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抗偏头痛药医学知识专题讲座定义:发作性神经-血管功能障碍导致反复发生的偏侧或双侧头痛偏头痛（migraine）抗偏头痛药医学知识专题讲座2偏头痛◼是一种常见和慢性的神经血管性疾病;◼以发作性的、多为偏侧的、中重度、搏动性头痛为特征;◼常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声;◼儿

童期和青春期起病，中青年期达发病高峰;◼常有遗传背景◼女性多见抗偏头痛药医学知识专题讲座3不同年龄和性别的患病率抗偏头痛药医学知识专题讲座40510152025亚洲非洲欧洲南美北美男性女性不同性别和种族的偏头痛患病率%抗偏头痛药医学知识专题讲座5偏头痛的影响◼偏头痛在美国

导致每月有3百万工作日减少◼男性每年2.7百万工作日减少◼女性每年1.8百万工作日减少◼相当于男性$6,684/女性$3,600损失◼每年劳动减少费用56-172亿。◼美国每年因偏头痛而遭受的损失:◼直接费用$10亿，1亿1千2百万工作日损失◼间接损失$130亿WHO将严重

偏头痛残疾程度类同于四肢瘫痪,抑郁或痴呆抗偏头痛药医学知识专题讲座6第一节偏头痛的临床分型与机制◼病因和发病机制◼临床表现◼诊断抗偏头痛药医学知识专题讲座7一、病因和发病机制1.病因◼遗传因素：60%家族

史◼脑电活动异常和局部脑血流量减少◼血小板聚集功能增加，释放血管舒缩物质（5-HT、去甲肾上腺素、P物质、花生四烯酸代谢异常）◼饮食诱发：奶酪、红酒、巧克力◼内分泌：女性多发，经前或经后易发◼其他诱发因素：药物、情绪、精神、饥饿、失眠、头部外伤、气

候变化抗偏头痛药医学知识专题讲座8很多外部或内部环境的变化可激发或加重偏头痛发作◼激素变化：口服避孕药、月经、妊娠、性交◼某些药物：硝苯地平、异山梨酯或硝酸甘油等◼天气变化：天气转热、多云或天气潮湿◼某些食物添加剂和饮料：酒精性饮料、奶制品、咖啡、含亚硝酸盐的食物、水果、蔬菜、酵母、人工甜食、发

酵的腌制品、味精等◼运动：头部的微小运动、以头顶球、爬楼梯◼睡眠过多或过少◼一顿饭漏吃或后延◼抽烟或置身于烟中◼闪光、灯光过强◼紧张、生气、情绪低落、哭泣抗偏头痛药医学知识专题讲座9一、病因和发病机制2.发病

机制血管源性学说扩展性皮质抑制三叉神经血管反射学说局部颅内外血管阵发性舒缩功能异常头痛抗偏头痛药医学知识专题讲座10(1)传统血管学说♦偏头痛先兆症状--颅内血管收缩♦头痛--颅内\外血管扩张(2)神经血管假说：♦偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱♦刺激导水管周围灰质&中缝

背核可产生偏头痛♦中缝背核是5-HT受体高聚集区,可能是偏头痛发生器(3)5-HT能神经元异常学说:(是神经血管假说的补充)♦许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂♦急性发作期血小板中5-HT↓,尿中5-HT↑♦利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛♦睡眠可减少5

-HT神经元点燃,终止发作♦头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度↑,服用5-HT受体激动剂水平降低抗偏头痛药医学知识专题讲座11皮质扩散性抑制◼CSD系指刺激脊椎动物的大脑皮质后产生电活动抑制带,以2-5mm/min的速度缓慢向邻近皮质移动，在其后残留有几分钟的抑制并

减弱。◼CSD引起皮质血管周围神经末梢改变和脑干痛觉系统变化,继发引起三叉血管系统激活,出现疼痛。抗偏头痛药医学知识专题讲座12异常的皮质活动异常的脑干功能皮层扩散抑制三叉神经血管系统的激活，致敏头痛神经性炎症中枢致敏？++？抗偏头痛药医学知识专题讲座13二、临床表现发病年龄与性别◼女

多于男◼首发青年为多◼频率不定◼儿童不少见抗偏头痛药医学知识专题讲座14二、临床表现分型：◼有先兆的偏头痛（典型偏头痛）◼无先兆的偏头痛（普通型偏头痛）◼其他类型的偏头痛抗偏头痛药医学知识专题讲座15有先兆的偏头痛（典型偏头痛）分四期抗

偏头痛药医学知识专题讲座16✓前躯期：并非先兆，可表现为精神、心理改变，也可表现为自主神经症状；✓先兆：重复出现、逐渐发展、持续时间不多于lh、并跟随出现头痛，最常见为视觉性先兆✓头痛期：晨起后发病，逐渐发展，恶心为最常见伴随症状✓头痛终末期✓后续症状期偏头痛发作时分为5期抗偏头痛药医学知识专

题讲座17二、临床表现1.有先兆偏头痛（典型偏头痛）：分四期（1）前驱症状：数小时—数日◼精神症状（抑郁、欣快、不安、倦怠）◼神经症状（畏光、畏声、嗅觉过敏、厌食、口渴）抗偏头痛药医学知识专题讲座18二、临床表现1.有先兆的偏头痛（典型偏头痛）：分四期（2）先兆期：数分钟—1小时•

视觉性—闪光、暗点、视野缺损、视物变形变色•躯体感觉性—麻木、感觉异常抗偏头痛药医学知识专题讲座19图1有视觉先兆的偏头痛患者主诉头痛前20~30min有视觉先兆图2偏头痛患者的中央暗点视野中心有视觉缺失图3偏头痛患者

的中央暗点视野中心有视觉缺失图4偏头痛发作时的视觉改变患者主诉有多发不规则暗点图5偏头痛患者的视野缺损患者主诉右侧视野完全缺失抗偏头痛药医学知识专题讲座20先兆：闪光、暗点、视野缺损、视物变形变色抗偏头痛药医学知识专

题讲座21二、临床表现1.有先兆的偏头痛（典型偏头痛）：分四期（3）头痛期：◼先兆消失，头痛出现，持续◼部位—先兆对侧眶后部、额颞→半侧或整个头◼性质—钻痛或搏动性◼伴随症状—厌食，恶心呕吐，面色苍白，畏光◼持续时间—4

～72小时，睡眠后→恢复（4）头痛后期：疲乏感抗偏头痛药医学知识专题讲座22二、临床表现2.无先兆的偏头痛（普通型偏头痛）◼为最常见的类型◼前驱症状可有可无◼先兆症状不明显◼头痛时程长，可持续1-3天◼头痛方式与典型偏头痛相似抗偏头痛

药医学知识专题讲座23二、临床表现3.其他类型的偏头痛（1）眼肌瘫痪型偏头痛◼多有普通型偏头痛史◼反复发作后出现头痛侧脑神经麻痹，Ⅲ最常见，其次Ⅳ、Ⅵ◼可持续数小时——数周（2）偏瘫型头痛◼多在儿童期发病，成年期停止◼偏瘫，持续10分钟—数周抗偏头痛药医学知识专题讲座24二、临床表

现（3）基底动脉型偏头痛◼儿童和青春期女性发病较多◼先兆多为视觉症状◼脑干症状◼先兆症状持续20-30分钟后出现颈枕部疼痛，常伴有恶心、呕吐（4）晚发型偏头痛◼45岁以后发病◼反复发作基本相同的症状如偏瘫、麻木、失语◼持续1分钟—72小时抗偏

头痛药医学知识专题讲座25二、临床表现（5）偏头痛等位发作◼多见于儿童偏头痛者◼可无头痛发作或与头痛交替发生◼表现◼肢体或关节疼痛◼腹痛、腹泻◼复发性眩晕、恶心、呕吐◼精神症状抗偏头痛药医学知识专题讲座26三、诊断◼长期反复发作◼家族史◼体检正常◼排除其他疾病(EEG、CT、LP等)◼麦角胺治疗

有效◼依据国际头痛协会的诊断标准抗偏头痛药医学知识专题讲座27偏头痛的检查◼脑电图检查：头痛病人无论是在发作期或间歇期脑电图的异常发生率皆比正常对照组高◼脑血流图检查：发作期和间歇期的主要变化是两侧波幅

不对称侧偏高或侧偏◼脑血管造影检查：原则上不需进行，只有在严重的头痛发作、高度怀疑是否为蛛网膜下腔出血的病人才进行脑血管造影，以期除外有颅内动脉瘤、动静脉畸形等疾患。绝大多数是正常的◼脑脊液检查：脑脊液的淋巴细胞可增高◼免疫学检查：◼血小板机能检查：血小板聚集性可

升高抗偏头痛药医学知识专题讲座28临床分型◼1988年国际头痛协会头痛分类委员会制订了新的关于头痛、脑神经痛及面部痛的分类和诊断标准。◼本标准将头痛分为13个主要类型，包括了总数129个头痛亚型。◼其中常见的头痛类型为偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛和慢性发作性偏头痛。◼偏

头痛又被分为7个亚型。这7个亚型中，最主要的2个亚型是无先兆偏头痛和有先兆偏头痛，其中最常见的是无先兆偏头痛。抗偏头痛药医学知识专题讲座29抗偏头痛药医学知识专题讲座30抗偏头痛药医学知识专题讲座31抗偏头痛药医学知识专

题讲座32抗偏头痛药医学知识专题讲座33治疗原则反复发作的偏头痛患者*避免诱发因素*松弛疗法*体育锻炼*头痛日记*治疗相关疾病过度疲劳迟睡不规律饮食饮酒（红酒）茶、咖啡镇痛剂闪光、噪音刺激性气味焦虑症抑郁症高血压病抗偏头痛药医学知识专题讲座342次/月发作>2次/月发作

急性期治疗<每日发作发作频率增加检查:抑郁症高血压药物滥用发作频率相对恒定预防治疗每日发作无效抗偏头痛药医学知识专题讲座35考虑采取以下措施:三环类药物或MAO抑制剂心理治疗停用所有药物，住院观察抗偏头痛药医学知识专题讲座36第二节偏头痛的药物治疗◼每周发作2

次以下者单独给予药物性对症治疗，而发作频繁者应给予预防性治疗。◼发作期治疗：非特异性药物治疗，包括简单的止痛药，非甾体类消炎药及麻醉药麦角胺类药物特异性5-HT受体激动剂主要用于中、重度偏头痛◼预防性治疗：◼特殊类型偏头痛的治疗抗偏头痛药医学知识专题讲座37急性发作期治疗迅速止痛、缓解伴随症

状和恢复功能◼特异性药物：a)曲坦类（选择性5-HT1B/1D受体激动剂）b)麦角类（麦角胺、双氢麦角胺）◼非特异性药物：a)镇痛剂或NSAIDs（ASA，乙酰氨基酚、异丁巴比妥）b)巴比妥类等镇静剂c)阿片类药物（吗啡、度冷丁）阶梯法：非特

异性药物→特异性药物抗偏头痛药医学知识专题讲座38急性发作期治疗分层法轻中度中重度NSAIDS曲坦类麦角类抗偏头痛药医学知识专题讲座39抗偏头痛药物的作用机制❑曲坦类和麦角胺等药物的作用是5-HT1B/1D受体激动剂，可以收缩扩张的颅内外血管，减少血管周围神经源性炎症，减少痛觉的传入，灭活二级、三

级神经元，阻断偏头痛发作过程中的级联反应。❑非特异性止痛剂没有收缩血管和降低三叉系统敏感性的作用抗偏头痛药医学知识专题讲座40麦角胺类药物◼疗效是肯定的：麦角胺咖啡因片（副作用较多，并且有成瘾性）；酒石酸

麦角胺注射（首选药，是终止一次发作最有效的药物，必须在头痛一出现时就及时应用，头痛高峰时用之无效，不宜长期应用，无预防及根治作用）；酒石酸二氢麦角胺◼最大的缺点是用量逐渐加大，导致药瘾或可能发生药物反跳性头

痛。◼孕妇、高血压、肝肾疾病、冠心病和心肌缺血患者忌用。年龄55～60岁(相对禁忌)。抗偏头痛药医学知识专题讲座415-HT受体激动剂--曲坦类药物◼选择性地激动5-HT1B/1D受体◼通过以下几种途径对偏头痛起治疗作用：①刺激

5-HT1B受体对生理状态的血管仅有轻微收缩作用，但能强烈收缩已扩张的脑血管及脑膜血管；②通过刺激三叉神经的突触前5-HT1D受体抑制硬脑膜的神经源性炎症反应和血浆外渗，能降低偏头痛时血中的CGRP（降钙素基因相关肽）含量；③通过刺

激脑干的5-HT1B或5-HT1D受体抑制三叉神经核的兴奋。抗偏头痛药医学知识专题讲座42曲坦类药物的剂型◼皮下注射：快速有效的方法，适用于有恶心症状、口服用药困难，且发病急、疼痛强、其他曲坦类口服药物治疗无效的患者◼静注给药

：佐米曲坦可采用静注给药◼口服片剂：使用方便，患者依从性、耐受性好，费用低，但作用慢，出现恶心症状的患者难以服用。◼鼻喷剂：方便，起效快，但对鼻腔有刺激作用，口苦感，使用不当时，吸收不理想等。目前具有此剂型的是舒马曲坦和佐米曲坦◼口腔崩解片：包括利扎曲坦和佐米曲坦口崩

片，适用于无法取水，如在野外，吞咽困难或其他需迅速给药的场景下。◼直肠栓剂：疗效好、局部和全身的耐受性好、吸收迅速。缺点是用药不方便、患者感觉不适、直肠粘膜刺激、排便使药物吸收中断，以及吸收不稳定等。抗偏头痛药医学知识专题讲座43副作用◼发生率和严重程度上都低于传统的抗偏头痛药；◼主要为全身发热感

、口干、头昏、眩晕、不适、疲劳、嗜睡、感觉异常和暂时性血压升高等；◼第二代曲坦类药物不良反应轻微和短暂，不需治疗也能自行缓解；◼禁用于冠状动脉疾病或心血管疾病的患者，禁用于未控制的高血压患者、偏瘫或基础偏头痛；◼阿莫曲坦

是所有曲坦类药物中副作用最小的。但对于有严重肾功能不全者，阿莫曲坦24小时用量不能超过12.5mg。抗偏头痛药医学知识专题讲座44常用药物◼第一代曲坦类药物—舒马普坦（sumatriptan）-丹同静◼佐米曲坦(zolmitriptan，311C90)◼

那拉曲坦（naratriptan）◼利扎曲坦（rizatriptan）◼依立曲坦(eletriptan)◼氟伐曲坦（呋罗曲坦,frovatriptan)◼阿莫曲坦(almotriptan)抗偏头痛药医学知识专题讲座45丹同静（琥珀酸舒马普坦片）◼高度选择性激动血管

5-HT1D受体，使颅内动脉收缩，血液重新分布，使脑血流供应得以改善◼主要由单胺氧化酶-A（MAO-A）代谢◼适用于成人有先或无先兆偏头痛的急性中、重度发作，为偏头痛治疗的里程碑◼耐受性通常比较低，绝大多数不良反应较轻微而持续时间短◼不得用于心脑血

管疾病患者、正在使用或两周内使用过单胺氧化酶抑制剂的患者禁用、不得用于偏瘫所致偏头痛和椎基底动脉病变所致的头痛、不可与含麦角胺制剂合用、不得与其它5-HT激动剂并用、禁用于严重肝功能损害的患者。抗偏头痛药医学知识专题讲座4631

1C90◼选择性很高的强效5-HTIB/ID受体激动剂，具有外围和中枢的双重作用，并作用于被称为脑中“疼痛发生器”的三叉神经核；◼对各类偏头痛均有疗效，其作用比舒马曲坦更强，起效更快，用法更简单。◼不仅能迅速地缓解头痛，还能缓解畏光、惧声、恶

心等并发症。◼患者对佐米曲坦有较好的耐受性，不良反应轻微且短暂。◼此外，本品与其他药物无相互作用。抗偏头痛药医学知识专题讲座47那拉曲坦◼在血管收缩功能性研究中，那拉曲坦表现出与舒马普坦相似的体外药理作用，但是效力更强。◼本品对5-HT1D

受体、5-HT1A受体、5-HT3受体分别表现出高度的、较低的和弱的亲和力。◼比其它曲坦类药物吸收更慢，半衰期更长，可延长作用时间，减少头痛复发。◼2.5毫克那拉曲坦的不良反应与空白组相似，这是那拉曲坦的主要优点。抗偏头痛药医学知识专题讲座48具有新、快、好、省的特点①起效快。用药30分钟头

痛缓解率为13-28%；②疗效好，口服2小时后缓解率为70%，症状消失为33%，头痛复发后仍然有效；③剂量低，其5mg剂量头痛缓解率较舒马曲坦100mg高；④副作用小；⑤应用范围广，可用于高血压和轻度肝功能不全患者的偏头痛治疗，可与抗抑郁药帕罗西丁合用，对经期性偏头

痛的治疗仍然有效抗偏头痛药医学知识专题讲座49依立曲坦◼有效率达84%，24小时缓解率高于其他曲坦类。副作用发生率比舒马曲坦略高，但较轻。◼月经周期没有显著改变药物的效力。◼在哺乳期，乳汁中的药物非常少，只占母亲服用80mg的0.02%。而且乳母

对依立曲坦耐受性很好，未出现血压、脉搏或心电图的异常，也没发生严重副反应。◼对使用避孕药或激素替代治疗的女性，该药也耐受很好。抗偏头痛药医学知识专题讲座50呋罗曲坦◼偏头痛发作一般持续4-72小时。氟伐曲坦2.5mg片剂到达最大浓度的时间相当短(2-3个小

时)，半衰期为26小时。这在当前曲坦类其他药物的半衰期低于6小时的情况下，是一个重要的突破。◼几乎没有药物之间的相互影响，复发率也较低，长期患者或头痛复发率大的病人应考虑使用。抗偏头痛药医学知识专题讲座5

1阿莫曲坦◼曲坦类药物中最新、效果最好的一种，特点是①口服生物利用度高（70-80%）、起效快（<30分钟）、效能高（12.5mg即达显效，有效率>75%）、维持时间长（>24小时）；②复发率低（24小时复发率18-27%）；③效果与年龄、性别、胃内容物无关；④与其它药物

无交叉反应；⑤副作用发生率极低（<1%）。◼因此，不久的将来阿莫曲坦有希望成为抗偏头痛的第一线药物。◼阿莫曲坦是所有曲坦类药物中副作用最小的。但严重肾功能不全者，阿莫曲坦24小时用量不超过12.5mg抗偏头痛药医学知识专题

讲座52BIBN4096BS◼降钙素基因相关肽（CGRP）是一种存在与人类三叉神经感觉神经元的神经多肽，一种有效的脑血管及硬脑膜血管扩张药◼CGRP可能在偏头痛的促发和终止中均起作用◼BIBN4096BS是CGRP的拮抗药，也是其第一个用于临床研究

的拮抗药◼2.5mgBIBN4096BS2h内头痛缓解率65%，效果明显，但其静脉给药限制了其应用。◼最多见的不良反应是感觉异常，但非常轻度；其他的不良反应包括恶心、头痛、口干、视物模糊等，无血管收缩作用的不良反应

发生。抗偏头痛药医学知识专题讲座54Civamide◼Civamide是辣椒素的异构体，是神经元钙通道阻断药，能抑制兴奋性神经递质的释放，以及能耗竭三叉神经丛的神经递质。◼通过诱导神经肽的耗竭，特别是CGRP(从三叉神经元释放)，阻止硬脑膜血管的舒张、减少血浆的渗出及5-HT、组胺的释放，改善神

经原性的炎症，从而阻止头痛的发生。◼鼻喷剂不良反应：91.2%有鼻腔烧灼感，44.1%有流泪，无全身不良反应。◼目前认为Civamide可能最先导致三叉神经丛释放神经肽，故导致鼻粘膜烧灼感、流泪。因其不良反应的发生率较高，故要改善剂型或改变给药时间等。抗偏头痛药医学知识专

题讲座55急性期治疗注意事项◼治疗应在头痛的早期足量使用◼可使用胃复安、多哌立酮等（治疗伴随症状、利于药物的吸收）◼限制和监测巴比妥类和阿片类药物的使用◼每周用药不超过2-3天（避免药物滥用性头痛）抗偏头痛药医学知识专题讲座5

6第三节偏头痛的预防治疗◼降低发作频度、程度和持续时间◼减少功能损害◼提高急性发作期治疗的疗效抗偏头痛药医学知识专题讲座57预防治疗◼近3月平均每月大于2次或头痛日超过4天。◼急性期治疗无效，或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗。

◼每周至少使用2次以上的镇痛药物。◼特殊类型的偏头痛（偏瘫型、先兆期过长、偏头痛性梗死）◼患者的倾向◼有高血压、抑郁等系统或神经精神疾病抗偏头痛药医学知识专题讲座58预防治疗的原则◼循证化，个体化的选药◼4-8周内综合评估疗效◼疗程足够，一般持续6个月◼告知:控制而非治愈，仍会有发

作抗偏头痛药医学知识专题讲座59◼抗5-HT药物1、5-HT受体拮抗剂：苯噻啶2、选择性5-HT再摄取抑制剂：赛庚啶◼钙通道阻滞剂：氟桂利嗪◼β受体阻滞剂：普萘洛尔◼抗抑郁药：阿米替林是预防偏头痛复发的唯一有效的抗抑郁药物，对伴有睡眠障碍和抑郁的偏头痛患者首选；◼

抗癫痫药抗偏头痛药医学知识专题讲座60◼第一级别的药物包括双丙戊酸钠(500-1500mg/d)、丙戊酸钠(800-1500mg/d)、阿米替林(30-150mg/d)、普萘洛尔(80-240mg/d)、噻吗洛尔(

20-30mg/d)，在美国被认可。◼预防性治疗药物的选择根据疗效、安全性、以及伴发的疾病。◼一般应从低剂量开始，逐渐增至获得较好的临床疗效。◼当偏头痛得到很好控制时就可撤药。抗偏头痛药医学知识专题讲座61第四节预防发作◼生活调理◼饮食调理：食疗原则①实症头痛：饮食宜清淡，除米、面主食外，多

食青菜，水果类食物；②虚证头痛：多食富有营养的食物，如母鸡、猪肉、猪肝、蛋类以及桂圆、莲子汤等；③有热者宜吃新鲜蔬菜、水果、绿豆汤、赤豆汤等；④忌烟、酒和公鸡、螃蟹、虾等发物。◼偏头痛的个体化用药抗偏头痛药医学知识专题讲座621、注意

气侯的影响，风、燥、湿热、暴风雨，明亮耀眼的阳光，寒冷、雷声等气候变化均可诱发偏头痛发作，注意避风寒，保暖，不要暴晒淋雨；2、注意睡眠、运动或过劳的影响：注意规律的睡眠、运动；加强工作计划性、条理性；注意劳逸结合；注意眼睛调节；3、注意室内通风，戒烟酒；4、注意药物的影响：可诱发偏头痛药物如避孕

药，硝酸甘油，组织胺，利血平，肼苯达嗪，雌激素，过量VitA等。抗偏头痛药医学知识专题讲座63引起偏头痛的食物◼含高酪胺的食物，如咖啡，巧克力，奶制品；◼动物脂肪，其诱发偏头痛占全部食物因素的49.8%，严格控制此为食物可防止

偏头痛发作；◼酒精饮料：特别是红色葡萄酒，白酒，柠檬汁，柑橘，冰淇淋等；◼牛肉香肠，肉类腌制品，酱油等。抗偏头痛药医学知识专题讲座64