【文档说明】抗慢性心功能不全药课件1.ppt，共(46)页，3.337 MB，由小橙橙上传

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1治疗慢性心功能不全药Treatmentofchronicorcongestiveheartfailure2学习目标：重点掌握地高辛的作用、用途、不良反应防治，神经内分泌拮抗剂的分类、其代表药物，理解其在抗慢性心功能不全中的作用。3慢性心功能不全的定义（chronicor

congestiveheartfailure，CHF）是指因心脏收缩（和）或舒张功能减弱，使心排出量不足以维持组织代谢需要的一种综合征，最终致体循环和（或）肺循环淤血的，又称为充血性心力衰竭。CHF。治疗CHF的药物•1.正性肌力药

物–强心苷类：地高辛等–非苷类正性肌力药:磷酸二酯酶抑制药如米力农等，β1受体激动药如多巴酚丁胺，钙增敏剂匹莫苯•2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药–血管紧张素转化酶抑制药:卡托普利–血管紧张素Ⅱ受体阻断药:氯沙坦–醛固酮拮抗药•3.减轻心脏负荷药–利尿药：氢氯噻嗪

等–血管扩张药:硝普钠、硝酸甘油、肼屈嗪•4.β受体阻断药:美托洛尔5治疗CHF药物•神经内分泌拮抗剂（心肌保护药）：•RB•ACEI•ARB•醛固酮拮抗药•其他：CCB：氨氯地平6CHF药物治疗的演变•

心脏模式（洋地黄，20世纪20年代）•心肾模式（洋地黄+利尿药，40~60年代）•心循环模式（强心+利尿+扩血管药，70~80年代）•神经内分泌综合调控模式（RB，ACEI，ARB，醛固酮拮抗药，90年代

）•现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量。9一、CHF时神经内分泌变化1．交感神经系统活性增高早期的代偿机制，但久后心肌氧耗量增加，后负荷增加，反使病情恶化，

形成恶性循环CHF的病理生理学102.肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增加早期有一定的代偿作用。长期则引起心脏的负荷增加，心肌肥厚、心室重构加重CHF。CHF的病理生理学11二、心脏结构变化1．心肌细胞凋亡2．心肌细胞外基质的变化心肌组织纤维化3．心肌肥厚与重

构（又称心脏构形重建）出现心肌细胞肥大、心肌组织纤维化、并最终发展为心力衰竭。CHF的病理生理学心肌病变心脏前、后负荷↑交感神经系统激活心肌收缩力↓心输出量↓血管收缩后负荷↑RAAS激活水钠潴留、血容量↑前负荷↑心肌1-受体下调心肌收缩力↓心率↑、耗氧量↑心脏肥大、变形心室重构静

脉淤血肺循环淤血（左心功能不全）体循环淤血（右心功能不全）（扩血管药）（利尿药，醛固酮受体拮抗剂）(ACEI，ARB)（β受体阻断药）(ACEI)（正性肌力药物）CHF的病理生理机制及药物作用环节14强心苷类cardiacglycosides•是一类有强心作用的苷类

化合物，主要来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。•临床常用的有地高辛,洋地黄毒苷及毛花苷C,毒毛花苷K。吸收率起效作用消半衰期消除肝肠循环(%)时间失时间方式(%)洋地黄毒苷9

0-1002-4h3-10d5-7d肝为主26地高辛60-851-2h1-2d33-36h60-90%肾排毛花苷C20-3010-301-1.5d33h90-100%少min肾排毒毛花苷K2-55-106h1

9h100%少min肾排常用强心苷的药代动力学参数16【EffectandMechanisms】•对心脏的作用–正性肌力作用–负性频率作用–对心肌耗氧量影响–负性传导作用•对神经-内分泌作用•对血管及肾脏的作用地高辛（digoxin）17①正

性肌力作用:使心肌收缩敏捷而有力，使收缩期↓，舒张期↑。（2）等长收缩:心肌收缩最大张力↑，↑张力上升速度（3）↑CHF心脏作功效率，心室功能曲线上升，左移，射血分数↑。特点:（1）直接↑心肌收缩性；（2）对正

常及CHF心脏均有作用；（3）↑CHF心脏CO，不↑正常心脏CO。1.对心脏的作用182K+钠泵钠钙交换3Na+[K+]i[Na+]i[Ca2+]i强心苷的作用机制强心苷（—）强心苷↓(抑制)Na+,K+ATPase↓Na+,K+交换↓Cell内Na+短暂↑C内Na+超负荷，失K+

↓↓↓影响Na+-Ca2+交换机制Ca2+超负荷异位节律点↓↓自律性↑Na+外流↑，Ca2+内流↑迟后去极↓C内[Ca2+]i↑心律失常↓正性肌力治疗量中毒量强心苷正性肌力作用机制201.对心脏的作用②负性频率作用：特

点：只减慢CHF心脏窦性频率机制：治疗量CO↑→敏化颈A窦、主A弓，兴奋迷走；增敏窦弓感受器,直接兴奋迷走。大量直接抑制窦房结。意义：负性频率→心动周期↑→舒张期↑→心室充盈好，利于CO;心肌自身供血↑；心肌获充分休息→心功能改善。211.对心脏的作用③↓CHF心脏耗氧量，↑正常心脏耗氧

：（1）对CHF心脏→收缩力↑→耗氧量↑;（2）CHFCO↑→心室内残余血量↓→心室容积↓→室壁张力↓→耗氧量↓;（3）CHF负性频率→耗氧量↓故CHF总耗氧量↓。22④对心肌电生理特性的影响•↓窦房结自律性•↓房室传导•↓心房ERP•↑浦肯

野纤维自律性，↓ERP机制：抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电位↓（少负）→自律性↑；除极速率↓→ERP↓（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制）1.对心脏的作用与增加迷走神经活性有关23地高辛

电生理特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性↓↑传导性↓ERP↓↓地高辛对心肌电生理的作用24⑤地高辛对心电图的影响•治疗量–最早T波压低，甚至倒置；S-T段呈鱼钩状，与AP2相缩短有关。–P-R间期延长，说明房室传导↓–Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维和心室A

PD缩短。–P-P间期延长，说明心率减慢.•中毒量：可引起各种心律失常252.神经-神经内分泌作用①对神经系统作用–治疗量：直接/反射性兴奋迷走神经，抑制交感神经活性；长期应用降低循环NA，抑制交感活性，改善预后–中毒量

：增强交感活性（通过中枢和外周作用），导致心律失常发生。②神经内分泌作用–Digoxin可抑制RAAS；强心苷促进心房利钠肽ANP分泌，恢复ANP受体敏感性而对抗RAAS，并产生利尿作用263.对血管及肾脏的作用①血管作用：正常时，直接收缩血管平滑肌

→外周阻力↑→局部血流↓；CHF时，强心苷直接/间接抑制交感＞其缩血管效应→血管扩张，局部血流↑①肾脏作用：CO↑→肾血流↑→间接利尿；抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再吸收↑→直接利尿。27【临床应用】一、治疗CHF：凡有收缩功能障碍的心

衰，都可应用。药理学基础：（1）加强心肌收缩性，增加CO①CO↑→缓解CHF时A供血不足症状②CO↑→肾血流↑→尿量↑→水钠潴留↓→血容量↓→缓解V淤血症状③CO↑→收缩末期心室残血量↓→心室舒张末期压力和容积↓→回心血量↑→缓解全

身V淤血症状（2）↓心肌耗氧量，改善心脏泵血功能地高辛28强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异1.伴有房颤及心室率快：疗效最好（最佳适用症）2.继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效较好3.继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差4.继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，

效差5.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液）几乎无效。【临床应用】地高辛29二、心律失常：1.心房纤颤：350-600次/分（f波）强心苷→迷走兴奋↑→房室传导↓→房室结隐匿性传导↑→心室率↓2.心房扑动：240-430次/分（F波）强心苷→↓心房ER

P→扑动变颤动→心室率↓；3.阵发性室上性心动过速：（现已少用)【临床应用】房扑房颤fff地高辛30不良反应：强心苷类安全范围小，易中毒。•胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别•CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠；视觉障碍（黄视、绿视、复视等，停药指征）•心

脏反应：各种心律失常，危险！！！①快速型心律失常：室早、二联律(33%),室性心动过速甚至室颤。与胞内失K+有关。②过缓性心律失常：窦性心动过缓(<60bpm)、房室传导阻滞。31〔中毒救治〕停药！！1.快速型心律失常。①补钾:与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，减少强

心苷与酶结合；②苯妥英钠：强心苷引起的室性心动过速。使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复酶活性；抑制迟后除极③利多卡因：室性心动过速和室颤；2.缓慢型心律失常:房室传导阻滞、窦性心动过缓.应用阿托品.3.以上无效时:地高辛抗体Fa

b片段：极严重中毒。321.采用个体化剂量，必要时行血药浓度监测:地高辛>3ng/ml,洋地黄毒甙>45ng/ml--停药；2.避免中毒诱因：低K低Mg高Ca，心肌缺血，肾功能低3.早识别中毒症状尤其是警惕中毒先兆（HR<60bpm，黄视症、绿视症，频发室早）；ECG监

测【中毒预防措施】非苷类正性肌力药•1.磷酸二酯酶抑制药，如米力农等•2.β1受体激动药，如多巴酚丁胺•3.钙增敏剂，如匹莫苯•应用较少。3536第二节其它药物利尿药(Diuretics)1.EffectsonCHF

①↓血容量→↓前负荷②血管扩张→↓后负荷（排钠，↓血管内Ca2+）2.Clinicaluses：轻度CHF：噻嗪类急性或严重CHF：呋塞米/螺内酯37神经内分泌拮抗剂•包括：RB，ACEI，ARB，醛

固酮受体拮抗药•作用：拮抗交感神经和RASS激活引起的心室重构，延缓甚至逆转心室重构。效应AT1受体ACEAT原ATⅠATⅡ肾素糜酶醛固酮促生长促心肌肥厚ACEI醛固酮受体螺内酯—ARBs——缓激肽失

活肽NOPGI2ACE—RAAS激肽系统作用于RAS系统药物主要作用抗血管增殖抗生长40ACEI卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等[抗CHF的作用机制]–抑制组织和循环中ACE活性：1.↓AngII生成1）抑制并逆转心肌肥厚

及心室重构，↓全身血管阻力，↑CO，改善血流动力学。2）抗交感N作用：降低儿茶酚胺、加压素、ET含量,恢复下调的βR3）醛固酮生成↓2.↓缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解逆转重构的机制•心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，他们参与细胞生长、分化、增生的调控•AngII具有促生长和激活某些原

癌基因的作用，通过原癌基因促进细胞生长、增殖，对重构起了主要中介作用•ACEI减少了AngII的形成，用不影响血压的小剂量，可防止和逆转心肌重构肥厚。•90年代后的几个大规模临床研究表明，ACEI可消除或缓解CHF患者症状，提高运动耐力，改善生活质量，

防止和逆转心肌肥厚，降低病死率.•广泛用于不同程度CHF的治疗，常与利尿药、地高辛合用，作为CHF的一线药物。主要不良反应为干咳、低血压、血清肌酐增高、高血钾、皮疹、味觉改变、WBC减少。43ARBs抗CHF特点•药物有：氯沙坦（losart

ar）,维沙坦（又称缬沙坦,valsartan）,伊贝沙坦（irbesartan）•不仅拮抗ACE途径产生的ATⅡ，同样拮抗非ACE途径(食糜酶)产生的ATⅡ；•不良反应少，不引起咳嗽、血管神经性水肿等•抗CHF作用类似ACEI

，降低患者再住院率和病死率44醛固酮受体拮抗药•醛固酮具有多种病理生理作用：1.增强儿茶酚胺作用2.促进钠潴留，钾和镁丢失3.促进心肌细胞肥大，血管壁纤维细胞增生，导致心血管重构。螺内酯为非选择性醛固酮

受体拮抗剂，可以降低心衰病人病死率。主要不良反应是乳房肿胀（男性乳腺增生症,约为10%，与抗雄性激素有关）、高血钾（在低血钾时可用此作用），治疗期间应检查肾功能。依普利酮是一种新型选择性醛固酮受体阻滞剂，安全有效。45BR可选用的受体药物：拉贝洛尔（la

betalol）、卡维洛尔（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol【机制】①上调受体，增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，从而增加心肌的收缩力。②拮抗CHF时过高的交感神经活性（HR、肾素分泌、RAAS）③抗心律失常④抗心肌缺血⑤抗心血管重构。长期应用降低死亡率，提

高生存率。46ClinicalUses:以NYHA心功能分类Ⅱ-Ⅲ级的患者为对象，基础病因为扩张型心肌病者尤为合适用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+digoxin治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。注意：应用初期可出现（第3-5周内）心功能

恶化，须小量给药，逐渐增量到最大耐受剂量（数月内）。不能突停？。RB47血管扩张药【抗CHF机制】①扩张V→回心血量↓→心脏前负荷↓→肺楔压↓、左室舒张末压↓→肺淤血↓；（用于肺Ｖ压明显升高，肺淤血明显者）②扩张小A→外周阻力↓→后负荷↓→CO↑→A供血↑

(用于CO明显减少而外周阻力升高者）硝酸甘油：主要扩V。肼屈嗪：主要扩A。硝普钠：扩A、V。哌唑嗪：扩A、V。48血管扩张药特点：（1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳（2）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；（3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的

顽固性心衰病人。49心力衰竭治疗建议概要NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素,ACEINYHA心功能Ⅱ级：ACEI,利尿剂,β-RB,地高辛用或不用。NYHA心功能Ⅲ级：ACEI,利尿剂,β-RB,地高辛。NYHA心

功能Ⅳ级：ACEI,利尿剂,地高辛,螺内酯,病情稳定者,谨慎应用β-RB。50思考题1.治疗CHF的药物有哪几类？主要代表药？2.ACEI治疗心衰的机制如何？3.简述强心苷正性肌力作用的机理。4.试述强心苷治疗房颤、房扑

的电生理学基础？5.如何防治强心苷中毒？6.试述强心苷的药理作用？51Thanksforyourlistening,seeyounexttime!谢谢,再见!