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利尿药和脱水药diureticsanddehydrants第二十八章定义:作用于肾脏,增加电解质及水排泄,使尿量增多、临床主要用于治疗水肿的药物。也可用于高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症的治疗。第一节利尿药diuretics一.利尿药作用的生理学基础PhysiologicalB

asisofDiureticAgentA.肾小球滤过(Glomerularfiltration)B.肾小管重吸收和分泌(Tubularreabsorption&secretion)（一）肾小球的滤过•每日可形成原尿180L，但终尿仅1-2L。•目前常用的利尿药不作用于肾小球（二）肾小管重

吸收和分泌一、利尿药作用的生理学基础肾小管（1）近曲小管（2）髓袢降支细段（3）髓袢升支粗段髓质和皮质部（4）远曲小管（5）集合管1.近曲小管H++HCO3-H2CO3CO2+H2ONa+HCO3-+H+H2CO3H2

O+CO2Na+Na+BloodLumenHCO3-(1).近曲小管ProximalconvolutedtubuleCACA重吸收：Na+、Cl-、K+、H2O：65%；HCO3-：85%；Glucose、aa：100%CA:Carbonicanhyd

rase肾小管上皮细胞CO2ATPNa+K+乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂1.近曲小管•碳酸酐酶抑制药可抑制碳酸酐酶，从而使Na+重吸收减少，引起利尿2.髓袢降支细段•只吸收水，对溶质的通透性很低•由于此段髓质高渗，水被渗透压驱动而重

吸收3.髓袢升支粗段髓质和皮质部3.髓袢升支粗段roximalconvolutedtubule间液管腔肾小管细胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+Furosemide速尿❖肾的稀释功能❖浓缩功能Ca2+Mg2+ATP35%Na+重吸收1)Na+重吸收：呋塞米(F

urosemide)抑制该过程。由Na+/K+/2CI-共转运子(Na+/K+/2CI-Cotransporter)驱动→Na+和2CI-转运至细胞间液→髓质高渗K+在细胞内蓄积→由钾通道回管腔→管腔正电位↑→驱动Ca2+、Mg2+重吸收2)此段不吸收水3.髓袢升支粗段4.远

曲小管4.远曲小管Distalconvolutedtubule间液管腔肾小管细胞2Cl-Na+Na+Cl-K+Thiazides(中效):肾功低下效降低ATP重吸收：Na+、Cl-:12%；分泌:K+、H+*吸收与分泌受甲状旁腺激素(PT

H)和机体平衡状况调节Ca2+Na+Ca2+K+K+PTHNa＋Cl－K＋Na＋Ca2＋PTH管腔组织间隙4.远曲小管•噻嗪类利尿药通过阻断Na+/Cl－共转运子，而发挥利尿作用5.集合管Na＋K＋Na＋K＋H2OA

DHADSADS管腔组织间隙①.Na+重吸收Na+-Cl-共转运子(cotransporter)–噻嗪类(thiazide)Na+-K+交换子(exchanger)，醛固酮促进该过程–螺内酯(spironolact

one)②.水在ADH的作用下被大量重吸收。（在水通道AQP2,3,4,6的参与下进行）远曲小管和集合管(Distalandcollectingtubules)分子克隆PeterAgre分布：肾、汗腺、脑脉络膜丛、唾液腺、肺支气管、生殖系统、眼前房AQP

s：10种亚型AQP1：近曲小管和髓袢降支细段上皮细胞顶质膜AQP2：集合管上皮细胞功能的异常—肾源性尿崩症水通道（waterchannel）蛋白水孔蛋白（aquaporin,AQP）类别药物作用部位高效能呋塞米髓袢升支highefficacyfurosemide(Na+/K+/2CI-)

中效能噻嗪类远曲小管近端moderatethiazide(NaCl)弱效能螺内酯远曲小管和集合管lowspironolactone(Na+-K+交换)乙酰唑胺Proximalacetazolamide(抑制CA)二、利尿药的分类◆呋塞米

（呋喃苯胺酸furosemide,速尿）◆布美他尼（丁苯胺酸，bumetanide）◆依他尼酸（利尿酸，cetacrynicacid）◆阿佐塞米(azosemide)(一)、高效利尿药(higheff

icacydiuretics)三.常用利尿药1.利尿作用2.扩血管作用pharmacologicaction高效利尿药(highefficacydiuretics)【药理作用】1.利尿作用尿中排出大量的Cl

-、Na+、K+、Ca2+、Mg2+,其中Cl-排泄量多于Na+。Cl-,Na+排出→低氯碱中毒。K+排出→低血钾。Ca2+,Mg2+排出→低血钙、低血镁。二.常用利尿药高效利尿药特点：1利尿作用迅速而强大；2利尿作用较少受肾小球滤过率及体内酸碱平衡改变的影响；

3口服注射均有效。利尿作用机制抑制Na+-K+-2Cl-同向转运子稀释功能降低浓缩功能降低排出大量等渗尿Na+Cl-K+Ca2+Mg2+水2.扩血管作用❖扩张静脉，使回心血量减少，改善心功能❖扩张肾血管，增加肾血流量，改善肾功能◆扩血管机制:促进花生四烯酸去酯化，增加前列腺素E2的生成1.严

重水肿:心性水肿：肝性水肿：肾性水肿：【临床应用】2.急性肺水肿(首选):急性左心衰引起利尿→血容量↓→回心血量↓→前负荷↓扩张A→阻力↓→后负荷↓改善心功能缓解肺水肿3.脑水肿:利尿作用→血液浓缩→血浆渗透压↑→消除脑水肿，对合并左心衰者尤

为适用。4.防治急性肾衰冲洗小管,防止肾小管坏死;增加血流量,改善缺氧,对甘露醇无效者有效。无尿者不用。5.高钙血症抑制Ca2+的重吸收,↓血钙。6.排毒(结合输液)巴必妥,水杨酸中毒,强迫利尿排毒。【不良反应】1水电解质紊乱,过剧利尿引起:低血容量,低血Na+,低血K+,

低血Ca2+,低血Mg2+,低血氯性碱中毒。2高尿酸血症:与尿酸竞争排泄;利尿→血容量↓→胞外液浓缩→尿酸经近曲小管的再吸收↑。3耳毒性:大量静脉注射时易发生,与内耳淋巴电解质成分改变有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关,忌与氨基甙类抗生素合用。4其它:恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血。粒细胞减少,血小

板减少,溶血性贫血致畸。布美他尼(bumetanide,丁苯氧酸)1.利尿作用最强。2.作用方式、部位同呋塞米。3.用于顽固性水肿及呋塞米无效者。4.耳毒性极小。（二）中效利尿药（moderateefficacydiuretics）【常用药物】•氯噻嗪chlorothiazide•氢氯噻

嗪hydrochlorothiazide•氯噻酮chlortalidone•吲达帕胺indapamide•美托拉宗metolazone【体内过程】•脂溶性高，口服吸收迅速完全，1~2h起效，4~6h到高峰。•以有机酸的形式从肾小管排出。(二)、中效

利尿药(moderateefficacydiuretics)利尿作用降压作用抗利尿作用pharmacologicaction【药理作用及机制】1.利尿作用：温和、持久❖抑制远曲小管Na+/Cl－共转运子→抑制N

aCl重吸收❖远曲小管Na+→使集合管Na+-K+交换❖一定程度抑制CA，略增加HCO3－的排泄❖促进PTH调节的Ca2＋的吸收，减少尿钙含量❖早期：利尿→血容量减少❖长期：降压机制2.降压➢长期：➢1）动脉平滑肌细胞内低钠，通过Na+-Ca2+交换，细胞内钙含量减少➢2）血管平滑肌上的α受

体、血管紧张素Ⅱ受体，对NA、血管紧张素等的敏感性降低➢3）诱导血管壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素3.抗利尿作用明显减少尿崩症的尿量及口渴症状◆抑制磷酸二酯酶，使肾小管细胞中cAMP增加，提高远曲小管，集合管对水的通透性，重吸收水增

加◆NaCl排出增加，血浆渗透压下降，口渴感减轻，饮水减少【临床应用】•水肿•高血压•尿崩症–肾性尿崩症–垂体性尿崩症◆电解质失衡低血钾、低血钠、低血镁◆潴留现象–高尿酸血症（痛风者慎用）–高钙血症（增强远管对钙重吸收）【不良

反应】◆代谢变化–高血糖（糖原分解增加）–高脂血症（胆固醇增加，甘油三酯增加）◆高敏反应发热，皮疹，光敏性皮炎◆其他增高血尿素氮，加重肾功不全【不良反应】留钾利尿药antikaliureticagents（三）、低效利

尿药(lowefficacydiuretics)螺内酯spironolactone(安体舒通antisterone)氨苯蝶啶triamterene阿米洛利amiloride常用药物（三）、低效利尿药(lowefficacydiuretics)药理作用⚫排钠、保钾、利尿作用机制螺内酯

竞争远曲小管和集合管上皮细胞内醛固酮受体→抑制醛固酮－受体复合物的形成→干扰醛固酮的作用.螺内酯spironolactonelowefficacydiureticsindications•合用其它利尿药，治疗伴有ADS升高的顽固性水肿•肝硬化、心力衰竭引起的水肿螺

内酯spironolactoneAdverseeffects⚫高血钾⚫胃肠道反应⚫中枢神经系统反应⚫其他反应:✓口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌肉痉挛✓性激素样作用螺内酯spironolactone氨苯蝶啶tria

mterene阿米洛利amiloride◼药理作用⚫排钠、保钾、利尿◼作用机制⚫直接抑制Na+-K+交换◼临床应用⚫合用排钾利尿药，治疗顽固性水肿◼不良反应⚫高血钾症⚫消化系统症状⚫巨幼红细胞性贫血(氨

苯蝶啶)氨苯蝶啶triamterene阿米洛利amiloride第二节脱水药(dehydrateagents)渗透性利尿药(osmoticdiuretics)甘露醇mannitol(20%溶液)山梨醇sorbitol(25%溶液)高渗葡萄糖hypertonicglucose

(50%溶液)在体内不被或少被代谢不易从血管透入组织液中易经肾小球滤过不易被肾小管重吸收脱水药(dehydrateagents)甘露醇mannitol❖药理作用脱水作用利尿作用❖临床应用脑水肿青光眼早期肾功能衰竭甘露醇mannitol❖不良反应➢

静脉注射过快可产生一过性头痛、视力模糊、眩晕、畏寒及注射部位疼痛等。➢心功能不全及活动性颅内出血者忌用➢药液外漏引起局部组织坏死2003年诺贝尔化学奖美国东部时间2003年10月7日(北京时间10月8日)消息，瑞典皇家科学院宣布，美国科学家皮特-埃格里(P

eterAgre)与罗伯特-麦肯南(RobertMacKinnon)共同获得了诺贝尔化学奖。现年57岁的埃格里来自约翰-霍普金斯大学位于巴尔的摩的医学院，麦肯南现年50岁，来自纽约州洛克菲勒大学HowardHughes医学研究所。瑞典皇家科学院称这两名美

国科学家对细胞膜的研究,以表彰他们在发现盐和水是怎样在人体细胞内传输的原理上做出的巨大贡献。评论说，“这项研究对于我们了解众多疾病具有极为重要的意义。”对水通道和离子通道的研究意义重大。很多疾病，如一些神经系统疾病和心

血管疾病就是由于细胞膜通道功能紊乱造成的，对细胞膜通道的研究可以帮助科学家寻找具体的病因，并研制相应药物。