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老年人用药六大原则湘雅二医院老年病学教研室蹇在金老年人用药原则现况明确的指征尽量减少药物种类避免使用老年人禁忌或慎用药物不可滥用滋补药、抗衰老药剂量偏小剂量个体化方案从简剂型合适药名、用法、用量应简明显目观察药物反应测血药浓度病情

好转及时停药合理饮食选药原则剂量原则使用原则广泛推荐的原则用不用药用几种药用多大量何时用药出现不适用药多久五种药物原则小剂量原则择时原则暂停原则及时停药原则LeCouteur(1998)受益原则老年人用药四大原则蹇在金（2003）五种药物原则

半量原则小剂量原则暂停原则试验用药老年人用药六大原则（一）受益原则1、为什么要采用受益原则（1）老年人ADR发生率高（27.3%）比成年人高3倍(15倍)年龄愈大，发生率愈高年龄本身不是独立危险因素，主要与老年人病情较重和使用多种药物有关051015202

53060岁以下60岁-70岁-80岁以上药物不良反应发生率（%）年龄（2）老年人ADR危害性大老年人占ADR病例中1/3老年人因ADR入院者占15~30%，成年人仅占3%老年人ADR表现形式特殊易漏诊误诊不是因为

药物对他们的毒性太大老年病五联症高龄老年人多见而是因为他们经常使用多种药物ADR对老年人的危害有时大于疾病本身安定跌倒股骨颈骨折失眠（3）老年人ADR死亡率高老年人占ADR致死病例的一半发生率高老年人ADR危

害大死亡率高2、如何执行受益原则（1）要有明确的适应证老年人用药必须权衡利弊，遵守受益原则（2）要求用药的受益/风险>1无危险因素NVAF成年人抗凝治疗并发出血危险每年1.3%不抗凝每年发生脑卒中0.6%不需抗凝治疗无器质性心脏病老年人心律失常死亡率无血动学障碍尽可能

不用或少用抗心律失常药长期用抗心律失常药只有药物治疗的好处>风险的情况下才可用药有适应证而用药的受益/风险＜1者不用药2004年美国绝经后妇女HRT的受益/风险评估40个医疗中心16000名妇女安慰剂组治疗

组雌激素+孕激素×5.2年(信美力)(安宫黄体酮)髋骨骨折危险性34%71%结肠癌危险性37%受益/风险＜1乳腺癌危险性26%心血管事件危险性39%106%中风危险性41%HRT受到质疑选择性雌激素受体调节剂(SERM)

不含雌激素但具有雌激素样作用利维爱、雷诺昔芬MORE(MoreOutcomeofReloxifeneEvaluation)25个国家180个医疗中心7705名绝经后妇女安慰剂组雷诺昔芬60mg/d×2年一年新发椎体骨折危险性68%3年内首次椎体骨折危险性55%3年内多处椎体骨折危险

性93%受益/风险>13年内新发非椎体骨折危险性47%10年后新发乳腺癌的危险性72％雷诺昔芬一种与雌激素受体结合的非类固醇化合物骨骼雌激素样激动作用抑制骨吸收乳腺子宫雌激素拮抗作用高危中危低危梗塞范围大（前壁）小（下壁）小心衰心绞痛＋－－动态心电图频

发室早－－心功能EF<50%－－运动试验＋＋－第一年死亡率20%10%2%β阻滞剂√√×ACEI√××AMI出院时危险评估（3）选择疗效确切而毒副作用小的药物经济负担老年人多病共存多药合用依从性药物相互作用（二）5种药物原则2种药→6%5种药→50%8种药

→100%并非所有药物的相互作用都能引起ADR，但这种潜在的危险性无疑是增加的。40%非卧床老年人处于药物相互作用的危险之中，其中27%老年人处于严重危险（地高辛+奎尼丁）平均6种平均9.1种多达25种多达36种01020304050601-5

种6-10种11-15种16-20种老年人用药数目越多，ADR发生率越高用药数目，ADR药物不良反应发生率（%）药物数目1.为什么要采用五种药物原则≤5种→4%ADR老年人用药不要>5种>5种→27%根据老年人

ADR与用药数目的关系五种药物原则用药>5种是否都是必需依从性ADR老年人多病共存用药不能﹥5种糖尿病高血压药物冠心病钙化心瓣膜病单纯性肥胖胆石症前列腺增生①了解药物的局限性许多老年病没有相应的药物治疗ADR的危害大于疾病的本身②抓主要矛盾，选主要药物治疗凡是疗

效不明显、耐受差、未按医嘱服用药物，可考虑终止使用病情不稳定可适当放宽,但病情稳定后要遵守5种药物原则③选一箭双雕的药物β阻滞剂、钙抗剂高血压+心绞痛α阻滞剂高血压+前列腺肥大④重视非药物治疗早期非药物治疗有效而不用药基础疗

法中晚期是药物达到预期疗效基础非药物2.怎样执行五种药物原则（三）小剂量原则老年人药物剂量>成年人剂量→松果体素40~50岁1~3mg/d51~65岁3~4.5mg/d>65岁4.5~6mg/d=成年人剂量→Vit、微量元素、消化酶类<成年人剂量→其他所有药物松果体素随增龄

而减少1、为什么要采取小剂量原则（1）增龄性变化肝肾功能↓白蛋白↓脂肪组织↑血药浓度↑成年人剂量（2）A型ADR占大多数（80%）A型ADR呈剂量依赖性，具有预测性。只要从小剂量开始，密切观察，缓慢增量，多数ADR是可以避免的。因此，老年人用药要采用小剂量原则小剂量原则ADR↑

（4）无规律可循儿童剂量体重(Kg)＝年龄X2+8目前没有同老年人年龄相关的规律可循，为了稳妥起见老年人只能采取小剂量原则（3）个体差异大老年人一组健康状况极不均一的群体低龄老年人高龄老年人衰老病损程度不同老年人平

常用药多少不同个体差异大对药物的反应不同小剂量原则（有效剂量相差几~10余倍）成年人36h地高辛T1/2老年人70h（20-129h）2、如何确定老年人用药剂量（1）年龄与健康状况健康状况良好（接近于成年人）→可用成年人用量60

-70岁或酌情减量健康状况差必须减量>70岁无论健康状况如何Freeman50岁后每增长1岁，药物用量减少1%（2）体重低体重老年人必须减量（3）治疗指数三环类、阿片类、抗帕金森病药、非甾体类、抗心律失常药、地高辛、华法林、茶碱、氨基甙类治

疗指数小（ADR高危药物）老年人必须减量青霉素、头孢霉素一般不需减量治疗指数大适当减量或用成年人剂量下限①大剂量PNC（1000万U/d）青霉素脑病②较小剂量能达到治疗目的，无需用大剂量Ccr＜20ml/min（4）蛋白结合率低蛋白血症老年人

用蛋白结合率高药物必须减量华法林、安定、地高辛、消炎痛（5）肝肾功能大多数药物都在肝脏代谢、肾脏排泄老年人必须减量肝脏代谢药物（利福平）年龄、病史、肝胆情况肾脏排泄药物（地高辛）Ccr非紧急情况下→老年人每天用地戈辛0.2

5mg，4~5天后改为0.125mg/天或隔天维持治疗个体差异大(T1/270h，20~129h)老年人用地高辛Ccr确定维持量更合理主要经肾排>50ml/min→0.25mg/d>25ml/min→0.1875mg/d>10ml/min→0.125mg/d<10ml/min→0.

0625mg/d地戈辛维持量→Ccr3.小剂量的侧重点有何不同（1）首次负荷量药物（利多卡因、胺碘酮）为了确保药物及时起效，老年人首次可用成年人剂量的下限，小剂量主要体现在维持量上利多卡因胺碘酮成年人1～2mg/kgiv2～4mg/minivgtt0.2tid×7天0.2bid×7天0.2

qd0.2qd×5天/周老年人1mg/kgiv1mg/minivgtt0.2tid×7天0.2qd×5天/周0.2biw（2）其他药物大多数药物不需要使用首次负荷量，小剂量主要体现在开始用药阶段从小剂量（成年人用量的1/5-1/4)开始，逐渐增量，以获得最大疗效和最小副作

用为准则，去摸索每一位老年人的最佳剂量老年收缩性心衰ACEI每隔3-7天倍增一次达到目标剂量或最大耐受量终生使用无禁忌证能耐受卡托普利3.125～6.25mgtid依那普利1.25～2.5mgqd培哚普利1～2mgqd（四）择时原则择时原则→根据时间生物学和时间药理学的原理，选择最合适的用

药时间进行治疗，以提高疗效和减少毒副作用。1.为什么要采用择时原则(1)疾病昼夜节律的变化夜间→变异型心绞痛、脑血栓、哮喘清晨→晨僵、死亡上午→心绞痛、AMI、脑出血老年人12:34AMI+VT有利于控制病情的发展成年人16:00在疾病发作前用药(2)药动学昼夜节律的变化铁剂在19:0

0吸收率最高→中、晚餐后用药ASP在上午T1/2长，血药浓度高→早餐后用药DHCH在上午肾脏排Na/K比值最高→7:00用药(3)药效学昼夜节律的变化4:00对地高辛、西地兰敏感性最高，比其他时间用药高10~20倍。胰岛素的降糖作用上午>下午，以4:00作用最强。

硝酸甘油和硫氮唑酮的扩冠作用上午>下午度冷丁的镇痛作用6:00~10:00>18:00~23:00（五）暂停用药原则1.为何推荐暂停用药原则（1）老年人ADR发生率高、危害大，在用药期间要随时警惕ADR的发生（2）一旦发生ADR，暂停用药是

最简单、最有效的处理措施暂停原则→现代老年病学中最有用的干预措施之一2怎样执行暂停用药原则（1）出现不适要考虑ADR的可能ADR→停药老年人用药期间→不适病情进展→加药躯体认识所用药物情感不适与用药时

间生化有无感染，代谢改变（2）及时停药，多数在数天~3周内消失a停用相关药物b多药合用难以确定何种药物所致者病情稳定停用全部药物ADR消失停可能最大的药物再制定治疗方案病情不允许作用类似而不同种类的药物替代老年患者从投药医师那里受益远不如从停药医师那里受

益多对于服药的老年人出现不适，停药受益者>加药受益者少数入院老年人停用原方案，病情明显改善希波克拉底→“不作任何处理有时是一种好疗法”↓充分强调了ADR在临床中的重要性（六）及时停药原则1.为何要用及时停药原则(1)老年人长期用药→ADR(2)用药老年人→停药受益者

>加药受益者(3)老年病难以治愈→“衰其大半而止”大毒治病十去其六常毒治病十去其七小毒治病十去其八无毒治病十去其九谷菜果肉食养尽之无使过之伤其正及时停药原则（二）怎样及时停药用药时间长短→视病种、病情而定药物治疗立

即停药→感染性疾病疼痛病情控制疗程结束时停药→抑郁症甲亢癫痫长期用药→高血压慢性心衰糖尿病帕金森病甲低凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱使用的药物都应及时停药。及时停药问题原则目的用不用药受益原则用药对老年人有益用几种药五种药物原则避免过多药物合用用多大量小剂量原则老

年人用药要减量何时用药择时原则选择最合适的时间用药出现不适暂停用药原则有无ADR何时停药及时停药原则避免不必要的长期用药没有真正安全的药物，只有“安全”的医师。——H.A.Kaminetzky没有副作用的药物就不是药物——FDA无不良反应的药物（药物双重性）目

前尚没有一种药物能治百病（疾病多样性，患者差异性）既需要生产更多疗效好、毒性小的药物临床上百花齐放，优势互补更需要医师在患者和药物之间发挥因人而异、各取所需的作用真正做到取药物之利防药物之弊安全有效服务于

患者谢谢！