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抗血小板药的临床合理应用抗血小板药和抗凝药1动脉粥样硬化血栓病—世界上首位死亡原因*动脉硬化血栓病(血管性疾病)感染性疾病肺部疾病癌症暴力死亡爱滋病死亡数(x106)Murrayetal.Lancet1997;349:1269-1276.0246810121416*世界

8个发达和发展中地区抗血小板药和抗凝药2血栓形成有三个主要因素：•血管壁改变（内皮细胞损伤、抗栓功能减弱）•血液成分改变（血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成）•血流改变（血流缓慢、停滞、漩涡形成）抗血小板药和抗凝药3动脉粥样硬化血栓形

成—具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风/TIA危重的下肢缺血临床无症状年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS抗血小板药和抗凝药4动脉粥样硬化血栓形成和微循环Adaptedfrom:TopolEJ,YadavJS.Cir

culation2000;101:570–80,andFalkEetal.Circulation1995;92:657–71.斑块破裂微血管阻塞栓子形成冠脉微栓塞脑血管微栓塞抗血小板药和抗凝药5动脉粥样硬化血栓形成的主要临

床表现•一过性缺血发作•缺血性中风•心绞痛（稳定性、不稳定性）•心肌梗死•间歇性跛行•急性肢体缺血,静息痛,坏疽,坏死缺血性猝死抗血小板药和抗凝药6血管内皮损伤血小板凝血酶系统内源性多巴胺肾上腺素内源性释放血小板膜糖蛋白（）血小板

膜糖蛋白形成复合物（）纤维蛋白受体血小板膜磷脂粘附于内皮下胶原纤维血小板聚集纤维蛋白原磷脂酶花生四烯酸阿司匹林（）血栓形成潘生丁培达（）阿司匹林（）血管收缩力抗栓（）激活抗血小板药和抗凝药7•日益增多的证据表明，血小板在动脉硬化的发病、血栓形成（尤其是动脉血栓）过程中起重要作用•抗血小板药可延长

血栓性疾病患者缩短了的血小板生存期，在动脉粥样硬化的抗栓疗法中居重要地位其疗效已得到国际各中心大量临床肯定。抗血小板药和抗凝药8动脉粥样硬化血栓形成所有危险病人都应该考虑常规长期抗血小板治疗广泛高危病人抗血小板治疗可降低严重血管事件抗血小板药和抗凝药9

适用人群•急性脑卒中和急性心肌梗死(MI)•先前的脑卒中/短暂脑缺血发作和先前的心肌梗死•冠状动脉疾病(如不稳定性心绞痛、心衰)•外周动脉疾病(如间歇跛行)•栓塞高危(如房颤)•其他高度危险因素(如糖尿病)11.AntithromboticTrialists’C

ollaboration.BMJ2002;324:71–86.2.BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.3.BertrandMEetal.EurHeartJ2000;21:

1406–32.抗血小板药和抗凝药10（二）抗血小板药物•血栓素A2抑制剂•乙酰水杨酸(ASA)•磷酸二酯酶抑制剂•潘生丁•西洛他唑•ADP-受体拮抗剂•氯吡格雷（波立维）•噻氯匹定（抵克力得）•血小板纤维蛋白原受体拮抗剂•糖蛋白(

GP)IIb/IIIa阻滞剂—阿昔单抗、Eptifibatide、Tirofiban、Integrelin、Lamifiban等抗血小板药和抗凝药11•1、血栓素A2抑制剂抗血小板药和抗凝药12阿司匹林(As

pirin)药理作用：抑制血小板的第二相聚集。1.抑制环氧酶，阻碍AA衍变为TXA2。2.抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。3.抑制内源性ADP、5-HT等释放。•用法：阿斯匹林：50mg~300mgq.d

.抗血小板药和抗凝药13阿司匹林•1、口服单剂量ASA其抗血小板作用可持续7天，接近血小板平均生存期（7-10）天。循环的血小板每日更新约10%，因此停用阿司匹林后需5-6天才能使患者50%的血小板功能恢复正常。ASA的抑制作用是不可逆的，由于每日均有新的血小板产生，而当新的血小板占到整体的10%

时，血小板功能即可恢复正常，所以ASA需每日持续服用。•2、阿司匹林口服后吸收迅速，大约30-40分钟血浆浓度达到高峰，服药1小时出现抑制血小板聚集作用，但肠溶制剂需3-4小时血浆浓度方可达到高峰。阿司匹林可以胃吸收。因此，若为达到速效，而且在用肠溶片时，应嚼碎服用。•3

、早晨服药组的PGI2水平夜间高于白天，晚间服药则低于白天。夜间为心脑血管事件高发时段，为保证夜间PGI2处于较高水平，ASA早晨服较晚间服有助于预防心脑血管事件的发生。抗血小板药和抗凝药14阿司匹林—

冠心病抗血小板治疗的基石慢性稳定型心绞痛既往心肌梗死史冠状动脉搭桥术*外周血管疾病冠心病合并糖尿病患者心房颤动瓣膜置换术后ST段抬高的ACS†非ST段抬高的ACS†择期PCI†ASA长期应用*术前无需停用ASA

，术后24h开始长期服用ASA†与氯吡格雷合用ASA在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：2005中国专家共识抗血小板药和抗凝药15阿司匹林治疗建议(一)•NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150–300mg，维持剂量为75–100mg,长期治疗•AC

S患者拟行CABG术前不建议停药•STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150－300mg嚼服，随后每天75－150mg长期治疗抗血小板药和抗凝药16阿司匹林治疗建议(二)•有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100m

g/天)•不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代•因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂抗血小板药和抗凝药172、ADP-受体拮抗剂抗血小板药和抗凝药18ADP受体拮抗剂（噻吩吡啶类药）1、主要通过与血小板的ADP受体（P2Y1和P2Y

12受体）特异性结合，抑制血小板膜ADP受体的表达、结合及其活性。2、能够减弱其他激活剂（胶原和凝血酶等）通过血小板释放ADP途径引起的血小板聚集。3、抑制由切变应力引起的血小板聚集，对已形成的血小板血栓能够产生去聚集作用。由于血小板功能被不可逆地抑制，其抗血小板作用强而持久，通常停药后仍持续7

-10天。临床评价：A抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；B起效慢,偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜(TIP)等严重不良反应.自费且价格高。抗血小板药和抗凝药19•改善脑血栓症(急性期)：每次40-80mg，溶解到适量的电解质液或糖液中，并以每次2小时持续

静脉滴注，每日2次，连续进行1-2周。•改善蛛网膜下出血手术后的脑血管痉挛收缩以及伴随而产生的脑缺血症状：每天一次，每次用量80mg，溶解到适量的电解质液或糖液中，并以24小时持续静脉滴注，连续用药2周。可根据年龄及症状适当增减剂量。•与其他抗血小板药合用时，可

减量。避免与含钙液体(林格溶液等)混和注射以免发生混浊。奥扎格雷钠抗血小板药和抗凝药20噻氯匹定(Ticlopidine)(抵克立得力抗栓)•药理作用：ADP诱导——血小板膜上GPIIb/IIIa受体与纤维蛋白结合部位的暴露——结合↓——血小板聚集↓用法：力抗栓0

.25Bid（一）抗血小板药和抗凝药21氯吡格雷（Clopidogrel，波立维）•噻吩吡啶类化合物,结构类似噻吩吡啶具有不可逆的血小板抑制作用。•药理作用：1.抑制ADP受体——纤维蛋白原与血小板GPIIb/

IIIa受体结合——血小板聚集2.抑制凝血酶诱导的血小板聚集。3.减少有功能的ADP受体的数量——对激活的AC抑制作用——CAMP——血小板聚集抗血小板药和抗凝药22•通过选择性抑制ADP与其受体结合发

挥作用阻断血小板聚集的进程波立维阻断ADP受体ADP纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合减少纤维蛋白原血小板抗血小板药和抗凝药23波立维的药理学•吸收(口服):快速，不受食物或者抗酸药物影响•代谢:快速肝脏代

谢•半衰期:8小时(但对于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的寿命大约为7–10天)•排泄:5天后50%出现在尿中，46%通过大便•标准剂量:75mg每天一次•负荷剂量300mg能快速起作用•3小时内提供全部的抗血小板效果1.JarvisB,Simps

onK.Drugs2000;60:347–77.抗血小板药和抗凝药2475mg氯吡格雷是动脉粥样硬化血栓形成的适宜剂量N=20N=20N=21N=30N=21N=11N=22N=20N=20N=19N=24N=19N=17N=20DAY7DAY28氯吡格雷安慰剂10mg25mg50mg

75mg100mg250mgb.i.d.-20-100102030405060Mean%Inhibition血小板聚集抑制噻氯吡啶BoneuB,DestelleG(onbehalfofCAPRIEstudygroup).Plateletanti-

aggregatingactivityandtoleranceofClopidogrelinatheroscleroticpatients.Thrombo&Haemo.1996;76(6):939-943抗血小板药和抗凝药25负荷量氯吡格雷在3Ｈ内提供快速和全部抗血小板效果11.Da

taonfile,Sanofi-Synthélabo,1999,internalreportPDY3494.100-200204060801.536242748时间(小时)平均抑制(%)氯吡格雷75mg氯吡格雷300mg*与氯吡格雷75mg比较，*p<0.002(n=20/组)*

****健康志愿者抗血小板药和抗凝药26氯吡格雷治疗建议(一)•NSTE-ACS患者,不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，继之75mg/天。除

非有出血的高风险，应持续应用12个月•STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年抗血小板药和抗凝药27氯吡格雷治疗建议

(二)•服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险•如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控制在2

-3，但此时联合应用阿司匹林和/或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。将INR调整在2-2.5，阿司匹林剂量建议为75mg，氯吡格雷剂量为75mg抗血小板药和抗凝药28识别卒中高危人群的工具EssenStrokeRiskScore(ESRS)-基于CAPRIE试验卒中亚组分析

开发的卒中风险预测工具SCALA研究（前瞻性观察队列）85家卒中单元，德国852例急性缺血性卒中/TIA不予干预ESRS评估平均随访17.5个月ESRS:EssenStrokeRiskScore危险因素分值<65岁065~75岁1>75岁2高血压1糖尿病1

既往MI1其他心血管疾病（除外心房颤动和MI）1PAD1吸烟者1既往缺血性卒中/TIA史1最高分值9J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry2008;79;1339-1343;抗血小板药和抗凝药29脑卒中预

防中抗血小板药物的分层用药III高危缺血性卒中或TIA,伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、CHD、代谢综合症、持续吸烟）氯吡格雷II中危其他缺血性卒中或TIA阿司匹林或氯吡格雷I低危只有危险因素的高危人群（一级预防）阿司匹林IV极高危阿司匹林+氯吡格雷脑动脉支架或其他

成形动脉-动脉栓塞事件抗血小板药和抗凝药30DienerHC,etal.Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke.ExpertOpinPharmacoth

er,2005,6(5):755-764.ESRS3分的高危患者，预防卒中再发，波立维®优于阿司匹林CAPRIE：缺血性卒中患者的ESRS分析基于CAPRIE亚组6431位卒中患者，ESRS评分>6的卒中极高危患者比例较低(仅96

位患者，占1.4%)，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病易损斑块或动脉-动脉栓塞★★1210864200123456ESRS波立维75mg阿司匹林325mg波立维优于阿司匹林卒中事件率/年(

%)抗血小板药和抗凝药31中国专家共识的解读建议一：•非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I类推荐，A级证据）•缺血性卒中

/TIA后应尽早启动抗血小板治疗(I类推荐，A级证据)•如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物(I类推荐，A级证据)抗血小板药和抗凝药32中国专家共识的解读建议二：•氯吡格雷（75mg/日）、阿司匹林（50～325mg/日）、缓释双嘧达莫（200mg）与阿司匹林（25m

g）复方制剂（2次/日）都可作为首选的抗血小板药物（I类推荐，A级证据）•依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗（II类推荐，C级证据）•脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先

考虑氯吡格雷(75mg/日)（I类推荐，B级证据）抗血小板药和抗凝药33中国专家共识的解读•高危非急性缺血性卒中患者不建议氯吡格雷和阿司匹林长期联用，除非患者合并有不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死或冠状动脉支架置入术者，治疗方案为给予氯吡格雷和阿

司匹林联用（氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日）+阿司匹林（75-150mg/日），治疗应持续到事件发生后9-12个月（I类推荐，A级证据）•近期脑动脉支架置入术者，氯吡格雷联合阿司匹林，（氯吡格雷300mg负荷剂量，此后75mg/日）

+阿司匹林（75-150mg/日），治疗30天（I类推荐，C级证据），然后改为单用氯吡格雷9-12个月，重新评估风险后再决定下一步抗血小板药物的选择（II类推荐，C级证据）Reference:中华内科杂志200

9年3月第48卷第3期抗血小板药和抗凝药34回顾性研究MEDCO：PPI联合氯吡格雷治疗，使心血管事件率升高!PPIs与氯吡格雷间的相互作用抗血小板药和抗凝药352009年11月更新的FDA关键信息不推荐任何情况下联合服用氯吡格雷和奥美拉唑（同时服或

间隔12小时服用均应避免）。目前FDA还没有足够证据来阐明氯吡格雷和其它PPI间的相互作用。接受氯吡格雷治疗的患者，如果需要，可以选择组胺H2受体拮抗剂如雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁用于抑酸治疗，但需禁用西米替丁（它也是CYP2C19抑制剂，干扰氯吡格雷抗血小板

效应）。接受氯吡格雷治疗的患者如果正在服用或准备开始服用奥美拉唑（包括OTC类药物）时，需要向医生咨询，谨慎评估风险。在取得全面研究证据之前，鉴于波立维预防血栓所致心血管或卒中事件的确切临床获益，医生应继续处方波立维，患者应持续应用波立维。抗血小板药和抗凝药363、磷酸二酯酶抑

制剂抗血小板药和抗凝药37（1）双嘧达黄（Dipyridamoll）潘生丁•药理作用：抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，增高血小板内环核肝酸含量（CAMP），增强内源性PGI2而起作用。抗血栓形成抑制血小板的第一聚集和第二聚集。高浓度

时（50mg/ml）可抑制血小板释放反应。•用法：25—100gTid抗血小板药和抗凝药38（2）培达（西洛他唑）•抑制各种制聚剂引起的血小板聚集和解聚•药理作用：抑制磷酸二酯酶的活性使cAMP浓度上升，抑制血小板聚集；•比阿司匹林、噻氯匹啶（力抗栓）更强力抑

制血小板，并对血小板聚集块有解离作用抗血小板药和抗凝药39西洛他唑适应症•1.本品具有血管扩张作用及抗血小板功能作用，可用于治疗由动脉粥样硬化、大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病所致的慢性动脉闭塞症。2.预防脑梗死复发(心源性脑梗死

除外)抗血小板药和抗凝药40跨大西洋外周动脉疾病（PAD）诊疗的多学会专家共识TransAtlanticInter-SocietyConsensus(TASC)TASC第一版2000年西洛它唑间歇性跛行：一线治疗药物欧洲、美洲血管外科、血管内科、心内科、放射科等相关14个学会共同

推出抗血小板药和抗凝药41建议15：间歇性跛行药物治疗•西洛它唑是治疗间歇性跛行的一线药物•证据表明：服用3-6个月西洛它唑，改善病人跑步机运动的能力和生活质量IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIII

IIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII跨大西洋外周动脉疾病（PAD）诊疗的多学会专家共识TransAtlanticInter-Societ

yConsensus(TASC)TASCII第二版2007年JournalofVascularSurgery2007;45:1S-67S,EuropeanJournalVascular&EndovascularSurgery2

007;33:S1-S75抗血小板药和抗凝药42西洛他唑：合并DM患者防治RS显著好于氯比格雷，包括三联用药•2000年Park等发现：对合并DM患者RS率显著低于氯比格雷。•2005年AhnY与LeeSW等报道：

对DM患者DES后RS的防治疗效•2008年AhnY等发现：阿司匹林+西洛他唑+氯比格雷更显著降低DM患者DES后RS发生率•LeeSW等发现，较阿司匹林+氯比格雷，阿司匹林+氯比格雷+西洛他唑治疗6个

月后，更好降低RS发生率、管腔丢失程度。[J]．AmJCardiol，2000，86：499—503l[J]．Circulation，2005，112：2826—2832．[J]．CircJ，2008Jan，72(1)：35—39[J]．JAmCollCardiol，2008Mar，

51(12)：1181-1187．抗血小板药和抗凝药43美国心脏病学会AHA/美国心脏学会ACC2005年《外周动脉疾病PAD诊疗指南》•有效改善PAD间歇性跛行,增加步行距离•试验性治疗所有影响日常活动、严重间歇性跛行•伴心衰，不能

使用Circulation，2006,113(11):e463强烈推荐:PAD间歇性跛行首选药物西洛他唑100mgbidIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbII

IIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII抗血小板药和抗凝药44用法与用量•常规剂量：50-100mg，一日两次•餐前半小时和餐后2小时后服用适合时间（9～10Am—9～10Pm）•PDA病人：长期或终生用药•PCI后血管再狭窄治疗CAC三联方案：

西洛他唑+ASA+氯吡格雷连续服用6-9个月以上50mg/片抗血小板药和抗凝药454、血小板纤维蛋白受体拮抗体•血小板粘附蛋白（纤维蛋白原、因子VIII（VWF）血小板桥联作用粘附蛋白纤维蛋白原诱导剂•

血小板激活血小板膜暴露纤维蛋白原受体GPIIb/IIIa血小板聚集抗血小板药和抗凝药46（1）GPIIb/IIIa单克隆抗体Abciximab（CTE3Fab，商品名Reopro）•重组鼠—人嵌合抗体，•药理作用：特

异地阻断纤维蛋白原介导的血小板聚集，延长出血时间，减轻血栓重量，延长血管堵塞时间。对心率、血压及血小板没有明显影响。可减轻PTCA后死亡率、心梗发生率和需要再次血管再通手术发生率。抗血小板药和抗凝药47（4）Ept

ifibatide依替巴肽•选择性地抑制GPIIb/IIIa受体•半衰期短，停药后血小板抑制作用2-4小时消失抗血小板药和抗凝药48（2）RGD多肽•粘附蛋白纤维蛋白原VWF等分子中含有精氨酸—甘氨酸—门冬氨酸（RGD）三肽序列。•血小板膜GP

Ⅱb/Ⅲa受体含有与RDG三肽结合的位点，因此含有RDG三肽序列的多肽，均能抑制纤维蛋白原与血小板GPⅡb/Ⅲa的结合，使血小板聚集减少。抗血小板药和抗凝药49（3）Integrelin•环状7肽，与血小板GPⅡb/Ⅲa的有特异性结合，抑制纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa，从而抑制血小板聚集反应。•

特点：1.生物半衰期短（约10分）停药后作用消失快2.1mg/kg/min可抑制血小板聚集反应，减少患者进行PTCA术后心脏缺血性并发症。抗血小板药和抗凝药50（5）Tirofiban（非肽类）•分子中含有可以被受体识别的类似RGD序列的结构，•

无免疫原性，•静脉用起效非常快，半衰期短，和出血时间呈剂量依赖关系。抗血小板药和抗凝药51（6）Lamifiban•合成的非肽类选择性GPIIb/IIIa受体拮抗剂，半衰期约4小时抗血小板药和抗凝药52糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议•中高危患者，尤其是有肌钙蛋白升高、ST段压低、

或糖尿病者，建议在使用口服抗血小板药物的基础上，加用依替巴肽或替罗非班作为早期初始治疗(IIa-A)•在冠状动脉造影前接受依替巴肽或替罗非班初始治疗的患者，PCI术中和术后应该维持使用原来的药物(IIa-B)抗血小板药和抗凝药53

糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的应用建议•未预先使用GPIIb/IIIa受体抑制剂而计划行PCI的高危患者，建议在血管造影后立即使用阿昔单抗(I-A)。依替巴肽或替罗非班的使用效果尚未确定(IIa-B)•糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂必须与1种抗凝药物联合应用(I-A)•比伐卢定可以作为

糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂UFH/LMWH的替代药物(IIa-B)•当病变解剖已确定且计划24小时内行PCI时，应用的糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂中，阿昔单抗最为安全(IIa-B)抗血小板药和抗凝药54抗血小板药物的应用原则•注意长期应用的

低剂量原则：长期应用选择最低的有效剂量：心脑血管病二级预防，阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d；心脑血管病一级预防，阿司匹林75mg/d。抗血小板药和抗凝药55抗血小板药物个体化应用•1、抗血小板药物

不良反应的影响因素主要有：消化道溃疡或溃疡并发症史（特别是幽门螺杆菌感染）；年龄＞65岁；使用大剂量的阿司匹林；同时服用皮质类固醇；同时服用其他抗栓药物（多种抗血小板药物联用，与抗凝药或非甾体抗炎药联用）；存在其他严重疾病如肝肾功能不全等。•2、抗血

小板药不宜与银杏叶萃取物并用，患有心脏病、脑梗塞、各种血栓症并且在服用丙酮苄羟香豆素（华法令）等抗血小板药的时候，应该尽量避免同时服用银杏萃取物。抗血小板药和抗凝药56抗血小板药物分类及作用的优缺点损伤血小板黏附激活抗凝血

酶阿司匹林(1)磷酸二酯酶（PDE）花生四烯酸西洛他唑，双嘧达莫（2）噻氯匹啶（3）ATPCAMP5’AMPTXA2腺苷酸环化酶凝血酶胶原肾上腺素ADP（+）GPⅡb/Ⅲa激活噻氯匹啶、lloprost抗凝血酶GPⅡb/Ⅲa抑制剂（Abcixmab)（4）血小板聚集血栓形成抗血小板

药和抗凝药57常用几种抗血小板药物作用优缺点阿司匹林氯吡格雷西洛他唑抑制环氧化酶活性抑制诱导的抑制磷酸二酯酶活性，血小板聚集能使，强力抑制血激活腺苷酸环化酶小板聚集，明确的血管扩张作用，平滑肌细胞增殖抑制作用唯一证实能降低心脑许多实验

证实其疗效优于血管病发生率和死亡率疗效优于应用前景广泛的首选抗阿司匹林不能耐受周围血管病首选时的选用药物有消炎作用激活纤溶活性，降胃肠道反应，出血中性粒细胞，血小板头痛，心悸血小板药，也是基础药抗血小板药和抗凝药58特殊人群的抗血小板治疗--老年人治疗决策需个体化

老年人同样从ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用,ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变，阿司匹林的剂量建议不要超过100mg抗血小板药和抗凝药59特殊人群的抗血小板治疗--肾功能不全患者•是ACS预后不良的独立危险因素•目前无证据显示，对于肾功能不

全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量•要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率<30%）应减量抗血小板药和抗凝药60出血并发症及处理•出血带来死亡，心肌梗塞和卒中的高风险•大出血的发生

率与NSTE-ACS急性期的死亡率一样高•预防出血与预防缺血事件同等重要，可以明显减少死亡，心肌梗塞和卒中的风险•对出血风险的评价应该成为治疗决策的一个重要组成部分AHA/ACC/ESCGuidelinesfortheManagementofNSTE-AC

S2007抗血小板药和抗凝药61出血并发症及处理•轻微出血者可以继续服用抗栓药物治疗•严重出血者应停用药物治疗并中和或逆转抗栓作用•ASA和氯吡格雷均是不可逆的血小板聚集抑制剂，只有补充新鲜血小板才能缓慢逆转。如果需要立即纠正抗血小板作用需要输血小

板，建议剂量1-2个单位（机采血小板每200ml含2.5Χ1011血小板）•输血适应证：出血导致血流动力学异常（低血压）或贫血。应严格掌握输血的适应证，血液动力学稳定、红细胞压积>25%或HB>80g/L，可暂不输血抗血小板药和抗凝药62特殊人群的抗血小板治疗

--手术或有创操作时的处理•择期手术•需平衡手术带来出血和停药后血栓事件风险,决定是否停用抗血小板治疗•紧急手术•服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者,需紧急进行外科手术或围术期有威胁生命的出血风险时，建议输

血小板或给予止血药物，如氨甲环酸抗血小板药和抗凝药63谢谢！抗血小板药和抗凝药64