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抗血小板药的临床选择血小板的生理功能2抗血小板药的临床选择生理性止血过程限制血流血管收缩凝血酶纤维蛋白XIIVII血小板释放(ADP，TXA2，PAF，IP3)血小板聚集成栓胶原、微纤维血小板黏附血管期细胞期(初步止血)血浆期(加固止血)血管受损3抗血小板药的临床选择血小板与血栓形成

血小板受体未激活的血小板接触和聚集继发黏附滚动接触黏附颗粒释放扩展内皮细胞在内皮下vWF沉积胶原初期血小板黏附血小板聚集增长的血栓激活的血小板继发黏附4抗血小板药的临床选择动脉血栓形成机制(动脉-高流速、静脉-低流速下)血小板血流动脉TMPGI2血流

血小板静脉凝固系5抗血小板药的临床选择抗血小板药的类型❖口服抗血小板药•阿斯匹林•抵克力得•波立维•西洛他唑•安步乐克❖贝前列腺素（德纳）•静脉抗血小板药•阿昔单抗•欣维宁等6抗血小板药的临床选择抗血小板药作用机制❖环氧化酶抑制剂：阿司匹林❖磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑

（培达）❖ADP受体抑制剂：波立维(氯吡格雷)❖5羟色胺受体抑制剂：安步乐克❖血小板GPⅡb/Ⅲa拮抗剂：Abciximab7抗血小板药的临床选择阿司匹林的抗血小板作用胶原5-羟色氨ADP凝血酶TXA2刺激传递系统肾上腺素cA

MPCa++释放反应GPIIbGPIIIaCa++GPIIIaGPIIb纤维蛋白原聚集Aspirin8抗血小板药的临床选择阿司匹林药代动力学❖服药后30~40分钟出现血浆峰值（肠溶片3~4小时）❖服药后1小时抑制血小板聚集❖生物利用度40%~50%9抗血小板

药的临床选择阿司匹林有效的疾病及有效剂量疾病每日最低有效剂量（mg）有高危的人75高血压75稳定性心绞痛75不稳定性心绞痛75急性心梗160一时性缺血和缺血性卒中50严重的颈动脉狭窄75急性缺血性卒中16010抗血小板药的临床选择阿司匹林的两难选择血管内皮细胞膜血栓素合成酶磷脂酶

A2磷脂血小板细胞膜花生四烯酸PGG2PGH2TXA2PGI2血管收缩血管舒张促进血小板聚集抑制血小板聚集磷脂环氧化酶氢过氧化物前列环素合成酶Aspirinx11抗血小板药的临床选择阿司匹林反应者和阿司匹林无反应者无事件率（中风）114例有反应者和60例无反应者的随访超过24

个月015101520245010060708090观察月数无事件患者数%(中风，心梗，血管性死亡)阿司匹林反应者(n=114)全部患者(n=174)阿司匹林无反应者(n=60)Grotemeyer,KH,etal.ThrombosisResearch,7

1,199312抗血小板药的临床选择阿司匹林抵抗健康受试者(n=8)Aspirin324mg(服药后2小时)血小板聚集TemplateIIRBleedingTimeLighttransmission1008

060402000.115胶原(μg/ml)Non-Responders(n=3)Responders(n=5)无反应者Bleedingtime(sec.)100080060040020001200有反应者BeforeAfterBeforeAfterKawasakiT,Stroke,3

1,591,2000%13抗血小板药的临床选择氯吡格雷作用机制胶原5-羟色氨ADP凝血酶TXA2刺激传递系统肾上腺素cAMPCa++释放反应GPIIbGPIIIaCa++GPIIIaGPIIb纤维蛋白原聚集X14抗血小板药的临床选择药代动力学❖肠道

吸收，肝脏代谢，2.2%~2.4%尿中排泄❖服药后0.9~1.1小时达到峰值，2小时起效❖半减期为7.2~7.5小时❖连服3~7天后，达到稳定浓度（0.08~0.11mg/L）❖停药后作用可延续到7~10天，洗脱期长（氯吡格雷）15抗血小板药的临床选择氯吡格雷副作用❖出血❖引起中性粒细胞减少

和血小板减少16抗血小板药的临床选择西洛他唑作用机制胶原5-羟色氨ADP凝血酶TXA2刺激传递系统肾上腺素cAMPCa++抑制一次聚集同时抑制引起二次聚集的化学物质的释放GPIIbGPIIIaCa++

GPIIIaGPIIb纤维蛋白原聚集cAMPcAMP血小板惰性化XX17抗血小板药的临床选择药代动力学❖肠道吸收，肝脏代谢。给药72h后42.7%尿中排泄❖作用快速（3.5h最强）3h达到最高血药浓度。有效浓度24h

以上。72h后尿中排泄。（连续给予西洛他唑4日，每日2次，未见血药浓度蓄积上升）❖洗脱期短（伴随血药浓度的降低而抗血小板作用迅速下降）❖不延长出血时间，不增加出血量（西洛他唑）18抗血小板药的临床选择阿昔单抗作

用机制胶原5-羟色氨ADP凝血酶TXA2刺激传递系统肾上腺素cAMPCa++释放反应GPIIbGPIIIaCa++GPIIIaGPIIb纤维蛋白原聚集X19抗血小板药的临床选择药代动力学临床应用不良反应❖药代动力学

•药后10分钟抑制血小板聚集，4小时完全抑制，24小时回升，48小时恢复到基础水平的35%❖临床应用•适用于PCI、24小时内作PCI的顽固性不稳定性心绞痛和无Q波心肌梗死❖不良反应•出血、血小板减少、产生人抗嵌合体抗体（可在半年内消失）（阿昔单抗）20抗血小板药的临床选择安步洛克作用机

制胶原5-羟色氨ADP凝血酶TXA2刺激传递系统肾上腺素cAMPCa++释放反应GPIIbGPIIIaCa++GPIIIaGPIIb纤维蛋白原聚集X萘呋胺酯21抗血小板药的临床选择药代动力学临床应用不良反应❖药代动力学•胃肠吸收。1.5小时达到峰值，持续4~6小时，12小时后有回

复倾向。尿中排泄❖临床应用•用于慢性动脉闭塞症❖不良反应•皮疹、恶心、胃灼感（安步乐克）22抗血小板药的临床选择多种药物的抗血小板作用23抗血小板药的临床选择口服血小板GPⅡb/Ⅲa拮抗剂❖Xemilcfiban❖Orbofiban❖Sibrafiban❖Lotrafiban❖Roxifiban

24抗血小板药的临床选择静脉抗血小板药❖静脉注射血小板GPⅡb/Ⅲa拮抗剂•Abciximab•Eptifibatide（Integrilin）•Aggratat（Titofiban）25抗血小板药的临床选择三种抗血小板药的比较Abc

iximabEprifibabideTirofiban结构抗体片断环状6肽酪氨酸衍生物剂量0.25mg/kg/bolus+0.125ug/kg/min输注180ug/kgbolus+2ug/kg/min输注0.4ug/kg/min输注30分+0.1/k

g/min输注排出多因素肾肾肾功不良时的剂量慎用肌酸酐≥dl需减量CrCl≤30ml/min时减量伴发血小板减少必须计数血小板无或很少无或很少（但应监测血小板）有关ACSCAPTUREGUSTO=IVACSPURSUITPRISMPRISM-PLUS

FDA仅在高危患者18h内准备做PCI批准用于ACS批准用于ACS26抗血小板药的临床选择其他抗血小板药产品抗血小板机制血管效应腺嘌呤环化酶激活剂（如PGI2类似物）↑cAMP扩张血管乌嘌呤环化酶激活

剂（如NO供体）↑cAMP扩张血管磷酯酶II抑制剂（如西洛他唑）↑cAMP扩张血管5HT拮抗剂（如Ketanserin)↓血清素引起的聚集扩张血管PAF拮抗剂↓PAF引起的聚集不定Omega3脂肪酸？膜结构改变BP轻度减少维生素E？与蛋白

激酶有关预防内皮功能不良27抗血小板药的临床选择抗血小板治疗的监测❖监测方法有•血小板聚集实验•FPA-100•TEG•VerifyNow•PlateletWork•TXB2•P-选择素，等28抗血小板药的临床

选择PlateletMapping™:ResultsP1ADPAAKHMA=69.1mm:fibrin(ogen)+thrombinactivatedplateletsMA=10.0mm:fibrin(ogen)(noplateletcontribution)MA=69.3mm:fibrin(

ogen)+ADPactivatedplateletsMA=54.6mm:fibrin(ogen)+AAactivatedplateletsADP:0%inhibition/100%aggregationAA:24.5%inhibition/75.5%aggregatio

n29抗血小板药的临床选择PlateletMapping™：PredictingbleedingriskKHADPAAFibrinogenBleedingrisk:probablylowADPAAFib

rinogenKHBleedingrisk:probablyhighInhibition<50%Inhibition>50%30抗血小板药的临床选择抗血小板药副作用❖出血❖血小板减少、粒细胞减少、TTP、再障❖胃肠不适❖皮疹31抗血

小板药的临床选择理想的抗血小板药❖快速起效❖口服❖可予期的反应❖稳定的作用❖作用可逆❖抗栓效果和出血可控32抗血小板药的临床选择现有抗血小板药的局限性❖起效慢❖抑制作用不强❖反应变异大❖不可逆性和出血危险33抗血小板药的临床选择34抗血小板药的

临床选择NewAntiplateletAgents❖P2Y12antagonists•Prasugrel•AZD6140•Cangrelor❖Thrombinreceptorantagonists•SCH530348•E555535抗血小板药的临床选

择Prasugrel❖抑制P2Y12❖药代动力学•迅速起效（≤2h）•不可逆的结合❖与氯吡格雷激活的代谢途径不同❖比氯吡格雷更有效的抑制ADP引起的血小板激活36抗血小板药的临床选择37抗血小板药的临床选择38抗血小板药的临床选择39抗血小板药的

临床选择40抗血小板药的临床选择41抗血小板药的临床选择42抗血小板药的临床选择43抗血小板药的临床选择44抗血小板药的临床选择45抗血小板药的临床选择46抗血小板药的临床选择48抗血小板药的临床选择49抗血小板

药的临床选择50抗血小板药的临床选择51抗血小板药的临床选择52抗血小板药的临床选择53抗血小板药的临床选择54抗血小板药的临床选择55抗血小板药的临床选择56抗血小板药的临床选择凝血酶受体拮抗剂TRASCH530348❖第一种此类药❖口服，长效

❖阻断血小板PAR–1受体❖不干扰纤维蛋白形成❖对出血时间或PT/aPTT无影响57抗血小板药的临床选择58抗血小板药的临床选择59抗血小板药的临床选择60抗血小板药的临床选择新抗血小板药❖血小板在动脉血栓中起关键

作用❖抗血小板药有意义的减少发病，但有局限性❖根据对血小板激活的生物学的了解，有助于开发更多新型抗血小板药❖目前进行的研究将确定是否这些新药应用于标准的治疗方案61抗血小板药的临床选择