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抗菌药在儿童中的合理应用华山医院传染病科抗生素研究所张永信儿童中规范应用抗菌药更多难处①儿科感染发热的鉴别诊断的范围虽小，但从各阳性结果作诊断的难度较大。②规范收集临床标本，明确感染病源的难度大。③国内缺少小儿

致病菌耐药监测的资料，难以指导临床合理选药。④某些抗菌药在儿童中应用的资料不全，常不能明确可否使用或具体用药方案，发现不良反应较难。⑤病家对规范用药不能完全接受，增加了医务人员的压力小儿常见（G-）菌及其药敏•革兰阴性菌的比例约60％•肠杆菌科细菌超过三分之二(G－)•大肠杆菌三分之二对氨

苄呈耐药，对一、二代和某些三代头孢（噻肟）耐药率可超过40%，对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类和阿米卡星非常敏感，但对环丙的耐药率很低小儿常见（G-）菌及其药敏•克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对抗菌药的敏感率一般比成人为高•大便培养以志

贺菌属最多见，以往鼠伤寒杆菌比例增多的状态已改变，志贺菌属对氨苄、一代头孢、庆大、磺胺等耐药明显，对部分三代头孢、氨曲菌等的耐药率也见增长（12.5～50%）,对头孢他定、阿米卡星等仍很敏感肠杆菌科细菌耐药•产生超广谱β－内酰胺酶（ESBLS）是重要原因，其中以克

雷伯菌属、大肠杆菌属产酶率为突出，产酶率可达40％以上，这与药敏结果相符，即对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类等呈高度敏感，对头孢高度耐药小儿常见（G-）菌及其药敏⚫嗜血杆菌属、卡他莫拉菌仅约（G-）十分之一，比实际比例为低⚫流感杆菌对复方磺胺的耐药率高，对氨苄耐药率近30%。其产酶率比十年前

增高（近30%）,对二代头孢的敏感率见下降，尤其10～20％对头孢克罗耐药。对氯霉素敏感，而对三代头孢、阿奇霉素、美罗培南等碳青霉烯类极为敏感⚫绝大多数卡他莫拉菌产酶，对二、三代头孢、阿莫西林/克拉维酸、大环内酯类、SMZ-TMP等敏感小儿非发酵菌铜绿假单胞菌在儿童

中明显为少，在阑尾炎脓液标本中常可分离到对头孢他定、四代头孢、碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、庆大霉素等极敏感不动杆菌、产碱杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等其他非发酵菌在儿科尚未成为重要致病菌小儿革兰阳性菌革兰阳性菌的比例稍比成人高（约40%）葡萄

球菌中以凝固酶（－）为多，耐甲氧西林菌株也以凝固酶（－）（MRCNS）为高（约70％），这与成人不同,耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例（约15％）明显低于成人（60～80%）MRSA和MRCNS对万古霉素、替考拉宁、全部敏感，对利福平、磷霉素耐药率低。大多MRSA对SMZ-TMP

敏感，但MRCNS大多对SMZ－TMP耐药大多数甲氧西林敏感的葡萄球菌对耐酶青霉素、头孢、氨基糖苷类、新大环内酯类、克林霉素、磷霉素、利福平、SMZ-TMP等敏感肠球菌属肠球菌属多来自尿路以粪肠球菌为多，对万古霉素、替考拉宁

全敏感，对氨苄西林、呋喃妥因也较敏感屎肠球菌较耐药。肠球菌对庆大霉素的耐药率见增长肺炎球菌耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）目前仅≥10％，但不敏感菌株（PISP）的比例高，不少城市已超过50～60%PRSP对三、四代头孢、万古、碳青霉烯类、利福平非常敏感，但出现耐三代头孢的个别菌株PSSP对青

霉素、头孢等均敏感，但对大环内酯类、林可霉素类耐药率已增高其他链球菌属•其他链球菌属绝大多数为A组β溶血性链球菌，对青、头孢、酶抑制剂复合剂、林可类很敏感，但常对大环内酯类耐药•对于儿科厌氧菌、支原体、衣原体、真菌的临床分离资料缺乏指导原则的基本内容•抗菌药的适应证治疗性用药预防性用药（

内、外科）•针对病原选择疗效好、安全的品种尽早明确病原菌依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种•科学地给药途径、剂量、次数、疗程、联合用药•特殊（生理、病理状态）人群的用药•落实药事管理措施1.《指导原则》强调

抗菌药应用指征治疗性应用细菌性感染真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染■■内科预防用药适应证•一或二种特定菌引起的感染，可能有效•一段时间内发生的感染，可能有效•原发病可治愈或可缓解，可能有效免疫缺陷者一旦出现感染征兆，相关标本培养同时经验治疗预防

用药风湿热复发流脑结核病新生儿淋菌、衣原体眼炎卡氏肺孢子菌感染百日咳新生儿B溶血链疟疾甲、乙型流感流行易感者器官移植防乙肝HIV母婴传播HIV接触者外科预防用药一般不用药特定情况可用药（污染机会多、重要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺

陷）■清洁—污染手术■污染手术清洁手术针对切口感染针对性规范用药手术部位感染或术后全身感染■一.常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素＋甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术

第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素骨科手术（包括用螺钉、钢板、金属、关节置换）第一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择

胃十二指肠手术第二代头孢菌素胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮/舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟;＋甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;＋甲硝唑泌尿外

科手术第二代头孢菌素;环丙沙星妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;＋甲硝唑注意：对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素;如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。

外科预防用药给药方法卫生部《指导原则》上海《实施细则》术前给药时间疗程清洁手术<2小时>3小时（或失血>1500ml）清洁－污染手术污染手术严重污染、感染预防用药附表0.5～2小时单剂2剂24h（48h内）48h治

疗用药无0.5～1小时同前同前同前同前同前有2.强调尽早查明致病原针对用药•规范培养，测药敏，结合临床评价•根据临床特点判断病原种类•危重感染先经验用药基本思路⚫中、重度细菌感染尽力明确病原菌⚫病原不明者，按经验疗法给药⚫发挥每个品种最突出的药理特点菌药血培养畏寒、寒颤时，或高热前选择不同

部位的静脉间隔抽血2-3次抽血量足成人10ml以上床边直接接种培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂或直接选用商售的血培养瓶必要时抽骨髓培养血培养1-2天后发现培养液混浊，可先涂片染色痰培养清洁漱口后取清晨深部痰以清洁无菌器皿收痰涂片见炎症细胞为主，方做培养痰经生理盐水冲洗

等处理及时作定量培养取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌直接涂片痰涂片见抗酸染色阳性杆菌脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液加墨汁混合后镜检白喉患者咽部假膜涂片免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检人体不同部位的

主要正常菌群部位主要微生物•皮肤葡萄球菌、类白喉杆菌、绿脓杆菌、非致病性抗酸杆菌口腔表皮葡萄球菌、α溶血链球菌、奈瑟球菌属、乳酸杆菌、类白喉杆菌、厌氧球菌、白念珠菌等鼻咽腔葡萄球菌属、α、β型溶血链球菌、肺炎球菌、奈瑟球菌等菌等眼结膜葡萄球菌、结膜干燥杆菌等外耳道葡萄球菌

、类白喉杆菌等肠道大肠杆菌、产气杆菌、变性杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、脆弱类杆菌等前尿道表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、非致病抗酸杆菌等阴道乳酸杆菌、类白喉杆菌、大肠杆菌等2.强调尽早查明致病原针对用药•规范培养，测药敏，结合临床评价•根据临床特点判断病原种类•危重感染

先经验用药依据临床特点判断制病原绿色脓液带荧光绿脓杆菌织坏死明显恶臭厌氧菌迁移性脓肿金葡菌、消化链球菌、类杆菌剧烈腹泻，镜检产肠毒素细菌致脓细胞、白细胞少非入侵性肠炎革兰阳性菌感染的临床外毒素（蛋白质、多肽）*发热、高热及其毒性表现

（面红、皮肤发烫，心率加快，脉洪、兴奋等）*血象：WBC增高，中性↑*特殊性表现外毒素的特殊表现白喉毒素心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹破伤风毒素肌痉挛搐、抽、角弓反张肉毒毒素肌肉麻痹肠毒素（葡）呕吐、腹泻红疹毒素（链）红斑炭疽毒素损伤内皮细胞、出血、渗出↑、皮肤坏死、休克、

DIC金葡表皮溶解毒素大疱型天疱疮“理想”品种•抗菌作用独特•在感染部位药物浓度足够高•对患者安全抗菌药最突出的特点＊独特的抗菌特点耐药革兰阳性菌万古霉素替考拉宁利奈唑胺、奎奴普汀/达福普汀产ESBL革兰阴性菌碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素耐庆大革

兰阴性菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹诺酮类＊感染部位药物浓度高＊安全组织浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药

物可入，除包裹积液或脓稠抗菌药在CSF中的浓度脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测CSF浓度>MICCSF浓度≧MICCSF浓度≦MIC氯青链苄星青SD氨苄庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新

两性B乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟利奈唑胺阿米卡星万古2.强调尽早查明致病原针对用药•规范培养，测药敏，结合临床评价•根据临床特点判断病原种类•危重感染先经验用药儿科感染的经验治疗（4）疾病名相关情况常见致病菌首选方案

替代方案脑膜炎新生儿(<1月)B组链球菌、大肠杆菌、李斯特菌属等氨苄西林＋头孢噻肟氨苄西林＋庆大1～3月肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌氨苄西林＋头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松万古＋头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松3月～50岁肺炎

球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松＋万古MER＋地塞米松＋万古细胞免疫受损李斯特菌属、阴性杆菌氨苄西林＋头孢他啶伤后、术后肺炎球菌(脑脊液漏)、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌万古(明确为MRSA)＋头孢他啶MER脑室脑膜炎（脑室－腹膜腔分流术感染）表葡菌、金葡菌、大肠杆菌

、少见白喉杆菌、痤疮丙酸杆菌儿童：万古＋头孢噻肟或头孢曲松成人：万古＋利福平CSF阳性球菌染阴性球菌色阳性杆菌阴性杆菌肺炎球菌脑膜炎球菌单核细胞增多性李斯特菌流感杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌万古＋（头孢噻肟或头孢曲松）±地塞米松青、氯（青霉素过敏者）氨苄西林＋庆大头孢他啶＋庆大经验疗法

感染特点可能致病菌首选药次选药皮肤软组织创伤、葡，金葡耐酶青，一代头孢林可红、环感染、疖肿挤压单用或联合氨基苷丙等、万古大面积烧伤葡、绿脓哌拉或三代头孢环丙等±氨基苷肠杆菌科±氨基苷不动杆菌真菌气管切开、肠杆菌科人工呼吸机绿脓、不动同上同

上慢性肺疾金葡吸入肺炎口腔厌氧菌青（大量）氨基青＋酶抑（院外）制剂、克林吸入肺炎肠杆菌科哌拉＋甲硝唑庆大＋克林（院内）厌氧菌胆道肠道手术肠杆菌科酶抑制剂复合剂二代、三代头孢脆弱类杆菌＋甲硝唑或克林留置静脉导管葡人工替代物肠杆菌科耐酶青＋氨基苷

万古或三代头孢念珠菌±氨基苷绿脓药物的安全性同组药物相比，选毒副作用小的品种同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种主要抗G+菌药物比较万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G+菌作用强相似相似，对对

MRSA更强凝固酶（-）对其他稍差葡稍差耐药少少已出现单用，易产生入CSF有效浓度有效浓度难以透入少T1/2（h）664714毒性耳肾相似、红低、局部疼痛低微人综合症TDM必要时必要时不需不需给药途径ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.

外用利奈唑胺Linezolid•噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂•主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用•作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性•口服全吸收•主要用于耐万古

的葡萄球菌，肠球菌感染碳青霉烯类亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能美平克倍宁ImipenemMeropenemPanipenemG++++~++++~+++肠杆菌科+++++++++~++++绿脓杆菌++~++++++++厌

氧菌+++++++++对去氢肽酶稳定性不稳稳定尚稳中枢毒性++++厄他培南与亚胺培南的比较亚胺培南Imipenem厄他培南Ertapenem抗G＋、肠杆菌科抗非发酵G－杆菌抗脆弱类杆菌T½，h对去氢肽酶中枢毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋

＋1不稳定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋±＋＋＋4.3～4.6稳定0.5%制剂两性霉素B（AmB）胶质分散体（ABCD）胶质复合体（ABLC）脂质体（L-AmB）用药时的反应显著较高相仿较低肾毒性显著较低较低较低血峰浓度3.62

.51.729清除半衰期（H）3423517323分布容积（L）111553228625.9清除40.228.421122.2剂量0.7-1.53-653-5起始用试验剂量需要需要不需不需表4两性霉素B不同制剂的比较吡咯类抗真菌药氟康唑伊曲康唑伏立

康唑抗真菌谱非白念珠菌曲霉口服生物利用度入CSF主要适应证不良反应广耐药增多耐药>90＋＋～＋＋＋除曲菌外的多种真菌感染，中枢感染胃肠道为主，一过性肝损不广差异大有一定作用55±芽生菌病，组织胞浆菌病，曲菌病等胃肠道为主肝损等广较强强96＋曲菌病

、足放线菌、镰孢菌严重感染视力障碍，肝损、全身反应等卡伯芬净Caspofungin棘白菌素广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、肺孢菌隐球菌耐药作用于胞壁、毒性低可与两性B联合T½β9-11h肾损、轻肝损者正常剂量70mg→50mg/d3.

强调给药方案科学合理•剂量•途径•次数•疗程•联合用药时间依赖性抗菌药（PAE短）β-内酰胺类大环内酯类（除阿奇）克林SMZ－TMP利奈唑胺Linezolid时间依赖性抗菌药（PAE短）PAE不明显C≥5MIC杀菌速率不变T>

MIC杀菌活性∥T>MIC应分次给药时间依赖性抗菌药（PAE短）T>MIC疗效给药间期×0.4～0.5有效率>85%给药间期×0.6～0.7细菌根治率高浓度依赖性抗菌药氨基苷类氟喹诺酮类两性B甲硝唑浓度依赖性抗菌药C

∥杀菌活性PAE明显浓度依赖性抗菌药药物细菌AUC24/MICCmax/MIC氟喹诺酮类氨基苷类G－杆肺炎球菌G－杆100～12525～63≥8～108～10联合用药•病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重感染

•单药不能控制的混合感染，病原菌≥2种•单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症等重症感染•病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、深部真菌感染•具有协同作用的联合用药方案强调有效的行政管理非限制使用、限制使用、特殊使用微生物检测二级、三级医院

不同要求发挥药事委员会职能制定《实施细则》抗菌药物分级管理■■■分级管理非限制使用类：长期应用证明安全、有效、价格较低青、普青林可、克林苯唑、氯唑磷阿莫、氨苄SMZ-TMP哌拉甲硝唑头孢唑啉、拉定呋喃妥因、唑酮一代、二代口服黄连素呋辛、替安制霉菌素红乙酰螺旋、麦迪、交沙共35种

限制使用类鉴于抗菌特点、安全性、耐药性的影响、价格略高美洛、阿洛西林氟喹诺酮酶抑制剂复合剂替哨唑、奥硝唑注射头霉素类（西丁、美唑）抗结核药三代头孢注射、口服两性B氨基苷类（除依替米星）5FC四半合成四氟康唑氯伊曲康唑口服罗红、阿齐、克拉特比奈芬磷霉素氨丁三醇共74种特殊使用类碳青霉烯类

伊曲康唑注射剂头孢米诺卡泊芬净拉氧头孢伏立康唑依替米星多粘菌素万古、去甲万古、替考拉宁夫西地酸共15种严格按照抗菌药物分级管理制度规定加强抗菌药物临床应用的管理“特殊使用”的抗菌药物应严格掌握临床应用指征，经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术

职务任职资格的医师开具处方。㈠第四代头孢菌素;头孢吡肟;㈡碳青霉素烯类抗菌药物;亚胺培南/西司他丁、美洛培南;㈢糖肽类与噁唑酮类抗菌药物;万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷;㈣抗真菌药物：卡泊芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏立康

唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。新生儿抗菌药的药理特点①酶系统不成熟，影响药物代谢灭活②肾功能发育不全，经肾排泄的药物清除减缓③血浆白蛋白与药物结合能力低，游离药物浓度高④胞外液容量大，药物清除相

对缓慢，清除半减期延长。这些因素大多使血药浓度增高，毒性反应增多小儿抗菌治疗原则①宜选用安全有效的杀菌剂如青、头孢等②剂量应按体重计算。新生儿的药动学过程随日龄而变化，故应按日龄调整剂量与用药方案③避

免使用毒性明显的药物如氨基糖苷类、氯、多粘、万古、呋喃类、四环素类、磺胺药等。必须应用时，应作血药浓度监测。氟喹诺酮类不宜选用④避免肌注给药儿科感染的经验治疗（1）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案败血症、中毒性休克新生儿（<1周）B组链球菌、大肠杆

菌、克雷伯菌属、金葡菌、李斯特菌氨苄西林+头孢噻肟氨苄西林＋APAG、氨苄西林＋头孢曲松新生儿（1～4周）以上致病菌及流感杆菌、表葡菌氨苄西林＋头孢噻肟、氨苄西林＋头孢曲松氨苄西林＋APAG加万古霉素（MRSA，MSSA）儿童，无中性粒细胞减少症肺炎球菌、脑膜炎球菌、金葡菌、流感杆菌

（少）头孢噻肟或头孢曲松、+万古霉素氨曲南+利奈唑胺中性粒细胞<500/mm3多为需氧阴性杆菌（包括绿脓杆菌），次为金葡菌、真菌（念珠菌、曲菌）、草绿色链球菌头孢他啶、IMP、MERAPAG＋（APpen或TC/CL或PI

P/TZ）、APAG＋头孢他啶烧伤肠杆菌属、金葡菌、表葡菌、粪肠球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、真菌万古＋阿米卡星＋哌拉西林儿科感染的经验治疗（2）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案疖、蜂窝织炎金葡菌PRSP：苯唑头孢唑啉、万古丹毒、坏死性筋膜炎、水痘继发感染等A、B、C、G组链球菌（化

脓性）青＋克林红霉素、头孢曲松＋克林儿科感染的经验治疗（3）静脉系感染静脉导管、外周血管留置针表葡菌、金葡菌万古(或加PRSP)若不属于MRSE/MRSA：PRSP感染性心内膜炎瓣膜性或先天性心脏病草绿色链球菌、其它链球菌、肠球菌、葡萄球菌（青或氨苄西林）

＋苯唑＋庆大万古＋庆大瓣膜修复术：早期（术后2月内）表葡菌、金葡菌、大肠杆菌、类白喉杆菌、真菌万古＋庆大＋利福平晚期：术后>2月表葡菌、草绿色链球菌、肠球菌、金葡菌同上疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案儿科感染的经验治疗（

4）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案脑膜炎新生儿(<1月)B组链球菌、大肠杆菌、李斯特菌属等氨苄西林＋头孢噻肟氨苄西林＋庆大1～3月肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌氨苄西林＋头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松万古＋头孢噻肟或头

孢曲松＋地塞米松3月～50岁肺炎球菌、脑膜炎球菌、少见流感杆菌头孢噻肟或头孢曲松＋地塞米松＋万古MER＋地塞米松＋万古细胞免疫受损李斯特菌属、阴性杆菌氨苄西林＋头孢他啶伤后、术后肺炎球菌(脑脊液漏)、金葡菌、大肠杆菌、绿脓杆菌万古(明确为MRSA)＋头孢他啶MER脑室脑膜炎（脑室

－腹膜腔分流术感染）表葡菌、金葡菌、大肠杆菌、少见白喉杆菌、痤疮丙酸杆菌儿童：万古＋头孢噻肟或头孢曲松成人：万古＋利福平CSF阳性球菌染阴性球菌色阳性杆菌阴性杆菌肺炎球菌脑膜炎球菌单核细胞增多性李斯特菌流感杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌万古＋（头孢噻肟或头孢曲松）±地塞米松青、氯（青霉素

过敏者）氨苄西林＋庆大头孢他啶＋庆大儿科感染的经验治疗（5）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案脑脓肿原发或邻近器官感染链球菌属、类杆菌属、肠杆菌科、金葡菌、少数奴卡菌属三代头孢（头孢噻肟或头孢曲松）＋甲硝唑青＋甲硝唑术后、创伤后金葡菌、肠杆菌科苯唑＋三代

头孢万古＋三代头孢慢性脑膜炎CSF培养阳性症状＋CSF中淋巴细胞增多≧4W肺炎球菌结核杆菌、隐球菌、肿瘤、致病菌不明（34％）青依病原菌而定，不急于行经验治疗儿科感染的经验治疗（6）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案会厌炎流感杆菌、化脓性链球菌、肺炎球菌、金葡菌头孢呋辛、头孢噻肟、头孢

曲松AM/SB、SMZ-TMP咽炎渗出性A、C、G组链球菌、病毒、传染性单核细胞增多症、白喉杆菌、溶血不动杆菌、肺炎支原体青、苄星青霉素、青V、红霉素、口服二代头孢、阿齐霉素、克拉霉素克林、AM/CL膜性白喉杆菌、奋森咽峡炎（厌

氧菌、螺旋体）抗毒素＋红霉素（白喉杆菌）奋森咽峡炎：首选青，次选克林儿科感染的经验治疗（7）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案外耳炎假单胞菌属、肠杆菌科、变形杆菌属、真菌（少）急性感染：金葡菌滴耳液：氧

氟沙星、多粘菌素B+新霉素+氢化考的松环丙沙星+氢化考的松急性：双氯西林口服慢性外耳炎皮脂溢滴耳液：多粘菌素B+新霉素+氢化考的松+硫化硒中耳炎急性渗出性肺炎球菌、流感杆菌、卡他摩拉菌、A组链球菌、金葡菌、

肠杆菌科、病毒阿莫西林、AM/CL、口服头孢、头孢曲松（单剂）等三代头孢TMP-SMZ、克拉霉素、阿齐霉素慢性中耳炎反复发作同上AM/CL、头孢呋辛酯口服二代头孢经鼻气管内插管48h后急性中耳炎假单胞菌属、克雷伯菌、肠杆菌三代头孢、头孢吡肟、IMP

、MER、TC/CL、环丙沙星儿科感染的经验治疗（8）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案乳突炎急性肺炎球菌、链球菌、金葡菌、流感杆菌、绿脓杆菌同急性中耳炎。金葡菌所致者选用PRSP或万古慢性多种细菌：厌氧菌、金葡菌、绿脓杆菌IMP、

TC/CL、PIP/TZ外科处理急性鼻窦炎肺炎球菌、流感杆菌、卡他摩拉菌、A组链球菌、厌氧菌、病毒、金葡菌AM/CL、头孢呋辛酯、TMP/SMZ、头孢克罗青霉素严重过敏：克拉霉素慢性鼻窦炎厌氧菌（类杆菌、消化链球菌、梭杆菌属）抗菌药常无效，急性发作同上儿科感

染的经验治疗（9）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案支气管炎婴儿或儿童（<5岁）病毒多不用抗菌药青少年及成人急性支气管炎病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌一般用药方案不定，除非存在肺炎，用抗菌药吸入性肺炎伴/不伴肺脓肿脆弱类杆菌、消化链球菌、梭杆菌属克林

，AM/CL，AM/SB头霉素类、TC/CL、PIP/TZ、青儿科感染的经验治疗(10)疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案肺炎新生儿病毒、B组链球菌、李斯特菌、大肠杆菌、金葡菌、绿脓杆菌、沙眼衣原体、梅毒螺旋体氨苄西林或PRSP＋庆大或头孢噻肟，MRS

A：万古或利奈唑胺，衣原体：红霉素1～3月(通常不发热)沙眼衣原体、病毒、包特菌属红霉素、阿奇霉素发热者加头孢噻肟4月～5岁呼吸道病毒、肺炎球菌、流感杆菌、支原体、金葡菌、结核杆菌氨苄西林、阿莫西林、ICU：头孢噻肟、头孢曲松5岁～15

岁支原体、肺炎球菌、肺炎衣原体、结核杆菌、病毒阿莫西林+克拉霉素或阿奇霉素阿莫西林+红霉素或多西环素儿科感染的经验治疗（11）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案急性单纯性尿路感染肠杆菌科（大肠杆菌）、腐

生葡萄球菌、肠球菌TMP/SMZ-DS口服头孢、呋喃妥因、TMP、AM/SB、磷霉素STD危险因素沙眼衣原体多西环素阿齐霉素复发（每年≥3次）所有以上两项致病菌复发时TMP/SMZ长期口服复杂性尿路感染导管、梗阻、反流、氮

质血症、移植后肠杆菌科、绿脓杆菌、肠球菌氨苄西林＋庆大、PIP/TZ、IMP、MER万古（阳性珠菌、青霉素过敏者）儿科感染的经验治疗（12）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案胃肠炎未成年人及婴儿坏死性小肠结肠炎大肠杆菌、表葡菌、绿脓杆

菌、产气荚膜杆菌替卡西林＋APAG、三代头孢万古＋APAG＋克林、氨苄西林+APAG+甲硝唑婴儿致病性大肠杆菌TMP/SMZ多粘菌素、新霉素轻度腹泻（≤3次/日、症状轻微）杆菌、病毒、寄生虫流质中度腹泻（≥3次/日、有系统症状）同上抗动力药+补液重度腹泻（≥6次/日、发热

、里急后重、脓血、粪便脓细胞）志贺菌、沙门菌、空肠弯曲菌、大肠杆菌0157:H7、艰难梭菌、溶组织阿米巴FQTMP/SMZ－DS若近期使用抗菌药，可能为难辨梭菌性肠炎，加：首选甲硝唑、次选万古儿科感染的经验治疗（13）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案腹膜炎原发性肠杆菌科

、肺炎球菌、肠球菌、厌氧菌头孢噻肟、TC/CL、PIP/TZ、AM/SB、厄他培南头孢曲松、继发性（肠穿孔等）肠杆菌科、肠球菌、类杆菌属、绿脓杆菌阴性厌氧杆菌：克林、甲硝唑，阴性需氧杆菌：APAG、二、三、四代头孢、APpen、氨曲南、兼顾两者：头霉素类、TC/CL、PIP/

TZ、AM/SB、IMP、MER儿科感染的经验治疗（14）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案蜂窝织炎、丹毒肢端A组链球菌、金葡菌PRSP或头孢唑啉红霉素、头孢唑啉、AM/CL、阿齐霉素或克拉霉素面部同上PRSP或同上一代头孢、

万古、AM/CL儿科感染的经验治疗（15）疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案外伤感染无热多重菌：金葡菌、A组链球菌、厌氧链球菌、肠杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、（若暴露于水中：绿脓杆菌、气单孢菌属）AM/CL、一代口服头孢红霉素、克拉霉素阿齐霉素、克林发热（败血症）AM/SB

、TC/CL、PIP/TZ、IMP、MERPRSP、环丙＋克林伤口、术后感染无败血症金葡菌、A组链球菌、大肠杆菌口服一代头孢、AM/CL苯唑±FQ败血症同上TC/CL、PIP/TZ、AM/SB一、二、三代头孢消化道或女性生殖道以上致病菌＋类杆菌属、厌氧菌、肠球菌、B、C组链球菌头

霉素类、TC/CL、PIP/TZ、AM/SB、二、三代头孢＋甲硝唑、IMP、MER儿科感染的经验治疗(16)疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案脓毒性关节炎<3月（新生儿）金葡菌、大肠杆菌、B组链球菌、淋球菌

PRSP＋三代头孢若为MRSA：万古＋三代头孢儿童（3月～14岁）金葡菌、化脓性链球菌及肺炎球菌、流感杆菌PRSP＋三代头孢万古＋三代头孢儿科感染的经验治疗(17)疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案血源性骨髓炎新生儿（1～4月）金葡

菌、阴性杆菌、B组链球菌PRSP＋三代头孢万古＋三代头孢儿童(>4岁),病灶常近长骨骨骺金葡菌、A组链球菌、少见大肠杆菌PRSP万古、克林或加三代头孢局部骨髓炎骨折后复位及内固定大肠杆菌、金葡菌、绿脓杆菌PRSP＋环丙、左氟沙星万古或利奈唑

胺＋三代头孢关节修复术或胸骨切开术金葡菌、表葡菌万古＋利福平鞋钉刺伤绿脓杆菌头孢他啶、头孢吡肟环丙、左氟沙星慢性骨髓炎金葡菌、肠杆菌科、绿脓杆菌无经验治疗，需做细菌培养和药敏，急性发作同血源性骨髓炎儿科感染治疗的注意点•注重致病菌的流行病学动态改变•注意病原菌培养与早期病源诊断•制定小

儿“上感”、“手术预防用药”等抗菌药规范使用细则，为临床提供医疗服务的良好条件•临床药师、临床药师与临床微生物工作者齐心协力，贯彻落实好《指导原则》