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省医院内分泌省医院内分泌口服降糖药物的应用及新进展省医院内分泌省医院内分泌高血糖的药物治疗多基于2型糖尿病的两个主要异常病理生理改变：胰岛素抵抗胰岛素分泌受损省医院内分泌省医院内分泌口服降糖药适应症用于治疗2型糖尿病-饮食控制及运动治疗后，血糖控制不满意者2

型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗-酮症酸中毒-高渗性非酮症性酸中毒-合并感染、创伤或大手术-妊娠-使用口服降糖药物，血糖控制不满意者省医院内分泌省医院内分泌糖尿病口服降糖药物胰岛素促分泌药物胰岛素增敏

药物a-糖苷酶抑制剂磺脲类非磺脲类双胍类噻唑烷二酮类DPP-Ⅵ抑制剂省医院内分泌省医院内分泌降糖药物的作用机制肌肉及脂肪组织a-葡萄糖苷酶抑制剂+–(-)(+)(-)(+)(+)碳水化和物的吸收肝糖产生胰岛素分泌葡

萄糖摄取血糖胃肠道胰腺肝脏双胍类降糖药噻唑烷二酮磺脲类降糖药苯甲酸类衍生物省医院内分泌省医院内分泌◆主要刺激胰岛β细胞分泌胰岛素与β细胞膜上的Su受体特异性结合，使K+通道关闭，膜电位改变，Ca++通道开启，胞内Ca++升高，使胰岛素分泌◆胰外效应肝脏胰岛素抵抗减轻外周组

织胰岛素抵抗减轻磺脲类（Sulfonylureas,Su）降血糖作用机理省医院内分泌省医院内分泌适应症◆DM2，非肥胖者的一线治疗药物禁忌症◆DM2伴酮症酸中毒，或有酮症和倾向◆严重感染，手术及应激时◆严重慢性并发症，严重肝肾功不全◆妊娠时，或对本药过敏者◆1型糖尿

病省医院内分泌省医院内分泌9、我们的市场行为主要的导向因素，第一个是市场需求的导向，第二个是技术进步的导向，第三大导向是竞争对手的行为导向。23.3.2423.3.24Friday,March24,202310、市场销售中最重要的字

就是“问”。17:18:5217:18:5217:183/24/20235:18:52PM11、现今，每个人都在谈论着创意，坦白讲，我害怕我们会假创意之名犯下一切过失。23.3.2417:18:5217:18Mar-2324-Mar-2312、在购买时，你可以用任何语言；但

在销售时，你必须使用购买者的语言。17:18:5217:18:5217:18Friday,March24,202313、Hewhoseizetherightmoment,istherightman.谁把握机遇，谁就心想事成。23.3.2423.3.2417:18:5217:1

8:52March24,202314、市场营销观念：目标市场，顾客需求，协调市场营销，通过满足消费者需求来创造利润。2023年3月24日星期五下午5时18分52秒17:18:5223.3.2415、我就像一个厨师，喜欢品尝食物

。如果不好吃，我就不要它。2023年3月下午5时18分23.3.2417:18March24,202316、我总是站在顾客的角度看待即将推出的产品或服务，因为我就是顾客。2023年3月24日星期五5时18分52秒17:18:5224March202317、利人为利已的根基，市场营销上老是为自己着想

，而不顾及到他人，他人也不会顾及你。下午5时18分52秒下午5时18分17:18:5223.3.24省医院内分泌省医院内分泌磺脲类药物治疗适应症•胰腺β细胞仍旧有功能—胰腺仍能分泌足够的胰岛素•在18岁以后被诊断为2型糖尿病的患者•新诊断的非肥胖的2型糖尿病患者•能够规律进食不会忘记进餐的

2型糖尿病患者，并且对饮食治疗掌握较好的患者•不需要胰岛素治疗的糖尿病患者•肥胖的2型糖尿病患者服用双胍类、噻唑烷二酮类、α糖苷酶抑制剂效果不满意或不能耐受省医院内分泌省医院内分泌磺脲类降糖治疗效果◆多数2型糖尿病（DM2）开始治疗时有效◆空腹及餐后血糖可降低◆HbAlc可下降

1-2%◆是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药省医院内分泌省医院内分泌不同磺脲类药物药效及剂量药效时间半衰期剂型每日剂量分次/日（h）（h）（mg/片）(mg）甲磺丁脲6-124-8500500-1

5002-3（已淘汰）格列苯脲16-2410-162.52.5-151-2格列齐特12-24128080-3201-3格列吡嗪8-242-452.5-302-3格列喹酮6-82-4301802-3格列美脲24612-81省医院内分泌省医院内分泌排泄途径（%）代谢产物肾脏粪便

格列苯脲5050有降糖作用格列齐特60-7020抑制PC聚集、降脂格列吡嗪9010抑制PC聚集、降脂格列喹酮595无降糖作用格列美脲6040无降糖作用磺脲类药物代谢特点省医院内分泌省医院内分泌不良反应通常耐受性好，不良反应发生率3.2%◆低血糖,最常见，最严重◆1-3%消化道不适◆<0

.1%血液系统反应◆体重增加省医院内分泌省医院内分泌低血糖的诱因◆进餐延迟，或体力活动加剧，尤其二者兼有◆药物剂量过大，尤其长效制剂◆一般不严重，进食可缓解◆年老者体弱，长期剂量偏大，可发生严重低血糖，甚至死亡省医院内分

泌省医院内分泌注意:◆餐前半小时服用，从小剂量开始◆对老年人和肾功能不全者建议用短效磺脲类药物◆优降糖易导致严重低血糖，老年人慎用◆不主张足量使用，3-4片即可省医院内分泌省医院内分泌甲氨酰甲基苯甲酚衍生物（瑞格列奈；那格列奈）餐时血糖调

节剂◆作用机理：与Su相似，有不同点◆与胰岛β细胞膜上结合位点不同◆不加速β细胞功能衰竭•不进入细胞内•不抑制蛋白质（胰岛素原）的合成•不促进胞泌作用省医院内分泌省医院内分泌2型糖尿病患者的胰岛素分泌模式省医院内分泌省医院内分泌诺和龙®模拟自然恢复生理性胰岛素分泌省医院内分泌省医院

内分泌瑞格列奈作用特点◆口服吸收好，30-60分钟达最大血液浓度◆半衰期60分钟，生物利用度63%◆92%经粪胆途径排泄，代谢产物无降糖活性◆降低空腹血糖4.1mmol/l，餐后血糖5.7mmol/L◆HbA1c降低1-1.5%省医院内分泌省医院内分泌瑞格列奈临床应用◆

适用于DM2，单独或与双胍类，α-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、NPH胰岛素合用◆进餐时服用，不进餐不服药◆初始剂量0.5mg，最大单剂量每次主餐前4mg,每日最大剂量16mg省医院内分泌省医院内分泌瑞格列奈安全性及不良反应◆耐受性好，仅少数人有轻度的不良反应常见：头昏、头痛、

上呼吸道感染、乏力、震颤、食欲增加◆低血糖、发生率低，症状轻，多在白天发生◆92%经粪胆途径排泄，轻度肾功能损害者可以口服省医院内分泌省医院内分泌双胍类(Biguanides)◆苯乙双胍(降糖灵)国外已淘汰，应用不当可引起乳酸酸中毒◆二甲双胍为目前国际、国内主要应用的双胍

类药物，引起乳酸酸中毒少UKPDS亚组试验显示可以减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率可以防止或延缓糖耐量异常向糖尿病的进展2007年中国2型糖尿病防治指南省医院内分泌省医院内分泌许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲

双胍作为超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药有些指南还推荐为非肥胖2型糖尿病患者的一线用药2007年中国2型糖尿病防治指南省医院内分泌省医院内分泌二甲双胍作用机理◆抑制肝糖原异生，减少肝葡萄糖输出◆减少肠道对葡萄糖的吸收◆增强机体对胰岛素的敏感性◆增强外围组织

对葡萄糖的摄取◆不刺激胰岛素分泌，单独应用不引起低血糖省医院内分泌省医院内分泌二甲双胍适应症◆DM2，肥胖，胰岛素偏高者尤为相宜◆DM2磺脲类继发性失效改用或加用此药◆DM1用胰岛素治疗，血糖不稳定，加用二甲双胍，可以有助于稳定血糖，减少胰岛素用量

省医院内分泌省医院内分泌二甲双胍治疗效果◆降低空腹、餐后高血糖◆降低HbA1c(1-2%)◆与磺脲类效果相似◆降低VLDL-C，TG◆轻度降低LDL-C，升高HDL-C◆不增加体重，可伴体重降低省医院内分泌省医院内分泌二甲双胍不良反应◆最常见：消化道反应腹泻、恶心、呕

吐、腹胀、厌食◆最重要：乳酸性酸中毒肾功能减退、老年人等情况应加警惕省医院内分泌省医院内分泌二甲双胍用药方法◆开始时用小剂量，每次250mg,日服2-3次，餐中或餐后服◆告知病人有可能出现消化道反应，经一段时间有可能减轻、消失◆按需逐渐调整剂量，每

日以2000mg为度◆老年人减量省医院内分泌省医院内分泌二甲双胍禁忌症◆对此药过敏者◆肾功能减退，血清肌酐>1.4mg/dl◆急性、慢性酸中毒◆心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向◆妊娠在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍省

医院内分泌省医院内分泌二甲双胍全面干预CVD危险因素UKPDS34:二甲双胍可以改善胰岛素敏感性1仅二甲双胍能降LDL-C达10mg/dl4二甲双胍不影响体重4全面降糖机制，降低A1c达1-2%21.UKProspectiveDiabetesS

tudy(UKPDS)Group.Lancet1998(9131);352:854–865.2.NathanDM,etal.DiabetesCare.2009Jan;32(1):193-203.3.SaenzA,etal.CochraneDatabase

SystRev.2009;Issue44.BolenS,etal.AnnInternMed.2007;147(6):386-99.轻微降低舒张压3省医院内分泌省医院内分泌31口服降糖药对动脉粥样性血管疾病的实验室标志物的影响Uwaif

oGI,etal.AmJCardiol.2007;99(4A):51B-67B.省医院内分泌省医院内分泌噻唑烷二酮(Thiotholidinediones)（罗格列酮，吡格列酮）降血糖作用机理：◆减轻外周组织

对胰岛素的抵抗◆减少肝中糖原异生作用◆激活PPARr（过氧化物酶体增生激活受体γ1）PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录◆促进外周组织由胰岛素刺激Glut4介导的葡萄糖摄取作用省医院

内分泌省医院内分泌脂解作用增加肌肉和脂肪组织的葡萄糖摄入降低以及肝脏葡萄糖输出增加高血糖胰岛素抵抗细胞功能异常游离脂肪酸升高胰岛素抵抗与细胞功能异常相关联省医院内分泌省医院内分泌噻唑烷二酮的适应症及效果◆治疗2型糖尿病，单独应用或与磺脲类、双胍

类、胰岛素合用◆降低空腹及餐后血糖，单独用不引起低血糖◆单独应用可降低HbAlc约1-1.5%，与其他血糖药合用，HbAlc下降更多省医院内分泌省医院内分泌噻唑烷二酮用药方法◆餐前，或进餐时服用◆罗格列酮：开始剂量2

-4mg/日，最大12mg/日◆吡格列酮：开始剂量15mg/日，最大45mg/日◆合用其他降糖药时应减少剂量省医院内分泌省医院内分泌噻唑烷二酮不良反应及禁忌症–体重增加和水肿是噻唑烷二酮类药物的常见副作用；与胰岛素联合使用时表现更加明显–由于存在体液潴留的不良反应，已经

有潜在心衰危险的患者应用该药物可以导致心衰加重–单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险–在使用噻唑烷二酮类药物之前应检查肝功能并在使用过程中注意肝功能的监测–有关评价噻唑烷二酮类药物对心血管系统影响的临床试验正在进行中；近期研究提

示此类药物可能增加女性患者骨折的风险2007年中国2型糖尿病防治指南省医院内分泌省医院内分泌不同机构对罗格列酮事件的声明EMA（欧洲药品管理局）1、建议暂停文迪雅及含文迪雅的复方制剂的上市许可2、使用该药物的患者应与医生讨论其他适宜的治疗方案，在没有咨询医生前

不要停止治疗3、医生应停止开具含该药的处方4、暂停至该药能够提供对某些人群效益大于风险的有力证据省医院内分泌省医院内分泌不同机构对罗格列酮事件的声明FDA（美国食品与药物管理局）1、严格限制文迪雅的使用，仅用于哪些其他药品无法控制病情的T

2DM2、目前正在使用并从中获益的患者可在自愿情况下继续使用3、医生必须证实并书面写明患者符合使用条件，患者必须了解该药心血管安全性的描述省医院内分泌省医院内分泌不同机构对罗格列酮事件的声明SFDA（国家食品药品监督管理局）1、要求药品不良反应中心立

即分析该药在我国的不良反应报告和监测情况并组织专家进行综合评价，根据结果将采取相应的监管措施2、提醒医生和患者关注该药的心血管风险，在选择用药时进行充分的风险/效益分析3、建议有缺血性心脏病、心衰或有心衰史的患者及时咨询医生，发现药品不良反应及时

报告药品不良反应监测机构省医院内分泌省医院内分泌α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜糖苹）米格列醇伏格列波糖（倍欣）省医院内分泌省医院内分泌α-葡萄糖苷酶（α-glucosidase）抑制剂阿卡波糖（Acaebose）作用机理◆抑制α糖苷

酶，此酶将小分子复合糖分解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收◆延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖◆减轻餐后高血糖对β细胞的刺激作用◆增加胰岛素敏感性省医院内分泌省医院内分泌阿卡波糖适应症◆DM2，也适用于儿童及青春期DM2，阿卡波糖可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病◆可单独应用◆也可与磺脲

类或二甲双胍联合应用，提高疗效，改善上二类药物的效果（UKPDS证明）◆对用胰岛素治疗的DM1血糖不稳定者，可合用阿卡波糖，改善血糖控制，但二者应减量，并注意低血糖的发生省医院内分泌省医院内分泌阿卡波糖禁忌症◆对此药呈过敏反应◆肠道疾病：炎症、溃疡、消化不良、疝等◆肾功能

减退，血清肌酐>2.0mg/dl◆肝硬化◆糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术、酮症酸中毒◆合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱α糖苷酶抑制的效果◆妊娠、哺乳省医院内分泌省医院内分泌阿卡波糖治疗效果◆可显著降低餐后高血糖◆空腹血糖亦可有轻度降低◆HbAlc降低约0.5-

0.8%，与磺脲类合用HbAlc可降低约2%◆作用不会随时间推移而降低省医院内分泌省医院内分泌阿卡波糖治疗效果◆不增高血清胰岛素，反而使其稍降低◆不增加体重，少数病人体重可下降◆单独应用不引起低血糖；与其他降糖药或胰岛素合用有可能引

起低血糖，如发生应采用葡萄糖治疗，其他糖类无效省医院内分泌省医院内分泌阿卡波糖用药方法◆原则：开始量小，缓慢增加◆在就餐时，先服药随即进餐，过早或过迟，服药降低效果◆开始时每日2-3次，每次25mg以后逐步、缓慢加量，最多增至每日100mgTid◆老年人用量酌减省医院

内分泌省医院内分泌阿卡波糖不良反应◆主要为消化道反应，由于治疗初期碳水化合物在小肠内未完全吸收，到达结肠时，在细菌作用下发酵所致腹胀，排气增加、腹痛、腹泻经数周后，小肠中、下段α-糖苷酶被诱导出来，碳水化合物在整个小肠内逐渐吸收，不到达结肠，消化

道反应即减轻、消失省医院内分泌省医院内分泌使用口服降糖药应考虑◆首选什么药物及剂量◆剂量以什么样速度增加◆希望达到血糖水平是什么◆何时开始联合治疗◆2-3种药物怎样联合◆联合用药安全性如何省医院内分泌省医院内分泌省医

院内分泌省医院内分泌省医院内分泌省医院内分泌治疗方案选择＊HbA1c有效性从基值的下降程度达到的目标＊作用机制的协同性＊低血糖的频度和严重程度＊依从性＊方便＊价格省医院内分泌省医院内分泌联合用药原则当单独使用某一药物不能达到目标时磺酰脲类、双胍类、噻唑烷二酮类和a-糖苷酶抑制剂等口服降

糖药可联合使用各类口服药还可与胰岛素合用小剂量各种药物联合使用，可减少单一药物毒副作用省医院内分泌省医院内分泌省医院内分泌省医院内分泌老年糖尿病治疗中口服降糖药的注意事项•老年人随年龄增长多器官功能减退，伴肾、心、肝功能不良者，忌用二甲双胍•有心功能不全者避免使用

噻唑烷二酮类药物•避免首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等，以避免低血糖•可选择a-糖苷酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促分泌剂，根据血糖变化逐渐加量•因老年人对低血糖耐受差

，后果严重，因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖省医院内分泌省医院内分泌●磺脲类:餐前半小时服●第3代磺脲类：格列美脲，早餐前服用，qd●诺和龙：进餐服药，不进餐不服药●双胍类：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服对胃肠道刺激小，不影

响药物吸收●噻唑烷二酮类：空腹服用，qd口服降糖药服用时间省医院内分泌省医院内分泌中国2型糖尿病的控制目标省医院内分泌省医院内分泌2型糖尿病口服药物的新进展省医院内分泌省医院内分泌治疗糖尿病的新手段----肠促胰岛素▽胰高糖素样肽1(GLP-1)和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(GIP)▽具有葡萄糖浓度

依赖性降糖：只在血糖升高时促进胰岛素释放，抑制胰高糖素分泌▽上调胰岛素基因表达，促进胰岛素合成、β细胞增殖▽半衰期短，数分钟内会被二肽基肽酶（DPP-4）降解省医院内分泌省医院内分泌人体的GLP-1具有多重生理作用大脑胰岛素分泌(葡萄糖

依赖)胰高血糖素分泌胰岛素合成细胞量（动物试验）胰腺肝脏肝糖输出能量摄取（中枢介导延缓胃排空，减少进食）胃肠道减少动力省医院内分泌省医院内分泌治疗糖尿病的新手段----肠促胰岛素－由肠道L细胞、K细胞分泌－改善ß细胞功能,延缓糖尿

病进展－葡萄糖浓度依赖性降糖，避免低血糖－改善1相及最大胰岛素分泌恢复ß细胞的敏感性－作用下丘脑和胃，减轻体重－改善左心室功能和内皮细胞功能2型糖尿病GLP-1GIP分泌水平和活性显著下降肠促胰素效应显著降低省医院内分泌省医院内分泌治疗糖尿病的新手段

--肠促胰岛素----DDP-4抑制剂▽抑制DDP-4，生理性增加GLP-1和GIP▽促进胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌增加胰岛细胞量、抑制胃排空、减轻体重▽口服吸收快，2-4小时达峰▽降低空腹及餐后血糖、HBA1C▽低血糖少，大剂量时偶有血小板、淋巴细胞数减少，停药后恢复省医院内分泌省医院

内分泌西格列汀（捷诺维）：100mg,QD沙格列汀:5mg,QD可降低空腹及餐后血糖HbA1c下降0.5-0.8%目前上市的DPP-4抑制剂省医院内分泌省医院内分泌肾脏葡萄糖重吸收在肾小管，需要两类葡萄糖

转运子在肾小管上皮发挥作用,即钠-葡萄糖转运子(SGLTAs)和葡萄糖转运子(glutamatetransporters，GLUTs)SGLTs家族包括SGLT1和SGLT2SGLT2转运肾重吸收葡萄糖的90%，而SGLT1

只占其余的10%。因此抑制SGLT2活性，从而特异性地抑制肾脏对葡萄糖的重吸收剂量从2.5-20mgQDHbA1c下降0.5-0.9%很快开始3期临床肾小管葡萄糖重吸收抑制剂-达格列净省医院内分泌省医院内分泌作用于分子水平的药物进展NOSI、葡萄

糖激酶活化剂PSN-GK1作为一种转移酶,它在糖的代谢与维持血糖平衡中起着重要作用,是糖酵解过程中第一个关键酶。GK的活性异常会导致糖代谢紊乱,临床药理学研究发现糖尿病个体中GK的活性普遍下降,肝脏GK活性降低引起胰岛素受体活性减低,产生胰岛素抵抗,导致

血糖升高；GK还具有促进胰岛素分泌、增强胰岛受体活性和减少肝糖的产生、增强肝糖代谢及外周组织对糖的摄取与利用的双重作用省医院内分泌省医院内分泌蛋白络氨酸磷酸酶-IB抑制剂在胰岛素信号传导系统的平衡中PTP-IB起着重要作用,可以使胰

岛素受体底物等许多信号分子的络氨酸去磷酸化而失活,在胰岛素信号传导通路上起着调控的作用。因此抑制PTP-IB的活性可能使胰岛素信号传导系统畅通,增加胰岛素敏感性省医院内分泌省医院内分泌口服胰岛素：经肺、口腔黏膜、鼻腔黏膜吸收以高分子材料为载体并加入酶抑

制剂、保护剂和促吸收剂的纳米囊、纳米粒、脂质体或复乳等胰岛素口服制剂是目前胰岛素类药物研究的热点抑制糖异生药物：肉碱脂酰转换酶抑制剂改善脂肪代谢的药物：β3-肾上腺素受体激动剂其它抗炎、抗血小板药物：水杨酸酯、富含类黄酮葡萄籽

提取物（GSE）增加组织NO含量的药物：氧化氮合酶抑制剂(NOSI)溴隐停均能起到血糖调整作用其他口服药物进展省医院内分泌省医院内分泌