【文档说明】心衰用药专题知识讲座培训课件.ppt，共(53)页，838.049 KB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-237270.html

以下为本文档部分文字说明：

心衰用药专题知识讲座指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩力下降，心室舒张功能受损，排血受阻，使心排血量不足以维持机体代谢需要的一组临床综合征。什么是心力衰竭？以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织灌注不足为主要临床特征，是心脏疾病的终末阶段。

2心衰用药专题知识讲座❖心功能不全(Cardiacinsufficiency)包括心脏泵血功能下降但处于完全代偿直至失代偿的整个过程。❖心力衰竭（heartfailure)患者出现明显的症状和体征，属于心功能不全的失代偿阶段。心功能

不全与心力衰竭3心衰用药专题知识讲座(Classificationofheartfailure)心力衰竭的分类4心衰用药专题知识讲座❖按病变累及的部位左心衰竭(left-sidedheartfailure)右心衰竭(right-sidedheartfailure)全心衰

竭(wholeheartfailure)5心衰用药专题知识讲座❖按心输出量低输出量性心力衰竭(low-outputheartfailure)高输出量性心力衰竭(high-outputheartfailure)6心衰用药专题知识讲座❖按心肌舒缩功能收缩性衰竭(systolicheartfai

lure)舒张性衰竭(diastolicheartfailure)7心衰用药专题知识讲座❖按心力衰竭的发展速度分为:急性心力衰竭(acuteheartfailure)慢性心力衰竭(chronicheartfailure)

8心衰用药专题知识讲座❖按病情的严重程度分为:轻度心力衰竭(mildheartfailure)中度心力衰竭(moderateheartfailure)重度心力衰竭(severeheartfailure)9心衰用药专题知识讲座慢性心力衰竭★又称为慢性充血性心力衰竭10心衰用药专

题知识讲座病因基本病因原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎、心肌病、心肌代谢障碍心脏负荷过重后负荷过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄前负荷过重：如心脏瓣膜关闭不全11心衰用药专题知识讲座病因诱因•感染：呼吸道感染最常见；•心律失常：如心房颤动；•生理或心理压力过大

：劳累过度、情绪激动；•妊娠与分娩；•血容量增加：如输液过快过多；•其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。12心衰用药专题知识讲座①呼吸困难（dyspnea）：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸左心衰竭（最常见）临床表现13心衰用药

专题知识讲座劳力性呼吸困难的发生机制:❖回心血量增多，加重肺淤血❖心率加快，舒张期缩短❖机体活动时需氧量增加(dyspneaonexertion)14心衰用药专题知识讲座端坐呼吸的发生机制:❖端坐时部分血液转移到躯体下半部，肺淤血减轻❖端坐时胸腔容积增大

,肺活量增加❖端坐位可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻(orthopnea)15心衰用药专题知识讲座夜间阵发性呼吸困难的发生机制:❖入睡后迷走神经兴奋，使支气管收缩❖入睡后平卧后下肢静脉血回流增多，肺淤血、水肿加重❖入睡后中枢对传入刺激的敏感性降低(paroxy

smalnocturnaldyspnea)16心衰用药专题知识讲座症状：①呼吸困难（dyspnea）②咳嗽、咳痰、咯血③疲倦、乏力、头晕、心悸④少尿及肾功能损害症状体征：✓肺部湿性啰音✓心脏增大、舒张期奔马律左心衰竭临床表现

17心衰用药专题知识讲座临床表现右心衰竭症状：❑消化道症状：畏食、恶心、呕吐❑呼吸困难体征：❑水肿❑颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性❑肝大、肝功能损害、黄疸、腹水❑心脏体征：右心室扩大18心衰用药专题知识讲座

19•最常用的判定方法是NYHA（纽约心脏病学会）分级：根据病人的临床表现来确定病人的心功能分级⚫Ⅰ级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的感觉（即无疲劳或疼痛）⚫Ⅱ级：休息时无症状，但通常的体力活动会有症状。主要症状包括：疲劳、心悸、呼吸短促、胸痛⚫Ⅲ级：休息时无症状，轻微的体力活动时即有症状

⚫Ⅳ级：最严重的阶段，任何的体力活动都感觉到不适，休息时也有症状19心衰用药专题知识讲座心功能分级美国纽约心脏病协会（NYHA）1928：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级美国心脏病学院及美国心脏病学会（ACC/AHA）2005：A、B、C、D期6分钟步行试验。20心衰用药专题知识讲座216分钟步行试验

◼是一项简单易行、安全方便的试验，用以评价慢性心力衰竭患者的运动耐量。◼评价心脏的储备功能；◼评价心力衰竭治疗的疗效。◼要求患者在平直走廊尽可能快的行走，测定6分钟步行距离：◼步行距离<150m，重度心功能不全；◼步行距离150-425m，中度心功能不全；◼步行

距离426-550m，轻度心功能不全。2121❖X线检查：心影大小、肺淤血程度KerleyB线❖超声心动图：心脏结构、EF值、E/A值❖放射性核素检查：❖有创性血流动力学检查：CI、PCWP实验室及其他检查22心衰用药专题知识讲座23治疗建议①心力衰竭的生活管理治疗②药物治疗⚫利尿剂⚫ACE抑制剂

⚫受体阻滞剂⚫地高辛③非药物治疗：即器械和手术治疗慢性心力衰竭的治疗23心衰用药专题知识讲座24慢性心力衰竭的生活管理治疗—休息•限制体力活动，但不应完全卧床（长期卧床易致静脉血栓和肺栓塞、体位性低血压、虚弱，特别是老年人）。

•根据心功能分级不同：⚫Ⅱ级免竞赛性及重体力劳动，⚫Ⅲ级减少工作量，白天需休息时间，⚫Ⅳ级限室内活动，或卧床休息。•在病情恢复期应适度活动以减轻病人的失适应状态。•精神应激在心衰的发病中起重要作用、甚或诱

发肺水肿，应予以心理兼或药物治疗。24心衰用药专题知识讲座25•运动训练：病情稳定，心功能良好者3-5次/周，20-30分钟/次；重度心衰患者鼓励动态运动，如床旁小坐；•根据活动耐量安排旅行：尽量避免长时间飞行，不去高海拔，过度炎热或潮湿的地方；慢性心力衰竭的生活管理治疗—调整生活方式25心衰用药

专题知识讲座26•控制体重：⚫减肥；⚫每日监测体重（清晨入厕后），3天增加>2公斤及时就诊；•饮食调整：⚫限制液体摄入：重度心衰1.5-2L/日，⚫限制钠盐摄入：重度心衰需2G/日以下或无盐；轻度心衰4G/日以下；但在使用强力利尿剂时应防止低钠血症。•完全戒烟，避免酗酒

。慢性心力衰竭的生活管理治疗—调整生活方式26心衰用药专题知识讲座27心衰的治疗概念有了根本性改变•以往认为：慢性心力衰竭是一不可逆的、终末期过程•目前观点：慢性衰竭心肌结构和功能的内源性缺陷，可以有真正的生物学的改善•心力衰竭时，由于肾血流量下降，激活肾素血管紧张素系统，使得肾素、血

管紧张素水平升高，水、钠潴留，加重水肿、外周血管阻力升高，最终心衰加重。•阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键慢性心力衰竭的药物治疗27心衰用药专题知识讲座28新的“常规或标准治疗”以

神经内分泌拮抗剂为主•利尿剂•ACE抑制剂•血管紧张素受体拮抗剂ARB•受体阻滞剂•地高辛慢性心力衰竭的药物治疗28心衰用药专题知识讲座29•利尿治疗是心力衰竭治疗的基石，利尿剂是唯一能够完全控制心衰液体潴留的药物。•所有有液体潴留症状的心衰患者，都必须应用利尿剂。•利尿剂不作为

单一治疗，应与ACEI及β-受体阻滞剂联合应用。•长期、恰当地使用ACEI及β受体阻滞剂能有效地减少患者的利尿剂用量。慢性心力衰竭的药物治疗：利尿29心衰用药专题知识讲座30•利尿治疗方法：⚫小剂量开始，失代偿期应使用静脉用药，如呋塞米每日20—40mg；当症状明显减轻或缓解时，改为口服利尿剂；

⚫根据症状，当潴留完全消退，利尿剂应以最小有效量维持，以防止液体潴留重现；⚫利尿剂剂量应逐日调整，记录患者每日的体重变化，使体重每日减轻0.5kg—1.0kg；⚫限制钠的摄入量（每日≤3克）。若出现电解质平衡失调，不停

用利尿剂，可加用小剂量保钾利尿剂，比补充钾和镁更为有效和容易耐受；⚫利尿如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速度。减量维持，直到液体潴留消除。30心衰用药专题知识讲座31•利尿剂使用注意：⚫利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对ACEI的反应，增加用β–受体阻滞剂的风险；⚫利尿剂用量

过大，会导致血容量不足，增加用ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，也加大了ACEI和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂出现肾功能不全的风险；⚫所以在利尿过程中应注意监测血压、电解质及肾功能。31心衰用药专题知识讲座（2）利尿剂类用药护理给药时间：尽量白天观察：v记录24小时出入量（尿量）v有

无低钾（低钾是最主要的副作用）v有无高尿酸等v体重是否减轻用药护理32心衰用药专题知识讲座尿量较多时：v补充含钾丰富食物（深色蔬菜、瓜果、红枣、蘑菇等）33心衰用药专题知识讲座34•所有心衰均应使用ACEI。•无症状的左心室收缩性心衰，EF﹤45%，也应

给予ACEI，除非有禁忌症或不能耐受。•ACEI应无限期终生用药。•ACEI要逐渐增加至靶剂量。慢性心力衰竭的药物治疗—血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）34心衰用药专题知识讲座35•慎用的情况：⚫双侧肾动脉狭窄；⚫血肌酐水平显著

升高（﹥3mg/dl）；⚫高血钾症（﹥5.5mmol/L）；⚫低血压（收缩压﹤80mmHg）。低血压患者需先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI。慢性心力衰竭的药物治疗—血管紧张素转化

酶抑制剂（ACEI）35心衰用药专题知识讲座36•可用于不能耐受ACEI的病人；•心衰病人对β-阻滞剂有禁忌症时，可以缬沙坦和ACEI合用。慢性心力衰竭的药物治疗—血管紧张素受体拮抗剂（ARB）36心衰用药专题知识讲座37表心力衰竭治疗中常用的ACEI、ARB药物起始

剂量（日）最大剂量（日）ACEI卡托普利依那普利福辛普利赖诺普利哌道普利喹那普利雷米普利群多普利6.25mg2.5mg5-10mg2.5-5mg2mg5mg1.25-2.5mg1mg3次2次1次1次1次2次1次1次50mg10-20mg40m

g20-40mg8-16mg20mg10mg4mg3次2次1次1次1次2次1次1次ARBs坎地沙坦氯沙坦缬沙坦4-8mg25-50mg20-40mg1次1次2次32mg50-100mg160mg1次1次2次3737副作用ACEI的副作用

：•A低血压•B肾功能一过性恶化•C高钾血症•D低血压•E干咳3838心衰用药专题知识讲座40适应症：•病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症；•无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的心衰患者；•EF值下降心功能尚能代偿的心衰患者；•近期心肌梗死的患者。慢性心力衰竭的药物

治疗—受体阻滞剂40心衰用药专题知识讲座41禁忌症：•支气管痉挛性疾病；•心动过缓（心率<60次/分）；•II度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）；•有明显液体潴留，需大量利尿者。慢性心力衰竭的药物治疗—受体阻滞剂41心衰用药专题知识讲座42•

临床经强心、利尿治疗，已经消除水钠潴留，身体达到干重，即经利尿治疗，体重基本恒定的情况下，开始应用受体阻滞剂；•受体阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔12.5mg/日、比索洛尔1.25mg/日、卡维地洛3.

125mg一日二次。每2–4周剂量加倍）；•达目标剂量后长期维持；•在应用受体阻滞剂中应严密观察患者心衰的症状、体征，包括体重。如症状或水肿、充血等体征加重，则须暂缓增加或略减药物的剂量，避免骤然停药，可加强利尿

剂或ACEI的用量。慢性心力衰竭的药物治疗—受体阻滞剂42心衰用药专题知识讲座43表3：肾上腺素能受体阻滞剂的治疗剂量药物阻滞部位初始剂量目标剂量美托洛尔112.5～5mgQd200mgQd比索洛尔11.25mgQd10mgQd卡维地洛1、

2、13.125mgBid6.25～25mgBid43心衰用药专题知识讲座44慢性心力衰竭的药物治疗—醛固酮拮抗剂•临床研究证明小剂量安体舒通（20mg，1-2次/日），阻断醛固酮效应，对抑制心肌的重

构，改善心衰患者的远期有很好的作用。44心衰用药专题知识讲座45•可缓解症状，提高运动耐力和提高生活质量；但不能降低死亡率。⚫心力衰竭伴房颤或房扑室率快时，使用洋地黄制剂最合适。⚫洋地黄能使窦性心律心衰病人心功能改善：毒毛旋花子甙K。慢性心力衰竭的药物治疗—洋地黄类制剂45心衰用药

专题知识讲座（1）洋地黄类用药护理有效：有效的指标为心率减慢，肺部啰音减少或消失，呼吸困难减轻。中毒：①胃肠道表现：恶心、呕吐，食欲不振。②心脏表现：HR<60次/分，室性早搏，房室传导阻滞。③神经系

统表现：视物模糊、黄视、绿视等。用药护理46心衰用药专题知识讲座洋地黄类中毒诱因：v心脏本身的因素：心脏极度扩大等。v水、电解质、酸碱平衡紊乱。尤其是低血钾。v肝、肾功能不全。v药物间的相互作用：如胺碘酮、维拉帕米等。6、用药护理47心衰用药专题知识讲座监测：使用

洋地黄前、中、后，问症状、数心率。处理：若HR<60次/分，或有洋地黄中毒症状，①立即停用洋地黄。②通知医生。③做EKG。④必要时补钾，纠正心律失常，禁电复律。6、用药护理48心衰用药专题知识讲座49•血管扩张剂主要用于心衰发作时迅速减轻心脏负荷，缓解患者症状；•常用其静脉制剂，主

要包括以下三类：1.扩张静脉为主：硝酸甘油2.扩张小动脉为主：乌拉地尔3.均衡地扩张小动脉和静脉：硝普钠慢性心力衰竭的药物治疗—血管扩张剂49心衰用药专题知识讲座50•心力衰竭患者在以下情况下应使用华法令抗凝治疗：⚫心衰患者合并房颤，房扑心律。⚫既往有栓

塞并发症。⚫心衰患者出现心脏扩大，左室射血分数<35%，或已知心脏血栓。⚫使用华法令期间需监测INR2.0–3.0。慢性心力衰竭的药物治疗—华法令抗凝50心衰用药专题知识讲座51①利尿剂：适用于液体潴留的全部心衰患者②ACE抑制剂：用于全部心衰患者，除非有禁

忌征③受体阻滞剂：用于无液体潴留、病情稳定的心衰患者，除非有禁忌征④地高辛：用于缓解症状1-3联合应用，或1-4联合应用慢性心力衰竭的药物治疗—小结51心衰用药专题知识讲座52慢性心力衰竭的非药物治疗⚫三腔起搏器：可以恢复左、右心室收缩的同步性，改善心功能；⚫体内自

动除颤器，或CRT-D迅速纠正恶性心律失常，挽救患者的生命；⚫左室辅助装置的植入可以建立终末期心衰到心脏移植的桥梁；⚫外科治疗可以改变心腔的几何形状或进行心脏移植。52心衰用药专题知识讲座谢谢53心衰用药专题知识讲座