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中国临床合理用药大会1TDM精准药学➢替加环素、美罗培南、替考拉宁、亚胺培南、比阿培南、磺胺甲噁唑甲氧苄啶、万古霉素➢伏立康唑➢卡马西平、丙戊酸钠、奥氮平➢百草枯➢茶碱➢儿茶酚胺、普萘洛尔、地高辛、➢羟氯喹➢维生素复旦大学附属肿瘤医院2TDM精准药学哪些药物有检测需求？➢有效血药

浓度范围窄：毒性、疗效不佳➢非线性药代动力学：易累积➢药效和毒性难以区分➢肝肾功能不全➢药物相互作用◆参考指南◆参照发达国家◆参考文献◆临床发现问题3复方磺胺甲噁唑-呼吸科临床药师发现问题➢SMZCo是治疗肺孢子菌肺炎

（PCP）的一线药物➢SMZCo说明书中推荐进行TDM➢目前尚无治疗PCP的有效浓度范围TDM药师建立检测方法➢建立测定SMZCo中磺胺甲噁唑和甲氧苄啶方法制定个体化给药方案➢基于磺胺甲噁唑和甲氧苄啶群体药代动力学参数建立SMZCo个体化给药公式➢计算个体化动态给药量4成效-增

强与临床科研的合作多种抗菌药物PK/PD研究正在进行ICU现已常规进行抗菌药物个体化给药抗菌药物-个体化群体药动学预测•美罗培南•亚胺培南•比阿培南•替加环素•头孢哌酮◆个体差异大◆疾病情况复杂◆有效性安全性浓度范围不确定567所有亚洲人使用卡马西平前进行HLA-B*1502基因测试，

HLA-B*1502阳性携带者不宜使用卡马西平8基因测试药物药物名称基因他汀类药物SLCO1B1三环类抗抑郁药、抗心律失常药、抗精神病药、镇吐药、麻醉药、选择性5-HT再摄取药CYP2D6氯吡格雷CYP2C19华法林CYP2C9、VK

OC1别嘌醇HLA-B*5801卡马西平、苯妥英钠HLA-B*1502硝酸甘油ALDH2*29去甲替林-CYP2D6UM＊常规剂量：血药浓度非常低＊服用300-500mg/d或更大剂量PM＊75mg/d：血药浓度1

300nmol/L；疲劳、头晕、视物模糊＊减量至10-20mg/dEM＊75-150mg/d：血药浓度200-600nmol/L达到同样治疗效果10基于PDCA的处方点评浙江大学医学院附属第一医院前期调研制定标准开

展点评临床沟通结果公示总结改进下次点评11➢PPI注射剂➢特殊使用级抗菌药物➢介入手术抗菌药物➢Ⅰ类切口抗菌药物➢营养制剂➢医保用药专项点评项目12介入手术抗菌药物专项点评＊项目启动背景＊不合理现象调研及主题确定＊点评小组建立PLAN＊预防用药指征＊

预防用药时机＊预防用药选择＊预防使用疗程＊人均抗菌药物费用＊人均抗菌药物消耗量CHECK＊临床宣教＊建立更多介入手术点评标准ACTION＊点评标准建立＊点评规则及表格制定＊抽查并点评相关病例＊根据点评标准点评＊不合理病例与医生沟通并院内网公示DO

13点评标准标准初步拟定专家咨询建立评价标准参考药品说明书、国内外权威指南、系统评价、RCT研究及专家共识结果邀请临床相关科室专家对标准科学性及可行性进行修订1415161718药事服务1.不合理、不规范处方、病历用药分析；2

.危重疑难病用药方案分析-参与病历讨论、会诊；3.药物质量控制-储存、运输、使用的管理；4.老药新用-超说明书用药，规范、专家共识；5.上市后新药临床评价-安全、有效、经济、方便药学特点突出、临床需要1.治疗药物监测、基因检

测2.农药、药物急性中毒分析-诊断、治疗、预后；3.药物不良反应和药源性疾病预防、相互作用研究；4.PIVAS医院药学的学科内涵19