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心内科常用药物系列之阿司匹林1.阿司匹林的作用机理2.为什么使用阿司匹林3.阿司匹林在心脑血管疾病中的地位4.阿司匹林的应用现状5.阿司匹林抵抗是什么6.阿司匹林与其他药物的联合应用7.阿司匹林的副作用及处理应对方法2心内科常用药物系列之阿司匹林ADP=adenosinediphosphat

e,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.SchaferAI.AmJMed.1996;101:199-209.胶原凝血酶TXA2ADPTXA2ADP磷酸二酯酶ADP(纤维蛋白原受体)GPIIb/IIIa激活COX氯吡格雷盐酸噻氯匹

定阿司匹林双嘧达莫cAMP抗血小板药物作用机制GPIIb/IIIa受体阻滞剂3心内科常用药物系列之阿司匹林口服小剂量的阿司匹林后，在体内分解产生水杨酸，与血小板的环氧化酶结合，产生不可逆性的抑制，导致txa2合成减少，抑制PLT的聚集功能，起到抗血栓作用。4心内科常用

药物系列之阿司匹林1.在胃内已开始吸收，在小肠上部可吸收大部分。肠溶片剂吸收慢。2.食物可降低吸收速率，但不影响吸收量。3.吸收后分布于各组织，也能渗入关节腔和脑脊液中。4.T1/2为15～20分钟；水杨酸盐的T1/2长短取决于剂

量的大小和尿pH值，一次服小剂量时约为2～3小时；大剂量时可20小时以上，反复用药时可达5～18小时。5.一次服药后1～2小时达血药峰值。6.血药浓度达稳定状态所需的时间随每日剂量而增加，在大剂量用药（如抗风湿）时一般需7天，但需2～3周或更长时间以达到最佳疗效。7.在胃肠道、肝及血液内大

部分很快水解为水杨酸盐，然后在肝脏代谢。8.以结合的代谢物和游离的水杨酸从肾脏排泄。5心内科常用药物系列之阿司匹林1.阿司匹林的作用机理2.为什么使用阿司匹林3.阿司匹林在心脑血管疾病中的地位4.阿司

匹林的应用现状5.阿司匹林抵抗是什么6.阿司匹林与其他药物的联合应用7.阿司匹林的副作用及处理应对方法6心内科常用药物系列之阿司匹林心脑血管事件是全球首要死亡原因0100200300400500600700暴力自伤卒中交通事故结核冠心病HIV/AIDS

高血压心脏病糖尿病气管、支气管、肺病下呼吸道感染慢性气道阻塞性疾病卒中冠心病15-59岁60岁以上78.3万133.2万468.9万582.5万2002年全球因各种原因死亡人数对比（万人）WHO统计数据,http://w

ww.who.int/en/7心内科常用药物系列之阿司匹林2002年中国➢因心脏病死亡人数为70.3万人➢因卒中死亡人数为165.3万人全球第2全球第1心脑血管事件是中国首要死亡原因WHO统计数据,http://www.who.int/en/8心内科常用药物系

列之阿司匹林触目惊心的数字每15秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命每22秒钟就有一位中国人因此失去工作能力卫生部副部长高强在2004北京国际心血管病论坛的讲话9心内科常用药物系列之阿司匹林1.阿司匹林的作

用机理2.为什么使用阿司匹林3.阿司匹林在心脑血管疾病中的地位4.阿司匹林的应用现状5.阿司匹林抵抗是什么6.阿司匹林与其他药物的联合应用7.阿司匹林的副作用及处理应对方法10心内科常用药物系列之阿司匹林一级预防！•健康

饮食•体育锻炼•戒烟•控制血压、血糖、血脂•药物：包括阿司匹林11心内科常用药物系列之阿司匹林22,071名男性医师既往无心肌梗死、卒中、TIA病史随机化分组0随访期60.2月研究设计NEnglJMed

1989,321:129-35阿司匹林组：n=11,037;325mg/次,1次/隔日安慰剂组：n=11,034;1次/隔日一级预防研究－内科医生健康研究Physicians’HealthStudy(PHS)试验药物包装12心

内科常用药物系列之阿司匹林阿司匹林显著降低健康男性首次心肌梗死危险Physicians’HealthStudyNEnglJMed1989,321:129-35首次心肌梗死44％首次致死性心肌梗死66％P<0.00001P=0.007100200250心肌梗死病例数239139安慰剂组阿

司匹林组102030致死性心肌梗死病例数2610安慰剂组阿司匹林组13心内科常用药物系列之阿司匹林小剂量阿司匹林安全性良好Physicians’HealthStudy0.20.1353401020304

0出血性卒中胃肠道不良事件患者比率阿司匹林安慰剂P=NS%小剂量阿司匹林未增加出血性卒中危险以及胃肠道不良事件发生率NEnglJMed1989,321:129-3514心内科常用药物系列之阿司匹林女性健康研究Women’sHealthStudy39876名健

康女性10年冠心病风险2.5%阿司匹林组：n=19934;100mg/次,1次/隔日随机化分组0随访期10年NEnglJMed2005,352:1295安慰剂组：n=19942;1次/隔日证明阿司匹林对健康女性心脑血管事件一级预防有效的里程

碑研究研究设计15心内科常用药物系列之阿司匹林缺血性卒中危险24%(p=0.009)随访时间(年)缺血性卒中的累计发生率阿司匹林安慰剂0024680.010.02002468100.030.020.01阿司匹

林安慰剂随访时间(年)主要心血管事件的累计发生率心肌梗死或心血管死亡危险9%(p=0.13)NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林降低健康女性首次心肌梗死和卒中危险Women’sHealthStudy16心内科常用药物系列之阿司匹林阿司匹

林使老年女性双重获益Women’sHealthStudy*年龄>65岁的健康女性NEnglJMed2005,352:1295首次心脑血管事件危险降低26%(p=0.008)心肌梗死危险降低34%(p=0.04)缺血性卒中危险降低30%(p=0.05)17心内科常用药物系列之阿司匹林小剂

量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率小剂量阿司匹林安全性良好Women’sHealthStudy%NEnglJMed2005,352:129559.759.501020304050607080阿司匹林安慰剂P=NS患者比率0.30.20

0.10.20.30.40.50.60.70.8P=NS%患者比率出血性卒中胃肠道不良事件18心内科常用药物系列之阿司匹林阿司匹林对心血管病具有显著的一级预防作用HaydenM,etal.AnnInte

rnMed2002;136:161-72BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验；CHD：冠心病试验治疗药物治疗时间（年）每1000例患者每年避

免的事件数BMD阿司匹林5.80.4PHS阿司匹林51.9TPT阿司匹林6.82.7HOT阿司匹林3.81.3PPP阿司匹林3.61.019心内科常用药物系列之阿司匹林一级预防二级预防稳定阿司匹林阿司匹林禁忌时用氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PC

I阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑（缓解症状）脑卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷阿司匹林：一级预防的唯一抗血小板药二级预防不稳定20心内科常用药物系列之阿司匹林一级预防指南：谁应该用阿司匹林Chest.20

04;126:609S-626S.21心内科常用药物系列之阿司匹林小结：一级预防对象肥胖家族史高血脂吸烟糖尿病高血压缺乏运动高龄22心内科常用药物系列之阿司匹林阿司匹林在心血管病二级预防中的重要作用对287项研究的汇总分析显示:13

5,000例心血管病患者抗血小板治疗组与对照组比较77,000例不同抗血小板治疗方案的比较抗血小板治疗使所有严重血管事件的联合终点约减少1/4阿司匹林对血管事件风险增高的患者均具有保护作用(BMJ2002;324:71–86）抗栓临床试验协作组AntithromboticTr

ialists’Collaboration23心内科常用药物系列之阿司匹林冠心病患者预防性使用阿司匹林的效益类型例数危险降低（%）P值治疗组对照组急性心肌梗死1007/9658(10.4)1370/9644(14.2)–30(±4)<0.

0001心肌梗死病史1345/9984(13.5)1708/10022(17.0)–25(±4)<0.0001不稳定心绞痛199/2497(8.0)336/2534(13.3)–46(±7)<0.0001稳定性心绞痛144/1448(9.

9)208/1472(14.1)–33(±9)0.0004冠状动脉介入43/1592(2.7)89/1620(5.5)–53(±14)<0.0002BMJ2002,324:71-8624心内科常用药物系列之阿司匹林阿司匹林高危患者二级预防的效益•任何严

重血管事件减少四分之一•非致死性心肌梗死减少三分之一•非致死性脑卒中减少四分之一•心脑血管病死亡率降低六分之一•对其他原因死亡无不良影响AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002,324:71–8625心内

科常用药物系列之阿司匹林ACCP7推荐阿司匹林用于冠心病二级预防•对于所有稳定型冠心病，推荐口服阿司匹林75－162mg(１A)并长期使用。对于有较高AMI风险的稳定型冠心病，推荐长期使用•对于ST段抬高的AMI患者，无论是否接受溶栓，推荐立即口服阿司匹林•对于所有无阿司匹林过敏的非ST段抬高急性

冠脉综合症（ＮＳＴＥＡＣＳ）患者，推荐立即口服阿司匹林Chest2004;126:179s-187s26心内科常用药物系列之阿司匹林多项指南建议阿司匹林用于卒中防治⚫对于不能接受溶栓治疗的缺血性卒中患者，建议早期进行阿司匹林治疗160－325mg/d(ACCP

7)⚫发生卒中≤24小时给予阿司匹林(2003年的AHA-阿司匹林指南）(美国神经学会的急性缺血性卒中治疗指南)⚫低剂量和中剂量的阿司匹林(50-325mg)应作为首选药物以降低卒中复发(欧洲卒中促进会）27心内科常用药物系列之阿司匹林急性期抗血小板治疗•阿司匹林治疗的

临床证据–ATC2002–IST和CAST试验28心内科常用药物系列之阿司匹林1990;336:827-30.1992;19:671-7.1988;2:349-60.1988;2:349-60.对急性冠脉综合征患者的绝对效益

17.16.5安慰剂.阿司匹林05101520病人（%）不稳定性心绞痛2511安慰剂阿司匹林01020303.31.9安慰剂阿司匹林0123411.89.4安慰剂阿司匹林051015急性心梗RISCGroup.LancetRouxetal.JACCIS

IS-2.LancetISIS-2.Lancet心梗死亡再梗塞死亡或心梗29心内科常用药物系列之阿司匹林IST和CAST试验•InternationalStrokeTrial–入选19435例，48h治疗窗–肝素、阿司匹林、空白对照、阿司匹林联

合肝素4组–肝素分5000ubid和12500ubid皮下注射两个剂量组–阿司匹林口服300mg/d–治疗14d，3个月随访–入选21106例，48h治疗窗–阿司匹林（160mg/d）和安慰剂对照组，治疗4周30心内科常用药物系

列之阿司匹林IST+CAST的结论•阿司匹林使–早期卒中复发减少7‰–非进展性卒中导致的死亡率减少4‰–出血增加2‰，但是与安慰剂比较无差异–在不明原因卒中进展方面亦无差异–卒中进展和死亡减少9‰–死亡和残疾率减少13‰31心内科常用药物系列之阿司匹林1.阿司匹林的作用机理

2.为什么使用阿司匹林3.阿司匹林在心脑血管疾病中的地位4.阿司匹林的应用现状5.阿司匹林抵抗是什么6.阿司匹林与其他药物的联合应用7.阿司匹林的副作用及处理应对方法32心内科常用药物系列之阿司匹林不同高危患者阿司匹林使用率均低阿司匹林使

用率（％）既往有缺血性心脏病美国加拿大675549540173451688533心内科常用药物系列之阿司匹林中国阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:<14%***IMS:diaryinShanghaiin2003**Commentsfrompre

sidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress中国阿司匹林使用率低得令人忧心34心内科常用药物系列之阿司匹林阿司匹林使用剂量不足－我国常见问题研究样本量阿司匹林剂量过低的患者比例（％）研究110065%研究224063%杨靖等，中国医药导刊2005;

7(2)：116-119张涓等，中华全科医师杂志2005;4(7)：412-415我国门诊服用阿司匹林的患者超过60%剂量不足，仅25--74mg/日35心内科常用药物系列之阿司匹林•低危患者•中年人（45-64）•女性•糖尿病患者•未得到心脏病专家诊治使用阿司匹林的患者特点•高危患者•

老年人•男性•得到心脏病专家诊治使用率高使用率低36心内科常用药物系列之阿司匹林阿司匹林应用不足原因分析对应用阿司匹林的益处认识不足医生对指南的实践不足对阿司匹林长期应用的重要性和急迫性认识不足风险和获益的平衡不易掌握阿司匹林剂量应用不足中国仍有半数以上医生处方极低剂量阿司匹林（75mg以下）

37心内科常用药物系列之阿司匹林宣传阿司匹林疗效的循证医学证据强化阿司匹林规范使用的介绍进一步推广指南的普及强化患者教育阿司匹林应用不足策略应对38心内科常用药物系列之阿司匹林1.阿司匹林的作用机理2.为什么使用阿司匹林3.阿司匹林在心脑血管疾病中的地位4.阿司匹林的

应用现状5.阿司匹林抵抗是什么6.阿司匹林与其他药物的联合应用7.阿司匹林的副作用及处理应对方法39心内科常用药物系列之阿司匹林“抗血小板药物抵抗”用语的出现•阿司匹林抵抗（AspirinResistance,1994）•氯吡格雷抵抗（ClopidogrelResi

stance,2004）•肝素抵抗（HeparinResistance,2003）40心内科常用药物系列之阿司匹林“阿司匹林抵抗”的定义•临床阿司匹林抵抗（ClinicalAspirinResistance）阿司

匹林不能使患者免于缺血性心血管病事件，临床表现为在服用阿司匹林情况下仍然发生了心血管病事件•生化阿司匹林抵抗（BiochemicalAspirinResistance）服用阿司匹林后不能引起血小板功能试验的预期改变：①延长出血时间

；②抑制血栓素A2（TXA2）的生物合成；或③在体外对血小板功能检测指标产生预期的影响41心内科常用药物系列之阿司匹林临床阿司匹林抵抗：与临床完全脱离•荒谬：按照这一定义，如果不发生阿司匹林抵抗，患者只要服用阿

司匹林，就不会发生心血管病事件之虞。•发生率：按照这一定义，阿司匹林抵抗发生率75%（汇总分析显示阿司匹林减少心血管病事件20%~25%）。•事实：心血管疾病的发生发展涉及诸多的因素，阿司匹林治疗只能减少、而不可能根绝心血管病事件•事实：根据被研究人群的

临床特点、样本数量和随访时间长短，“临床阿司匹林抵抗”的发生率可以从0%~100%42心内科常用药物系列之阿司匹林“临床阿司匹林抵抗”的可能原因•患者服药依从性差•阿司匹林剂量太小•同时服用与阿司匹林有不利相互

作用的药物如布洛芬•血小板经其他途径激活•血小板加速更新•血小板组分或花生四烯酸代谢酶的基因多态性•非动脉粥样硬化因素引起心血管病事件43心内科常用药物系列之阿司匹林生化阿司匹林抵抗：与临床若即若离•大多数试验缺乏特异性，

未针对阿司匹林的作用机制•发生率变化太大，令人无所适从•体外进行的试验其结果是否与体内实际发生的血小板聚集或抑制状态相关，目前并不清楚•有临床使用价值的实验室指标必须具备以下特点：1.有统一公认的检测方法和评价标准2.前瞻性研究证实其与发生心血管病事件独立相关3.

随机试验显示逆转异常指标能显著改善临床转归•评价生化阿司匹林抵抗的现有血小板功能试验，无一具备上述任一特点，因此均无肯定临床实用价值44心内科常用药物系列之阿司匹林1.阿司匹林的作用机理2.为什么使用阿司匹林3.阿司匹林在心脑血管疾病中的地位4.阿司匹林的

应用现状5.阿司匹林抵抗是什么6.阿司匹林的副作用及处理应对方法7.阿司匹林与其他药物的联合应用45心内科常用药物系列之阿司匹林CHARISMA：多种危险因素亚组氯吡格雷+阿司匹林组阿司匹林组%2064全因死亡率心血管死亡率5.43.83.9

2.2P=0.04P=0.01严重出血率2.01.2P=0.07中度出血率2.21.4P=0.08（n=3284）46心内科常用药物系列之阿司匹林TheCURETrialInvestigators.NEnglJMed2001,345:494

0.000.020.040.060.080.100.120.14CumulativeHazardRateClopidogrel+ASA369Placebo+ASAMonthsofFollow-Up11.4%9.3%20%RRRP<0.001n=12

562012PrimaryEndPoint:MI/Stroke/CVDeathCURE47心内科常用药物系列之阿司匹林CURE:BleedingEpisodesTheCURETrialInvestigators.NEnglJMed2001,345:494EventMajorbleeding

Life-threateningOthermajorbleedingTransfusionsof2unitsMinorbleedingASA+Placebo(n=6303)ASA+Clopidogrel(n=6259)pvalue2.7%1.8%0.9%2

.2%2.4%3.7%2.2%1.5%2.8%5.1%0.0010.130.0020.02<0.00148心内科常用药物系列之阿司匹林阿司匹林大出血风险：每千人每年增加1.3例*0.20.5125RR(95%CI)1.71(1.08-2.73)0.73(0.33-1.64)2.25(1.03-4.

90)1.40(0.40-4.93)1.84(0.68-4.96)2.83(1.32-6.05)1.74(1.32-2.30)1.56(0.78-3.13)1.71(1.41-2.08)PHSPreliminaryreportoftheStrokePrev

entioninAtrialFibrillationStudy/StrokePreventioninAtrialFibrillationStudySwedishAspirinLow-DoseTrial(SALT)EAFT(EuropeanAtrialFibri

llationTrial)StudyGroupThrombosispreventiontrial:randomisedtrialoflow-intensityoralanticoagulationwithwarfarinandlow-doseaspirinintheprimary

preventionofischaemicheartdiseaseinmenatincreasedrisk.CollaborativeGroupofthePrimaryPreventionProject.HOTStudyThe

SwedishAnginaPectorisAspirinTrial(SAPAT)Summary利于阿司匹林利于安慰剂McQuaidKR,etal.AmJMed2006,119:624-638*每治疗769例患者1年发生1次大出血上海瑞金医院施仲伟49心内科常用药物

系列之阿司匹林50心内科常用药物系列之阿司匹林抗血小板治疗的出血并发症：汇总分析SerebruanyVL,etal.AmJHematol2004,75:40-476.0％5.0％4.0％3.0％2.0％1.0％0.0％阿司匹林<100mg13337阿司匹林100~325mg43489阿司匹林

>325mg1409双嘧达莫3304氯吡格雷18574IVIIb/IIIa22501口服IIb/IIIa20529出血事件发生率患者例数51项临床试验、338191例患者52心内科常用药物系列之阿司匹林1.阿司匹林的作用机理2.为什么使用阿司匹林3.阿司匹林

在心脑血管疾病中的地位4.阿司匹林的应用现状5.阿司匹林抵抗是什么6.阿司匹林的副作用及处理应对方法7.阿司匹林与其他药物的联合应用53心内科常用药物系列之阿司匹林缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识中华内科杂志编辑部阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：中国专家共

识中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会55心内科常用药物系列之阿司匹林阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用–中国专家共识建议下列髙危人群应用阿司匹林（75－100mg/d）进行一级预防匹林在

动脉硬化性心血管疾病中的临床应用－2005中国专家共识56心内科常用药物系列之阿司匹林建议下列髙危人群应用阿司匹林（75－100mg/d）进行一级预防阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用－2005中国专家共识阿司匹林在动脉

硬化性心血管疾病中的临床应用–中国专家共识57心内科常用药物系列之阿司匹林建议下列髙危人群应用阿司匹林（75－100mg/d）进行一级预防阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用－2005中国专家共识阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用–中国专家共识58心内科常用药物系

列之阿司匹林阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议–—中国专家共识慢性稳定型心绞痛阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）,长期应用。若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷75mg/d。59心内科常用药物系列之阿司匹林

阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议–—中国专家共识心肌梗死后（ST段抬高或不抬高的AMI）首剂服用阿司匹林150-300mg,然后继续100mg/d（75-150mg/d）长期服用。冠脉动脉旁路术建

议术前不必停用阿司匹林，术后24小时开始口服阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）长期应用。若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷初始300mg/d,然后75mg/d继续。60心内科常用药物系列之阿司匹林阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议–—中国专

家共识外周血管疾病◆慢性肢体缺血患者◆下肢动脉球囊扩张术（无论是否植入支架）患者◆颈动脉狭窄患者◆颈动脉内膜切除术患者糖尿病◆MI、◆CABG、◆缺血性卒中/TIA史、◆心绞痛、◆周围血管病变。阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）长期应用。61心内科常用药物系列之阿司匹林阿司匹

林用于缺血性心血管病治疗的建议–—中国专家共识心房颤动◆建议阿司匹林300mg/d，用于非瓣膜性心脏病心房颤动的中低患者或不宜应用华法令的高危患者。瓣膜置换术后◆所有植入机械瓣膜者同时合并有其他危险因素，如心房颤动、心肌梗死、左

房扩大、射血分数降低等，建议华法林同时联合小剂量阿司匹林75-150mg/d◆瓣膜置换术患者必须停用华法林时，建议使用低分子量肝素和阿司匹林75－150mg/d治疗62心内科常用药物系列之阿司匹林阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议–—中国专家共识阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用的情

况ST段抬高的ACS◆不论是否行介入治疗，均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。◆行PCI前，阿司匹林300mg加用氯吡格雷300mg负荷量。◆支架术后阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）加氯吡格雷75mg/d,有条件时,最

好9-12个月◆若不放支架，术后阿司匹林100mg/d（75-150mg/d）,加氯吡格雷75mg/d至少1月。◆对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代治疗。◆围术期必要时加用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂静滴。63心内科常用药物系列之阿司匹林阿司匹林用于缺

血性心血管病治疗的建议–—中国专家共识阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用的情况非ST段抬高的ACS◆不论是否行介入治疗，均应联合使用阿司匹林加氯吡格雷。◆阿司匹林初始剂量150-300mg/d，1-7天后100mg/d（75-150mg/d）长期应用。◆氯吡

格雷300mg/d负荷量，继之75mg/d，介入治疗者建议服用9－12月；◆介入治疗必要时应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂静滴。◆对阿司匹林不耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代治疗。64心内科常用药物系列之

阿司匹林阿司匹林用于缺血性心血管病治疗的建议–—中国专家共识阿司匹林需要与其他抗血小板药联合应用的情况择期PCI◆建议阿司匹林口服100-300mg/d预处理2-3d，◆拟行支架植入术时，术前6-24小时加用氯吡格雷300mg，◆术后阿司匹林100－300mg/d继续长期服用；同时加

用氯吡格雷75mg/d，置入裸金属支架者至少1个月，置入药物洗脱支架者至少6个月。65心内科常用药物系列之阿司匹林