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第二十一章抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药1心绞痛冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。发作典型的特点阵发性的前胸紧缩或压榨性疼痛，主要位于胸

骨后方，可放射至心前区与左上肢。抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药2心肌供氧与需氧的关系冠脉流量氧供氧需求收缩压左室体积收缩性心率左室壁张力心律失常缺血机能障碍胸痛抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药3临床分类–稳定型（劳累性）心绞

痛多在体力活动时发生，诱因是劳累或情绪激动。特点是阵发性的前胸压榨性窒息样感觉，无心肌坏死，是冠脉供血不足的结果。–不稳定型心绞痛包括初发型、恶化型及自发性心绞痛，与冠状动脉粥样硬化斑块改变、冠状动脉血管张力增高和血小板聚集与血栓形成有关

。–变异型心绞痛–有冠状动脉痉挛引起，常在夜间或休息时发生。抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药4一、硝酸酯类及亚硝酸酯类二、β受体阻断药三、钙拮抗药四、其他抗心绞痛药抗心绞痛药物的分类抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药5➢舌下含

服，经口腔粘膜迅速吸收➢1～2分钟起效，3～10分钟达峰值，维持20～30分钟➢血浆t1/2约为3分钟➢肝中代谢➢排出：肾[药动学特点]三酰甘油（nitroglycerin，硝酸甘油）一、硝酸酯类及亚硝酸酯类

抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药6[药理作用]松弛血管平滑肌1．对血管的作用舒张全身动脉和静脉舒张静脉，减少V回心血量，降低前负荷、心室充盈度与室壁肌张力舒张动脉，降低后负荷2．对心脏的作用正常人:减少每搏及每分输出量，心率不

变或轻度加快；大剂量时:反射性加快心率抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药71．由于扩张容量血管而降低前负荷，降低心室舒张末期压力及容量;扩张小动脉而降低后负荷，降低室壁肌张力及心肌耗氧量。2．能舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管和侧枝血管的平滑肌,对阻力血管的舒张作用较弱。3．可使冠状动脉血流量重新

分配，使血液从心外膜区域向心内膜下缺血区流动，增加缺血区的血流量。[抗心绞痛的作用原理]抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药8抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药9作用机制Ca2+血管平滑肌舒张NOcGMP依赖的PKSMCorEC中鸟苷酸环化酶（GC）cGMP硝酸酯类药物抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药

10[临床应用]⚫各型心绞痛用后能中止发作，也可预防发作。⚫急性心肌梗塞能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗塞范围，尚有抗血小板聚集和粘附作用。⚫心衰因可降低后负荷。抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药11[不良反应]1.血管舒张所继发的短时面颊部皮肤发红；搏动性头痛；

眼内压升高2.大剂量：体位性低血压及晕厥3.剂量过大：加重心绞痛发作4.超剂量：高铁血红蛋白症5.耐受性:连续用药产生耐受，巯基耗竭.硝酸异山梨酯，硝酸戊四醇酯，单硝酸异山梨酯抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药12β受体阻断药：普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔选择性β1受体

阻断药：阿替洛尔、美托洛尔二、β肾上腺素受体阻断药抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药131.降低心肌耗氧量抑制心脏，抑制心肌收缩但是增大心室容积，延长射血时间，相对增加心肌耗氧量。2.改善缺血区供血，使冠状动脉血流量重新分配，舒张期延长使血液易从心外

膜区域向心内膜下缺血区流动，从而增加缺血区的血流量。二、β受体阻断药的药理作用抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药14普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔；阿替洛尔、美托洛尔临床应用➢治疗稳定及不稳定型心绞痛可减少发作次数，对兼患高血压或心律失常者更为适用。➢心肌

梗死能缩小梗塞范围➢注意：冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛，不宜应用。因冠脉上的β受体被阻断后，α受体占优势，易致冠状动脉收缩。抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药15临床应用注意普萘洛尔个体差异较大，一般宜从小

量开始，久用停药时，应逐渐减量，否则会加剧心绞痛的发作，引起心肌梗塞或突然死亡，可能是长期用药后β受体数量增加（向上调节）。普萘洛尔与三酰甘油合用可相互取长补短，如普萘洛尔可取消三酰甘油所引起的反射性心率加快；三酰甘

油却可缩小普萘洛尔所扩大的心室容积，而两药对耗氧量的降低却有协同作用，还可减少不良反应的发生抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药16三、钙拮抗药种类：硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，普尼拉明抗心绞痛作用1.舒张冠脉：扩张输送血管及小阻力血管；增加侧枝循环2.降低心肌耗氧量：抑制

心肌收缩，减慢心率；扩张外周血管，减轻心脏负荷3.保护缺血心肌细胞：防止钙超载抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药17临床应用钙拮抗药对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最为有效，对稳定型和心肌梗塞也有效.β受体阻断药与硝苯地平合用可增加疗效，对伴有高

血压的患者更适用.维拉帕米扩张冠状动脉作用弱,但是与β受体阻断药合用时应注意对心脏的抑制和致血压下降的作用。抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药18病变部位主要在主动脉、冠状动脉、脑动脉，肾动脉和肠系膜动脉也有发生。脂肪沉积累及内膜、内膜下层

及中层并侵入细胞内或内膜下细胞间隙，导致平滑肌细胞和结缔组织增生、出血、血栓形成和钙质沉着。动脉管壁增厚变硬，弹性减弱，管腔缩小，使主要脏器供血不足，所支配器官发生缺血性病变。动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是血管硬化疾病中常见而最重要的一种。

第二节抗动脉粥样硬化药抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药19血浆中几种脂蛋白−乳糜微粒（CM）−极低度脂蛋白（VLDL）−低密度脂蛋白（LDL）−高密度脂蛋白（HDL）抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药20高脂蛋白血症的分型分型高脂血症类型增高的脂蛋白类型血清脂质Ⅰ高TG血症外源性C

MTG增高Ⅱa自发性家族性LDLCh增高高Ch血症Ⅱb自发性家族性LDL及VLDLCh增高高Ch血症Ⅲ高Ch血症及高TG血症中间型LDLCh增高Ⅳ高TG血症内源性VLDLTG增高Ⅴ高TG血症（内源和外源

）CM及VLDLTG增高混合型抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药21防治措施注意控制饮食，限制热量摄入，提倡低胆固醇，低饱和动物脂肪和相对高的不饱和植物油，避免危险因素如吸烟等，积极治疗相关疾病，如高血压、糖尿病等。应用抗动脉粥样硬化的药物。抗心绞痛与抗动脉

粥样硬化药22抗动脉粥样硬化药➢主要影响胆固醇吸收的药物➢影响胆固醇和甘油三酯代谢药➢HMG-CoA还原酶抑制剂抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药23【药理作用】−阻断了胆酸的肠肝循环促进胆固醇向胆酸的转化。

−胆酸是胆固醇在肠道吸收所必需的因素。胆酸的缺乏将抑制外源性胆固醇的摄取。通过促进内源胆固醇的代谢和抑制外源胆固醇的吸收而降低血中LDL和胆固醇的水平。为碱性阴离子交换树脂的氯化物，是苯乙烯和二乙烯基苯的共聚物，亲水而不溶于水。考来烯胺（cholestyramine，消胆胺、降脂

树脂1号）一、主要影响胆固醇吸收的药物抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药24胆固醇胆酸考来烯胺7α-羟化酶胆酸考来烯胺排出体外肝脏排入肠腔二者结合激活，促使胆固醇合成胆酸阻断胆酸肝肠循环减少胆固醇摄取抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药25【临床应

用】1.Ⅱa型高脂血症和AS，尤其适用于LDL升高的杂合子家族性高胆固醇血症。常与氯贝丁酯合用。2.也用于黄疸时的皮肤瘙痒和洋地黄中毒。抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药26【不良反应】➢胃肠道反应➢碱性磷酸酶增加和转氨酶活性增高暂时➢脂肪痢大剂量➢影响脂溶性维生素、叶酸等的吸收长期

应用时抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药27氯贝丁酯clofibrate（安妥明）药理作用1.显著降低血中的VLDL和TG水平，VLDL降至最低时，可伴有LDL升高。机制：通过激活脂蛋白酯酶，使血中VLDL和甘油三酯分解为脂肪酸和甘油，被脂肪组织摄取，并被合成为甘油三酯贮存于脂肪组织。2.轻

度抑制Ch在肝的合成，固有较弱的降Ch作用。二、影响胆固醇和甘油三酯代谢药抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药28偶有恶心、腹胀、乏力、脱发、皮疹和肌炎样综合征，也可见肝功异常及增加胆结石的形成。【临床应用】【不良反应】Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型高脂血症。抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药

29【药理作用】⚫降低胆固醇和适度降低LDL、VLDL，并适度升高HDL。⚫阻断胆固醇的合成HMG-CoA还原酶是在体内合成胆固醇的限速酶。洛伐他汀能抑制该酶活性。⚫LDL加速消除胆固醇的减少刺激肝细胞表面LDL受体代偿性增加。三、HMG-CoA还原

酶抑制剂洛伐他汀（lovastatin）抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药30【临床应用】1.各种原发性和继发性高胆固醇血症，因高胆固醇血症造成高心肌梗塞危险的病人。2.饮食疗法效果不显著的原发性高胆固醇血症，特别是杂合子家族性

和非家族性高胆固醇血症及混合型高胆固醇血症的治疗。对纯合子家族性高胆固醇血症较差。【不良反应】少数病人有胃肠道症状、头痛和皮疹，转氨酶升高。抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药31【药理作用】1.较大剂量降低血浆TG、VLDL水平长期用药降低LDL和Ch水

平，减少肝合成VLDL和LDL生成。机制减少脂肪组织中的cAMP，使依赖cAMP的甘油三酯酶活性降低，脂肪组织分解减少，释入血中的游离脂肪酸减少，继而肝合成甘油三酯减少。烟酸（nicotinicacid）2

.促进胆固醇经胆汁排泄，并妨碍胆固醇的酯化。3.适度提高血中HDL水平.抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药32【临床应用】Ⅴ、Ⅲ、Ⅳ型的高脂血症主要用于饮食控制无效，又有危险的高脂血症患者。糙皮病低剂量【不良反应】刺激胃肠道，加重消化性溃疡，并引起转氨酶升高皮肤瘙痒和潮

红与前列腺素介导的扩血管作用有关，小剂量乙酰水杨酸可减轻之。抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药33鱼油1.对血脂作用降低血中TC、TG及升高HDL的作用；2.对血小板和血管壁作用影响AA代谢，使TXA2水平下降，抑制血小板活性，延长出血时间。四、其他3.对内皮细胞的作用产生PG

I2和PGI3，能舒张血管和抑制血小板聚集，刺激内皮细胞分泌EDRF，减少PDGF。4.对平滑肌细胞的作用通过对内皮细胞的作用，减少血小板合成和释放血小板因子-4及β-血栓素球蛋白，从而抑制平滑肌细胞向内膜迁移和增殖。抗心绞痛与抗动脉粥样硬化药34类肝素多糖药物硫酸粘

多糖类药物有调血脂，保护血管内皮，防止脂质浸润或沉积于动脉血管壁的作用，其中硫酸软骨素A对AS的防治作用好，能明显改善冠心病患者的心绞痛症状，并降低血清胆固醇和TG水平。另外还有如藻酸双酯钠（PSS）、糖酐酯、冠心舒等。抗心绞痛与抗动脉粥

样硬化药35