【文档说明】心律失常快速的药物治疗专业研究课件.ppt，共(66)页，194.185 KB，由小橙橙上传

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快速心律失常的药物治疗心律失常治疗的目的⚫延长病人的生存时间⚫提高病人的生活质量抗心律失常药物的分类I类延迟快速Na+通道Ia抑制0相除极速度,减慢传导,延长复极作用明显，延长动作电位时程Ib轻度抑制0相除极速度,缩短动作电

位时程Ic明显抑制0相除极速度,不影响动作电位时程II类抑制交感神经(阻断作用)III类延长复极时间(复极延长作用)Ia类广谱抗心律失常药物室上性快速心律失常房颤的药物复律阵发性房颤的预防发作延长房室旁路前向不应期Ib类窄谱抗心律失常药物室性心律失常(室早、室速)缩短房室旁路前向

不应期Ic类临床应用广泛房早、阵发性室上速、阻滞剂⚫终止室上速⚫室性心律失常先天性长QT综合征MI后频发室早、非持续性室速二尖瓣脱垂合并室性心律失常III类药物胺碘酮索他洛尔房颤的复律和预防阵发性房颤复发器质性心脏病合并单形性持续性室速

、室颤肥厚性心肌病合并心律失常预激房颤注意毒副作用钙拮抗剂维拉帕米地尔硫卓室上速(AVNRTAVRT)控制房颤心室率(无房室旁路前传)左室特发性室速QT正常短联律间期RonT室早起始的多形性室速部分流出道室速心脏外科手术中难治性严重室性心律失常禁忌症洋地黄类药物终止

室上速减慢房性心律失常的心室率禁忌症预激房颤抗心律失常药物的毒副作用⚫致(促)心律失常作用⚫负性变力性作用⚫脏器毒副作用⚫其他毒副作用抗心律失常药物的适应症⚫心律失常导致与心律失常直接相关的临床症状影响

病人生活质量、工作能力⚫心律失常存在直接或潜在导致或增加猝死风险胺碘酮脏器毒副作用⚫肺间质纤维化(2-7%)⚫甲状腺功能异常(4-6%)⚫角膜碘沉着⚫皮肤损害⚫肝肾损害(5%)心肌梗塞后心律失常治疗⚫抗室早药物II类IV类⚫抗室颤药物II类III类室上速的药物⚫终止心动过速发作临时静脉用

药⚫预防心动过速发作长期口服药物房室结双径路房室结慢径快径/房室旁路快、慢径/房室旁路⚫腺苷(ATP)IA类IC类(心律平)⚫洋地黄类IB类III类⚫阻断剂⚫钙拮抗剂药物用法洋地黄类西地兰0.4mg稀释20ml液体5分钟左右静推30-45分钟

心动过速可追加0.2mg或换用其它药药物用法预防室上速复发阻滞剂25-50mg+洋地黄0.125-0.25mgQd维拉帕米40-80mgTid普罗帕酮150-200mgTid药物用法ATP10mg1-2秒静推20mg1-2秒静推起效时间30秒内半衰期2-10秒禁

忌症SSSIIIII°AVB支气管哮喘药物用法维拉帕米5mg稀释10-20ml液体3-5分钟静推隔10-15分重复一般可用3次(15mg)药物用法心律平1-2mg/Kg体重70-105mg原液7-10分钟静推也可35mg分三次静推每次间隔15分钟一般可用105-14

0mg药物用法硫氮卓酮10mg稀释10-20ml液体3-5分钟静推隔10-15分重复或10mg/h维持CAST试验MI后存在频发复杂性室早或非持续性室速者氟卡尼恩卡尼使室早减少,却使猝死总死亡率增加猝死率安慰剂1.2%治疗组4

.5%总死亡率安慰剂3.0%治疗组7.7%莫雷西嗪结果与上相似利多卡因常规预防性使用可减少非致命性室颤的发生但明显增加致命性室颤和总死室性心律失常⚫良性室性心律失常⚫有预后意义的室性心律失常⚫恶性或致命性

室性心律失常良性室性心律失常⚫临床上无器质性心脏病⚫良性早搏病人预后良好⚫治疗目的为减缓症状⚫必要时可使用不良反应小的药物(阻断剂美西律莫蕾西嗪心律平等)⚫注意随访,有时为心脏病早期表现有预后意义的室性心律失常⚫发生在有明确器质性心脏

病基础上⚫表现为室早、短阵非持续性室速⚫可能有独立的预后意义⚫症状可能为心律失常或器质性心脏病恶性或致命性室性心律失常⚫无梗塞证据的院外猝死复苏存活者⚫梗塞或扩张性心肌病合并单形性持续性室速⚫特发性室速⚫治疗为埋藏式心脏自动转复除颤器抗凝治疗血栓发生率

AFA/A阿司匹林75mg5.5%华法令3mg2.0%SPAF阿司匹林325mg3.6%安慰剂63%房颤的药物治疗⚫房颤的复律和复发预防⚫房颤的心室率控制⚫血栓栓塞并发症的预防控制心室率⚫洋地黄用于左室功能不全者⚫钙拮抗剂用于肺源性CABG后MI后⚫

阻断剂不宜用于支气管哮喘心功不全者房颤的复律DC复律150-300J药物复律I类奎尼丁心律平III类胺碘酮血栓栓塞⚫房颤脑卒中发生率5%/年⚫危险因素左房增大高血压作心功能不全高龄栓塞史房颤的复律房颤持续时间>48

小时复律前抗凝3周，复律后抗凝4周TEE(食管内超声)排除血栓房颤复发的预防奎尼丁维持窦律25-50%/年死亡率>1%双异丙吡胺<50%/年>1%氟卡尼<50%/年>1%各种药物转复室上速总转复率平均起效时间副作用心律平9

2.9-97%7分钟<10%ATP80-90%2.5-40秒89%WPW合并房颤的治疗⚫血液动力学不好,或尚好的心律失常维持较长者首选电复律⚫血液动力学尚好,心律失常尚能耐受,先试用药物治疗静脉给药心律平、胺碘酮、普鲁卡因酰胺，无效应立即进行电复律CAST(

CardiacArrhythmiaSuppressionTrial)⚫I类药物–治疗心梗后室早,非持续性室速,显著增加了病人猝死率和死亡率⚫循证医学:–评价治疗终点的变更–效/价,利/弊的权衡抗心律失常药物分类⚫I类药物：延迟快钠通道介导的传导–I

A类：抑制0相，延迟传导，延长不应期。DisopyramideprocainamideQuinidine–IB类：对正常组织的0相影响小，对异常组织的0相抑制大，缩短APD或影响甚小。LidocaineMexiletine,Tocainide–IC类：明显

地抑制0相，明显地减慢传导，对复极影响轻微。Flecainde,Propafenone–IB/IC类：对钠通道阻滞与IC类相似，对APD影响相似于IB类。Moricizine抗心律失常药物分类⚫II类药物：-受体阻滞剂Propanolol,Metoporolol,Nadolol,Carved

ilol,Bisoprolol,Acebutolol,Esmolol等⚫III类药物：延长复极时间Amiodarone,Azimilide,Dofetilide,Ibutilide,Sotal,等⚫IV类药物：钙通道阻滞剂Diltiazem,Verap

amil抗心律失常药物分类⚫其他药物：–腺苷——A1受体激活剂–阿托品——M2受体阻滞剂–洋地黄类——Na+/K+泵酶抑制剂房颤的药物治疗⚫房颤的分类(三P分类)–阵发性房颤(ParoxysmalAF)–持续性房颤(PersistentAF)–永久性房颤(Permane

ntAF)房颤的治疗目标⚫恢复窦性心律⚫满意控制心室率⚫预防血栓栓塞房颤的抗心律失常药物1.转复房颤,恢复窦律,预防复发–IA奎尼丁–IC普罗帕酮,莫雷西嗪–III胺碘酮,索他洛尔作用于心房,延长心房不

应期或减慢心房内传导房颤的抗心律失常药物2.减慢心室率–阻滞剂–非双氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米,地尔硫卓)–洋地黄类药物作用于房室结,延长房室结不应期,增加隐匿传导房颤治疗对策(一)1.阵发性房颤–发作期减慢心室率药物转复心律药物预防发作药物–间歇期预防复发药

物房颤治疗对策(二)1.阵发性房颤–孤立性房颤,高血压,左室肥厚:首选普罗帕酮,莫雷西嗪次选索他洛尔后选胺碘酮–冠心病,心梗后房颤:年龄轻,心功好:索他洛尔年龄大,心功差:胺碘酮–慢性心衰合并房颤:胺碘酮后两类房颤不用Ic类药物房颤治疗对策(三)2.持续性房颤–转复心律和预防复发–减慢

心室率–抗凝选药原则同阵发房颤房颤治疗对策(四)3.永久性房颤–减慢心室率⚫洋地黄类药物⚫阻滞剂⚫钙离子拮抗剂–抗凝房颤治疗对策(五)3.永久性房颤–洋地黄类药物减慢心室率正性肌力作用主要用于心功能不全的房颤病人作用机制:兴奋迷

走神经,间接作用于房室结,延长不应期,可满意控制睡眠和静息时房颤心室率房颤治疗对策(六)3.永久性房颤–阻滞剂拮抗交感神经活性–钙拮抗剂阻断钙离子通道减慢房室传导,减慢心室率特别对交感神经占优势或肺心病,哮喘,围手术危重急症,洋地黄类药物疗效有限,可选用静脉地尔硫卓房颤治疗对策(七)

4.预激综合征合并房颤–禁用洋地黄,钙拮抗剂,阻滞剂–选用延长房室旁道不应期的药物静注普鲁卡因酰胺,普罗帕酮,胺碘酮5.Ibutilide，延长心房和心室有效不应期，可转复房扑和房颤房颤的治疗方案⚫阵发

性房颤：自动转复发，复发作者可选用下列药物防治：–特发性无器质性心脏病，可选用氟卡胺、心律平、索他洛尔等–有器质性心脏病，可选用索他洛尔、胺碘酮房颤的治疗方案⚫持续性房颤：需电复律，复律前后用华法令2-3周，选用下列药物维持窦律：–无器质性心脏病，可选用氟卡胺、心律平、索他洛尔等–有器质性

心脏病，可选用索他洛尔、胺碘酮房颤的治疗方案⚫持久性房颤，已无复律指证者：–控制心室率⚫有心衰者首选洋地黄（西地兰、地高辛）；⚫无心衰者选用-阻滞剂、钙阻滞剂（恬尔心、异搏定）–抗凝治疗：华法令，维持INR2.0~3.0室性心律失常

的治疗室性心律失常的危险程度分层⚫早期的Lown–资料来源于冠心监护室病人–忽略了病人心脏和全身情况–片面强调了室早的频发和复杂程度室性心律失常的治疗⚫室性心律失常的危险分层:–根据其预后和有无导致明显相关症状与血液动力学障碍良性室性心律失常有预后意义的室性心律失

常恶性或致命性室性心律失常室性心律失常的治疗对策(一)⚫良性室性心律失常:无器质性心脏病的室早和非持续性室速–无心律失常直接相关症状,不用药–确有与心律失常相关症状⚫首选阻滞剂⚫可用普罗帕酮,美西律,莫雷西嗪⚫不宜使用奎尼丁,索他洛尔,胺碘酮评价治疗效果:症状减轻室性心律失常

的治疗对策(二)⚫有预后意义的室性心律失常指器质性心脏病患者的室早和非持续性室速–对基础心脏病进行治疗(心肌病,心衰)–对可纠正诱因进行治疗(低钾,低镁,洋地黄中毒)–不用Ic类抗心律失常药物室性心律失常的治疗对策(三)⚫有预后意义的室性心律失常–慢性心衰:先用ACEI,利尿剂,洋地黄类,阻滞剂

–急性心肌梗死:尽快实施再灌注治疗,溶栓,PPTCA⚫再灌注心律失常:一过性不必用抗心律失常药⚫早期预防使用利多卡因可增加死亡率⚫血液动力学不稳定室早,非持续性室速:临时用利多卡因⚫陈旧性心梗:阿司匹林,阻滞剂,他汀类降脂药,ACEI类–对LVEF

明显降低,严重心衰伴频发非持续性室速:可选胺碘酮室性心律失常的治疗对策(四)恶性室性心律失常有血液动力学后果的持续性室速和室颤,有明确器质性心脏病–一级预防:评价危险度(LP,HRV,QTd,LVEF,Holter)阻滞剂–二级预防:发生于无急性冠心病事件的室颤或血液动力

学不稳定性室速的生存者ICD,胺碘酮室性心律失常的治疗对策(五)恶性室性心律失常首选ICD⚫I类药物:不改善病人预后,显著增加器质性心脏病死亡风险⚫II类药物:减低心梗后和慢性心衰猝死和总死亡率,为一级预防预药物⚫III类药物:胺碘酮可减少心梗后和慢性心衰猝死风险,但对总死亡率降低不显著索他

洛尔⚫IV类药物:可终止QT间期正常,短配对间期室早诱发的多形性室速,以及左室特发性室速或右室流出道室速室性心律失常的治疗对策(六)恶性室性心律失常⚫先天性长QT综合征:尖端扭转性室速,室颤选够剂量的阻滞剂或起搏器与阻滞剂联合应用⚫Brugada综合征:多形性室速,室

颤无可靠药物,ICD治疗早搏治疗方案诱发反复发作阵发性房颤，试用消融治疗无特异性——无需治疗无器质性心脏病有器质性心脏病——房颤先兆表现，试用阻滞剂，Sotalol,Amiodarone室上性先天性——

阻滞剂(心得安，nadolol)后天性——去除病因，补K+,Mg2+,提升心率无症状:无需治疗有症状:美西律，莫雷西嗪，心律平等EF>0.4:美西律,阻滞剂,Ic类药,Sotalolo等EF0.4:美西律，胺碘酮QT延长QT正常无器质性心脏病无器质性心脏病室性早搏危及

生命的室性心律失常治疗方案(1)单形性室速→利多卡因→电复律→胺碘酮iv无效→电复律复发→特发性室速→心律平iv无效→电复律复发无效多形性室速⚫QT延长诱发尖端扭转室速(Tdp)–后天性：消除病因，补K+,补Mg++,起搏或异丙肾上腺

素提升心率–先天性：(特发性LQTs)-阻滞剂(BB),以心得安和Nadolol最有效BB不能控制→左心脏交感神经切除(LCSD)BB+LCSD无效→伴心动过缓→起搏治疗(BB+LCSD+PM)心率正常者→植入ICD(BB+L

CSD+ICD)⚫QT正常诱发多形性室速利多卡因异搏定(限于心功能正常或无器质性心脏病)→电复律胺碘酮→电复律无效⚫室扑/室颤：电复律无效或复发→溴苄胺(iv)(也可用利多卡因)→电复律无效或复发→胺碘酮(iv)→电复律