【文档说明】心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩课件.ppt，共(92)页，1.716 MB，由小橙橙上传

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硕士研究生毕业论文答辩研究生：花永虹导师：蒋国梁教授导师组成员：傅小龙教授钱浩教授Ⅲ期非小细胞肺癌手术完全切除术后适形放射治疗的研究心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩1研究内容第一部分：Ⅲ期非小细胞肺癌(NSCLC)手术完全切除术后适形放疗靶区的确定第二部分：不同医生勾画NSCLC术后放疗

靶区差异性的研究第三部分：常规布野所包括的NSCLC术后靶区的研究第四部分：NSCLC术后不同适形照射技术放疗剂量学的研究心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩2研究背景➢纵隔淋巴结阳性的NSCLC患者手术治疗失败原因包括局部未控和远处转移：前者占1／3

，后者占2／3➢局部肿瘤控制可减少远处转移的发生率。局部控制远处转移率17-24％局部未控远处转移率67-90％➢局部肿瘤控制可提高生存Pigoot72例NSCLC局部控制：中位生存期27.9m局部未控：中位生存期9.9m

心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩3术后放疗的总体评价可能失败的原因➢局控率提高，生存率无提高➢治疗失败原因之一，治疗相关性并发症➢在NSCLC非手术治疗病人已有3D适形放疗降低治疗相关性死亡的报道心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩4第一部分：Ⅲ期NSCLC手术完全切

除术后适形放疗靶区的确定心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩5目的总结NSCLC纵隔区域淋巴引流规律，初步探索Ⅲ期非小细胞肺癌术后放射治疗靶区。心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩6材料与方法1、根据文献资料显示：数据库

：Pubmed检索词：“lungcancermediastinallymphnode”“lungcancerlymphaticdrainage”收集文献时间：至2003年12月2、根据PET资料1）原发灶病理确诊为NSCLC2）PET显示纵隔

淋巴结有高代谢病灶心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩7病例选择共72例肺癌病例病例特点：（1）病理诊断为右侧NSCLC（2）男性56例女性16例（3）中位年龄52岁（38-81）（4）T1-4N2M0心脑血管

药理食管癌放疗增敏研究答辩8判断标准➢肺癌原发病灶的诊断方法采用目测法，将肺内病变与对侧肺比较，浓聚区域进一步计算SUV值，大于3.8者考虑为原发病灶➢纵隔淋巴结则与大血池比较，浓聚区域考虑转移。心脑血管药理食

管癌放疗增敏研究答辩9结果心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩10➢双肺淋巴管形成（a）双肺淋巴引流途径（b）心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩11➢淋巴引流途径心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩12➢淋巴引流途径A：右肺上尖段和后段。B：右肺中叶和右肺上叶背段。C：右

肺下叶基底段。D-G：左肺引流的四条途径。D：通过主动脉弓下淋巴结，然后向近端沿迷走神经引流至斜角肌淋巴结或沿喉返神经引流至纵隔淋巴结。E：沿膈神经引流至斜角肌淋巴结。F：沿主支气管引流至气管旁淋巴结。G：沿主支气管下方引流至隆突下淋巴结。TheorS

urg1990;5:19心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩13➢右侧肺癌纵隔淋巴结转移心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩14➢左侧肺癌纵隔淋巴结转移心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩15➢各组淋巴结肿瘤转移的平均概

率Cancer\Radiother2001;6:725-36心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩16各层淋巴结阳性患者百分数StrahlentherOnkol2002;178:199–208心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩17＃5（主肺动脉窗)转移4.2％

（3/72)＃6（主动脉弓旁）转移1.4％（1/72）72例右肺癌PET显示第5，6组纵隔淋巴结转移情况心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩18小结心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩19左肺肺癌：＃1R、＃1

L、＃2R、＃2L、＃3、＃4R、＃4L、＃5、＃6、＃7和＃10-11L（不包括3A，3P，＃8，＃9)右肺肺癌：＃1R、＃2R、＃3、＃4R、＃7和＃10-11R（不包括3A，3P，＃8，＃9和1L，2L)心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩20右

侧肺癌（1）：锁骨头下缘层面前界：左颈总动脉、左锁骨下动脉及右头臂干前缘后界：气管后缘左侧界：气管中线延长线右侧界：纵隔胸膜：心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩21右侧肺癌（2）：主动脉弓层面前界：上腔静脉及主动脉后

缘向前0.5cm后界：气管后缘左侧界：气管中线延长线右侧界：纵隔胸膜心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩22右侧肺癌（3）：主肺动脉窗以下层面前界：上腔静脉及升主动脉后缘向前0.5cm后界：气管后缘左侧界：气管中心延长线

右侧界：纵隔胸膜心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩23右侧肺癌（4）：气管分叉层面（包括分叉上一层面）前界:上腔静脉及升主动脉后缘向前0.5cm后界：锥体前缘及降主动脉前缘向后0.5cm左侧界：左主支气管内壁向左0.5cm（分叉前以气管中线为界）右侧界：纵隔胸膜心脑血管药理食

管癌放疗增敏研究答辩24右侧肺癌（5）：右肺动脉主干出现层面前界：右肺动脉主干后缘向前0.5cm后界：锥体前缘左侧界：左主支气管内壁向左0.5cm（如左主支气管分叉则与分叉前最后一层左侧界相同）右侧界：纵隔胸膜心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩25左侧肺癌

（1）：锁骨头下缘层面前界：左颈总动脉、左锁骨下动脉及右头臂干前缘后界：气管后缘左侧界：纵隔胸膜右侧界：纵隔胸膜心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩26左侧肺癌（2）：主动脉弓层面前界：上腔静脉及主动脉弓前缘后界

：气管后缘（降主动脉出现需包括其前缘向后0.5cm）左侧界：纵隔胸膜右侧界：纵隔胸膜心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩27左侧肺癌（3）：主肺动脉窗以下层面前界：上腔静脉及主动脉弓前缘后界：气管后缘及降主动脉前缘向后0.5cm左侧界：纵隔胸膜右侧界：

纵隔胸膜心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩28左侧肺癌（4）：气管分叉层面（包括分叉上一层面）前界：上腔静脉及升主动脉后缘向前0.5cm后界：锥体前缘及降主动脉前缘向后0.5cm左侧界：纵隔胸膜右侧界：右主支气管内壁向右0.5cm

（分叉前以气管中线为界）心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩29左肺动脉（5）：右肺动脉主干出现层面前界：右肺动脉主干后缘向前0.5cm后界：锥体前缘左侧界：纵隔胸膜右侧界：右主支气管内壁向右0.5cm（如右主支气管分叉则与分叉前最后一层右侧界相同）心脑血管药

理食管癌放疗增敏研究答辩30第二部分：不同医生勾画NSCLC术后靶区差异性的研究心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩31目的靶区勾画指引基本原则为：不同医生使用必须有良好的重复性，本研究观察三位放疗科医生使用以上靶区勾画指引所勾画的靶区差异性，以评价其临床应

用价值。心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩32影响靶区勾画的主要原因➢不能区分病理组织和肿瘤组织➢不能区分肿瘤组织和肿瘤周围正常组织➢专业知识不足➢缺乏统一的勾画指引研究背景心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩33

分类具体原因校正方法学确定GTV概念肿瘤组织不应包括肺不张基于一致性原则绘图的精确性特别对于细微的结构：如胸膜反应训练、经验确定淋巴结是否转移的标准（淋巴结直径）超过1.3cm的隆突下淋巴结可能受侵犯明确的界限研究者的内在差异精确性和一致性不同研究者之间的差异勾画淋巴结还是淋巴引流区

域，肿瘤边界的密度差异、毛刺一致性、精确性窗宽和窗位的设定、部分容积效应确定肿瘤的密度范围明确的界限，CT值心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩34分类具体原因校正不能区分病理组织和肿瘤组织阻塞后现象肺不张一致性、改善影像感染压缩、渗出肿瘤周围反应胸膜反应，压缩同上心脑血管药理食管癌放疗增敏研

究答辩35分类具体原因校正不能区分肿瘤组织和肿瘤周围正常组织自然结构受侵淋巴结和确定的纵隔静脉对比，如肺静脉、主动脉和肿瘤对比改善对比度和影像技术边界结构胸壁，斜角肌群，锁骨上窝和肿瘤对比同上专业知识不足大血管（纵隔血管）上腔静脉，肺动、静脉，奇静脉，

锁骨下动、静脉，颈总动脉，头臂干、头臂静脉复习解剖知识心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩36材料与方法心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩376例用于勾画CTV病例的肿瘤特点性别年龄TNM分期原发部位病理类型CTV容积c

m31女63T1N2M0右肺上叶腺癌83.822男54T2N2M0右肺下叶粘液腺癌109.903女52T2N2M0右肺上叶腺癌63.664男56T1N2M0左肺下叶腺癌225.205男52T2N2M0左肺上叶腺癌251.866男75T2N2M0左肺下叶腺癌273.27心脑血管药理

食管癌放疗增敏研究答辩38➢勾画指引参见第一部分（包括文字和图片材料）➢勾画前共同学习勾画指引➢3位放疗科主治医生分别勾画6例病例的CTV(CTV1,CTV2,CTV3)➢CT条件：窗宽340HU;窗位25HU➢差异分析：容积差异各层面四个方向的差值➢统计学分析：

配对t检验心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩39结果心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩400100200300400病例1病例2病例3病例4病例5病例6CTVCTV1CTV2CTV3➢各病例容积差异心脑

血管药理食管癌放疗增敏研究答辩41CTV(mm)CTV1CTV2CTV3上1.9261.7541.4951.208下1.7541.6971.7541.668左2.5572.3562.3562.442右0.6610.6600.6610.580上2.07

01.9552.1571.725下1.9262.0131.7831.926左3.0452.8162.9023.132右0.9201.0651.0350.949上2.2142.0132.1562.070下0.7190.8340.6

910.604左1.8681.8391.8961.753右0.2730.3450.3460.232P值0.0590.2130.053病例1PTV中心气管分叉主动脉弓心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩42CTVCTV1CTV2C

TV3上1.8051.6881.8451.766下1.3341.3741.1771.256左0.4710.5110.5490.590右1.6871.7261.6471.530上1.7661.7261.8841.962下2.4732.9042.6692.590左1.0981.138

1.0201.177右2.9412.9022.6672.784上1.7661.7271.9231.923下1.1381.2961.2561.217左0.5500.7060.5110.549右1.3331.3731.3731.333P值0.3220

.6810.456病例2PTV中心气管分叉主动脉弓心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩43CTVCTV1CTV2CTV3上0.9171.0751.0100.771下1.5911.6141.6531.689左1.8331.9431

.9431.907右0.4030.4400.4870.510上0.5500.6230.5700.504下1.6161.6511.7251.578左1.9071.9801.9801.833右0.4820.551

0.4400.440上0.8440.8810.9170.735下1.4681.5051.4681.431左1.2831.2841.2841.247右0.7351.4311.2470.405P值0.1320.0720

.056病例3PTV中心气管分叉主动脉弓心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩44CTVCTV1CTV2CTV3上3.8053.9333.8053.956下3.3533.0893.3533.241左2.6732.6352.5982.711右3.2383.2

753.2383.202上1.1311.2441.1681.206下3.9933.9184.3323.805左3.0132.9752.9742.974右1.9582.1101.9962.221上3.8053.7673.9563.767下

3.1272.7882.7882.939左2.4122.3722.3342.447右2.8242.6732.7432.673P值0.3100.9330.697病例4PTV中心气管分叉主动脉弓心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩45CTV

CTV1CTV2CTV3上0.0730.3660.5140.031下4.3184.5374.0624.281左1.9022.1942.3402.231右2.0482.4732.2311.828上1.1710.8810.8051.171下40

2444.7934.8304.867左3.1083.2183.1813.145右2.8522.9992.9622.999上2.5252.5252.4882.636下4.2814.0984.1354.171左2.7062.7072.6332.450右4

.3514.4614.4624.425P值0.0710.3120.308病例5PTV中心气管分叉主动脉弓心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩46CTVCTV1CTV2CTV3上5.2115.4665.2115.174下2.4782.6602.5142.296左2.8402

.9133.2042.805右4.3334.2974.3334.333上2.8062.9152.8782.623下3.3523.1343.4253.243左3.8963.9694.0783.860右4.1523.2413.8603.896上5.0655

.2835.4295.320下0.9470.6560.7300.766左2.4402.1852.1852.414右2.4402.6222.4772.403P值0.5990.6300.161病例6PTV

中心气管分叉主动脉弓心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩47主动脉弓层面心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩48PTV中心层面心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩49气管分叉层面心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩50小结心脑血管药理食管癌放疗

增敏研究答辩51➢不同医生勾画的靶区容积及特定层面各轴向长度均无显著差异。➢有明确解剖学标志的界线差异极小，均在2mm以内，如纵隔胸膜、气管中线延长线。➢本勾画指引具有一定临床可操作性心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩52第三部分：常规术后放疗布野所包括术

后靶区的研究心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩53材料与方法心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩54病例选择选用8例NSCLC病例选择标准：(1)年龄18-75岁(2)KPS≥70(3)组织学证实为NSCLC(4)T1-3N2M0(5)肺叶切

除术＋纵隔淋巴结清扫术后，病理证实R0心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩55计划设计➢治疗计划系统：Pinnacle6.2b➢射线种类：2100C\D直线加速器，6MVX线➢布野：前胸后背对穿野照射和40度左右斜野对穿照射，斜野以避开脊髓为基本原则。➢处方剂量：剂量归一点C

TV中心点前后野照射剂量：40Gy（前后比例2：1）斜野对穿照射：10Gy（前后比例1：1）心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩56观察指标和统计学处理➢以本课题所提出的NSCLC术后靶区为标准对照（计划的CTV)➢以95％等剂量线包含的计划的CTV与实

际的差值为观察指标➢统计检验：独立样本t检验心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩57结果心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩58050100150200250300病例1病例2病例3病例4病例5病例6病例7病例8容积（cm3）CTV95%等

剂量线包含的体积72.3％76.9％81.4％76.5％59.5％72.9％73.1％65.8％心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩59心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩60心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩61心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩62心脑血管药

理食管癌放疗增敏研究答辩63心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩64➢所有的病例均存按照常规布野有靶区遗漏。➢遗漏范围为20-40％。➢漏照的区域主要为隆突下淋巴引流区。小结心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩65第四部分：非小细

胞肺癌术后适形放射治疗剂量学研究心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩66➢利用三维TPS评价NSCLC术后放疗不同照射技术（简单野的3D-CRT、复杂野的3D-CRT及IMRT）的优缺点➢初步探索不同治疗计划的应用条件目的心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩67

材料与方法心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩688例病例基础资料性别年龄TNM分期原发部位病理类型CTV容积cm31女63T1N2M0右肺上叶腺癌83.822男54T2N2M0右肺下叶粘液腺癌109.903女52T2N2M0右肺上

叶腺癌63.664男56T1N2M0左肺下叶腺癌225.205男52T2N2M0左肺上叶腺癌251.866男75T2N2M0左肺下叶腺癌273.277男58T3N2M0右肺上叶神经内分泌癌155.018男54T2N2M0右肺下叶腺癌102.83心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩69计划条件➢CT

扫描：Philips85cmCT模拟机➢TPS采用pinnacle6.2b三维治疗计划系统➢射线种类：6或18MVX线（2100C\D直线加速器）心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩70三种治疗计划➢CTV:依据CT图像参照勾画指引所确定➢PTV：CTV外放8mm为PTV➢剂量归一

点和处方剂量点：CTV中心点处方剂量50Gy/25次➢危险靶器官和组织：双肺，脊髓，食管和心脏➢计划的要求：肿瘤：95%等剂量曲线包饶CTV，90%等剂量曲线包括PTV危险器官：脊髓<=45Gy全心<=40Gy食管V50<32%双肺

受量尽可能的低心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩71➢常规3D-CRT：模拟传统布野（前后对穿＋斜野）➢优化3D-CRT：采用最优化的布野方式，尽可能降低肺V20，提高PTV剂量均匀性及适形指数➢IMRT:根据优化3D-CRT布野方式布野三种不同治疗技术概述心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩7

2治疗计划（1）：常规3D-CRT➢前胸后背对穿野照射＋斜野对穿照射➢前胸后背对穿野照射：CTV中心点40Gy前后比例2：1➢斜野对穿照射：CTV中心点10Gy前后比例1：1心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩73治疗计划（2）：优化3D-CRT➢多野同中心照射➢剂量参考点为CTV中心➢

处方剂量50Gy/25次心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩74治疗计划（3）：逆向IMRT➢布野方式及处方剂量与优化3D-CRT相同➢限制条件：PTVDmin＞4500cGyDmax＜5350cGyCTVDmin＞4750cGylungV20＜20％esophagusV50＜32％spinalco

rdDmax＜4500cGyheart全心剂量＜4000cGy心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩75观察指标和统计学处理➢PTVCTV最小剂量（Dmin）lung最大剂量（Dmax）esophagus平均剂量（Dmean）Spinalcordheartexte

rnal➢CI：PTV\90%等剂量线包含的体积➢Lung：照射≥20Gy的体积百分数（V20)➢Esophagus：照射≥50Gy的体积百分数（V50)➢统计学处理：独立样本t检验心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩76结果心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩77三种不同计划PTV

剂量（cGy）比较常规3D-CRT优化3D-CRTIMRTX±1SDX±1SDP值X±1SDP值Dmin4377.5±108.24570.5±71.3＞0.054594.92±78.8＞0.05Dmax5664.9±137.75162.3±56.1＜0.055329.8±151.7＜0.05Dm

ean4970.0±51.74980.9±45.5＞0.054999.0±12.8＞0.05CI0.30±0.040.42±0.04＜0.050.43±0.03＜0.05心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩78心脑血管药

理食管癌放疗增敏研究答辩79三种不同计划CTV剂量（cGy）比较常规3D-CRT优化3D-CRTIMRTX±1SDX±1SDP值X±1SDP值Dmin4894.9±172.04830.9±93.6＞0

.054859.4±78.0＞0.05Dmax5565.1±130.15157.0±61.4＜0.055130.3±64.9＜0.05Dmean4987.9±49.85015.0±36.6＞0.054999.7±9.0＞0.05心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩80三种不同计

划双肺剂量（cGy）比较常规3D-CRT优化3D-CRTIMRTX±1SDX±1SDP值X±1SDP值Dmin23.0±8.217.2±6.4＞0.0515.2±6.5＞0.05Dmax5647.2±178.75126.8±80.5＜0.055362.1±234＜0.05Dmean19

03.1±135.61376.6±146.4＞0.051179.1±103.2＜0.05V2023.68±4.223.4±3.6＞0.0519.2±2.1＜0.05心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩81常规3D-CRT双肺V20分组V20≥25％V2

0＜25％常规3D-CRTIMRT常规3D-CRTIMRTP值25.220.420.416.731.123.019.816.926.019.319.519.027.421.123.819.3＜0.05心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩82心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩83三种不同计划食管剂

量（cGy）比较常规3D-CRT优化3D-CRTIMRTX±1SDX±1SDP值X±1SDP值Dmin70.6±23.556.4±26.6＞0.0549.4±20.4＞0.05Dmax5108.8±95.85060.65±44.6＞0.055067.53±3

4.9＞0.05Dmean2740.1±317.62575.8±817.9＞0.052747.09±376.9＞0.05V5058.2±9.954.1±10.0＞0.0546.6±14.5＞0.05心脑血管药理食

管癌放疗增敏研究答辩84心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩85三种不同计划脊髓剂量（cGy）比较常规3D-CRT优化3D-CRTIMRTX±1SDX±1SDP值X±1SDP值Dmin46.4±15.523.1±9.3＜0.0520.5±9.0＜0

.05Dmax4326.2±169.94286.9±117.4＞0.053998.7±123.6＜0.05Dmean1945.1±296.51844.1±270.3＞0.051787.4±323.1＞0.05心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩86心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩87

三种不同计划心脏剂量（cGy）比较常规3D-CRT优化3D-CRTIMRTX±1SDX±1SDP值X±1SDP值Dmin56.1±17.341.7±13.7＞0.0537.4±13.9＜0.05Dmax5174.7±351.64968.9±80.3＞0.

054842.4±62.1＞0.05Dmean1178.4±664.61004.76±588.9＞0.05988.8±634.0＞0.05心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩88心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩89➢优化3D-CRT与常规3D-CRT相比，可提高CI，但IMR

T可在提高CI的基础上，降低肺V20。➢对常规V20低于20％的病例，IMRT降低的幅度有限；V20高于25％的病例，IMRT可使其降低20％左右。小结心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩90总结1、根据文献资料和PET检测结果提出了NSCLC术后靶区勾画指引2、该勾画指引具有临床可操

作性3、传统布野技术导致一定比例的靶区遗漏，遗漏部位以窿突下为多见4、优化3D-CRT与简单野3D-CRT相比，可提高CI，但IMRT可在提高CI的基础上，降低肺V205、对常规V20低于20％的病例，IMRT降低的幅度有限；V20高于25％的病例，IMRT可使其降低20％左右心脑血

管药理食管癌放疗增敏研究答辩91心脑血管药理食管癌放疗增敏研究答辩92