【文档说明】心血管病用药及进展培训课件.ppt，共(67)页，425.635 KB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-237285.html

以下为本文档部分文字说明：

心血管病用药及进展心血管病用药•抗高血压药物的应用•治疗冠心病临床用药•心力衰竭临床用药•抗心律失常药物的应用•调脂药物的临床应用心血管病用药及进展2新概念欧洲2003年(ESH/ESC)高血压治疗指南新概念•1.血压从110/75开始每增加20/10----心血管病死率

增加1倍•2.重视对收缩压的控制,联合用药,降压达标•3.循证选择降压药物的原则,保护靶器官•4.综合干预心血管危险因素,降低心血管事件发病率及病死率心血管病用药及进展3第一线的抗高血压药物一、利尿剂二、受体阻滞剂三

、钙离子拮抗剂四、ACEI五、受体阻滞剂六、血管紧张素II受体阻滞剂心血管病用药及进展4降压药物治疗原则•从低剂量开始治疗，逐步递增剂量•小剂量有效，但未达目标血压，无副反应，可增加剂量。•疗效不明

显，且有副反应，改用另一类。•联合用药。（有效控制血压，70%需联合用药）•(低剂量联合给药,降低各药副作用)心血管病用药及进展5降压药物治疗原则•长效制剂，一日一次（T/P>50%）。２４小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性。(既给药2

4小时,仍保持50%以上最大降压效应)•固定小剂量复方制剂。•一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。心血管病用药及进展6利尿剂•主要用于轻中度高血

压•尤其适用于老年、合并心力衰竭时•增强其它降压药的疗效•双氢克尿噻6.25～25mgqd；吲哒帕胺1.25－2.5mg/d•不良反应：剂量偏大时低血钾、糖耐量和脂质代谢异常、痛风。心血管病用药及进展7受体阻滞剂•主要用于轻中度高血压•尤其适用于心率快、年轻人、冠心病•与利尿剂合用疗效增强•

禁用于传导阻滞、哮喘、COPD•慎用于NIDDM和心力衰竭•不良反应：传导阻滞、支气管痉挛、代谢异常停药反跳•美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛等心血管病用药及进展8钙离子拮抗剂•用于各种程度高血压•尤其适用于老年人、冠心病•UA和AMI时禁用二氢吡啶类•不用于

心力衰竭和传导阻滞•首选长效制剂：氨氯地平、硝苯地平控释片、维拉帕米缓释片•硝苯地平、尼群地平普通片心血管病用药及进展9ACEI•用于各种程度高血压•尤其适用于糖尿病、心衰、肾损害蛋白尿、左心室肥厚患

者•与利尿剂合用疗效增强•禁用：妊娠、肾动脉狭窄、Cr>3mg/dl•不良反应：干咳、Cr升高、高钾、皮疹等，但对糖和脂质代谢无不良影响•卡托普利、依那普利、西拉普利等心血管病用药及进展10受体阻滞剂•适应症:各种程度的高血压，前列腺肥大•

不良反应：体位性低血压、头晕嗜睡、心悸•哌唑嗪、特拉唑嗪、乌拉地尔心血管病用药及进展11血管紧张素II受体阻滞剂•适用于各种类型高血压•适应症和疗效同ACEI•不良反应发生率低•氯沙坦、缬沙坦等心血管

病用药及进展12联合用药合理的联合用药：•ACEI＋利尿剂•钙拮抗剂＋阻滞剂•ACEI＋钙拮抗剂•阻滞剂＋利尿剂•阻滞剂＋阻滞剂心血管病用药及进展13用药选择(个体化药物作用等)1心力衰竭ACEI,利尿剂，CCB?2老年收缩期高血压利尿剂，CCB(双氢吡啶类，长效）3糖尿病，蛋白尿ACEI

,CCB4轻中度肾功能不全ACEI(非肾血管性）5心肌梗死ß-阻滞剂（无内在拟交感作用），ACEI6稳定型心绞痛ß-阻滞剂，CCB7脂质代谢紊乱a１阻滞剂，ACEI,CCB8妊娠甲基多巴，a１阻滞剂9前列腺肥大a１阻滞剂心血管病用药及进展14其他药物治疗小剂量阿司匹

林•血压控制满意+高危冠心病+无胃肠道出血脂代谢紊乱•他丁类贝特类+对血脂影响小的降压药(钙离子拮抗剂ACEIARB)心血管病用药及进展15心血管病用药•抗高血压药物的应用•治疗冠心病临床用药•心力衰竭临床用药•抗心律失常药物的应用•调脂药物的临

床应用心血管病用药及进展16冠状动脉破裂斑块致命性血栓斑块破裂处形成血栓的脂质核心胶原纤维帽心血管病用药及进展17AMI的药物治疗溶栓药物：纤溶酶原激活剂--纤溶酶---降解纤维蛋白（血栓主要成分）一.非纤维蛋白选择性（激活血液

及血栓处）•尿激酶：150万Uiv30分内(配合低分子肝素12小时一次)•（重组）链激酶：150万Uiv1小时内(配合低分子肝素12小时一次)心血管病用药及进展18•APSAC(甲酰化纤溶酶原--链激酶激活剂复合物)心血管病用药及进展19

二.纤维蛋白选择性（选择血栓部位）直接激活纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶1.rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂)：50mgiv(8mgiv--42mg90分iv)2.葡激酶等3.出血少再通率高有前途的是---TNK-t-PA心血管病用药及进展20AMI的溶栓治疗溶栓治疗的并发症•出血：最

常见、最主要轻度、重度、危及生命的大出血•过敏反应•低血压心血管病用药及进展21心绞痛的药物治疗（1）硝酸酯类药物：扩张静脉系统减少回心血流，降低心肌耗氧量，扩张冠状动脉。•硝酸甘油：舌下含服，1～2`起效，30`作用消失。也可静脉用药

•二硝酸异山梨醇：最常用。5－20mg，2－3次/天。生物利用度40%欣康•5－单硝酸异山梨醇酯：吸收完全，20mg，1-2次/天。生物利用度100%异乐定心血管病用药及进展22使用硝酸酯类药物的注意事项：1、副作用：头痛、头晕、心悸、面部潮红，多发生在用药初期。减少剂量可以减轻或消除症状。

2、耐药性：与体内巯基过度消耗有关。3、忌用于青光眼患者。4、皮肤贴膜的贴用部位：前胸、腹部、上肢。少数可出现皮肤的过敏反应。5、硝酸酯类药物应避光保存：硝酸甘油片剂最长保存时间不超过3个月心绞痛的治疗心血管病用药及进展23心绞痛的药物治疗（2）受体阻滞剂：降低心率

、降低心肌收缩力、降低血压。适用于MI副作用：乏力、血脂升高、负性频率及负性传导、抑郁、支气管或血管痉挛、阳痿。突然停药可致症状反跳倍他乐克：25－50mg每日两次阿替洛尔：12.5～25mg每日两次心血管病用药及进展24应用受体阻滞剂时，应注意以下各点

：1、与硝酸酯类合用可获得协同作用。2、长期应用受体阻滞剂的患者，应避免突然停药。3、避免用于哮喘、慢喘支或心力衰竭患者。4、不用或慎用于外周血管阻塞性疾病：可慎用1受体高选择性的药物如康可3、定期复查血糖、胆固醇和甘

油三酯；对糖尿病患者应选用高1受体选择性的阻断剂。4、用药后心率变化：药物的治疗作用。要求将心率控制在50～60次/分。心绞痛的治疗心血管病用药及进展25心绞痛的治疗（3）钙离子拮抗剂：扩张冠状动脉，抑制心肌收缩力，降低血压。•硝苯地平：10mg每日三次。•地尔硫唑：3

0－60mg每日三次心血管病用药及进展26心绞痛的治疗应用钙拮抗剂时，应注意以下各点：1、对冠状动脉痉挛为主导致的心肌缺血效果好。2、适合于治疗心绞痛伴高血压的患者。3、与硝酸酯类药物同时服用，获得药物的协同效应。4、可与受体阻滞

剂合用，获得药物的协同效应。但应注意药物的负性频率和负性传导作用。5、停药应逐渐减量，勿骤停，以免引起冠脉痉挛。6、不良反应：便秘、潮红、心悸、头痛、水肿等。心血管病用药及进展27心绞痛的治疗（4）抗血小板药物：•

阿司匹林：最常用。100－300mg/日。副作用：胃肠道反应、过敏、出血。(抑制TXA2形成)•氯吡格雷：ADP受体拮抗剂•75mgBid，不良反应发生率低(干扰ADP介导的血小板激活抑制血小板凝集)服药2小时

其效4—7小时最大作用心血管病用药及进展28心绞痛的治疗（4）抗血小板药物：•血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的激活是血小板凝集的最后共同通道抑制各种原因导致的血小板激活，主要用于介入治疗时预防血管再狭窄阿昔单抗(

abciximab,reopro)、替罗非班(Tirofiban)等不良反应：出血、血小板缺乏症心血管病用药及进展29（5）抗凝药物：抑制凝血酶用于UA、AMI溶栓治疗或介入治疗后。禁用于出血者、严重高血压、严重肝、肾疾病、中风、孕妇等。不良反应：出血。低分子肝素：0.3-0.6ml或5000

u每日1－2次，腹部皮下注射普通肝素：5000u静脉注射，以500-1000u/小时维持，保持ACT为正常对照的1.5～2倍心绞痛的治疗×心血管病用药及进展30受体阻滞剂1.减慢心率降低体循环压减弱心

肌收缩力----减少心肌耗氧量---控制心绞痛症状,改善缺血区氧供失衡缩小梗塞面积降低急性期病死率无禁忌证常规使用禁忌证:肺水肿严重左心衰收缩压<90支气管哮喘严重窦缓高度AVB心血管病用药及进展31AMI•ACEI影响心肌重塑减轻心室过度扩张----减少充盈性心力衰竭的发生率和死亡率小剂量

---前壁心梗+左心功能衰竭获益最大禁忌:AMI+收缩压<90严重肾功衰等心血管病用药及进展32•钙离子拮抗剂•地尔硫卓•减慢心率降低心肌收缩力•心绞痛•AMI+快速房颤+无严重心衰心血管病用药及进展33硝酸酯类扩张V>A降低心肌负荷---降低耗氧量扩张冠状A---侧枝循环---预防心肌重塑

洋地黄24小时内不用AMI恢复期+ACEI+利尿剂仍有充血性心衰----可使用镁不主张常规用GIKAMI早期可行未定心血管病用药及进展34•AMI后预防再梗二级预防•调脂+倍它阻滞剂+阿斯匹林+ACEI抗心律失常

胺碘酮---可减少梗后室性心律失常的死亡率对总死亡率无影响•二级预防----倍它受体阻滞剂•ICD---致命性心律失常•戒烟吸烟---心血管病死亡率增加50%心血管病用药及进展35•使血栓形成斑块不稳定心律失常•戒烟---使心脏事件

发生率下降7%---47%心血管病用药及进展36心血管病用药•抗高血压药物的应用•治疗冠心病临床用药•心力衰竭临床用药•抗心律失常药物的应用•调脂药物的临床应用心血管病用药及进展37地高辛利尿剂延缓疾病进展治疗残余临床症状ACE抑制剂阻滞剂控制血容量心力衰竭药物

治疗心血管病用药及进展38应用洋地黄的注意事项•对心衰死亡率下降无作用---不主张早期使用•不用于无症状患者（房颤除外）心功能一级•与ACEI利尿剂合并使用•应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量•注意观察心率变化，尤其与Beta阻滞剂合用时•定期复查电解质心血管病用药及进展

39心衰应用ACEI注意事项•ACEI抑制RAS激活使缓激肽降解减少---血管扩张抗增生AngII---培养心肌成纤维细胞DNA和蛋白质合成增加组织RAS激活在心肌重塑中起关键性作用•尽早使用，小剂量起始3—7天剂量加倍(全部收缩性心力衰

竭---必须用包括无症状心衰EF<45%,疗效在数周数月出现,)•无限期终生服用•注意首剂低血压•注意肾功能、血钾•尽量采用最大耐受剂量•禁忌:双侧肾动脉狭窄血肌酐>3mg/I高钾血症低血压心血管病用药及进

展40死亡或心血管住院卡维地洛(n=696)安慰剂(n=398)Days050100200250300350400卡维地洛(n=696)安慰剂(n=398)病死率Days0501001502002503003504001.00.9

0.80.70.60.51.00.90.80.70.60.5Riskreduction=65%p<0.001p<0.001US卡维地洛心力衰竭研究对严重临床事件的影响Packeretal(1996)Risk

reduction=38%心血管病用药及进展41TheMERIT-HFStudyGroup(1999)随访月数%03691215182120151050安慰剂美托洛尔CR/XLp=0.0062Riskreduction=34%MERIT-HF对所有原因病死率的影响心

血管病用药及进展42阻滞剂与心力衰竭•安慰剂对照的临床研究中共包括了13000例患者•用药后心脏功能、症状和临床状态持续改善•所有原因死亡降低30–35%(p<0.0001)•死亡和住院的联合危险性降低35–4

0%(p<0.0001)心血管病用药及进展43•心衰---肾上腺素能通路过度激活---NE—心肌细胞损伤----介导心肌重塑心血管病用药及进展44阻滞剂治疗注意事项•心功能NYHAII–III级EF<40必须用•心功能NYHAIV级病情稳定后用•不用抢救急性心力衰竭难治性心衰•

利尿剂+ACEI的基础上•无禁忌症•无急性肺水肿存在•无液体潴留的证据•小剂量起始，缓慢增量心血管病用药及进展45不良反应•血管扩张反应•液体潴留和心力衰竭恶化•心动过缓和心脏传导阻滞心血管病用药及进展46利尿剂•利尿剂地位基石•关键作用快速缓

解水肿控制液体潴留•合理使用---保证其它抗心衰药物作用•如:利尿剂不足--液体潴留—降低ACEI的反应;增加倍它阻滞剂危险;大量利尿—血容量不足—低血压—肾功能不全•心血管病用药及进展47•要点:•所有水肿病人•与ACEI倍它阻滞剂联用•小剂量开始无须无限期使用•出现低血压氮质血症

时处理•利尿剂抵抗改静脉用联用增加肾血流药小剂量多巴胺多巴酚丁胺心血管病用药及进展48其它•醛固酮(ALD)拮抗剂•心肌中有ALD受体;ALD---低钾低镁;•自主神经功能失调---交感激活副交感抑制•促进心肌重塑心肌纤维化促进心衰•在ACEI基础上+ALD进一步抑制ALD心血管病用药

及进展49•ARB(AngII受体拮抗剂•有效•不能耐受ACEI者使用•副作用与ACEI相同•钙拮抗剂与cAMP正性肌力药•不主张常规及长期使用心血管病用药及进展50心血管病用药•抗高血压药物的应用•治疗冠心病临床用药•心力衰竭临床用药•抗心律失常药

物的应用•调脂药物的临床应用心血管病用药及进展51冠心病二级预防－心律失常0246810胺碘酮安慰剂室颤和心律失常死亡率（％）CAMIAT研究：胺碘酮606例；安慰剂596例CairnsJA,etal

.Lancet1997,349(9053):675P=0.016心血管病用药及进展52心律失常的药物治疗胺碘酮：Ⅲ类抗心律失常药。主要延长ERP和APD。同时兼有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类药物的作用。为心肌梗死、心力衰竭患者首选的抗心律失常药注意事

项：1、t1/2长达36天，口服3～4个月后获最大疗效；2、不良反应：甲功异常、肺纤维化、皮肤角膜色素沉着、心动过缓、传导阻滞；3、用法：0.2tid×7天；0.2bid×7天；0.1～0.2qd长期维持。定期复查甲功和肺片4、药物相互作用：地高辛、华法令、受体阻滞剂心血管病用药及进展54心

律失常的药物治疗利多卡因：Ⅰb类抗心律失常药。主要促进钾外流。肝首过效应达70%。仅为静脉用药。用于ACS、急性心衰、洋地黄过量时出现的室性心律失常注意事项：1、t1/2为17`～2h，故应持续静脉注射；2、不良反应：药物过量：烦躁、躁动、幻觉、抽搐淡漠、昏迷、呼吸抑制等；多见于老年、肝功能

不全3、用法：50～100mg弹丸注射，1～3mg/min长期维持心血管病用药及进展55心律失常的药物治疗普罗帕酮：Ⅰc类抗心律失常药。主要阻断钠内流。用于非ACS、非急性心衰、洋地黄过量时引起的室性或室上性心律失常、房颤的转复和预防复发注意事项：1、t1/2为6

～7h，肝脏代谢、肾脏排泄。2、用法：150～300mgq8h；静脉70～140mg慢推，注意血压、心率和心律2、不良反应：传导阻滞、心力衰竭加重3、相互作用：受体阻滞剂心血管病用药及进展56心血管病用药•抗高血压药物的应用•治疗冠心病临床用药•心力衰竭临床用药•抗心律失常药物的应用•调脂药

物的临床应用心血管病用药及进展57降脂药物的选择：一线药物•贝特类（纤维酸衍生物）增加脂蛋白酯酶活性水解TG－吉非罗齐－Ciprofibrate－非诺贝特－Clofibrate－苯扎贝特•他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂

）限速酶－洛伐他汀－氟伐他汀－普伐他汀—阿托伐他汀－辛伐他汀－西立伐他汀心血管病用药及进展58•树脂（胆酸鳌合物）结合肠道内胆酸干扰胆酸肝肠循环粪胆酸排除增多，场胆固醇吸收减少TC－消胆胺、降胆宁•丙丁酚•烟酸心血管病用药及

进展59•药物：吉非罗齐（300,500mg),非诺贝特(100,200mg),苯扎贝特(200,400mg)等•目标：TG,LDL-C,或HDL-C,可能LDL-C•适应症：高甘油三脂血症，家族性高甘油三酯血症（IV型），FCH(家族性混合性高脂血症）•副反应：胃肠道不适，性欲减退，

肌痛，胆石，脱发，CK升高•作用：脂蛋白脂酶↑↑↑，肝VLDL合成/分泌↓，激素敏感脂酶↑•药物相互作用：华法令，口服降糖药，他汀类•联合用药：树脂，烟酸（他汀类）•临床研究：CDP,WHO,HHS,BECAIT贝特类（Fibrates）心血管病用药及进展60•药物：洛伐他汀20-80m

g/日,普伐他汀20-40mg/日辛伐他汀10-40mg/日，氟伐他汀20-80mg/日西力伐他汀0.3-0.4mg/日,阿托伐他汀10-80mg/日•目标：显著降低LDL-C,降低TG,升高HDL-C•适应症：高胆固醇血症（FH,FCH)、

混合性高脂血症•副反应：胃肠道，皮疹，肌痛，疲劳，头痛，CK升高，ALT升高，AST升高•作用：胆固醇合成减少，LDL受体增加•药物相互作用：环胞菌素，贝特类，烟酸，红霉素•联合用药：树脂，丙丁酚（贝特类，烟酸）•临床研究：FATS,MARS,CCAIT,PLA

CII,PLACI,MAAS,REGRESS,4S,KAPS,WOSCOPS,CARE,LCAS他汀类（HMG辅酶A还原酶抑制剂）(羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂)心血管病用药及进展61他汀类药物作用机理HMG辅酶A还原酶胆固醇他汀类抑制这一步LD

LLDLLDLLDLLDLLDL降低血浆胆固醇肝细胞表面LDL受体的数量HMG辅酶A心血管病用药及进展62•该药抑制该酶---减少细胞内游离胆固醇---反馈上调受体数---加速脂质清除心血管病用药及进展63•抗炎作用•对中心脂质的消耗和稳定作用•加强纤维帽•抑制血小板血栓的形成和沉积•降低致血

栓的反应他汀类药物调血脂以外的作用心血管病用药及进展64HMG-CoA还原酶抑制剂安全性•患者能很好接受•药物相互作用很少•副作用少见：–最常见的为胃肠道：轻中度–高剂量，可能升高ALT/AST1%-2%–肌病见于0.1%(

CK>10个单位)•不增加总死亡或非冠心病死亡心血管病用药及进展65华法令有有无有有环孢A有有有有?食物无无无有无地高辛有有无有无甲氰米胍?无?无无???无无Basedonproductlabelling+publications辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀无有无无无制酸药无西立伐他

汀与食物和药物的相互作用心血管病用药及进展66•防治水平:略•心血管病用药及进展67