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抗菌药物临床应用总论杨超抗菌药物的临床应用总论一、常用基本概念二、抗菌药物的作用机制三、细菌的耐药性四、抗菌药物的分类五、抗菌药物的不良反应六、抗菌药物的合理应用•一、常用基本概念1、抗微生物药物（anti-microbialgents)是用于治疗

病原微生物感染性疾病的药物，能抑制或杀灭病原微生物，包括抗菌药、抗真菌药和抗病毒药。2、抗生素（antibiotics)在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物。现已不用。3、抗菌药物（antibacterialagents)是

指对细菌具有杀灭或抑制作用的各种抗生素和人工合成药物。4、抗菌谱（antibacterialspectrum)抗菌药物的抗菌范围。5、抑菌药（bacteriostaticdrugs)抑制细菌生长繁殖的药物。6、杀菌药（bactericidaldrugs)不仅能抑制细菌生长繁

殖，而且能杀灭细菌的药物。7、最小抑菌浓度MIC（minimuminhibitoryconcentration)在特定环境下孵育24小时，可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度。用于定量测定体外抗菌活性。8、抗菌药物后效应PAE（postant

ibioticeffect)撤药后仍然持续存在的抗微生物效应。9、时间依赖性和剂量依赖性杀菌效应（anti-infectiveagents)时间依赖性杀菌效应：药物的杀菌作用与浓度关系不大，只要感染部位的药物浓度高于MI

C即可发挥杀菌作用。----间隔给药代表药物:β-内酰胺类剂量依赖性杀菌效应：杀菌效应的增强与药物浓度升高有关。----单次给药代表药物:大环内脂类、喹喏酮类、氨基糖甙类10、β-内酰胺酶有细菌产生，并能破坏许多β-内酰胺类抗生素的酶。二、抗菌药物的作用机制抗菌药物作用机制作

用部位抗菌药物抑制细胞壁合成β内酰胺类：如青霉素、头孢菌素类，碳青霉碳青霉烯类、单环β内酰胺类、β内酰胺酶抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼干扰胞浆膜的功能多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、咪唑类：如酮康唑、氟康唑等抑制蛋白质合成四环素类、氯霉素类、大环内酯类、氨基

糖甙类、林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、替硝唑类抑制核酸合成喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、抗病毒药影响叶酸代谢磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇三、细菌的耐药性宿主、药物和病原体三者之间的相互关系（一）细菌对抗菌药物的耐药性

种类1、天然或突变耐药性：即染色体介导的耐药性2、获得耐药性或质粒介导的耐药性：易于传播转化耐药菌溶解使释放DNA进入敏感菌转导通过噬菌体传导耐药基因接合菌间直接传递易位或转座（二）细菌对抗菌药物的耐药机制1、细菌产生灭活酶

或钝化酶β—内酰胺酶2、抗菌药物作用靶位改变3、改变细菌细胞壁的通透性4、主动外排作用5、形成细菌生物被膜什么是超广谱β—内酰胺酶？ExtendedSpectrumβLactamases（ESBLs）⚫第三代头孢称为超广谱β—内

酰胺类抗生素1983年在英、法、德发现能水解其的酶⚫产ESBLs菌：肺炎克雷伯SHV类大肠杆菌TEM类AmpC类此外，产气肠杆菌、粘质沙雷菌、弗劳地枸椽酸杆菌、阴沟杆菌等关于ESBLs的临床要点⚫克雷白菌属，大肠杆菌多见⚫

能水解青霉毒素及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、IV代头孢菌素（头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟）并氨曲南-----(2001，NCCLS)。2002年新观点：IV代头孢菌素对部分ESBLs有效，可依据药敏试验。⚫上述抗菌素即使体外药敏试验敏感，在考虑ESBLs时亦不要使用。⚫头霉菌素和碳青霉烯类不受其

影响⚫ESBLs多数可被克拉维酸抑制。什么是AmpC酶？⚫属BushⅠ组，由AmpC基因编码的、主要由染色体介导的诱导酶⚫存于肠杆菌属(阴沟肠杆菌等)，弗劳地枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌、莫根菌属、铜绿假单孢菌属⚫耐头霉素、一、二、三代头孢菌素、单环类和酶抑制剂⚫其控制基因(AmpD基因)

可突变为持续过量产酶株⚫近年质粒介导的产AmpC酶株四、抗菌药物的分类抗感染药物分类青霉素头孢烯类头孢菌素类头霉烯类ß-内酰胺类碳青霉烯类单环ß-内酰胺类ß-内酰胺抑制剂及复方制剂氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类抗生素四环素类氯霉素类利福霉素类抗结核药物多

肽类抗感染药物其他抗菌药喹诺酮类硝咪唑类合成抗细菌药磺胺类呋喃类抗真菌抗生素抗真菌药物合成抗真菌药抗病毒药抗原虫药抗菌药物ß-内酰胺类青霉素类头孢菌素类非典型ß-内酰胺类天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林（邻氯西林）、双氯西

林广谱氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林广谱羟苄青霉素：羟苄西林替卡西林广谱磺基青霉素：磺苄西林广谱酰脲类青霉素：呋苄西林阿洛西林哌拉西林美洛西林青霉素类1代头孢唑啉、头孢拉定等2代头孢呋辛3代头孢他啶、头孢哌酮头孢曲松4代头孢吡肟、头孢匹罗头孢菌素类碳青霉烯类：亚胺培南/西司

他丁（泰能）美罗培南（美平）帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）单环β-内酰胺类：氨曲南（君刻单）头霉素类：头孢西丁头孢烯类：氟氧头孢β-内酰胺酶抑制剂的复合剂1.羟氨苄西林/棒酸2.替卡西林/棒酸3.氨苄西林/舒巴

坦4.头孢哌酮/舒巴坦5.哌拉西林/他唑巴坦非典型-内酰胺类五、抗菌药物的不良反应（一）毒性反应抗菌药物各种不良反应中最常见的一种，严重程度随剂量和疗程延长而增加。主要表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道、给药局部等方面。肾毒性大多数经肾脏排泄，

肾小管中药物浓度较血中更高。严重肾小管坏死。有的表现免疫反应性间质性肾炎。•氨基糖苷与肾皮质特殊亲和力，皮质中浓度是血中5-20倍；SM>庆大霉素>妥布霉素>阿米卡星>奈替米星•磺胺类：尿中形成结晶，引起梗阻伴肾病；•RFP：间质性肾

炎；•万古霉素与庆大霉素合用肾毒性明显增加。神经精神系统青霉素脑病：是对脑皮质直接作用发生毒性反应。用药后20-72h，最快8h，迟则9天。细胞外浓度8-10u/ml，可诱发癫痫。头孢唑啉、头孢噻啶：在肾功能不

全病人出现惊厥等。氧氟沙星、环丙沙星：老年人慎用，因为易通过血脑屏障，出现多动、自言自语、幻视、幻听等。甲硝唑：共济失调。SIM、INH、EMB：周围神经病变。万古霉素：有一定耳毒性。氨基糖苷类：前庭功能、听力

损害。亚胺培南：每日4g，可出现惊厥。肝毒性对肝脏直接毒性刺激或过敏反应或影响酶的代谢无味红霉素肝毒性强PEA、INH、RFP肝毒性药物血液系统阿莫西林RFP白细胞氨苄西林喹诺酮类减少SM两性霉素B血小板妥布霉素氯霉素再生障碍性贫血胃肠道四环素类、大环内酯类引起恶心、呕吐、腹泻等。局部青

霉素：肌注部位硬结形成。红霉素：血栓性静脉炎。其他1、对牙齿的影响：四环素类。2、灰婴综合征：早产儿、新生儿应用氯霉素。3、颅内压升高：婴幼儿应用四环素类。4、不纯制剂的发热反应：两性霉素B。5、心脏的损害：两性霉素B和万古霉素、青霉素。6、赫氏反应：治疗梅毒。7、戒酒硫样反应：见于头孢菌素，表现

Bp上升，心率加快，颜面潮红。（二）变态反应1.过敏休克：青霉素最常见，主要为I型变态反应，也可有III型血清样反应。IV型接触性皮炎。2.药物热：用药后一般7-12天，短者1天，表现驰张或稽留热。表现：应用抗菌药物后感染控制，

体温下降后再上升；原感染的的发热未控制，应用抗菌药物后体温较前更高；发热不能用原感染解释，又无继发感染，一般状况良好；皮疹、嗜酸细胞增多等，停药后体温下降或迅速消退。3.感光反应：表现为日光照射后灼伤感，暴露处红、肿、热、痛、水泡。常见：氟喹诺酮类、头孢菌素4.皮疹（三）

二重感染又称菌群交替症。因长期应用广谱抗菌药物后敏感细菌受到抵制，而未被抑制者大量繁殖，尤其对免疫功能低下患者。因被抑制细菌及外来细菌导致二重感染也可称菌群交替。常见致病菌为G-杆菌、真菌、葡萄球菌属。抗生素相关肠炎六、抗菌药物的合理应用合理应用抗菌药物系指在明确指征下选用适宜的抗

菌药物，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭细菌和（或）控制感染的目的；同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。近半个世纪以来，感染菌谱变化很大，尤其条件致病菌不断增多，合理应用抗感染药物十分重要。（一）抗菌药物应用的基本原

则1、应尽早确立病原学诊断2、根据抗菌药的作用特点合理用药3、根据患者的生理、病理、免疫等状态合理用药4、有些情况下抗菌药物的应用要严格控制或尽量避免5、常用抗菌药物的合理使用6、选用适当的给药方案、剂量和疗程7、强调综合性

治疗措施的重要性8、从教育、宣传和成立相应组织着手，纠正不合理使用抗菌药物。（二）抗菌药物的联合治疗用两种或多种抗菌药物联合治疗。四种结果：协同：两种抗菌药使用的效果较两药相加时更强累加：两药效果之和无关：不超过其中较强者拮抗：较其中较强者单独应用

的效果还差（二）抗菌药物的联合治疗抗菌药物按其对细菌的作用可分四大类：（1）繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类（2）静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多粘菌素类、喹诺酮类（3）速效抑制剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素（4）慢效抑制剂：磺胺类各类抗菌药合用的可能效果：（1）＋（2）—协同；（1

）＋（3）—拮抗（3）＋（4）—累加；（1）＋（4）—无关或累加（二）抗菌药物的联合治疗联合疗法的适应征：1、病因未明的严重感染2、单一抗菌药不能有效控制的混合感染3、单一抗菌药不能有效控制的严重细菌感染4、较长时期用药易产生耐药性者（

三）抗菌药物在肝、肾功能减退患者中的应用抗菌药物在肝功能减退患者中的应用：1、按正常剂量应用2、必要时应减量应用3、减量慎用4、应尽量避免应用抗菌药物在肾功能减退患者中的应用：1、按正常剂量应用2、剂量要适当减少3、剂量需

明显减少4、不宜应用《指导原则》特点强调抗菌药应用指征•治疗性应用•细菌性感染•真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染•预防性应用指征•内、儿科１－２特定菌•霍乱、鼠疫、脑流、结核

、•风湿热•孕妇菌尿症•不宜常规预防用药病毒感染昏迷、休克、穿刺…外科预防用药•清洁手术一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺陷）•清洁—污染手术•污染手术针对性规范用药•针对切

口感染手术部位感染或术后全身感染强调尽早查明致病原针对用药◼危重感染先经验用药◼规范培养，测药敏，结合临床评价◼根据临床特点判断病原种类强调有效的行政管理抗菌药物分级管理非限制使用、限制使用、特殊使用微生物检测二级、三级医院不同要求发挥药事委员会职能制定《实施细则》强调个体化给药•特殊生理状态

老年人新生儿儿童孕妇授乳妇•特殊病理状态肝功能不全肾功能不全免疫功能缺陷老人抗菌药药理•肾功能减退，半减期长，血浓度高•肝解毒功能降低•组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌•水量减少，药物在脂肪中浓度高•白蛋白减少，游离药物多老人感染特点•易发生细菌感染•常见肺炎

、慢支、尿感、胆道感染、败血症•常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌老人抗菌治疗•宜用杀菌剂•避免肾毒性药物•有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)•不良反应多，且不易发现•肝肾清除减退、剂量低、分次•注意全身状态，心功能、水盐平衡小儿抗菌药药理•药物酶系不成熟，血浓

度偏高•肾发育不全，药物排泄减少•胞外溶液量大，药物消除慢•药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多小儿抗菌治疗•剂量宜低•避免应用毒性明显的药物：•氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、•喹诺酮•避免肌注孕妇抗菌药药理•血容积大，肾血流量大，分布容积大•

剂量宜增，对药物毒性敏感•药物通过胎盘，影响胎儿•授乳影响胎儿：磺胺、异菸肼、四、喹诺酮、红、甲硝唑•安全：β-内酰胺类乳妇抗菌治疗结束语致病菌可以对所有抗菌药物产生耐药性，即使是结构全新的抗生素，也会有相应的耐药菌的产生，只是一个时间性问题。感染性疾病的

治疗与控制，一方面依赖新抗菌药物的出现，另一方面也取决于推出与实施严格控制感染的全球性战略措施，以仅现有药物合理使用，不仅可以延长抗菌药物的应用寿命，也可以带来敏感菌重新出现。