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23.3.241第28章利尿药和脱水药DiureticsandDehydrants23.3.242第一节利尿药利尿药的分类和作用部位23.3.243类别药物作用部位高效能呋塞米髓袢升支highefficacyfurosemide(Na+/K+

/2CI-)中效能噻嗪类远曲小管近端moderatethiazide(NaCl)弱效能螺内酯远曲小管和集合管lowspironolactone(Na+-K+交换)乙酰唑胺Proximalacetazolamide(抑制CA)23.3.244利尿药作用的生理学基础Physi

ologicalBasisofDiureticAgentA.肾小球滤过Glomerularfiltration强心苷(Cardiacglycoside),氨茶碱(Aminophyline)B.肾小管重吸收和分泌(Tubularreabsorption&secretion

)1.近曲小管(Proximaltubule)23.3.245Tubulartransportsystemsandsiteofactionofdiuretics.①acetazolamide，②furosemide，③thiazide,④aldosteroneantagonists.23.3.2

46高效能利尿药（Highefficacydiuretics）呋塞米furosemide(速尿)作用:1.使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为70％～80％，利尿作用强大。2.袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力

学。扩张全身静脉,增加心力衰竭患者全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关)。23.3.247利尿作用机制:抑制髓袢升支Na+/K+/2CI-Cotransporter→Na+、K+、CI-重吸收减少→髓质间液NaCl减少→渗透压降低

→集合管重吸收水减少。尿排Na+、K+、CI-、水、*Ca2+、*Mg2+增加。*K+重吸收减少，管腔液正电位下降，Ca2+、Mg2+重吸收减少。23.3.248应用：1.急性肺水肿和脑水肿2.其他各类严重水肿（心、肝、肾性）3.急慢性肾功能不全

4.加速毒物排泄5.急性高血钙23.3.249不良反应1.水与电解质紊乱。2.耳毒性，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。3.高尿酸血症本类其他药物：依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸），布美他尼（bumetani

de）23.3.2410本类其他药物依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸）布美他尼（bumetanide）23.3.2411中效能利尿药噻嗪类thiazide本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能达到同样效果。氢氯噻嗪(hydrochlorot

hiazide)是本类药物的原形药物，常用的噻嗪类尚有氯噻嗪（chlorothiazide）。其他如吲哒帕胺（indapamide）、氯噻酮（chlortalidone，氯酞酮）等它们虽无噻嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。23.3.2412氢氯噻嗪hydrochloroth

iazide作用和作用机制1.利尿：温和、持久抑制远曲小管Na+/Cl－cotransporter→抑制NaCl重吸收→尿排Na+、Cl－、水、*K+*远曲小管Na+→集Na+-K+交换23.3.24132.抗利尿（机制不清）3.降压早期：利尿→血容

量减少长期：排Na＋→血管平滑肌细胞内Na+减少→Na+-Ca2+交换减少→细胞内内Ca2+降低→血管扩张，血压下降。23.3.24141.各种原因引起的轻、中度水肿2.高血压3.尿崩症4.特发性高尿钙伴有尿结石者(促进PTH调节的远曲小管Ca2+的重吸收→

抑制尿钙的排出)。应用23.3.2415不良反应1.水电解质平衡紊乱2.高尿酸血症3.高血糖4.高血脂5.过敏反应23.3.2416弱效能利尿药螺内酯spironolactone(安体舒通)其化学结构

与醛固酮相似。23.3.2417螺内酯作用1.利尿作用弱、慢、久2.体内醛固酮水平升高时，作用明显。23.3.2418作用机制本药与醛固酮竞争远曲小管和集合管上皮细胞内醛固酮受体→抑制醛固酮－受体复合物的形成→产生醛固酮相反的作用→排Na+、水，保K+。

是醛固酮的竞争性拮抗剂。23.3.2419应用各种与醛固酮升高有关的水肿(肝、肾、心性）;充血性心力衰竭。不良反应：高血钾，是保钾利尿药。性激素样副作用。23.3.2420氨苯喋啶triamterene阿米

洛利amiloride•二药的作用并非竞争性拮抗醛固酮，它们对肾上腺切除的动物仍有保钾利尿作用。•均作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少Na+的重吸收。同时由于减少Na+的重吸收，使管腔的负电位降低，因此驱动

K+分泌的动力减少，抑制了K+分泌，因而产生排Na+、利尿、保K+的作用。•Amiloride高浓度尚可抑制Na+-H+交换和Na+-Ca2+交换（antiporters)。23.3.2421乙酰唑胺acetazolamide(diamox)本药是现代利尿药发展的先驱，

是磺胺的衍生物。23.3.2422乙酰唑胺acetazolamide(diamox)作用和作用机制1.作用于近曲小管上皮细胞，抑制碳酸酐酶的活性而抑制重HCO3-的重吸收，由于Na+在近曲小管可与HCO3-结合排出，近曲小管Na+重吸收会减少，水的重吸收减少。但集合管Na+

重吸收会大大增加，使K+的分泌相应增多（Na+-K+交换增多）。因而碳酸酐酶抑制药主要造成尿中HCO3-、K+和水的排出增多。23.3.24232.抑制眼睫状体上皮向房水中分泌HCO3-以及脉络丛向脑脊液分泌HCO3-。虽然这些过程HCO3

-的转移方向与在近曲小管中相反，但都可以被碳酸酐酶抑制药所抑制，并改变液体的生成量和pH。从而抑制房水和脑脊液的产生。23.3.2424应用：1.青光眼2.急性高山病3.•乙酰唑胺23.3.2425第二节脱水药（dehydrants）脱水药又称渗透性利尿

药（osmoticdiuretics），包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素等。23.3.2426第二节脱水药（dehydrants）静脉注射给药后，可以提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。当这些药物通过肾脏时，增加水和部分离子的排出，产生渗透性利尿作用。23.3.2427第二节脱水

药（dehydrants）一般脱水药具备如下特点：①静脉注射后不易通过毛细血管进入组织；②易经肾小球滤过；③不易被肾小管再吸收。23.3.2428甘露醇（mannitol）1．脱水作用。静脉注射后，能迅

速提高血浆渗透压，降低颅内压和眼内压。口服用药，则造成渗透性腹泻，用于从胃肠道消除毒性物质。Mannitol是治疗脑水肿，降低颅内压安全而有效的药物。也可于青光眼的急性发作和术前应用。2.利尿作用。静脉注射后，血容量增加，血液粘滞度降低。该药在肾小球滤过

后不易被重吸收，使水在近曲小管和髓袢升支的重吸收减少。以上导致肾排水增加。用于预防急性肾衰竭。