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心力衰竭的临床用药南京医科大学第一附属医院2023/3/222前言心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，有临床症状患者5年存活率与恶性肿瘤相仿。据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只

占同期心血管病的20%，但死亡率却占40%，提示预后严重。◼心力衰竭——心脏病最后的大战场◼心力衰竭正在成为21世纪最重要的心血管病症南京医科大学第一附属医院2023/3/223定义◼心力衰竭heartfailure是

指在各种病理因素影响下导致心肌舒缩功能受损、心排血量不能满足机体代谢需要而产生的临床症候群。是由于各种原因引起的心脏结构和功能变化，最终导致心肌舒缩功能障碍，心排出量减少，不能满足全身组织代谢需要，同时伴有肺循环和（或）体循环淤血的临床综合症。冠心病心肌病心肌炎先心病瓣膜病代谢性疾病南京医科大学

第一附属医院2023/3/225流行病学调查部分地区心衰住院病例共10714例回顾性调查：◼病因：冠心病高血压病风湿性心瓣膜病198036.8%8.0%34.4%200045.6%，12.9%18.6%◼我国心衰患病率北方高于南方的

地区分布，正是与冠心病和高血压的地区分布相一致。南京医科大学第一附属医院2023/3/226心衰发生发展机制认识的演变50年代~80年代：◼初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用。◼血液动力学异常与症状相关；◼与心衰进展、长期预后、死亡率的关系？南京医科大学

第一附属医院2023/3/22750年代～80年代——纠正血液动力学异常“强心、利尿、扩血管”一直被认为是经典的“心衰常规治疗”50～60年代洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率利尿剂：大大改善水肿60～70年代血管扩

张剂：降低后负荷→阻断心衰的正反馈机制→CO↑降低前负荷→减轻肺淤血70～80年代cAMP依赖性正性肌力药（inodilator）—β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂心衰药物治疗决策的演变南京医科大学第一附属医院2023/3/228心衰发生

发展机制认识的演变90年代～至今◼初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，引起心室结构、功能的变化。◼导致心室射血/充盈功能低下。◼血液动力学异常的纠正与心衰进展、长期预后、死亡率无关。心力衰竭——

神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素Ⅱ儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标南京医科大学

第一附属医院2023/3/2210心肌细胞肥大压力超负荷：肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚→向心性心室肥厚容量超负荷：肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长→心室扩张心肌重塑临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加心室形状的改变

（横径增加呈球状）南京医科大学第一附属医院2023/3/2211大量有对照的、随机双盲临床试验的结果却表明:正性肌力药和单纯的血管扩张剂虽有短期的血液动力学效应，长期治疗却增加死亡率和病残率；猝死亦增加(Fromhopetohype

Howwegoneastray)(HeartFailure:Aprophecyin2001)□提示：血液动力学效应和降低病死率效应的不一致性□对以血液动力学为治疗终点提出了质疑心衰治疗决策的演变南京医科大学

第一附属医院2023/3/2212心肌收缩力↓周围组织灌注↓代偿机制VasoconstrictionSalt-/water-retentionDesensitizationofβ-AdrenergicSystemPressureOve

rloadVolumeoverloadVentricularHypertrophySNSRAASBBACEI南京医科大学第一附属医院2023/3/2213血管紧张素转换酶抑制剂和β-受体阻滞剂等治疗早期：对血流动力学的改变不明显，甚至恶化；长期应用：却能逆转心肌重塑；改善心肌的生物学

功能；左室射血分数增加；临床情况改善；提高生活质量；成功地降低心衰的死亡率和病残率地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用，亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药。心衰治疗决策的演变南京医科大学第一附

属医院2023/3/2214心力衰竭分级NYHA心功能分级：➢I级：日常活动无心力衰竭症状。➢Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)。➢Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状。➢Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。南京医科大学第一附属医院20

23/3/2215心力衰竭分阶段2007年《中国慢性心衰诊断治疗指南》将心衰分为四阶段阶段A：“前心衰阶段”。有进展为心力衰竭的危险，但是心脏没有结构性病变，也没有心力衰竭症状。阶段Ｂ：“前临床心衰阶段”。有心脏结构性病

变，但无心力衰竭症状。如曾有心肌梗死病史、左室肥厚或无症状心脏瓣膜疾病阶段Ｃ：临床心衰阶段。具有心脏结构性病变且先前或同时具有心力衰竭症状。阶段D：难治性终末期心衰阶段。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。南京医科大学第一附属医院2023

/3/2216应不仅仅是改善症状、提高生活质量更重要的是针对心肌重塑的机制延缓和逆转心肌重塑的发展从而降低心衰的死亡率和病残率心衰的治疗目标南京医科大学第一附属医院2023/3/2217慢性心力衰竭治疗的ABCDTA:ACEI,Aldoste

roneBlockers,ARB&Anticoagulation,LVADB:BetaBlockadeBiologicalRC:CRT-PorDD:DiureticsandDigitalis&ICDT:Transplantation南京医科大学第一附属医院

2023/3/2218AABDD评价ACEI/ARBALDBBETACRTDIURDIGTICD改善症状YYYYYYN提高生存率YYYYNNY南京医科大学第一附属医院2023/3/2219利尿剂ACEI/ARB受体阻滞剂慢性心力衰竭标准治疗药物醛固酮受体

拮抗剂地高辛南京医科大学第一附属医院2023/3/22201、利尿剂利尿剂在心衰的治疗中的效果：➢短期：增加心衰病人尿钠的排泄和减轻水潴留作用。➢中期：可以提高心衰病人的心功能，缓解症状和提高运动耐量。➢长期：对发病率和死亡率的影响未知。利尿剂的合理应用是所有心衰治疗方案的基础。南

京医科大学第一附属医院2023/3/22211、利尿剂袢利尿剂：◼作用于毛细肾小管袢，增加排钠超过滤过负荷的20％～25％，增强自由水清除率，除严重肾功能损害的病人外都可维持其疗效。应用于大多数的心衰病人。◼用法:通常从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加、体重每日减轻0.5

-1.0kg。病情控制后，以最小有效剂量长期维持。◼每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。◼常用药物：呋塞米20mg/d，或托拉塞米10mg/d南京医科大学第一附属医院2023/3/22221、利尿剂

噻嗪类利尿剂：◼增加排钠超过滤过负荷的5～10％，倾向于减少自由水的清除率。◼有高血压的伴有轻度水潴留的心衰病人中作为首选。◼常用药物：氢氯噻嗪，起始剂量25mg/d，最大剂量100mg/d。南京医科大学第一附属医院2023/3/22231、利尿剂◼利尿剂不

良反应：➢水电解质紊乱。严重的离子（钾和镁）紊乱。➢低血压。➢氮质血症。➢皮疹和耳聋。南京医科大学第一附属医院2023/3/222424利尿剂使用注意：◼利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对ACEI的反

应，增加用β–受体阻滞剂的风险；◼利尿剂用量过大，会导致血容量不足，增加用ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，也加大了ACEI和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂出现肾功能不全的风险；◼在利尿过程中应注意监测血压、电解质及肾功能。◼避免与吲哚美辛合用

。1、利尿剂南京医科大学第一附属医院2023/3/22252、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂◼血管紧张素转换酶抑制剂◼血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂◼醛固酮拮抗剂南京医科大学第一附属医院2023/3/2226ACEinhibitorsarenowconsideredtobeacornersto

neinthemanagementofmostformsofheartfailureandmanyformsofcardiachypertrophyBraunwald&BristowCirculation20002.1、ACE抑制剂南京医科大学第一附属医院2023

/3/22272.1、ACE抑制剂抑制RAAS。ACEI能竞争性地阻断血管紧张素(Ang)I转化为AngII，从而降低循环和组织的AngII水平，还能阻断Ang1一7的降解，使其水平增加，进一步起到扩张血管

及抗增生作用。作用于激肽酶II，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，通过缓激肽一前列腺素一NO通路而发挥有益作用。主要通过两个机制：ACEI、ARB拮抗神经体液机制ACE血管紧张素原肾素AngIAngIIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固

酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？ACEI抑制激肽原缓激肽激肽释放酶血管舒张↑一氧化氮↑前列腺素↑EDHF无活性肽BKB2受体ARB阻断南京医科大学第一附属医院2023/3/22292.1、ACE抑制剂全部慢性心衰患者必须应用ACEI，包括阶段B无症状

性心衰和LVEF<40%一45%者，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI须终身应用。阶段A人群也可应用。——2007年《中国慢性心衰诊断治疗指南》南京医科大学第一附属医院2023/3/22302.1、ACE抑制剂ACEI能缓解心力衰竭的症状、提高患者的生活满意度、降低病死率。ACEI能逆转左室肥

厚、防止心室的重构。ACEI应同β受体阻滞剂联合应用。在没有联合应用利尿剂的情况下，ACEI不应单独用于最近曾出现过或正存在液体潴留的病人。南京医科大学第一附属医院2023/3/22312.1、ACE抑制剂◼ACEI禁忌症：➢应用此类药物曾经出现致命的副作用（血管性水肿或无尿的肾衰）。

➢妊娠期的病人不能应用ACEI。南京医科大学第一附属医院2023/3/223232慎用的情况：◼双侧肾动脉狭窄；◼血肌酐水平显著升高（﹥3mg/dl）；◼高血钾症（﹥5.5mmol/L）；◼低血压（收缩压﹤90mmHg）。低血压患者需先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI。

◼左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)的患者。2.1、ACE抑制剂南京医科大学第一附属医院2023/3/22332.1、ACE抑制剂◼ACEI不良反应：➢低血压➢肾功能的恶化➢钾潴留➢干咳➢血管性水肿南京医科大学第一附属医院2023/3/22342.1、ACE抑制剂的选择

南京医科大学第一附属医院2023/3/2235◼起始剂量和递增方法：小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。◼维持应用：一旦调整到合适剂量，应终身维持使用，以减少死亡或住院的危险性。突然撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。◼目前或以往有液体潴留的患者，ACEI必须与利尿剂合用。◼A

CEI一般与β受体阻滞剂合用。2.1、ACE抑制剂的应用南京医科大学第一附属医院2023/3/2236问题心衰病人ACEI的使用原则：A.从小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，长期服用B.小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，病情稳定即可停用C.

从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期维持D.直接使用目标剂量，长期维持E.直接使用目标剂量，病情稳定即可停用36南京医科大学第一附属医院2023/3/22372.2、血管紧张素受体阻滞剂◼ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生。◼可用于不能耐受ACEI的B、C和D阶段患者，替

代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和合并症发生率。◼各种ARB均可考虑使用，其中坎地沙坦和撷沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确。◼ARB应用注意事项同ACEI，需监测低血压、肾功能不全和高血钾等。ACEI、ARB拮抗神

经体液机制ACE血管紧张素原肾素AngIAngIIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性PAI-1？ACEI抑制激肽原缓激肽激肽释放酶血管舒张↑一氧化氮↑前列腺素↑EDH

F无活性肽BKB2受体ARB阻断南京医科大学第一附属医院2023/3/22392.2、血管紧张素受体阻滞剂南京医科大学第一附属医院2023/3/22402.3、醛固酮拮抗剂南京医科大学第一附属医院2023/3/2241肾素-血管紧张素-醛固酮系统GibbonsG

H.1998;Adaptedfrom:MüllerDN&LuftFC.2006AngI：血管紧张素IAngII：血管紧张素IIACE：血管紧张素转换酶AT1：血管紧张素II1型受体ACENa+/H2O潴留

血管收缩高血压醛固酮肾素血管紧张素原AngIAT1受体AngIIACEIARB南京医科大学第一附属医院2023/3/22422.3、醛固酮拮抗剂◼临床实验证实，醛固酮拮抗剂可降低重度心衰患者的死亡率。◼因为短期应用ACEI和ARB进行治疗可以降低循环中醛固酮的水平，但这种作用在长期治疗中不能得

到维持。◼在慢性心衰的病人没有合用其他利尿剂的情况下，应用醛固酮拮抗剂进行治疗不作为一般推荐。◼谨慎的选择有中重度或重度心衰症状和最近出现心梗后早期的呼吸困难或左室功能障碍的病人应该考虑加用小剂量的醛固酮拮抗剂。◼螺内酯

是最为广泛应用的醛固酮拮抗剂。南京医科大学第一附属医院2023/3/2243机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后使用中注意：选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐基础血钾>5.0mmol/L禁用副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时常用

药：螺内酯起始剂量一般为10-20mg/d。2.3、醛固酮拮抗剂南京医科大学第一附属医院2023/3/22443、β-肾上腺素能受体阻滞剂南京医科大学第一附属医院2023/3/22451.00.80.60.4

0.200102030405060ProbabilityofSurvivalElapsedTimeinMonthsPNE<400pg/mLPNE400-800pg/mLPNE>800pg/mLCohnetal.N.EnglJMed1984SN

SACTIVITYANDSURVIVALINCHF南京医科大学第一附属医院2023/3/2246美托洛尔提高扩张型心肌病的左心室射血分数*P<0.05***P<0.0001#P=0.013，与标准治疗比较HallS

A,etal.JAmCollCardiol1995;35:1154-11614035302520左心室射血分数(％)标准治疗美托洛尔基线第一天第一月第三月****#南京医科大学第一附属医院2023/3/22473、β-肾上腺素能受体阻滞剂◼β-受体阻滞剂可以减轻心衰症状

、改善病人的临床状态、增加病人所有的舒适感觉。◼β-受体阻滞剂可以减少死亡的风险和死亡加住院的总的风险。◼对有或没有冠心病的病人和有或没有糖尿病的病人都是有益的。◼对于已经接受ACEI治疗的病人应用β-受

体阻滞剂同样可以获益。南京医科大学第一附属医院2023/3/22483、β-肾上腺素能受体阻滞剂所有慢性收缩性心衰、NYHAⅡ-Ⅲ级病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或YHAI级(LVEF<40%)的患者均必须应用β受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHAⅣ级者需待病情稳定（

4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定），在严密监护下由专科医师指导应用。适应症：南京医科大学第一附属医院2023/3/22493、β-肾上腺素能受体阻滞剂◼症状改善常在治疗2-3个月后才出现。◼β-受体阻滞剂应坚持应用以降低疾病进展、未来临床恶化和心脏骤停的风险

。◼在液体潴留或最近出现过液体潴留的病人，没有应用利尿剂的情况下不应该应用β-受体阻滞剂。注意事项：南京医科大学第一附属医院2023/3/2250⚫ACE抑制剂治疗心衰每治疗74例可防止1例死亡⚫ACE抑

制剂合并阻滞剂治疗心衰每治疗21例可防止1例死亡ACE抑制剂/受体阻滞剂南京医科大学第一附属医院2023/3/22513、β-肾上腺素能受体阻滞剂◼β-受体阻滞剂常用药物：➢琥珀酸美托洛尔缓释片➢酒石酸美托洛尔平片➢比索洛尔➢卡

维地洛（同时阻滞α-1、β-1、β-2肾上腺素能受体）南京医科大学第一附属医院2023/3/2252肾上腺素能受体阻滞剂的治疗剂量药物阻滞部位初始剂量目标剂量琥珀酸美托洛尔112.5-25mgQd200mgQd比索洛尔11.25mgQd

10mgQd卡维地洛1、2、13.125mgBid6.25～25mgBid南京医科大学第一附属医院2023/3/2253◼心率是国际公认的β-受体有效阻滞的指标。◼剂量滴定以心率为准：清晨静息心率55-60次/min、不低于55次/min即为达到目标剂量或最大

耐受量。一般勿超过临床试验所用的最大剂量。3、β-肾上腺素能受体阻滞剂达标剂量南京医科大学第一附属医院2023/3/22543、β-肾上腺素能受体阻滞剂◼β-受体阻滞剂不良反应：➢液体潴留和心衰恶化➢

乏力➢心动过缓和心脏传导阻滞➢低血压➢糖脂代谢异常南京医科大学第一附属医院2023/3/22554、洋地黄类药物—地高辛◼正性肌力作用洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细

胞内Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用。南京医科大学第一附属医院2023/3/22564、洋地黄类药物—地高辛◼降低神经激素系统的激活➢对作用于心脏压力感受器的迷走神经传入纤维的Na+/K+-ATP酶的抑制作用，减少

了从中枢神经系统的交感神经兴奋的传出。➢通过抑制肾脏的Na+/K+-ATP酶,洋地黄可以减少肾小管对钠的重吸收。➢增加远端小管对钠的排出而抑制肾素由肾脏的分泌。南京医科大学第一附属医院2023/3/22574、洋地黄类药物◼常用药物：➢地高辛：是唯一一种被安慰剂对照试验评价过的洋地

黄类药物。➢建议应用其他强心苷药物处理心衰的理由很少。南京医科大学第一附属医院2023/3/2258适用于已应用ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和利尿剂治疗而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。4、洋地黄类药物—地高辛常用剂

量：0.125-0.25mg/d南京医科大学第一附属医院2023/3/22594、洋地黄类药物◼地高辛不良反应：➢心律失常（例如：异位心律、折返心律和心脏传导阻滞）。➢胃肠道症状（例如：食欲减退、恶心和呕吐）。➢神经系统的主诉（例如：视觉障碍、定向力障碍和

头脑不清醒）。南京医科大学第一附属医院2023/3/2260单纯的血管扩张剂由于激活神经内分泌而使：⚫心衰恶化⚫增加病死率已被排除在慢性心衰、长期的、常规治疗之外。其他药物：血管扩张剂南京医科大学第一附属医院2023/3/2261钙拮抗

剂⚫由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药物不宜用于心衰治疗。⚫考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心衰病人应避免使用钙拮抗剂。⚫氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，对心衰生存率无不利影响。南京医科大学第一附属医院2023/3/2262未证实有效、不推荐长

期应用的药物⚫间歇静脉滴注cAMP依赖性正性肌力药：米力农，氨力农⚫营养药、激素治疗南京医科大学第一附属医院2023/3/2263cAMP正性肌力药的静脉应用由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张慢性心衰患者长期、间歇静脉滴

注此类正性肌力药。对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-5天。南京医科大学第一附属医院2023/3/2264应尽量避免应用的药物⚫大多数钙拮抗剂⚫大多数抗心律失常药⚫非类固醇抗炎药南京医科大

学第一附属医院2023/3/2265确定慢性收缩性心力衰竭的诊断(左室心腔增大，LVEF≤40%)有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征ACE抑制剂(NYHAI、II、III、IV级)-阻滞剂(主要为NYHAII、III

级)利尿剂(滴定至病情控制后长期维持)(即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定)地高辛(NYHAII、III、IV级)(用以控制症状)去除或缓解基本病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定)(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定)判断液体潴留情况心力衰竭病人治疗流程图

南京医科大学第一附属医院2023/3/2266心力衰竭治疗建议概要不同心功能分级心力衰竭患者的治疗◼NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂。◼NYHA心功能Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β－受体阻滞剂；地高辛用或不用。◼NYH

A心功能Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β－受体阻滞剂；地高辛。◼NYHA心功能Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用β－受体阻滞剂。南京医科大学第一附属医院2023/3/2267未来可能治疗方向◼生物学治疗干细胞移植南京医科大学

第一附属医院2023/3/2268Viewofthefailingheartasasick,tiredhorsepullingawagonupasteephill.Althoughapplicationofthewhip(inotropes)encouragesthehors

etomovefaster,thiscankilltheanimal.Unloadingthe(vasodilators)wouldseemtobeadvantageous,butinheartfailure,

thisapproachcanharmthehorsebyactivatingharmfulneurohumoralresponsesSlowingthehorse(βblockers),whiledela

yingthejourney,canbebeneficial,especiallyifthisalsohelpstohealthehorseReplacingthehorse(cardiactransplantation)isusefulaslongasthereareenoughspa

rehorses,Andgettingatractorisasolutiononlyifreliablemachinesareavailable.Theidealsolution,ofcourse,istolearnwhatailsthe

animalandtousethisinformationtohealthehorse南京医科大学第一附属医院2023/3/2269