【文档说明】抗菌药物使用的合理性如何解读临床微生物药敏结果以及常见的耐药机制课件.pptx，共(154)页，3.134 MB，由小橙橙上传

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抗菌药物使用的合理性的意义卫办医发〔2008〕48号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：《抗菌药物临床应用指导原则》发布以来，经过各级卫生行政部门、医疗机构和广大医务人员的共同努力，我国抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度逐年下降，临床应用水平不断提高。但是，全国抗

菌药物临床应用和细菌耐药监测显示，我国个别地区和部分医疗机构不同程度地存在抗菌药物不合理应用的现象，影响了医疗效果，加重了细菌耐药程度。根据卫生部抗菌药物临床应用监测专家委员会和细菌耐药监测专家委员会建议，现就进一

步加强外科围手术期的抗菌药物预防应用和氟喹诺酮类等药物的管理，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制的有关要求通知如下：卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知一、加强围手术期抗菌药物预防应用的管理二、加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理三、严格按

照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理四、加强对抗菌药物临床应用的指导和监管加强对抗菌药物临床应用的指导和监管❖地方各级卫生行政部门要高度重视辖区内细菌耐药监测情况，严格执行抗菌药物分级管理规定，根据《卫生部全国细菌耐药监测2006-2007年度报告》（附

件2）的监测结果，结合本地实际情况，逐步建立抗菌药物临床应用预警机制，采取相应的干预措施：❖（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。❖（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。❖（三）对细菌耐药率超过5

0%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。❖（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。我国抗菌药物耐药现状❖肺炎链球菌耐青霉素(PRSP):前所未有的速度在增加，大城市达40％～50％；❖化脓性链

球菌对大环内酯类耐药明显增加；❖医院MRSA60％～90％；❖大肠杆菌对环丙沙星耐药>60%，铜绿假单胞菌耐环丙沙星30％+；❖ESBLs20％～50％；❖铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药达30％±(ICU)不合理使用抗菌药

物的危害1细菌产生耐药性2菌群失调，导致二重感染3药不对症，感染加重恶化4引起药源性不良反应,轻者感到不适,不便,重者致残,死亡5浪费药物资源,增加医疗费用负担细菌为什么会对抗菌药物产生耐药性细菌产生抗生物质人类提取这种抗生物质制成抗生素细菌被抗生素诱导产生灭火酶或改变代谢途径以求生存人类

开发新抗生素细菌不断受到选择压力抗生素与细菌不断在新基础上相互作用细菌自我保护自然界抗生现象抗生素治疗细菌感染发挥抗菌作用细菌对所接触抗生素产生耐药性细菌不断发生基因突变发展耐药性细菌发展为高耐药菌与多重耐药菌全球关注的高耐药多重耐药菌❖多重耐药结核分枝杆菌MDR-TB❖甲

氧西林耐药金黄色葡萄球菌MRSA❖万古霉素耐药金黄色葡萄球菌VRSA❖万古霉素耐药肠球菌VRE（VREF）❖（万古霉素耐药屎肠球菌）❖青霉素耐药肺炎链球菌PRSP❖三代头孢菌素耐药的肠杆菌科阴性杆菌抗菌药物不合理或不恰当使用原因分析1.缺乏正确的病原学诊断的依据2.对发热病

人不作常规细菌学与病毒学诊断性检验，使临床上普遍存在把抗菌药不恰当地用于非细菌感染病人。3.缺少可指导经验治疗的细菌耐监测研究资料。4.对医生没有定期的知识更新再教育，使许多医生不易做到恰当的经验治疗。5.某些信息的误导。6.受其它非技术因素的影响恰当的细菌耐药检测对合理使用抗菌药物的重要意义1

.提供本国、本地、本院细菌耐药状况，发展规律、某些致病菌耐药率增高趋向，和各种抗菌药物对这些耐药菌的抗菌作用强弱，耐药率和敏感率的高低可帮助医生选择恰当的抗菌药物进行经验治疗。2.定期进行细菌耐药监测可获悉那些致病前容易或不容易发生耐药性，其耐药性发展与那些抗生素过多使用有关，可据此制

定抗生素调整政策。3.可从抗菌作用与敏感率比较中找出对耐药菌有效抗菌药物。4.为研究开发新药提供重要线索或思路，促进新药开发。5.促进细菌检验质量，提高细菌学诊断水平。药敏试验在感染性疾病防治中的意义近年来，由于各种抗菌药物的广泛应用，导致耐药菌株的迅速增多。尤其是广谱及超广谱抗生素的普遍

使用，造成耐药菌株大量出现，给临床治疗带来极大的困难。同时，由于不合理的使用抗生素，治疗的失败率及不良反应均有增加。因此，药敏试验在感染性疾病的防治方面具有日益重要的实际意义。细菌培养+药敏的目的1、确

定导致感染的病原菌的种类，对于不同的病原菌（G-杆菌或G+球菌，条件致病菌或急性传染病病原菌）需要采取不同的治疗措施。2、确定病原菌对各种抗生素的敏感性，指导临床根据病人情况合理用药。由于细菌耐药性的快速增长，单纯依赖经验选用药物经常无效，在更多的

时候需要参考药敏实验的结果。3、用于流行病学调查及院内感染的监控，减少耐药菌株的流行。什么情况下需要做培养+药敏？❖感染原因无法确定。❖病原菌的耐药性无法确定，经验用药可能失败（尤其是免疫力低下患者、长期使用抗生素者、ICU病房、院内感染患者、接

受导管插入或其他创伤性治疗患者。）❖病人对可用药物过敏，需要检测其他药物的耐药性。❖病人个体情况要求对某些药物精确用药，需要测定其最低抑菌浓度（MIC）。药敏试验常用方法：1.纸片扩散法（DiskDiffu

sionTest）：Kirby-Bauer法（K-B纸片琼脂扩散法）和直接纸片药敏法2.稀释法（DilutionTest）：琼脂稀释法和肉汤稀释法3.抗生素浓度梯度法-E试验（E-test）一、纸片扩散法（一）试验原理将含有定量抗菌药物的纸

片贴在已接种测试菌的琼脂平板上，纸片中所含的药物吸收琼脂中水分，溶解后不断向纸片周围扩散形成递减的梯度浓度。在纸片周围抑菌浓度范围内测试菌的生长被抑制，从而形成无菌生长的透明圈即为抑菌圈。抑菌圈的大小反映测试菌对测定药物的敏感程度，并与该药对

测试菌的MIC呈负相关关系，即抑菌圈愈大，MIC值愈小。(二)培养基和抗菌药物纸片1．抗菌药物纸片选择直径为6.35mm，吸水量为20μl的专用药敏纸片，用逐片加样或浸泡方法使每片含药量达规定要求。含药纸片密封贮存于2℃-8℃，且不

超过1周。2．培养基水解酪蛋白（M-H）培养基是兼性厌氧菌和需氧菌药敏试验标准培养基，4℃保存。1.用接种环分别在琼脂平板上挑取形态相似的大肠杆菌菌落4～5个，接种于3～5mL肉汤管中2.35℃温箱培养2～8h，与标准比浊管比较，若菌液浓度太浓时，可用肉汤或生理盐水稀释至与0.

5麦氏标准比浊管浊度相同3.在15min内，用无菌棉签蘸取菌液，并在管壁上挤去多余的菌液后涂布于M-H琼脂平板上（注意：涂布要均匀、致密），待干（三）试验步骤4.用镊子蘸取95%乙醇并通过火焰，待烧干后再蘸取乙醇重复上

述操作，共三次即可达到灭菌的效果。待冷却后，用此无菌镊子夹取不同药敏纸片，按一定间隔贴在平板的不同区域，即两纸片间距不小于24mm，纸片距平板边缘不小于15mm。5.35℃温箱培养18～24h观察结果。稀释法药敏试验可用于定量测试抗菌药物对某一细菌的体外活性，分为琼脂稀释法

和肉汤稀释法。实验时，抗菌药物的浓度通常经过倍比（lg2）稀释，能抑制待测菌肉眼可见生长的最低药物浓度成为最小抑菌浓度（MIC），一个特定抗菌药物的测试浓度范围应该包含能够检测细菌的解释性折点（敏感、中介和耐药）的浓度

，同时也应该包含质控参考菌株的MIC二、稀释法：三、E试验（一）原理E试条是一条5mm×50mm的无孔试剂载体，一面固定有预先制备的，浓度呈连续指数增长稀释抗生素，另一面有读数和判别的刻度。将E试条放在细菌接种过的琼脂平板上，经孵育过夜，围绕试条明显可见椭圆形抑菌

圈，圈的边缘与试条交点的刻度浓度即为抗生素抑制细菌的最低浓度。（二）细菌接种和加样使用厚度为4mmM-H琼脂平板，用0．5麦氏浓度的对数期菌液涂布，待琼脂平板完全干燥，用E试验加样器将试条放在已接种细菌的平板表面，试条全长应与琼脂平板紧密接触，试条MIC刻度面朝上，浓度最大处靠平板边缘

。（三）结果判断和报告读取椭圆形抑菌圈与E试验试条的交界点值，即为MIC值三种方法的比较纸片扩散法稀释法E-Test优点缺点操作简单，重复性好；成本较低；无需特殊设备；灵活选择抗菌药物；结果容易理解标准化方法，结果可靠；检测菌的范围更广；定量检测；更好地反映菌株耐

药程度操作简单；定量检测不适用于生长较慢或生长速率不同的菌株以及某些苛养菌操作费时费力成本太高，常规试验很难应用；局限性，主要用于苛养菌或厌氧菌自动化仪器与手工法的比较1.结果分析智能化：仪器能够将具有特殊耐药机制的细菌报告，而这类细菌用药方案与常规不同

。如ESBL、MRSA等等。此外，体外药敏结果可能与体内效果不一致时，对该结果提出预警。2.药敏组合更为合理、全面：仪器做药敏时，按照不同类别细菌将抗生素合理组合，避免将不适用的抗生素报告给临床。如：红霉素用于报告对阳性球

菌的药敏，但不能报告对阴性杆菌的药敏。同样，头孢哌酮用于报告对阴性杆菌特别是铜绿假单胞菌的药敏，但一般不报告对阳性球菌的药敏。3.药敏结果实现定量：同时报告MIC值以及由此得出的定性结论（敏感。中介、耐药）。如何理解MIC值及药敏结果？每种药物均提供定性和定量两种结

果。定性：敏感（S）表示该药物对该细菌有抑制或杀灭作用。使用常规剂量可以达到有效的治疗效果。中介（中度敏感，I）表示细菌对该药物治疗的敏感性低于敏感菌株，必须加大剂量以达到更高的血药浓度才能在特定的生理部位获得有效的临床效力；对于使用剂量有

严格限制的药物则必须重复测试以确定敏感还是耐药。耐药（R）表示药物常规剂量所达到的药物浓度不能抑制或杀死细菌，即使加大剂量也不能达到治疗效果或者超过了人体的正常耐受水平。定量：MIC（最低抑菌浓度）表示在体外达到抑制细菌生长所需要的最低的药物浓度。临床治疗要求的血药浓度一般为M

IC值（μg/ml）的4-8倍。对于不同部位的不同药物，其浓度可能更高或更低。应具体情况具体分析，不可一概而论。当前细菌感染的特点及对策❖1、条件致病菌引起的感染增多，感染的病原菌难以事先预料。❖2、由于耐药性的普遍增加，细菌对抗生素的敏感性往往无法预知，经验用药经常

无效。❖3、多重耐药菌株增多。特别是院内感染病人，ICU病房、免疫力低下的病人所发生的感染。具有特殊耐药机制的菌株不断增多，给临床治疗带来难题，对于部分细菌甚至出现没有合适的抗生素可以使用。❖4、细菌对抗生素的抵抗力在增加，并且速度也在加

快。很多细菌对各种药物的MIC值在不断提高，表现出细菌对抗生素的敏感性在不断降低。对于G+球菌，青霉素的剂量已经从最初的2万单位上升到几百万单位，仍然有耐药菌株出现。临床出现的葡萄球菌几乎全部对青霉素耐药。很多菌株（特别是G-杆菌），在使用抗生素治疗4天后，就可以通过各种途径获得对某敏感药物的耐

药性。万古霉素是用于阳性球菌所致严重感染时的首选用药，在应用的3年后就已经发现耐万古霉素的肠球菌菌株。虽然目前还没有发现耐万古霉素的葡萄球菌，但如果无目的使用，对其耐药的葡萄球菌菌株将会很快出现。药敏试验结果的临床意义➢用它向临床报告具有指导治疗的价值。➢所得的耐药

结果表示潜在的耐药机制。➢在某耐药机制中它是最敏感的指示剂。➢药敏试验中所选的每一抗菌药物都代表一组或一类抗菌药物（预报药）。➢对葡萄球菌一代头孢比三代头孢治疗效果好，故不需要检测三代头孢的药敏结果。药敏试验目的❖选择治疗药物❖鉴定细菌❖流行病学的

调查❖耐药菌株的监测注意：敏感度可预测的菌，常驻菌、污染菌、不应做药敏试验。如何做好药敏试验❖正确选择病原菌，对于污染菌，常在菌不应做药敏试验❖正确选择药物❖正确理解敏感和耐药的含义S（敏感）：被检菌MIC小于血清治疗浓度的下限，愈期有效R（耐药）：被检菌

MIC大于或等于血清治疗浓度的上限，治疗愈期无效I（中介）：被检菌MIC在血清治疗浓度上、下限之间，治疗效果不肯定。药敏试验可以提供哪些信息❖药物种类的选择（天然耐药的抗菌药物不做药敏药敏试验）❖检测耐药机制，根据耐药机制提示对其他抗菌药物的敏感性

❖检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性❖检测试验抗菌药物的敏感性药敏试验中常用的试验药物及其代表的药物试验药物菌种可被推测的抗菌药物结果苯唑西林/头孢西丁耐药葡萄球菌属所有β-内酰胺类，包括酶抑

制剂复合药和碳青霉烯类均耐药四环素敏感所有菌属对多西环素、米诺环素敏感红霉素敏感和耐药链球菌属罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐药氨苄西林敏感肠球菌属阿莫西林、哌拉西林及其与酶抑制剂的复合剂敏感氨苄西林敏感粪肠球菌亚胺培南敏感青

霉素敏感葡萄球菌属、淋病奈瑟菌所有青霉素类、β-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢类、碳青霉烯类敏感青霉素敏感肠球菌氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感头孢噻吩敏感和耐药肠杆菌科头孢匹林、头孢拉啶、头

孢氨苄、头孢克罗、头孢羟氨苄敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药所有菌属阿莫西林、巴氨西林、氨环己西林、海他西林敏感和耐药磺胺异恶唑敏感和耐药所有菌属所有磺胺类敏感和耐药萘啶酸耐药肠杆菌科所有喹诺酮类耐药头孢

噻吩/头孢唑林敏感肠杆菌科所有头孢菌素敏感天然耐药不做药敏试验的药物与细菌细菌名称天然耐药的药物母鸡肠球菌万古霉素（中介）酪黄肠球菌万古霉素（中介）粪肠球菌林可酰胺类、头孢菌素类屎肠球菌林可酰胺类、头孢菌素类克雷伯菌属氨基青霉素、羧基青霉素类沙雷菌属氨基青霉素类、一代头孢、阿莫西林/克拉维酸、头

孢呋辛阴沟肠杆菌头孢西丁产气肠杆菌头孢西丁奇异变形杆菌呋喃妥因、四环素普通变形杆菌氨基青霉素、头孢噻吩、头孢呋辛洋葱伯克霍尔德菌氨基糖苷类、亚胺培南铜绿假单胞菌氨基青霉素、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、一代头孢、二代头孢、头孢西丁、四环素类、一代喹诺酮、氯

霉素、TMP/SMX如何解读临床微生物药敏结果及常见的耐药机制导读❖一、药敏结果的解读药敏试验采用全自动微生物分析仪，为MIC法，有固定的药敏组合。❖二、微生物培养目前均为有氧培养，可以做的有：普通细菌培养、真菌培养、支原体培养

。培养的目的：使用体外试验的方法检测可能导致的病原菌并给以药敏结果，为临床医生针对某一特定的临床感染提供依据。但培养并不是万能的。药敏试验结果的解读药敏试验的目的：使用体外试验的方法检测细菌的耐药性，预测抗菌药物的临床治疗效果，并为临床医生针对某一特定的临床感染问题选用药物提供依据----实施个

体化治疗。解读注意事项❖1、药敏试验是参照美国的CLSI推荐的标准制定的。❖2、细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。❖3、某些细菌对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。❖4、试验的药物代表一类药，而不是一种药。解读注意事项❖5、对葡萄球菌一代比三代头孢治疗效果好。❖6

、有些药物不适用于单独使用，仅用于联合用药，如利福平。❖7、因为是体外药敏试验，有些药体外试验敏感，可能临床治疗无效。❖8、同一菌株可能出现亚种，导致连续药敏结果不吻合。抗菌药物分类❖青霉素类❖头孢菌素类β

-内酰胺类❖其他β内酰胺类❖氨基糖甙类❖大环内酯类❖喹诺酮类❖林可霉素类和克林霉素❖糖肽类❖四环素❖氯霉素❖利福霉素类❖其他抗菌药物（硝基呋喃类、磺胺药及甲氧苄啶）β内酰胺类抗生素青霉素类头孢菌素类第一～四代头孢菌素口服头

孢菌素天然青霉素抗葡萄球菌青霉素氨基青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素β内酰胺类+酶抑制剂单环类碳青霉烯类非典型类青霉素类❖天然青霉素：包括青霉素G、青霉素V；主要作用于革兰氏阳性菌、革兰氏阴性球菌和某些革兰氏阴性杆菌如嗜血杆菌属。

❖氨基青霉素类：包括氨苄西林、阿莫西林、巴氨西林、匹氨西林等；主要用于对青霉素敏感的革兰氏阳性菌以及部分革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌属、志贺菌属和流感杆菌等。❖抗葡萄球菌青霉素类：包括双氯西林、苯唑西林、甲氧西林等；对产β内酰胺酶葡萄球

菌属亦有良好作用。❖抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林等；对G+菌的作用较天然青霉素或氨基青霉素为差，但对某些革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有抗菌活性。氨基青霉素❖氨苄西林阿莫西林❖金葡、链球、大肠相似相似❖流感杆菌、厌氧菌稍强❖肠球、沙门强2倍❖杀菌作用稍强、快❖峰浓

度(0.5)510❖生物利用度高❖皮疹等(%)10~205头孢菌素分类❖一代：对青霉素酶稳定，但被β内酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌（金葡、大肠、肺克）❖二代：对β内酰胺酶稳定，绿脓耐药❖三代：对β内酰胺酶稳定

，组织分布好，MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药❖四代：对β内酰胺酶，尤其是AmpC酶定，对细菌细胞膜穿透力增强第一代头孢菌素❖主要作用于MRSA和除肠球菌外的需氧革兰阳性球菌(包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及各组链球菌)。对部分大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、痢

疾杆菌和奇异变形杆菌等亦有较强抗菌作用；对口腔厌氧菌具抗菌活性。❖对青霉素酶稳定，但仍可为许多革兰阴性菌产生的β内酰胺酶所水解；❖血清半衰期多较短，大多为0.5～1.5小时；不易透过血脑屏障❖某些注射用品种对肾脏有一定毒性。

第一代头孢菌素❖G＋G－耐酶血浓度蛋白肾毒性❖头孢Ⅰ、噻吩++++中中中单低❖头孢Ⅱ、噻啶++++++不耐高低低❖头孢Ⅳ、氨苄+~+++耐低低低❖头孢Ⅴ、唑啉++++++耐高高高❖头孢Ⅵ、拉定+~+++耐高低低第二代头孢菌素❖头孢呋辛Cefuroxime❖头孢克洛Cefaclor❖头孢孟多Cefa

mandole❖头孢美唑❖头孢替安Cefotian❖头孢尼西❖对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相仿或略差;❖对革兰阴性菌的作用则强于第一代者，但较第三代差，对某些肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌的抗菌活性仍弱。❖除头孢孟多外第二代头孢菌素

对多数β内酰胺酶稳定;❖肾毒性较小第三代头孢菌素头孢噻肟头孢他啶头孢克肟头孢唑肟头孢匹胺头孢特仑头孢地嗪拉氧头孢头孢布烯头孢甲肟头孢泊肟头孢地尼头孢哌酮头孢他美•对革兰阴性杆菌具强大抗菌活性•对多数β内酰胺酶稳定，血清半衰期明显延长，基本无肾毒性第

三代头孢菌素肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+++++耐肾肝内代谢哌酮+++++不耐肝胆出血倾向曲松++~+++++耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+++++++耐肾免疫缺陷者感染第四代头孢菌素❖广谱，四代，对绿脓有效❖

对广谱β-内酰胺酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑❖对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I型酶)作用↑❖T1/2b2h，蛋白结合率<5%❖每日2~4g，分2次❖主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染第四代头孢菌素❖头孢吡肟cefepim

e❖头孢匹罗Cefpirome❖头孢克定Cefclidin❖Cefozopran❖Cefquinome❖Cefluprenam❖BO-1236❖Cefoselis❖FK-518❖YM-40220❖对革兰阴性杆菌具有强

大抗菌作用，包括对铜绿假单胞菌具良好抗菌作用；对第三代头孢菌素呈现耐药的肠杆菌属细菌可呈现敏感。对革兰阳性球菌作用强于第三代头孢菌素❖对BushI组染色体介导的β内酰胺酶稳定性高于第三代头孢菌素，对细菌外膜通透性增加❖血半衰期2h，主要自肾排出革兰阳性球菌革兰阴性杆菌厌氧菌第一代

+3+1-第二代+2+2第三代+1+3第四代+2+4+1G+：四代≤一代≥二代＞三代G-：一代＜二代＜三代≤四代第三、四代头孢菌素抗菌活性头孢菌素药物铜绿假单胞菌肺炎链球菌第三代头孢曲松-+头孢噻肟-+头孢哌酮+-

头孢他啶+-第四代头孢吡肟++头孢匹罗++β－内酰胺酶抑制剂抑酶谱抑酶强度入CSF稳定性诱导酶的产生他唑巴坦+++++++√+++++克拉维酸+++++×++++++舒巴坦+++++√+++++其他β-内酰胺类头霉素：头孢西丁，对产ESBLs菌有效氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌单环β-内酰胺类：氨曲

南，窄谱，对G-菌强大的活性β-内酰胺类+酶抑制剂：❖氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新❖阿莫西林-克拉维酸：安美汀❖替卡西林-克拉维酸：特美汀❖头孢哌酮-舒巴坦：舒普深❖哌拉西林-他唑巴坦：特治星碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南、厄他培南强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药氨苄西林阿莫

西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三唑巴坦❖优力新力百汀特美汀舒普深特治星❖肠杆菌科++++++～++++++++～+++❖绿脓、沙雷−−++～++++++++～+++❖不动杆菌（不动杆菌对舒巴坦敏感）❖肠球菌++++++～+++−+++❖嗜麦芽+++❖中

枢感染+−−−+❖目前对于泛耐/全耐鲍曼不动杆菌主张喹酮类+舒巴坦+碳青霉稀类药物联合碳青霉烯类❖特广谱G＋、G－、需氧与厌氧菌❖多重耐药菌与产酶菌所致严重的G－菌感染、❖混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染❖中枢毒性反应❖剂量不超过4g/d，200ml，1-

2h慢滴❖老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者碳青霉烯类❖已在国内上市者❖亚胺培南/西司他丁Imipenem/cilastatin,❖商品名：泰能Tienam❖帕尼培南/倍他米隆Panipenem/betamipron,❖商品名：克倍宁Carbenin❖美罗

培南Meropenem,❖商品名：美平Mepem碳青霉烯类❖美罗培南(Meropenem，美平)对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂无明显的中枢毒性反应❖帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍宁)倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性无明显中

枢毒性碳青霉烯类药物对不同细菌的抗菌活性比较❖抗葡萄球菌、肠球菌等活性：帕尼培南亚胺培南美罗培南❖抗肠科杆菌活性美罗培南帕尼培南亚胺培南❖抗铜绿假单胞菌活性美罗培南亚胺培南=帕尼培南氨基糖甙类❖水溶性好、在碱性环境中抗

菌活性增强❖口服不吸收，血清半衰期2-3小时❖不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞❖属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效❖对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强❖体外活性要客观评价氨基糖甙类抗生素主要适应证❑革兰阴性杆

菌感染⚫严重病例联合用药❑革兰阳性杆菌严重感染⚫肠球菌属、草绿色链球菌感染⚫金葡菌、表葡菌感染❑结核、非典型分支杆菌感染❑大观霉素淋病❑巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染➢不适用于治疗社区肺炎组织浓度不高，分泌物穿透性差活性受酸性和厌氧环境影响对肺炎链球菌活性差，不良反应多➢主要与其它

药物联合治疗医院肺炎抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳奈替米星价格昂贵，仅对G+活性略强➢可一天一次给药大环内酯类❖不同品种之间具交叉耐药性❖对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌❖组织浓度高于血浓度❖不透过血脑屏障❖毒性低、变态反应少14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素15环：阿齐霉素16环：

麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素大环内酯类抗生素红霉素交沙霉素麦迪霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素阿齐霉素克拉霉素罗红霉素乙酰麦迪霉素地红霉素罗他霉素氟红霉素大环内酯类抗生素—阿齐霉素❖由肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、金黄色葡

萄球菌或肺炎链球菌引起的需要首先采取静脉滴注治疗的社区获得性肺炎。❖由沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、人型支原体引起的需要首先采取静脉滴注治疗的盆腔炎。性传播疾病微生物：梅毒螺旋体、淋病奈瑟菌、杜克嗜血杆菌。❖下列革兰阴性菌通常是耐药的：变形杆菌属、沙雷菌属、摩根杆菌、假单胞杆菌。大

环内酯类抗生素—阿齐霉素❖社区获得性肺炎：成人一次0.5g，一日1次，至少连续用药2日，继之换用阿奇霉素口服制剂一日0.5g，7～10日为一个疗程。❖盆腔炎：成人一次0.5g，一日1次，用药1日或2日后，改用阿奇霉素口服制剂一日0.25g，7日为一个疗程。❖每次滴注时间不得少

于60分钟，滴注液浓度不得高于2.0mg/ml。❖由于肝胆系统是阿奇霉素排泄的主要途径，肝功能不全者慎用，严重肝病患者不应使用。氟喹诺酮类❑广谱：G－为主，耐药菌，衣原体，支原体等❑杀菌剂，抗生素后续作用(Pae)❑口服生物利用度较高，分布广❑胞内穿透力强❑作用于DNA旋转酶，

小儿，孕妇不宜应用❑细菌耐药快，交叉耐药新氟喹诺酮类药物➢品种：左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、吉米沙星➢优点突出：抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应一些品种可一天一次给药➢国外列为社区肺炎一

线药物林可霉素类◆对革兰阳性球菌有很强的抗菌活性包括革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌(磷链球菌除外)、肺炎链球菌、微球菌属等；◆对厌氧菌有良好的抗菌作用包括破伤风杆菌、白喉棒状杆菌和产气荚膜杆菌等。◆与大环内酯类有部分交叉耐

药◆可引起伪膜性肠炎，肝功能损害，血栓性静脉炎林可霉素、克林霉素：抗菌谱相同,但克林霉素抗菌作用更强,口服吸收好,且毒性较低林可霉素类—克林霉素适用范围：(1)扁桃体炎、化脓性中耳炎、鼻窦炎等。(2)支气管炎、肺炎、肺脓肿、脓胸、支气管扩张合并感染等。(3)皮肤和软组织感染：疖、痈、脓肿

、蜂窝组织炎、创伤、烧伤和手术后感染等。(4)泌尿系统感染：急性尿道炎、急性肾盂肾炎、前列腺炎等。（5）腹内感染：腹膜炎、腹腔内脓肿。（6）女性盆腔及生殖器感染。（7）其它：骨髓炎、败血症和口腔感染等。用法用量：静脉滴注：浓度小

于6mg/ml，每分钟不超过20mg轻中度感染：成人一日0.6～1.2g，分2～4次给药重度感染：成人一日1.2～2.7g，分2～4次给药糖肽类抗生素对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辨梭菌作用突出组织

分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌❖万古霉素(Vanoomycin):主要用于葡萄球菌（包括耐青霉素和

耐新青霉素株）、难辨梭状芽胞杆菌等所致的系统感染和肠道感染，如心内膜炎、败血症、伪膜性肠炎等。❖去甲万古霉素(Norvancomycin)：对多数革兰阳性菌均有良好抗菌作用，为目前治疗耐甲西林金葡菌的首选药物。❖替考拉宁(T

eicoplanin)：耐青霉素、头孢菌素菌及青霉素过敏的革兰阳性菌感染。甲硝唑❖抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染❖对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势❖可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗❖联合

治疗幽门螺杆菌化学合成类药物对耐药菌有效与其他抗生素协同作用组织分布好：蛋白结合率低，入CSF谱广，对常见致病菌具良好作用毒性低肝肾功能不全者安全使用价廉磷霉素抗菌药物特点药物组织浓度半衰期药代/药效模式β内酰胺类低，可大剂量短时间依赖氨基糖苷类低2

-3h浓度依赖大环类酯类高新品长时间依赖氟喹诺酮类高3-7h浓度依赖林可酰胺类高4-5h浓度依赖组织分布浓度骨骼克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四环素胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠❖

二性霉素B❖氟康唑❖伊曲康唑❖伏立康唑❖氟胞嘧啶❖卡泊芬净抗真菌药物抗真菌药物——二性霉素B❖多烯类抗真菌剂❖抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准❖用法与用量：静脉给药,0.5~1mg/kg。开始先以1~5m

g(或0.02~0.10mg/kg)给药,视耐受情况每日或隔日增加5mg。避光、缓慢静滴（4~6h以上）❖严重的肾脏毒性❖注意输液中的反应,可于静滴前给予解热镇痛、抗组胺药和输液中加用小量糖皮质激素❖三唑类抗真菌剂❖抗真菌谱：包括念珠菌属(主要为白念珠菌,对光滑念珠菌的活性逐步降低,

对克柔念珠菌几乎无活性)和隐球菌属,对曲霉感染无效。❖用法与用量:侵袭性念珠菌病:200~400mg/d（氟康唑治疗5d后,患者仍不能退热,或出现其他症状,则应换用伊曲康唑等其他药物）。念珠菌病的预防:50~400mg/d,疗程不宜超过3周。❖注意事项:胃肠道反应,长期治疗者需监测肝功能。抗真菌

药物——氟康唑葡萄球菌感染的药物选择首选可选不产酶青G红、林可、青V产酶耐酶青红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE)SMZ-TMP、磷利福平(合用)氟喹诺酮链球菌、肠球菌感染溶血链青G红、林可、SMZ－TMP草绿链青G＋庆万古肺球青G氨

青、红、一代头孢肠球菌氨青(+庆)万古、红、哌拉、氟喹诺酮首选可选革兰氏阴性球菌感染淋球菌青G曲松、大观、氟喹诺酮脑膜炎球菌青G氨苄、氯首选可选脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L)药物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.0817.23噻肟2.2124.05曲松5.36

3.73革兰氏阳性杆菌感染李斯德菌氨苄红、SMZ－TMP炭疽杆菌青红破伤风杆菌产气荚膜杆菌白喉杆菌首选可选病原微生物首选药物可选药物流感杆菌氨苄西林、氯霉素大肠杆菌哌拉西林、庆大霉素哌拉西林+氨基糖甙类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺氟沙星、头孢氨苄复方SMZ-TMP、其他氟喹诺类肠杆菌属（产

气、阴沟）氨基糖甙类三代头孢菌素、氟喹诺变形杆菌属氨基糖甙类、哌拉西林三代头孢菌素、氟喹诺酮类革兰阴性细菌抗菌药物的适应症革兰阴性细菌抗菌药物的适应症病原微生物首选药物可选药物铜绿假单胞菌头孢他啶、妥布霉素氧氟沙星、环丙沙星、哌拉西林、头孢哌酮、氨曲南、亚胺培南、其他假单胞菌属哌拉西林其他氨基糖

甙类不动杆菌属氨基糖甙类哌拉西林、头孢他啶、氟喹诺酮类粪产碱菌类哌拉西林三代头孢菌素其他致病菌感染脆弱类杆菌甲硝唑氯、克林、头霉素厌氧球菌青G氨青、克林、红、甲硝唑念珠菌、隐球菌5FC+两性B酮康唑、咪康唑、氟康唑深部真菌两性B同上首

选可选常规药敏试验的选药原则选择原则应考虑到药物临床疗效、耐药菌株流行情况、预防耐药菌株产生和经济的综合因素，最终目的是达到控制感染。❖选择抗菌药物进行常规药敏试验时应考虑：所选药物应包含于本单位的处方手册中的药物结合所在医疗机构的类型、

规模及病人的构成的情况进行分类组合针对具有不同耐药机制的菌种的最适抗菌药物也不同恰当限制常规药敏试验中药物的数目❖目前应用于临床的抗生素的数目不断增多，大多数实验室不可能将所有的药物均同时进行药敏试验。❖抗生素

的不合理应用导致新的耐药机制不断被发现，使药物选择更加困难。预测药物❖同一类药物中，有很多具有相同或相似的体外活性，其差别主要在药代动力学、毒性等方面，因此很多情况下一种抗菌药可作为其它一种或几种密切相关的药物的代表进行常规药敏

试验常用实验药物及其代表的药物试验药物可被推测的药物苯唑西林所有青霉素、头孢菌素、-内酰胺酶抑制剂复合药、碳青霉烯类四环素多西环素、米诺环素、金霉素、土霉素红霉素罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素克林霉素林可霉素根据抗生素的

作用特点选择抗生素❖青霉素类分类代表药物主要抗菌谱不耐青霉素酶类青霉素G不产-内酰胺酶的革兰阳性菌（作用最强）、某些营养要求高的革兰阴性菌氨基类氨苄西林、阿莫西林还可对部分肠杆菌科细菌羧基类羧苄西林、替卡西林还可对铜绿假单胞菌酰脲基类美洛西林、哌拉西林还可对铜绿假单胞菌耐青霉素酶类甲氧西林、苯唑

西林、邻氯西林、奈夫西林革兰阳性菌，如产青霉素酶的葡萄球菌根据抗生素的作用特点选择抗生素❖头孢菌素分类代表药物抗菌谱评价第一代头孢唑啉、头孢噻吩、头孢拉定、头孢氨苄等对革兰阳性菌作用强，对革兰阴性菌较差第二代头孢呋辛、头孢克罗、头

孢孟多等对革兰阳性菌作用较第一代弱或相似，对革兰阴性菌作用较优第三代头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢唑肟、头孢克肟等对革兰阳性菌作用弱于第一代和第二代，对革兰阴性菌显著超过第一代和第二代第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定等对某些耐第三代药

物的革兰阴性菌仍有效，头孢吡肟对革兰阳性菌也有高效某些特殊菌株引起的感染在选药时有特殊的要求例如：沙门菌属的肠道外分离株应测试并报告氯霉素和一种第三代头孢菌素的敏感性对于肠球菌属，头孢菌素类、氨基糖甙类、复方新诺明和

克林霉素在体外可能有活性，但在临床上耐药，所以不能报告对这些药物敏感常见耐药菌的筛选药物耐药菌筛选药物耐甲氧西林葡萄球菌苯唑西林超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）筛选：头孢泊肟或头孢他啶或氨曲南或头孢噻肟或

头孢曲松确证：头孢他啶、头孢他啶/棒酸头孢噻肟、头孢噻肟/棒酸氨基糖甙类呈耐药性的肠球菌（HLAR）高水平庆大霉素、链霉素对青霉素耐药的肺炎链球菌（PRP）筛选：苯唑西林；确证：青霉素MIC耐万古霉素的肠球菌（VRE）耐万古霉素的葡萄球菌（VRS）万古霉素药敏试验结果的报告选择性药敏结果选择性

报告--A组：首选，常规试验和报告--B组：首选抗生素，在下列情况下选择使用细菌对A组抗生素耐药病人对A组抗生素过敏严重感染或多部位、多种细菌混合感染控制传染病流行--C组：备选抗生素，在下列情况下使用对一个或多个首选药耐药的地区流行株感染对不常见菌感染的治疗控制传

染病的流行--U组：包含某些仅用于或首选治疗泌尿道感染的抗菌药物NCCLS推荐的选药标准肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌和不动杆菌属葡萄球菌属肠球菌属A组首选试验和报告氨苄西林头孢唑林头孢噻吩庆大霉素美洛西林或替卡西林哌拉西林钠庆大霉素头孢他啶青霉素苯唑西林青霉素或氨苄西林B组首选

试验选择性报告美洛西林或哌拉西林钠阿莫西林/棒酸哌拉西林/他唑巴坦头孢吡肟亚胺培南头孢吡肟头孢哌酮氨曲南亚胺培南丁胺卡那妥布霉素环丙沙星万古霉素克林霉素阿齐霉素或红霉素甲氧苄啶/磺胺甲恶唑万古霉素NCCLS推荐的选药标准（序）肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌和不动杆菌属葡萄球

菌属肠球菌属C组补充选择性报告头孢他啶氨曲南卡那霉素乙基西梭霉素四环素氯霉素头孢噻肟或头孢曲松乙基西梭霉素氯霉素甲氧苄啶/磺胺甲恶唑庆大霉素环丙沙星氯霉素利福平四环素庆大霉素（只用于高水平耐药筛选）链霉素（只用于高水平耐药筛选）D组作为补充只用于尿路感染羧苄西林西诺沙星呋喃妥因复方新诺明羧苄西林洛

美沙星复方新诺明洛美沙星和诺氟沙星呋喃妥因复方新诺明环丙沙星诺氟沙星呋喃妥因四环素药物敏感试验的规则目前，我国绝大多数临床微生物实验室均参考美国国家临床实验室标准委员会(NCCLS)出版的对各类细菌进行常规药敏试验和报告时的选药指南关于药敏试验的补充说明1、如何判断未试验药物的敏感性？某些药物

具有相同或相近的抗菌活性，并且已被临床试验所证实。我们只需要测试其中一种药物即可，其他药物可以参考该药物的结果，无须另外试验。如阿莫西林可以参考氨苄西林的结果，两者在杀菌活性方面并没有明显区别。红霉素，罗红霉素，阿齐霉素，克拉霉素等同属大环内酯类，具有交叉耐药性，只须测试红霉素就可以预测其他几种大

环内酯类药物的抗菌活性。氟喹诺酮类的如环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、洛美沙星等具有相似的抗菌活性，可以互相参考。四环素虽然已很少使用，但它预告了同类的强力霉素（多西环素）及米诺环素的结果，因为它是三者中活性最低.2.病原菌类型与药敏试验

之间有什么联系？(1)一些特殊细菌具有天然的耐药谱，对于这些细菌应该避免使用其天然耐药的抗生素。如肺炎克雷伯氏菌对氨苄西林天然耐药，嗜麦芽寡源单胞菌对亚胺培南（泰能）天然耐药，肠球菌对于头孢类、克林霉素、复方新诺明、氨基糖苷类（单独使用时）天然耐药。(2)与（1）相反，在国内，葡萄球

菌尚未发现对万古霉素耐药菌株。除肺炎链球菌以外的其他链球菌对青霉素一般是敏感的。一些苛养菌如嗜血杆菌、棒状杆菌、厌氧菌等对于适用的药物一般是敏感的，确定了病原菌类型后就可以进行针对性治疗。❖（3）.对于沙门氏菌和志贺氏菌引起的肠道感染，只应该参考氨苄西林、喹诺酮类及复合磺胺类药物，其

他药物即使敏感也应避免使用，因为对于肠道感染，其他药物和上述药物相比没有任何优势（肠道类药物的代谢方式与血液和泌尿系不同）。对于肠道以外的上述菌株感染如伤寒引起的菌血症，应该再报告氯霉素和头孢三代药物的测试结果。

一代、二代头孢类药物、氨基糖苷类药物虽然在体外可以显示敏感，但在临床上应用却显示无明显效果。❖（4）.从呼吸道标本中分离出的草绿色链球菌、口腔奈瑟氏菌一般为正常菌群，不需要做药敏试验。如果临床医生认为有必要，可以针对呈现优势生长的上述细

菌采取针对性治疗措施。从大便标本中分离的大肠埃希氏菌一般也是肠道内正常菌群，不需要做药敏，否则会导致肠道菌群失调。但目前已发现有对肠道产生致病性的大肠埃希氏菌，通过血清学方法可以确定，对于这类菌株，必须作为致病菌处理。除非从正常无菌部位（如血液、脑脊液等）

分离出阳性杆菌或者标本中有大量阳性杆菌生长并多次分离出，一般认为阳性杆菌为正常菌群或环境污染菌，不需要做药敏试验。3、头孢类药物抗菌活性的比较：针对G-杆菌而言，头孢类药物的抗菌活性随代数而增加，即四代比三代强，三代比二代强，二代

又比一代强。但是对于葡萄球菌而言，却呈现反比关系，一代头孢如头孢唑林（先锋Ⅴ）的活性比三代头孢如头孢噻肟、头孢曲松等更强。4、敏感的药物是否都可以选用？不是。药敏试验只是一种体外试验，不能完全反应体内真实情况，对于临床抗感染治疗只提供参考依据。体外测试为耐药的药物不能够使用

，但敏感的药物却不一定都能够使用。这主要由以下几方面因素决定：（1）药物的代谢途径及体内不同部位分布情况、体内半衰期与病人感染特点。如治疗肠道感染必须考虑使用在肠道内保持较高浓度且维持较高活性的药物（如氨苄西林、诺氟沙星、复方新诺明等），头孢类等药物就不适于在肠道内使用

。中枢神经系统炎症如细菌性脑膜炎，即使体外头孢唑林（先锋V）、克林霉素、庆大霉素、红霉素等药物显示敏感，也不能使用，因为其不能穿透血脑屏障，在病灶部位达到有效蓄积浓度，一般首选头孢三代的药物如头孢噻肟等。但克林霉素、喹诺酮

类在骨组织内却能够达到有效浓度，可以进行针对性的治疗。（2）病人的个体情况可能会限制某些药物的使用。病人有过敏反应的药物不能使用。儿童不宜使用氯霉素、四环素类药物。孕妇不宜使用喹诺酮类药物。肝肾功能受损伤

的患者，应避免使用四环素、磺胺类、氯霉素、利福平等药物，氨基糖苷类药物要慎用。（3）综上所述，应该尽量从病人角度出发，按照“一人一菌一药”的原则，为其选用安全、有效、经济的药物，避免滥用广谱及超广谱抗生素，尽量少用或不用抗菌活性极强的抗生素。既能减轻病人经济负担，又能减少耐药菌株

的扩散，延长抗生素的使用寿命。细菌的耐药机制细菌主要耐药机制➢产生水解酶：如β-内酰胺酶、钝化酶；➢结合靶位改变：如青霉素结合蛋白2a；➢通道蛋白改变：渗透性改变；➢泵出机制；➢其它：产生生物被膜，休眠状态等。细菌的耐药机制（一）概述1、细菌

的耐药性的快速传播与抗生素大量使用形成抗生素选择压力有重要关系。2、自然界的微生物具有天然的或者通过突变获得对抗生素的耐药性。3、细菌也可以从外部获得耐药基因，这也是多重耐药性产生的主要手段。4、细菌的耐药基因存在于细菌染色体或

者质粒上，并且可以在不同种群微生物之间传播。细菌的耐药性产生的几种方式：❖1、产生能够导致抗生素失去活性的灭活酶或钝化酶类如β-内酰胺酶，导致β-内酰胺类抗生素活性基团被破坏。随着第三代头孢类药物（超广谱抗生素）的广泛使用，细菌又产生了超广谱β-内酰胺酶（ESBL），从而产生对

第三代头孢类药物的耐药性，并对所有β-内酰胺类药物耐药。❖2、由于蛋白质作用靶位的改变，抗生素与细菌细胞结合的亲和力下降，由于抗生素必须借助于此类蛋白质才能进入细菌的胞体内，因此导致细胞内药物有效浓度降低，无法达到抑菌效果。

耐青霉素的肺炎链球菌（PRP）即属此类。由于青霉素结合蛋白（PBP）与青霉素结合位点改变，导致与之结合的青霉素减少，因而转运至细胞内的青霉素达不到有效浓度。据文献报道，肺炎链球菌对青霉素的耐药率约为5-30%。❖3、

细菌细胞膜的通透性发生改变，抗生素不能或很少进入细菌细胞内，不能达到有效浓度。由此导致对多种抗生素的耐药性。如铜绿假单胞菌的多重耐药性。4、细菌的主动外运。某些细菌能够主动将进入细胞内的抗生素泵出胞外，不能在胞内蓄积至有效浓度。如G+细菌对四环素、氯霉素、红霉素、喹诺酮类等药物

。5、细菌形成L型。L-型细菌是在大量以及长期使用抗生素时，细菌的细胞壁发生缺陷，从而对作用于细胞壁的抗生素失去敏感性。6、细菌形成菌膜：铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等细菌有时可以聚集成团，并分泌粘液形成一层生物膜将其包裹，从而对抗生素形成屏蔽作用，并能够抵抗机体的免疫系统。导致长期带菌，

炎症久治不愈。菌膜主要由工业化制药生产和临床上插入导管造成，但也能在活组织如心内膜上形成。7、还有一些耐药机理尚未明了，有待于进一步研究。人们对细菌耐药性的认识不断深入，药敏试验对临床的指导作用也越大（二）临床上重要的耐药菌株支持信息和示例1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA

）：对甲氧西林（现在多用苯唑西林）耐药的金黄色葡萄球菌产生低亲和力的青霉素结合蛋白（PBP），从而导致与青霉素的结合力下降，青霉素无法对葡萄球菌细胞壁的合成产生作用，从而对青霉素类抗生素，包括青霉素类、头孢类、以及含有β-内酰胺酶抑

制剂的复合药物如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦等产生抵抗力。不论这些药物体外试验结果如何均应该报告耐药，因为临床资料已经证实它们对于MRSA的疗效不好。此外，MRSA对于其他药物也常呈现多重耐药，故对其治疗较为困难，治疗方案与对甲氧西林敏感的

金黄色葡萄球菌（MSSA）截然不同。临床对于MRSA重症感染首选用药为万古霉素，尚未发现耐药菌株。但随着该药的广泛使用，已发现对该药中度敏感的MRSA菌株，因此应该密切关注其发展趋势。❖2.耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌（MRS

CN）：耐药机制与MRSA相同，多重耐药性比MRSA更为严重。❖3.产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌（ESBL）：肠杆菌科的大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、产酸克雷伯氏菌等细菌，可以产生由质粒介导的β-内酰胺酶，从而对于β-内酰胺类抗生素特别是第三代头孢和氨曲南等耐药，

但是通常对于含有β-内酰胺酶抑制剂的复合药物如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等敏感，对于四代头孢可能敏感或耐药，对于亚胺培南（泰能）敏感。由于这种耐药机制由质粒介导，可以在不同种细菌之间传播，故其检出率逐渐升高。除了上述几种

细菌以外，在其他肠杆菌甚至铜绿假单胞菌中均有发现。目前来看，复方β-内酰胺类药物以头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）、特治星（哌拉西林/他唑巴坦）效果较好，而阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦的耐药性较高。4.染色体介导的产β-内酰胺酶菌株（产诱导酶的G-

杆菌）：临床常见的肠杆菌如变形杆菌、阴沟肠杆菌、费氏枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌、普罗威登斯菌等以及铜绿假单胞菌能够产生由染色体介导的β-内酰胺酶（AmpC酶），平时可以处于沉默状态而不表达。在接触了β-内酰胺类药物特别是头孢类药物后可以被诱导表达，从而对包括头孢

三代在内的几乎所有β-内酰胺类药物耐药，即使含有β-内酰胺酶抑制剂的复合药物也对其无效。但对于四代头孢类如头孢吡肟（马斯平）敏感。亚胺培南（泰能）是强诱导剂，同时也是强杀菌剂，通常表现敏感，但过度使用有增加诱导酶菌株传播的危险性。

5.庆大霉素高水平耐药的肠球菌：肠球菌对头孢类、氨基糖苷类（单独使用时）、克林霉素、磺胺类药物天然耐药。对于肠球菌引起的急性心内膜炎及菌血症，常用治疗方案为氨苄西林与庆大霉素的联合用药。这两种药物合用在体内可以发挥对于肠球菌的协同作用。但是如果肠球菌对庆大

霉素呈现高水平的耐药，联合用药的治疗效果不好。建议临床医生在决定治疗方案时参考高水平耐药试验的结果。万古霉素是高耐肠球菌的首选用药。6.耐万古霉素的肠球菌（VRE）：虽然万古霉素用于肠球菌治疗时间不长，临

床已经发现耐药菌株。有VanA、VanB、VanC三种耐药机制。VanA和VanB为诱导型，具有传播性，是院内感染的主要监控对象；VanC型为天然耐药菌株。7.耐青霉素的肺炎链球菌（PRP）：通常链球菌对青霉素类敏感，不须做药敏试验。但目前临床

已经发现对青霉素耐药的肺炎链球菌（耐药机理如前所述），欧美发生率达30%，国内5-15%，而且发生率持续增长，应该引起临床重视。细菌耐药概念❖多重耐药（MDR）:指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类；❖泛耐药（PDR）:细菌对本身敏

感的所有药物耐药；❖超级细菌:并非科学概念，一般指PDR与部分MDR，没有确切定义，以下细菌属于此列：MRSA/VRSA;VRE;MDR-Pae,PDR-Aba;ESBL(+)+AmpC(+)肠杆菌产碳青霉烯酶肠杆菌（产KPC酶、包括产NDM-1细

菌）❖MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌❖VRSA：耐万古霉素金黄色葡萄球菌❖VRE：耐万古霉素肠球菌❖ESBLs：超广谱β-内酰胺酶❖KPC酶：产碳青霉稀酶的一种KPC型❖NDM-1：Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶下面就以上几种情况用实例分别

解读耐甲氧西林的金黄色葡萄球（MRSA）➢目前敏感的抗生素是糖肽类（如万古霉素）。➢对青霉素，头孢菌素类及β—内酰胺酶抑制剂均耐药万古霉素中介/耐药金黄色葡萄球（VISA/VRSA）➢兼有MRSA的特点，并且对糖肽类抗生素（万古霉素、替考拉宁）耐药；➢但对新药利奈唑烷，喹奴普叮/达福普叮敏感。万古

霉素耐药的肠球菌（VRE）➢目前尚无单一抗生素可以控制；➢多采取联合治疗措施。铜绿假单胞菌质粒介导的超光谱β—内酰胺酶（ESBLs）➢对青霉素类、头孢菌素类、氨曲南耐药；但可被棒酸、舒巴坦抑制。➢对头霉素类和碳青霉烯类敏感。➢

易产超光谱β—内酰胺酶的菌株：肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌、产气肠杆菌、其它肠杆菌、铜绿假单胞菌等。产超广谱β-内酰胺酶菌株（ESBLs）1983年世界首例报道，最初在肺炎克雷伯菌中检出。CAZCAZ+CAL◼长

期大量使用第三代头孢后产生此酶，β-内酰胺酶突变（CTM，SHV）。◼ESBL能水解头孢类、青霉素类和氨曲南，但可被棒酸、舒巴坦抑制◼ESBL不能水解炭青霉烯类抗生素(泰能)、头霉素类。◼ESBL检测CAZ+CAL>=CAZ5mm为ESBL菌株易产碳青酶烯酶菌株

➢嗜麦芽窄食单胞菌（天然耐药）、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、鲍曼不动杆菌。产碳青酶烯酶细菌感染的治疗➢由于产碳青酶烯酶细菌耐药机制比较复杂，目前尚无可以高效控制该类产酶菌感染的药物，临床治疗方案还需依赖药敏结果进行制

定。➢单环酰氨类、环丙沙星、庆大霉素对部分产酶株有活性。➢对产OXA型碳青酶烯酶的鲍曼不动杆菌，部分可选用含舒巴坦的复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦等，产A类酶菌株可选用三代头饱菌素。产AmpC酶菌株❖属于β-内酰胺酶的Ⅰ型酶三维法头孢西丁酶粗提液大肠杆菌◼多数革兰氏阴性菌

体内存在此酶，平时低水平表达，当使用头孢类抗生素后，未被杀死的细菌诱导产生高表达的AmpC酶◼AmpC酶水解头孢类、青霉素类、头霉素类、氨曲南，不能水解炭青霉烯类◼AmpC酶不被棒酸抑制，可被邻氯西林

所抑制。◼AmpC酶检测他啶邻氯西林他啶＋棒酸亚胺培南纸片法易产AmpC酶菌株➢易产质粒介导的产AmpC酶菌株：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙门菌属、奇异变形杆菌、肠杆菌属、弗劳地枸橼杆酸菌等。➢易产染色体介导的产AmpC酶菌株：肠杆菌属（阴沟、产气）、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲哚阳性

的变形杆菌、摩根摩根菌、普罗威登斯菌等。四．β-内酰胺金属酶❖在金属离子Ca2+、Mg2+存在时、可激活细菌金属酶。IPMIPM+EDTA◼金属酶可水解β-内酰胺酶类，同时也水解炭青霉烯类。◼金属酶不被棒酸、邻氯西

林抑制，可被EDTA抑制。◼金属酶检测酶IPM+EDTA>=IPM5mm◼嗜麦芽窄食单胞菌易产生金属酶，还有枸橼酸杆菌和绿脓杆菌。嗜麦芽窄食单胞菌➢嗜麦芽窄食单胞菌的L1酶:天然碳青酶烯酶❑对多粘菌素B、替卡西林、氨曲南、亚胺培南耐药。➢嗜麦芽窄食单胞菌的L2酶：属于2e类❑水解头孢

菌素、氨曲南，能被克拉维酸抑制；❑替卡西林/克拉维酸较敏感。关于细菌耐药我们应该知道什么？❖天然耐药的抗菌药物（肯定无效）❖可以选择的抗菌药物（可能有效）❖细菌药敏试验可以提供哪些信息？❖如何解读细菌药敏试验结果？泛耐药铜

绿假单胞菌/不动杆菌❖对抗假单胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假单胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假单胞三代头孢（头孢哌酮、头孢他啶）和亚胺培南、环丙沙星、氨曲南等均耐药❖可能有效的药物多粘菌素B（E）米诺环素，多西环素替加环素（铜绿假单胞菌耐药）大剂量舒巴坦❖可根据被检

测菌的MIC，选择联合用药小结❖耐药菌，尤其是多重耐药菌的出现，使临床抗感染治疗面临着困难的用药决策❖细菌药敏试验在选择抗菌药物种类上为临床提供参考（经验治疗）；可以指导临床个体化治疗。❖临床实验室检验有自身的局限性❖各科室间交流非常重要！！！