【文档说明】抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析培训课件.ppt，共(42)页，208.400 KB，由小橙橙上传

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抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析抗菌药物信息链接1、自40年代青霉素开始应用到临床，已上市的抗生素原料药已达500余种，临床常用的品种亦高达200余种。2、随抗菌药物的广泛使用，主要病菌对抗生素产生耐药的势头越来越严重。抗菌药物临床应

用指导建议建议原则儿科合理应用探析2抗菌药物信息链接据统计20世纪末金黄色葡萄球菌：对青霉素耐药40年代1%＞90%MRSA总耐药率由1974年2%＞39.7PRSP总耐药率由80年代＜10%＞40-60%我国＞22.5%淋球菌总耐药率在50年代约几乎为零＞60%喹诺酮类70年代高度

敏感30-80%其中我国（如大肠杆菌达20%，幽门螺杆菌80%）结核菌在80年代由于采用四联疗法和短程治疗，人们期望能消灭结核，但随AIDS流行，疫情迅速回升，且出现多重耐药，WHO不得不在93年宣布全球紧急状态抗菌药物临床应用指导建议建议原

则儿科合理应用探析3抗菌药物信息链接3、随抗菌药物广泛应用，药物不良反应的矛盾也日趋严重①20世纪90年代国外统计，住院患者发生药物不良反应占10-20%，因ADR而住院占总住院数0.3%-0.5%②抗菌药物所致肝脏损害ADR24-26%，肾脏损害占2

0-30%。我国每年新增聋哑儿3万名，50%与药物有关，尤其是氨基糖苷类，其它主要是免疫系统、消化系统、二重感染，甚至发生严重的过敏反应。③我院2003年药品消耗中，抗生素制剂占47.62%，发生显著药物不良反应107例，全部由抗生素引起。抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用

探析4抗菌药物信息链接4、我国临床上呼吸道感染患者处方应用抗菌药物超过90%，2000年美国510万上感患者，也有50-60%会用抗生素。5、美国统计每年花费在抗菌药物费用超过150亿美元。抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析52000年WHO关于细菌耐药问题发出警告

◼全球各国耐抗生素感染发病率的上升使一度可以治疗的疾病难以治愈，如果各国政府不努力控制耐药问题，我们将要返回到抗生素发现前后时代。抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析6药物不良反应和医疗支出逐年增加◼国内ADR监测中心统计

，ADR临床发生率约10.2%，占门诊患者的2-3%，因ADR而住院的患者占住院人数的1.7-4.5%。◼我国每年有20万人死于药物不良反应。其中，40%死于抗生素的滥用，表明我国滥用抗生素的严重性。◼1999年人均住院费2891.1元，2003年人均住院

费3910.7元，年平均增长7.8%◼2005年1-6月，国家ADR监测中心收到36377份报告，达28/百万人口。超过2003年全年和2004年上半年数量抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析7中国医疗卫生体制改革的争议◼7月底，国务院发展研究中心发

布对中国医疗卫生体制改革进行总体性评价和反思：认为医卫体制商业化、市场化是完全错误的◼表现：政府投入不足，以药养医，医疗费用增长超过GDP增长，医疗卫生公平性严重下降，农村医疗卫生事业发展缓慢，群众看病维、看病贵仍未解决◼结果：政府、医疗机构和医务人员、群

众三不满意抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析8抗菌药物临床应用指导原则◼《指导》由中华医学会、中华医院管理学会、药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会制定◼分4部分“抗菌药物临床应用的基本原则”“抗菌药物临床应用的管理”“各类抗菌药物的适应症和注意事项”“各类细菌性感染的原

则及病原治疗”◼2004年8月9日，中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、中国人民解放军总后勤卫生部正式发布施行。抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析9抗菌药物临床应用指导原则◼目的为推动合理使用抗菌药物、规范医疗机

构和医务人员用药行为。◼要求各级各类医疗机构和医务人员应认真学习，贯彻执行。◼达到提高我国感染性疾病的抗菌治疗水平，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用。抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析10第一部分抗菌药物临床应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。2

、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订，包括选用品种、剂量、给药次数、给药途

径、疗程及联合用药等。抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析11抗菌药物的局部应用1、应尽量避免：因为皮肤粘膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。2、抗菌药物的局部应用只限

于少数情况：①全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药作为辅助治疗。②中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药。③充塞的厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物。④眼科等其他科室感染的局部用药等。抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析12抗菌药物的局部应用3、某些皮肤表层及口

腔、阴道等粘膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。4、局部用药宜采用刺激小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌剂，青霉素类头孢菌素等易产生过敏反应的药物不可局部应用。5、氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳。抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合

理应用探析13抗菌药物预防性应用的基本原则一、内科及儿科预防用药1、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效，如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2、预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3、患者原发疾

病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本供培养同时，首先给予经验治疗。4、通常不宜常规预防性

应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析14联合用药特征1、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严

重感染。2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌感染，2种或2种以上病原菌感染。3、单一抗菌药物不能有效控制的感染，如心内膜炎或败血症等重症感染。4、需长期治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真

菌病。抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析15联合用药特征5a、由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。5b、联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青

霉素类、头孢菌素类等其它－内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。5c、联合用药通常采用2种药物，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。

抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析16新生儿患者抗菌药物应用注意事项1、新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分解不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。有应用特征时，必须进行

浓度监测，调整给药方案，个性化给药，以确保治疗安全有效，不能进行浓度监测者，不可选用上述药物。抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析17新生儿患者抗菌药物应用注意事项2、新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（参见表1、3），可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用

，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。3、新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β-内胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积，导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。4、新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学随日龄

增长而变动，因此使用抗菌药物时应按日龄调整治疗方案。抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析18小儿患者抗菌药物的应用警示1、氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征

且又无其它毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。2、万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，

个体化给药。3、四环素抗生药：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿。4、喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析19抗菌药物临床应用的管理（

分级管理办法）1、临床选用抗菌药物应遵循本《指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种以及细菌耐药情况，患者病理生理特点，药物价格等因素加以综合分析考虑，参照各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗，一般对

轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗，严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌已对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析20抗菌药物临床应用的管理（分级管理办法）2、临床医师

可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方，患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应该具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名，患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药特征或确凿依据。经抗感染或有关专家会诊同意，

处方需经具有高级专业职务任职资格医师签名。3、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1天用量。抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析21指导原则的几点说明1、本《原则》为临床应用抗菌药物获取最佳疗效，并最大程度避免或

减少不良反应的制定，不是教材或参考书，也不涉及具体的给药方案。2、本《原则》主要限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原物所致感染性疾病的抗菌药物，不是指各种病毒性疾病的寄生虫病的治疗药物。3、本《原则》中抗菌药物临

床应用的基本原则在临床治疗中必须遵循，分类抗菌药物的适应症和注意事项以及各种感染性疾病的病原治疗原则供临床医师参考。抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析22指导原则的几点说明4、为加强对抗菌药物临床应用的管理，本《原则》对抗菌药物应用中的

管理也提出了要求，应当遵循。5、本《原则》仅涉及国内临床常用抗菌药物的部分品种，重点介绍各类药物的抗菌作用，适应症和注意事项，有关抗菌药物的临床应用的详细内容仍应参考有关专业书籍。6、本《原则》中涉及临床专科部分的常见和主要的感染性疾病，其它未涉及的感染仍应参考有关专业书籍。7、在医疗工作中临床

医师仍应结合患者具体情况，制定个体化给药方案。8、“病原治疗”中除本《指导》所列通常选用的药品品种外，临床医师可根据患者临床情况、细菌耐药性及当地药物供应情况选用最合适的抗菌药物。抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析232001年WHO关于抗微生物耐药性

干预措施1、病人和家属（患者）（1）关于正确使用药物的教育（2）健康教育（3）劝阻或限制自我用药2、处方者和调剂者（医、药师）（1）培训（2）指南和处方规范（3）监督和检测（4）专业人员的职业规范（5）对处方者

进行有关促销活动的教育抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析242001年WHO关于抗微生物耐药性干预措施3、卫生系统（医疗机构）（1）建立治疗委员会（2）建立感染控制委员会（3）编纂抗微生物药物使用指南（4）

抗微生物药物使用监督（5）实验室网络和流行病学的耐药性监测抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析252001年WHO关于抗微生物耐药性干预措施4、政府政策、策略和规定（1）国家药物政策，如基本目录，标准治疗指南（2）所有药店注册，GCP（3）凭处方提供抗微生物

药物（4）抗微生物药物由执业人员调配（5）质量信息系统（6）定期公布药物信息（7）消除药物不合理使用的经济动机（8）对推销药物进行监督抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析262001年WHO关于抗微生物耐药性干预措施5、制药企业（1）制药

企业研发药物的目的（2）对推销活动进行监管（3）根据“药品质量经营管理规范（GMP）”进行生产6、非人用抗微生物药物使用（1）对具体使用范围和耐药性进行监察（2）禁止使用生长促进剂（3）对生产者（农民和兽医）进行教育抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理

应用探析27氨基糖苷类全身给药后毒性反应的相对频数抗生素耳蜗前庭肾脏链霉素++++++++双氢链霉素++++++++新霉素++++++++++卡那霉素+++++++庆大霉素++++++妥布霉素+++丁胺卡那霉素+++++++奈替霉素+++紫罗霉素++++++抗菌药物临床应用指导建议建议原则

儿科合理应用探析29其它引起耳毒性药物①抗生素类:大环内酯类（红霉素）、酰氨醇类（氯霉素）四环素、万古霉素、多粘菌素；②抗肿瘤药：顺铂（顺氨铵铂）、卡波铂（卡铂碳铂）、环硫铂（环己二胺硫酸铂）、长春新碱、氮芥、博莱霉素、盐酸丙卡巴肼（甲基苯肼）；③袢利尿药：利尿酸、速尿、丁尿酸、苯比磺苯酸、氯

唑噻磺胺、哌噻乙酸等；④抗疟药：奎宁、磷酸氢喹、乙胺嘧啶；⑤水杨酸类药：阿斯匹林、消炎痛（吲哚美辛）⑥局部使用药物：丙二醇、酒精、甲酚盐、洁尔灭、氯碘喹林、洗必泰等；⑦其它：灰黄霉素、聚烯吡酮碘、荆芥油，以及重金属盐铅、汞、砷、铊、镉等；抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合

理应用探析30序贯治疗（Sequentialtherapy）◼又称转换治疗（Switchtherapy）、降级治疗（Stepdowntherapy）即在经过相对短疗程静脉抗生素治疗，临床症状基本稳定或改善后改为口服抗生素治疗。口服的抗生素为与静

脉完全相同的口服剂型或为同一族或抗菌谱相似的另一种药物。优点：缩短静脉给药时间，减轻病人痛苦；减少静脉炎发生，缩短住院时间，节约医药资源。抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析31策略性换药（AntibicticPolicyIn

tervention)◼方案：停用耐药抗生素，换用耐药菌敏感药物◼目的：降低耐药发生率，提高临床治愈率◼核心：控制和预防耐药抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析32抗生素干预策略（Antib

ioticPolicyIntervention)三代头孢菌素策略性换用抗生素克雷伯菌属大肠杆菌产ESBL亚胺培南耐药不动杆菌真菌阴沟肠杆菌产气肠杆菌（产Ampc)耐药头孢吡肟亚胺培南肠球菌属万古霉素不覆盖选择VRE抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析33抗G+球菌抗生素的选择（根据药效

学选择）治病微生物首选抗生素可选抗生素类别代表品种类别代表品种不产酶金葡菌青霉素类青霉素大环内脂类红霉素产酶金葡菌耐酶青霉素类氯唑西林第一代头孢头孢唑啉MRSA糖肽类万古霉素氨基糖苷类阿米卡星肺炎链球菌青霉素类青霉素大环内脂类

红霉素氨苄西林第一代头孢头孢唑啉草绿色链球菌青霉素类氨苄西林氨基糖苷类庆大霉素肠球菌青霉素类＋氨苄西林＋糖肽类万古霉素氨基糖苷类庆大霉素大环内脂类红霉素脲基青霉素哌拉西林摘自顾觉奋《抗生素的合理应用》2004.7抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析34抗假单胞菌属抗生素的选择

（根据药效学选择）治病微生物首选抗生素可选抗生素类别代表药物类别代表药物铜绿假单胞菌氨基糖苷类妥布霉素抗铜绿假单胞菌青霉素类哌拉西林阿米卡星头孢菌素类头孢他啶碳青霉烯类亚胺培南单环菌素类氨曲南其它假单胞菌青霉素

类哌拉西林氨基糖苷类阿米卡星头孢菌素类头孢他啶摘自顾觉奋《抗生素的合理应用》2004.7抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析35广谱抗厌氧菌抗生素的选择（根据药效学选择）治病微生物类别代表品种广谱抗厌氧菌碳青

霉烯类亚胺培南头孢西丁头孢美唑头孢米诺ß－内酰胺类与酶抑制剂力百汀林可霉素类克林霉素氯霉素类氯霉素摘自顾觉奋《抗生素的合理应用》2004.7抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析36抗耐甲氧西林金葡菌（MRSA）抗生素的选择（根据药效学选

择）治病微生物类别小类别代表品种MRSA肽类抗生素糖肽类万古霉素去甲基万古霉素脂糖肽类替考拉宁雷莫拉宁脂肽类达托霉素ß－内酰胺类头孢烯类头孢唑喃头霉素类头孢美唑，氟氧头孢碳青霉烯类亚胺培南ß－内酰胺类与酶抑制剂安灭菌

，优立新氨基糖苷类奈替米星，阿米卡星四环素类米诺环素，多西环素磷霉素类磷霉素利福霉素类利福平摘自顾觉奋《抗生素的合理应用》2004.7抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析37杀菌性抗生素和抑菌性抗生素的选择作用效力类别杀菌剂代表品种

类别抑菌剂代表品种快效抗生素青霉素类氨苄西林，青霉素四环素类四环素，土霉素哌拉西林，氯唑西林米诺环素，多西环素头孢菌素头孢美唑，头孢唑啉氯胺苯醇类氯霉素，甲砜霉素头孢拉啶，头孢噻肟大环内脂类红霉素，麦迪霉素林可霉素类林可

霉素，氢林霉素慢效抗生素氨基糖苷类庆大霉素，妥布霉素磺胺类smzco奈替米星，阿二氨基嘧甲基苄胺嘧啶摘自顾觉奋《抗生素的合理应用》2004.7抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析38抗结核药的合理选用（根据药效学选择）类别抗结核药我国基本药物（19

98)WHO基本药物（1997）全效杀菌药异烟肼√√利福平√√利福喷汀√√半效杀菌药吡嗪酰胺（细胞内）√−链霉素（细胞外）√√杀菌性复方结合利福平/异烟肼√√抗结核药利福平/异烟肼/吡嗪酰胺√√摘自顾觉奋《抗生素的合理应用》2004.7抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析3

9在药效学的基础上根据药代动力学选择◼首选组织浓度，血浓度高的药物◼中枢神经系统感染首选易透过血脑屏障的抗生素◼胆道感染首选胆道内浓度高的抗生素◼肠道感染首选肠壁血浓度高的抗生素◼泌尿感染首选血浓度，组织浓度高的抗生素◼根据药物排泄途径选用◼大环内脂类主要是肝脏排泄，对泌尿系感

染不宜，但对呼吸器官感染，皮肤感染及ENT感染等效果良好抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析40根据抗生素不良反应选择抗生素过敏反应肝毒性肾毒性血液毒性神经毒性青霉素++++头孢菌素++氨基糖苷类++++

++++++大环内脂类++四环素类+++氯霉素类+++++两性霉素B++++++利福平++◼费用得补助直至终止；（9）其它有权知道医院规章制度中与其利益有关得内容。抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析41衷心感谢!抗菌药物临床应用指导建议建议原则儿科合理应用探析42