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口服降压药的合理应用李静宣武医院心脏科972,000,000人160,000,000人高血压流行现状令人堪忧2006年ISH福冈会议2002年全国居民营养与健康状况调查全球高血压患者人数我国高血压患者人数高血压严重危害人类健康全

球30%的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血压直接导致49％的心肌梗死由高血压直接导致导致30%62%49%2006年第21届国际高血压学会(ISH2006)福冈宣言卒中心梗高血压脑卒中死亡率与血压2561286432168421025612864321684210脑卒中死亡

率(绝对危险度和95%CI)708090100110120140160180舒张压收缩压脑卒中死亡率(绝对危险度和95%CI)危险年龄（岁）80–8970–7960–6950–59危险年龄（岁）80–8970–7960–6950–59舒张压水平(mmHg

)收缩压水平(mmHg)LewingtonS,etal.Lancet2002;360:1903–13.循证医学证实：降压使患者获益40多万人，平均10年荟萃分析：诊所血压水平与脑卒中、冠心病事件的相对危险性呈连续的、对数线性正相关199

0年Verdecchia：动态血压平均值升高者有较高的心脑血管病发生率1994年MRFIT资料显示：随着血压分级递增，终末期肾脏病（ESRD）发生率明显增加1996年日本Okasama：24h平均收缩压和白昼收缩压水平比诊所血压水平与心脑血管病病死率具有

更显著相关性1997年中国13个人群和日本5个人群随访资料荟萃分析：亚洲人群诊所血压水平与脑卒中发生密切相关，而且这种关系比西方人群更强1998年CHINESEJOURNALOFCARDIOLOGY2000V

ol.28No.3P.167-169目录一常用降压药二平稳降压三降压达标四联合治疗五小结降压药物的种类利尿剂β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）钙拮抗剂（CCB）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）利尿剂噻嗪类利

尿剂价格便宜、疗效肯定。适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。在联合用药中，其它降压单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。联合药物：β受体阻滞剂、ACEI/ARB、钙拮抗剂。常见副作用:低钾血症、胰岛素

抵抗及脂代谢紊乱、痛风。利尿剂注意事项：联合伴有高尿酸血症、痛风、肾功能不全、血肌酐>3mg/dL者慎用。袢利尿剂（如呋塞米）多用于高血压急症及肾性高血压，一般不用于长期高血压治疗。剂量宜小不宜大，常与其它药物联合应用。定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜、香蕉

、桔汁等常用利尿剂药物名称常见商品名常用次剂量（mg）用法双氢克尿噻氢氯噻嗪6.25-25qd吲哒帕胺钠催离/寿比山1.25-2.5qdβ受体阻滞剂用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（>80次/分）或合并心绞痛时

。与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减少副作用。常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。β受体阻滞剂少见的副作用：支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。相对罕见的副反应：心力衰竭加重、肌肉

痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。β受体阻滞剂注意事项：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用β受体阻滞剂。停用β受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。应用β受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用

，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用β受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。常用β受体阻滞剂药物名称常见商品名常用次剂量（mg),用法阿替洛尔氨酰心安12.5~25q12h*美托洛尔倍他

乐克25~50q12h比索洛尔康忻，博苏2.5~10qd钙拮抗剂（CCB）适用于各种类型的高血压患者。尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、糖耐量异常、肾脏损害的患者。对糖代谢和脂代谢无不良影响。钙拮抗剂（CCB）不稳定性心绞痛、急性

心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。非二氢吡啶类不宜与β受体阻滞剂合用。常用非二氢吡啶类钙拮抗剂药物名称常见商品名常用次剂量（mg）,用法地尔硫卓合心爽30~60q8h缓释片合贝爽90q12h维拉帕米缓释片缓释异搏定120-240q12h/24

0qd常用二氢吡啶类钙拮抗剂药物名称常见商品名常用次剂量（mg）,用法硝苯地平心痛定10~20q8h缓释片长效心痛定，伲福达10~20q12h控释片拜新同，欣然30~60qd尼群地平舒麦特/尼群地平10/10~20q12h,q8h尼卡地平佩尔地平40q12h非洛地

平波依定，康宝得维2.5~10qd氨氯地平络活喜5-10qd拉西地平乐西平，司乐平4~6qh血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI应用的临床优点：有效改善心力衰竭患者的预后；延缓糖尿病（尤其伴有蛋白尿）

肾病、高血压肾病的进展；逆转左心室肥厚；降血压同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。外周血管收缩外周血管扩张激肽原舒血管素无活性片段血管紧张素原血管紧张素I肾素激肽酶IIACEI促进醛固酮分泌激活交感神经促进血管加压素促进前列腺素释放tPA血管紧

张素II缓激肽ACEI的作用机制A.C.E.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）临床应用的指征：ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于：1）高血压伴有左室肥厚；2）左室功能不全或心力衰竭；3）心肌梗死后心室重构；4）糖尿病伴微量蛋白尿；5）伴周围血管病、雷诺现象、抑郁症血管

紧张素转换酶抑制剂（ACEI）副作用：干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。使用特别注意：低血压反应、高钾血症、肾功能减退。常用ACEI药物名称常见商品名常用次剂量（mg）,用法卡托普利开博

通12.5~50q12h,q8h*依那普利依那林2.5~10q12h西拉普利一平苏2.5~5qd苯那普利洛汀新5~10qd福辛普利蒙诺10~20qd培哚普利雅施达4~8qd血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）血管紧张素Ⅱ受体拮

抗剂是最新使用的一类降压药物，其适应症与禁忌症同ACEI。咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者。但低血压、高钾、肌酐升高同ACEI常用ARB药物名称常见商品名常用次剂量（mg），用法氯沙坦科素亚50~100qd缬沙坦代文80~160qd依贝沙坦安博维1

50-300qdACEI心血管系统:血管收缩心肌肥厚重塑肾脏:肾素水钠潴留肾上腺素:醛固酮儿茶酚胺脑:交感兴奋ADH血管紧张素原乳糜酶、组织蛋白酶血管紧张素Ⅰ血管紧张素ⅡAT-1AT-2AT-4血管收缩PAI-1EDHF内皮素

氧应切力无活性肽缓激肽血管舒张t-PANO前列环素氧应切力ACETabibiazarR,2001ACEI与ARB的作用环节区别目录一常用降压药二平稳降压三降压达标四联合治疗五小结平稳降压降压药物需要长期甚至终身服用，因此其平稳性对于患者来讲非常重要，

是体现降压药物品质之高低的重要指标。平稳性可以减少药物的不良反应和心血管病事件。降压药物能否平稳降压，取决于药物的理化特性和制剂工艺。评价药物长效、平稳的指标通常有药物的谷峰比（TP比率）药物的平滑指数（SI）晨

峰控制能力T/P比率：FDA评价降压药物疗效持久的金指标FDA抗高血压药物指南建议：降压药物经安慰剂校正后的T/P比率不应小于50%-66%T/P比率越接近1越理想T/P比率高能够减少血压变异性并降低由血压导致的致死率T/P比率计算方法T/PRef.Losartan5

0mgSBP0.52CurrentTherapeuticDBP0.57Research1999;60:195Valsartan80mgSBP0.65CurrentTherapeuticDBP0.62R

esearch1999;60:195Eprosartan600mgDBP0.67JHypertens1999;17:129Irbesartan150mgDBP0.65AmJHypertens1998;11:462Candesartan16mgSB

P0.90AmJHypertens1997;10(part2):85DBP0.90Telmisartan40mgSBP0.66AdvanceinTherapy1998;15:206ARBs降压T/P比值钙离子拮抗剂的T/P值药物

T/P值SBPT/P值DBPT/P值平均T/P值硝苯地平控释片101.888.295.0非洛地平756871.5氨氯地平686767.5缓释地尔硫唑746770.5平滑指数(SmoothnesssIndexSI)定义：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值与其标准差的比值

。ΔHSI=SDΔHSI的意义1.反映药物降压的平稳性：平滑指数越高，血压的波动性越小，降压越平稳2.评价药物的靶器官保护作用：药物治疗后左室肥厚减轻的程度、颈动脉IMT的变化与SI相关。-15-10-5004812162024BP(mmHg)

H/SD=3.7H=8.6SD=2.3h均值服药后时间（小时）平滑指数(smoothnessindex,SI)：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（ΔH）与其标准差（SD：每小时降压幅度与ΔH差值的均值）的比值。平

滑指数（SI）是评价药物疗效平稳的另一项重要指标SI越高,药物24小时降压效果越平稳一天服用一次的降压药物SI不应小于0.8，SI越高，降压疗效越平稳-15-10-5004812162024-15-10-5004812162024SIT/PratioBP(mmHg)Peak=12.5Trou

gh=8.5Trough/Peak=0.68BP(mmHg)H/SD=3.7H=8.6SD=2.3haverageHourfromthedrugintake血压晨峰现象(morning-surge)心肌缺血、心律失常、猝死等心血管事件多发于清晨醒后数小时，醒前

或醒后由于伴随交感神经活性增强，引起心率加快、血压上升，该变化与心血管事件发生的高峰平行。这种与心血管意外的发生有关的血压急剧升高，被称为晨峰现象(morning-surge)。ChinJCardiol,March2006,Vol.34No.3Mulleretal.NEnglJMe

d1985;313:1315–1322.Marleretal.Stroke1989;20:473–476.血压晨峰：与卒中、心梗事件显著相关血压晨峰6:000:0012:0018:00时间020406080100120140160180脑血管事件/2小时05

101520253035404550心梗发生例/小时卒中事件(n=1,167)心梗事件(n=2,999)心源性猝死0246810121416182022We02468时间(小时)暂时缺血非致命性心肌梗塞危重心脏病发作的时间分布MulcahyDet

al.Lancet1988:755-759血压的波动类型1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压夜间血压的变化10%-20%<10%>20%4、反杓型血压夜间血压高于白天血压5%5、晨起高血压晨起血压高于夜间平均血压的30%凌晨高血压和白昼血压的变异KarioKetal.AmJHyperten

s2005;18:149-151夜间血压升高型(riser/non-dipper)MorninghypertensionSurgetype135/85120/75NormalpatternTimeSleep(mmHg)Bloodpressur

eGoinggobedRising非杓型高血压–糖尿病–脑卒中后–心力衰竭–呼吸暂停凌晨高血压–动脉弹性增加–压力反射功能受损时间（小时）247248血药浓度不同制剂多次给药的药-时曲线示意图0控释制剂长半衰期药物缓释制剂给药给药给药中毒浓度最低有效浓度目录一常用降压药二平稳降压三降压

达标四联合治疗五小结收缩压与舒张压水平均与心脑血管事件密切相关Brown,M.J.,Lancet2000;355:653-4HealthTechnologyAssessment2003;Vol.7:No.31收缩压(mmHg)5年危险(%)0510150100200300卒中心梗收缩压与心

脑血管事件的关系舒张压与心脑血管事件的关系卒中事件缺血性心脏事件缺血性心脏病的死亡率与血压25612864321684210120140160180收缩压缺血性心脏病死亡率(绝对危险度和95%CI)缺血性心脏病死亡率(绝对危险度和95%CI)危险年龄（岁）80–897

0–7960–6950–59收缩压水平(mmHg)40–4925612864321684210708090100110舒张压危险年龄（岁）80–8970–7960–6950–59舒张压水平(mmHg)40–4

9LewingtonS,etal.Lancet2002;360:1903–13.降压治疗的益处SBP每降低10–12mmHg或DBP每降低5-6mmHgAdvancesintreatmentofhypertension.

CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004No.1P.32-34-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死/非致死性卒中心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件风险降低（％）数据来自1965～1985年期间，17个大型随

机对照临床试验，47000多例高血压患者，经过3～5年治疗降低缺血性心脏病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2mmHgSBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病LewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.荟萃分

析：61个前瞻性观察研究1000000名成人12700000患者-年微小的血压差异带来较大的心血管获益SBP降低2mmHg，心脑血管风险降低10%2007年ESC/ESH指南首次明确量化了降压外的保护作用的

大小与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536我国高血

压防治现状：三高三低94%高血压患者血压不达标2004年《中国居民营养与健康状况调查报告》三高三低05101520253035知晓率治疗率控制率百分比（％）30.2％24.7％6.1％患病率高（超过1.6亿）增长趋势高危害性高治疗率低知晓率低控制率低(n=704)(n=245)(

n=87)(n=121)(n=183)(n=797)(n=2137)我国60%医生认为患者收缩压达标率高于40%ChiJHypertension,Jun2005,Vol.13N06.医生主观认为患者收缩压达标的比例65.5%55.1%56.3%57.1%62.3%5

8.3%60.4%34.5%44.9%43.7%42.9%37.7%41.7%39.6%020%40%60%80%100%心内科内分泌科肾内科神经科老干科其他科室总计认为达标率低于40%的医生认为达标率高于40%的医生理想与现实的差距：40%Vs6.1%《2007

年欧洲高血压防治指南》血压分级分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<120<80正常血压120-12980-84正常高值130-13985-891级高血压140-15990-992级高血压1

60-179100-1093级高血压≥180≥110单纯收缩期高血压(ISH)≥140<90⚫当SBP和DBP处于不同水平时，以更高的血压级别作为总心血管危险的定量和治疗的依据⚫ISH应根据同样血压水平分为1、2、3级，舒张期低血压是另一危险因素⚫高血压病的治疗应兼顾控制血压和降低总心

血管危险两个方面GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2007ESH/ESC指南

血压阈值/目标值(mmHg)普通高血压(HT)人群≥140/90<140/90高危患者(CAD/脑血管疾病/糖尿病/肾功能不全)≥130/85<130/80阈值目标值不同的BP阈值/目标值与总的CV危险相关WASID试验证实：颅内动脉狭窄患者应该严格降压有颅内

动脉狭窄的患者，高血压将增加（而不是减少）缺血性卒中和狭窄血管段卒中的发生。这些发现与通常认为颅内动脉狭窄患者血压应保持在高水平有着显著不同。TanyaN.Turan,MD;GeorgeCotsonis,MA;MichaelJ.Lynn,MS;etal.Circu

lation.2007;115:2969-2975.目录一常用降压药二平稳降压三降压达标四联合治疗五小结Matersonetal.AmJHypertens.1993;8:189-192.020406080CCBβ

受体阻滞剂利尿剂α1受体阻滞剂ACEIα2受体阻滞剂安慰剂50%有效治疗有效被定义为经过1年治疗后DBP<95mmHg治疗有效患者百分比（%）接受单药治疗高血压患者40%–60%存在治疗不足2个及以上药物HOT－非洛地平28%72%ALLHAT－氨氯地平I

NSIGHT－拜新同27%73%MJBrown,etal.Lancet2000;356:366ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;288:2981-2997Hanssonetal.Lancet1998;351:1756单药及多药降压

达标率分析单个药物37%63%ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2007ACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂α受体阻滞剂ARBACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂α受体阻滞剂ARBJournalofHypertension2003;

21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南：NICE试验：钙拮抗剂+ARB联用降压效果更优收缩压舒张压Na

oyukiHasebe，KenjiroKikuchi,JournalofHypertension2005,23:445–453.10141822263015202530354045血压达标比率（％）17.228.5拜新同联合ARB组ARB增加剂量组更多达标

P=0.002540.827.3更多达标P=0.0164拜新同联合ARB组ARB增加剂量组二联用药方案选择（一）加用利尿剂的联合组合示例优点β-阻滞剂+利尿剂阿替洛尔+双氢克尿噻减轻β-阻滞剂的肾潴钠的作用，减轻β-阻滞剂的缩血管的作用ACEI+利尿剂培哚普利+双氢

克尿增强对RAS的阻断作用，防止噻/吲哒帕胺钾、镁等电解质紊乱ARB+利尿剂氯沙坦+双氢克尿同上二联用药方案选择（二）加用CCB的联合组合示例优点ACEI+CCB培哚普利+氨氯地平增强扩血管作用，减轻CCB水肿副作用ARB+CCB氯沙坦+硝苯地平控释片增强扩血管作用，减轻CCB水肿副作用β-阻滞剂

+CCB比索洛尔+硝苯地平控释片减轻β-阻滞剂缩血管作用和负性心率作用，增强扩血管作用多联用药方案选择组合示例ACEI+利尿剂+选择性β-阻滞剂苯那普利+双氢克尿噻+美托洛尔ACEI+利尿剂+CCB培哚普

利+吲哒帕胺+氨氯地平ACEI+利尿剂+CCB+选择性β-阻滞剂依那普利+吲哒帕胺+硝苯地平控释片+美托洛尔ACEI+β-阻滞剂+CCB福辛普利+美托洛尔+硝苯地平控释片目录一常用降压药二平稳降压三降压达标四联合治疗五小结小结常用的五类降压药

均可做为一线用药。单药使用大多不能达标，临床中广泛采用2种或多种降压药物同时使用，并兼顾合并症。高品质的降压应该是：24小时平稳降压+降压达标+疗效显著（循证医学证据）。小剂量开始，终身治疗、避免频繁换药，个体化治疗。谢谢