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陈鲁原老年高血压特点与药物选择内容✓老年高血压的流行病学✓老年高血压的病理生理改变✓老年高血压的临床特点及治疗特殊性✓老年高血压降压治疗的药物选择2021/1/122中国社会的老年化进程2021/1/123老年高血压▪6

5岁以上高血压患者的数量占该人群的三分之二以上▪这是高血压控制率最低的一组人群▪多数老年患者需采用标准剂量的多药联合，才能达到血压的靶目标值JNC-72021/1/124•HTNprevalenceincreasesmar

kedlywithage:-by60years,~60%haveHTN-by70years,~65%ofmenand~75%ofwomenhaveHTN-mostprevalentinolderAfricanAmericanwomen✓InFraminghamSt

udy,HTNeventuallydevelopedin>90%ofsubjectswithnormalBPatage55years.BurtHypertension1995;25:305-313VasanNEnglJMed2001;345:12

91-1297EpidemiologyofHypertensionandAging2021/1/125我国老年高血压的流行病学✓我国≥60岁人群高血压的患病率为49%，平均每2位老年人就有1人患高血压✓估计现有老年高血压患者8000万✓常与多种疾病并存，并发症多✓与60岁以下的高血压患者

比较，相似程度的血压升高，老年人发生心脑血管事件的危险显著升高中华流行病学杂志2005;26(7):478-484老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版）2021/1/126老年高血压：常多种疾病共存，并发症多老年高血压中国专家共识20112021/1/127C

oronaryHeartDiseaseRatesbySBPandAgeAdaptedfromLewingtonetal.Lancet.2002;360:1903-1913120mmHg140mmHg160mmHg180mmHgCoronaryHeartDiseaseMort

ality25612864321684240-49Age50-5960-6970-7980-8912021/1/128老年高血压治疗的特殊性—血压达标率低2002年全国营养调查数据显示•老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为32.2%和7.6%得

到治疗少于1/3治疗后得到控制约1/4总的达标率仅7.6%低治疗率和低控制率令人担忧，提高老年高血压的治疗水平刻不容缓2021/1/129✓老年高血压的流行病学✓老年高血压的病理生理改变✓老年高血压的临床特点及治疗特殊性✓老年高血压降压治疗的药物选择2021

/1/1210老年高血压的病理生理改变✓大动脉弹性减退，动脉硬化，外周阻力增高✓动脉压力感受器敏感性减退，维持短时血压稳定能力降低，血压变异增大✓肾脏对水盐（容量）调节能力下降2021/1/1211MesserliFH,etal.Lancet.1983;2(8357):983-986.Weidm

annP,etal.KidneyInt.1975;8(5):325-333.IzzoJL,etal.Hypertens.2000;35:1021-1024.✓升高–收缩压和脉压–左室重量和室壁厚度–动脉僵硬度–总外周阻力✓降低–心输出量和心率–肾血流，血浆肾素活性，血管

紧张素II–动脉顺应性–DBPCharacteristicsofHypertensionintheElderly血管顺应性减低,会使收缩压升高12%到18%，舒张压降低12%到24%2021/1/1212心脏、血管、肾脏等增龄性

改变❖老年患者，血管顺应性减低,会使收缩压升高12%到18%，舒张压降低12%到24%❖临床观察表明，增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低❖血压正常的个体随着年龄的增长，肾脏的血液灌注减少，肾血流的这种增龄性改变在高血压患者更显著2021/1/121318-

2930-3940-4950-5960-6970-7980+07080110130150DBP(mmHg)SBP(mmHg)Men,Age(y)Pulsepressure18-2930-3940-4950-5960-6970-7980+070801101

30150DBP(mmHg)SBP(mmHg)Women,Age(y)PulsepressureMeanSBPandDBPbyAgeandRace/EthnicityforMenandWomen(USPopulationAge18Years,NHANES

III)BurtVI,etal.Hypertension.1995;25:305-313.脉压>40mmHg视为脉压增大，老年人的脉压可达50-100mmHg2021/1/1214准确评估肾功能指标GFR还是血清肌酐?估算GFR(ml/min)估算GFR血清肌酐血清肌酐(mm

ol/L)年龄KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-2040岁以后，GFR几乎是呈线性下降的2021/1/1215✓老年高血压的流行病学✓老年高血压的病理生理改变✓老年高血压的临床特点及治疗特殊性✓老年高血压降压治疗

的药物选择2021/1/1216老年高血压的特点：以收缩压增高为主NEnglJMed.2007;357:789-7962021/1/1217不同年龄冠心病危险和血压年龄最佳预测血压ISH%<40DBP16%40~49

SBP+DBP25%50~59SBP57%60SBP&PP>80%FraminghamHeartStudyFranklinSSCirculation20012021/1/1218正常血压节律反杓型非杓型杜瑞雪，范利，张莉.实用老年医学，2007，21

(1):37-38连续收集10年来住院的老年高血压患者共638例。根据动态血压监测结果将血压昼夜节律分为杓型、非杓型、反杓型及超杓型，并通过非条件Logistic回归分析血压昼夜节律的影响因素老年高血压的特点—血压昼夜节律异常76%的老年高

血压患者有异常血压节律2021/1/1219老年高血压的其它特点✓血压波动大老年人压力感受器敏感性降低而血管顺应性降低，使血压易出现明显波动，部分高龄老年人甚至可发生餐后低血压✓白大衣高血压更为多见家庭自测血压在老年患者尤为重要✓假性高血压增多因为

动脉顺应性下降及动脉僵硬度增高，袖带内必须有更高的压力去压迫动脉，表现为袖带测压和直接测量血压之间有很大的差异性2021/1/12202021/1/1221老年高血压的临床特点：－－易发生体位性低血压✓在直立位

3分钟内，SBP下降＞20mmHg或DBP下降＞10mmHg，同时伴有低灌注的症状✓JNC-7：直立位SBP下降＞10mmHg，伴有头晕或晕厥✓老年收缩期高血压伴有糖尿病、低血容量、应用利尿剂、扩血管药或精神类药，容易发生体位性低血压2021/1/1222餐后低血压(

Post-provisionshypotension，简称PPH)✓老年人常见的餐后血压较餐前下降的一组临床综合征✓在CardiovascularHealthStudy,65－69岁发生率14.8%，≥85岁占26%（诊断标准：老年人

餐后75－120分钟内，SBP比餐前下降20mmHg以上）✓PPH是老年人晕厥和跌倒的常见原因；可诱发心脑血管事件，甚至与总病死率相关✓进食之后为了有利于食物消化和吸收，胃、肠、胰等自分泌、旁分泌产生一些扩

血管因子，增加内脏血流量而循环血量降低。老年人压力感受器敏感性降低，不能迅速作出反应2021/1/1223入院前居家老年高血压患者服药依从性调查✓117位老年高血压患者，平均年龄77.1±6.5岁，73%合并3种以上疾病✓仅有25.

6%患者依从性好现代预防医学,2010,37(2)282-28460%患者≥4种62%患者服药≥5片2021/1/1224小结：老年高血压的临床特点✓常与多种疾病并存，并发症多✓以收缩压增高为主、脉压增大多见✓血压波动大，昼夜节律异常✓低治疗率和低控

制率✓过半数的老年高血压患者需要联合降压药物治疗✓治疗依从性2021/1/1225老年高血压降压治疗策略与原则建议基本原则：•强调降低收缩压•降压应当平稳和缓，在2～3个月内达标为宜•持久降压，控制血压晨峰•通常需要联合治疗，并优化和简化治疗方案，提高依从性•注意选择具有更高安全

性和耐受性的药物2010中国高血压指南2021/1/1226✓老年高血压的流行病学✓老年高血压的病理生理改变✓老年高血压的临床特点及治疗特殊性✓老年高血压降压治疗的药物选择2021/1/1227指南更新要

点：老年人降压方式强调和缓平稳2010中国高血压防治指南•降压并非越快越好•大多数慢性高血压患者应在4--12周内使血压逐渐降至目标水平•对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压应当平稳和缓，在2～3个

月内达标为宜老年人收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低2021/1/1228ISH治疗建议✓SBP＜150mmHg─观察✓SBP150～179mmHg─谨慎用小剂量降压药治疗✓SBP≥180mmHg─用小剂量降压药治疗DBP＜60mmHg中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管

病杂志.2011;39(7):579-6162021/1/1229β阻滞剂不能减少老年高血压患者的心血管事件以上研究都使用阿替洛尔作为一线治疗药物Medicalresearchcouncilworkingparty.BrMedJ1992;304:405–12.Coo

peJ,WarrenderTS.BrMedJ1986;293:1145–51.KjeldsenSE,DahlofB,DevereuxRB,etal.JAMA;2002;288:1491–8.DahlofB,SeverP,PoulterN,et

al.Lancet2005;366:895–906.2021/1/12302021/1/1231利尿剂显著降低老年高血压心血管事件BMJ.1992;304:405-12.JAMA.1991;265:3255-3264.Lancet.1991;338(8778):1281-5.

90年代初期，3项大规模老年降压研究的公布证实了利尿剂显著降低心血管并发症风险MRC1老年高血压利尿剂vs.安慰剂冠脉事件SHEP2单纯收缩期高血压利尿剂±β受体阻滞剂vs.安慰剂冠脉事件STOP-hypertension3老年高血压利尿剂±β受体

阻滞剂vs.安慰剂死亡*p<0.0132%*43%*44%*2021/1/1232HYVETresults…✓30%decreaseinrateoffatalornonfatalstroke✓39%decreaseinrateofdeathfromstroke✓21

%decreaseinallcausemortality✓23%decreaseinCVdeath✓64%decreaseinheartfailure✓Feweradverseeventsintreatmentgroup7.9%intreatmentg

roupvs8.8%inplacebogrouphadorthostatichypotension2021/1/1233V.TreatmentofAdultswithSystolic/DiastolicHypertensionwithoutOtherCompellingIndicati

onsTARGET<140/90mmHgINITIALTREATMENTANDMONOTHERAPYBeta-blocker*Long-actingCCBThiazideACE-IARBLifestylem

odificationtherapyAcombinationof2firstlinedrugsmaybeconsideredasinitialtherapyifthebloodpressureis>20mmHgsystolicor>10mmHgdiastolicabove

targetBBsarenotindicatedasfirstlinetherapyforage60andabovewithoutanothercompellingindication2021/1/1234AmJHypentens;2001，14:241P<0.005

ACEICCB利尿剂收缩压下降(mmHg)β-阻滞剂0-5-10-15-20NSNSCCB、利尿剂对收缩压的降压效果突出2021/1/1235利尿剂的优势降压人群英国高血压协会建议的NICE高血压治疗指南2021/1/1236JAmCollCardi

ol2011;57:2037-2114美国老年高血压患者降压治疗策略的专家共识2021/1/1237老年高血压患者降压治疗✓常用的5类降压药物均可以选用✓对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，α受体阻滞剂亦可以应用中国高血压防治指南修订委员会.中华心

血管病杂志.2011;39(7):579-6162021/1/1238老年高血压临床研究中服用2种以上药物的比例(meanSBPachieved)Percent(%)Syst-China(notreported)MRC-Eld

erly(153mmHg)EWPHE(151mmHg)Syst-Eur(151mmHg)STOP-2(151mmHg)STONE(147mmHg)SHEP(146mmHg)LIFE(143mmHg)AustralianHTN(142mmHg)HYVET(138mmHg)ALLHAT(1

38mmHg)INVEST(136mmHg)CONVINCE(136mmHg)1000908070605040302010ACCOMPLISH(131mmHg)0TrialName/SBPAchieved(MeanSBPachieved)过半数的老年高血压患者需要联合降压药物治疗JACC2011;

57:2037-21142021/1/1239相比序贯治疗和阶梯治疗SPC起始治疗显著提高达标率MouradJJ,etal.JHypertens.2004;22(12):2379-86治疗9个月的血压达标率一项为期9个月的随机双盲研究，入组533例单纯原发性高血压患者

706050403020100血压达标率（％）单片联合制剂(n=180)阶梯治疗(n=177)单药序贯治疗(n=176)62%49%47%P=0.01P=0.005JHypertens.2004Dec;22(12):2379-862021/1/1240SPC在老年高血压治疗中的临床优势✓SP

C增强降压疗效✓SPC提高老年人群的血压达标率✓SPC提高依从性和安全性对于记忆力和理解力减退的患者尤为重要2021/1/1241a分级定义为基线ISH的严重程度；ISH定义为平均收缩压140到200mmHg而舒张压为70到8

9mmHg.B按需要50mg氯沙坦增至50mg氯沙坦/氢氯噻嗪12.5mg或到氯沙坦/氢氯噻嗪100/25mg.一级(140–159mmHg)a12周后收缩压自基线改变(mmHg)氯沙坦/氢氯噻嗪b安慰剂n=32P=NSn=31n=98与安慰剂相比，P<0.001n=95n=2

7与安慰剂相比，P<0.001n=25二级(160–179mmHg)a三级(180–200mmHg)a–35–30–25–20–15–10–50–10.6–4.6–8.3–19.2–8.2–28.4主要

终点=12周后收缩压自基线的改变:应用氯沙坦/氢氯噻嗪者血压下降19.2mmHg，而安慰剂血压下降7.6mmHg(P<0.001)CushmanWC,etal.JClinHypertens(Greenwich).2002;4(2):101–107.氯沙坦/氢氯

噻嗪使中至重度ISH患者血压显著下降2021/1/1242厄贝沙坦/氢氯噻嗪单片复方制剂双重排钠扩血管强效降压厄贝沙坦氢氯噻嗪强效降压扩张外周血管扩张外周血管降低血管平滑肌细胞内Na+含量抑制醛固酮释放促进排Na+促进水、Na+排泄降低血容量抑制水、Na+重吸收阻断AT1受体

安博诺®2021/1/1243血压降幅ARBARB/CCB盐敏感的高血压患者的降压作用ARB/利尿剂CCBARBARB增强ARB利尿剂2021/1/1244氯沙坦/氢氯噻嗪不影响血钾水平▪与基线相比，血钾水平无显著性差异SarutaT,etal.

HypertensRes2007;30:729-39.466名轻到中度日本高血压患者2021/1/1245中国人群使用安博诺低血钾发生率仅0.4％26.孙宁玲,等.中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.安博诺治疗中国高血压患者几乎没有咳嗽、下肢水

肿和面色潮红等不良反应报道低血钾发生率仅为0.4%发生率％1.30.90.80.40.30.1012345疲倦乏力头痛消化道反应低血钾/血钾异常皮疹/皮肤瘙痒下肢水肿2021/1/1246RASI/利尿剂联合治疗对糖代谢的影响202

1/1/1247推荐加用或换用SPC治疗的老年患者✓已使用1种降压药物治疗，血压未达标者，可换用SPC✓已使用2种降压药物治疗，血压未达标者，可加用或换用SPC✓已使用2种降压药物，血压达标者，从简化治疗提高依从性出发，可换用SPC✓3种或以上降压药物才能控制血压的老年患者，

其药物方案一般应包含一种利尿剂（如无禁忌证）。RASI/HCTZSPC可作为其药物方案的组成部分新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识中华高血压杂志，2012,20(4):2021/1/1248特殊患

者中的应用及注意事项✓DBP＜60mmHg的ISH患者，降压药物和剂量选择应参照收缩压情况确定，如有必要或患者可以耐受可选择SPC药物治疗✓80岁以上老年患者目前无明确证据支持SPC起始治疗；但如无禁忌证，且经单药治疗血压未达标(<150/90mmHg)的患者可应用SPC中华高血压杂志，

2012,20(4):新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识2021/1/1249特殊患者中的应用及注意事项✓严重冠心病、双侧中-重度颈动脉狭窄或有脑缺血症状的老年患者谨慎降压，不建议采用SPC起始治疗✓重度肾功能减退[肾小球滤过率<30ml/(min.1.73m

2)]的老年患者，不建议采用含噻嗪类利尿剂的SPC治疗新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识中华高血压杂志，2012,20(4):2021/1/1250结语•老年高血压的病理生理和临床表现具有特殊性。选择有针对、安全和简便的降压治疗方案，实现平稳持久控制血压对老年高血压患者具有重要意义•利尿剂

、长效CCB、RASI联合利尿剂，尤其适合于老年高血压的降压治疗•新型SPC是优化起始联合治疗的便捷方式，对提高老年高血压降压达标率，改善长期治疗的依从性和持续性，减少药物不良反应具有积极意义2021/1/12512021/1/

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