【文档说明】消化系统药物的案例讲解课件.ppt，共(21)页，121.936 KB，由小橙橙上传

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消化系统药物的案例讲解1、确定是否属于用药的问题。•用地西泮帮助睡眠，无嗜睡作用，说明用药是适宜的。最近早上有锻炼困难，说明血液中还有地西伴，有中枢抑制作用，但没有增加地西伴量，说明是服用了西咪替丁后的问题。•西咪替丁是H2组胺受

体拮抗剂，体内代谢是通过P450酶氧化失活的，可影响通过该酶代谢的药物的代谢速率。影响了地西泮的代谢失活，导致地西泮积蓄过多。2、在你作为药剂师，为病人根据处方发售地西泮的时候，你对病人的医师有什么建议？并解释你的理由。•改用雷尼替丁，因为该结构是含呋喃环，不是P450酶抑制剂，不影

响地西泮的代谢；也可改用法莫替丁等。患者王某，女，62岁，她母亲于两年前死于一次车祸，享年82岁。同年，她66岁的哥哥做了冠状动脉搭桥手术。王某不抽烟，无糖尿病、甲状腺功能减退、肾性综合病、阻塞性肝脏病等病史，在过去两个月连续两次的血脂检查报告显示，LD

L和胆固醇浓度都偏高：总胆固醇=280mg/dLLDL=170mg/dLHDL=75mg/dL甘油三酯=175mg/dL王某服用卡托普利以控制其高血压，50mg/次，三次/日。最近她又患了心绞痛，医生给她每天服用硝酸甘油（皮下

释放药物，0.4mg/h）。她坚持低盐、低脂肪饮食，并在两年内减去了15磅，但医生相信，王某单纯的饮食疗法不能够达到使血清中LDL浓度降低到低于100mg/dL的目的，于是决定开始采用降脂药进行治疗，并向你咨询采用哪种降脂药为好

?案例4-1案例4-11.请讨论下列被选择用于治疗高血脂的药物的作用机理，以推荐给负责王某治疗的医师。A.考来烯胺（4-1）B.洛伐他汀（4-2）和新伐他汀（4-3）C.氯贝丁酯（4-5）D.结合雌激素（4

-4）2.综合考虑王某其它的疾病和用药情况，解释为什么王某不能选择高剂量的烟酸进行治疗。3.胆汁酸结合树脂类药物能与另外两种药物发生严重的相互作用吗？能还是不能？为什么？4.问题1的哪一组药物属于前药？用结构式来表示它们在体内是如何被活化的？•考来烯胺是强碱性

阴离子交换树脂，正常情况下，体内胆固醇在肝脏转化成胆酸，参与脂肪吸收，在肠道又被吸收利用，考来烯胺通过离子交换与胆酸结合排出。胆酸的排出增加胆固醇转化成胆酸，降低血清中胆固醇的含量。•洛伐他汀和新伐他汀抑制羟甲戊二酰辅酶A还原酶，减少内源性胆固醇的合成，有效降低血浆中胆固醇的水平。•氯贝丁酯降低甘

油三酯和VLDL，抑制VLDL，抑制甘油三酯的合成。•结合雌激素是以雌酮硫酸单钠盐为主，含雌性激素类药物，对脂质代谢有很好的促进作用。结合以上的机制，采用洛伐他汀和新伐他汀控制高胆固醇血症，最好！综合考虑王某其它的疾病和用

药情况，解释为什么王某不能选择高剂量的烟酸进行治疗。•由于高血压和心绞痛，已服用卡托普利和硝酸甘油，由于烟酸的严重副作用，胃肠道刺激、肝毒性、血糖升高、尿酸浓度增加，会影响其他药物的吸收。•将发生严重的相互作用。•考来烯胺是强碱性物质，卡托普利是酸性，两者结合，影响考托普利的吸收，硝酸甘

油在碱性下不稳定，迅速水解，失活。胆汁酸结合树脂类药物能与另外两种药物发生严重的相互作用吗？能还是不能？为什么？问题1的哪一组药物属于前药？用结构式来表示它们在体内是如何被活化的？洛伐他汀和新伐他汀是前药。它们是羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，需在体内将内酯环

开环成羟基酸来发挥作用，该开环物与酶的底物羟甲戊二酰辅酶A的戊二酰结构相似，由于酶的识别错误，与其结合而失去活性。案例4-2患者李某，男，63岁，三年前被诊断患有高血压，医生给他服用依那普利（4-6）后，李某的血压得到了很好的控制。孙先生和孙女士过去也连续多年服用依那普利，但均被其产生

的两种副作用所烦恼，其中的一种副作用通过服用非处方抗炎药，就很容易被克服，但另一种副作用对非处方药和处方药均无反应，李某对此非常烦恼，并将其烦恼在最近的门诊中向医生反映，但医生对李某的抱怨并不感到惊奇，并建议李某将

依那普利改为咪达普利（4-7），一种和依那普利有相似的作用机制的降压药，但没有依那普利的副作用，同时为了能更好的控制李某的血压，医生还建议他每天再服多一种最近被批准的新药氯沙坦（4-8），并向李某解释，加服氯沙坦可以帮助他更好地控制血压。1.阐明依那普利的作用机

制，并解释该类药物为何可以用于治疗高血压。2.ACE抑制剂的哪一种特有的副作用不能够通过对症服用非处方药和处方药来加以克服?何种生化途径可引起此种副作用?3.阐述氯沙坦的作用机制，并解释加服氯沙坦能更好控制李某的血压的原因。NNNHNNNClOHCH3(CH

2)3HNNOCOOHCH3COOEt4-64-74-8NNONCOOHCH3COOEtOCH3H1.阐明依那普利的作用机制，并解释该类药物为何可以用于治疗高血压。•ACE酶抑制剂，阻断降解生成血管紧张素II，导致血压下降；ACE抑制剂能抑制缓激肽的降解，使血管扩张，血药

下降。2.ACE抑制剂的哪一种特有的副作用不能够通过对症服用非处方药和处方药来加以克服?何种生化途径可引起此种副作用?•ACE抑制剂有引起干咳的副作用，是由于ACE能促进缓激肽的降解失活，缓激肽本身除了具有扩血管作用，还有收缩支气管的作用，产生干咳的副作用。3.阐述氯沙坦的作

用机制，并解释加服氯沙坦能更好控制李某的血压的原因。•氯沙坦是非肽类血管紧张素II受体拮抗剂，阻断血管紧张素II的生理作用，使血管扩张，血压下降。对肾上腺受体、阿片受体、M胆碱受体、多巴胺受体和5-HT受体均无作用那个，副作用小。案例学习女性患儿，1岁7

个月，因生长发育迟缓伴多汗，惊厥发作而入院。体检有骨骼畸形改变，实验室检查见血钙降低。问题1.如果你是医生，请判断该患儿得了何种疾病？问题2.对于患儿出现惊厥作何解释？问题3.作为医生，应采取什么治疗措施？解答1、佝偻病、低钙惊厥2、D缺乏引起的手足抽搐，缺乏

VD，血钙减少，引起神经肌肉兴奋性增高，引起抽搐。3、补钙、补VD案例学习案例9-1你与医生讨论一位37岁的女性艾滋病人张某的用药治疗情况。她已经患有全身性的念珠菌病，医生希望使用口服抗真菌药酮康唑来治疗。像许多艾滋

病患者一样，张某的胃酸缺乏，胃内的pH至大约为4.4。酮康唑1、酮康唑有两个pKa值（2.9和6.4）。分别代表酮康唑结构中哪一个官能团（氮原子已经用a-d标示出）？2、在正常胃液pH值1.5的条件下，这种药物的预期的溶解性如何？你认为

患有胃酸缺乏的张某如何影响这种抗菌药的生物利用度？3、如今张某的念珠菌已经感染到了她的阴道（pH=4.5）。你认为酮康唑能够通过循环系统到达阴道吗？如果你的回答是肯定的，你认为这种药物能再循环回来吗？ONNONOONClClHabcd解答：•酮康唑的四个氮原子只有两个有碱

性。b呈中性，孤对电子参与咪唑共轭，d也是中性，孤对电子参与邻近羰基共轭，a是sp2杂化，孤对电子位于sp2杂化轨道上，定向性较差，对轨道上所占的孤对电子的作用力弱，c与苯环相连，孤对电子指向苯环，减弱了其质子化的能力，与吡啶和苯胺相比，因此，a是碱性最强，pKa=

6.4,c的pKa=2.9,归因于缺电子的氮原子d通过负电诱导作用从氮原子c吸引其电子。•在正常的胃酸中，酮康唑的质子化程度高。作为一种未电离碱，在酸性介质中接受一个质子变成一个阳离子共轭酸。电离和未电离形式的比率与介

质的pH和药物pKa有关。•pH-pKa=log[未离子化/离子化]在pH=1.5时，离子化与未离子化比率=100000:1，离子化形式不易透膜，吸收少。•在正常的血浆pH=7.4的条件下，酮康唑的离子/未离子=1:10，在5.4

情况下，比率=122:1.由于未离子化能够透膜，在血浆里大量存在，能达到阴道。但由于离子化的形式，不能再透膜回到血液中。案例9-2马某是一位接受免疫抑制治疗（环孢菌素和肾上腺皮质激素）的67岁男性心脏

移植患者，他在手术后两个月再次入院，正经受着发热、不舒服、关节痛和痛苦的口腔损伤（白斑）。心输出量和肾功能测试是正常的，表明无组织排斥性。胸部的射线照片揭示了肺内有扩散性浸润物。在血液和喉咙培养基中得到

白色念珠菌。对马某采用静脉缓慢滴注两性霉素B的治疗。20小时后，在接近注射位点处产生了严重的血栓性静脉炎。尽管咪康唑可以用来静脉给药，但心脏病专家还是不愿意使用它来进行治疗。克霉唑氟康唑咪康唑1、描述咪康唑的注射形式。医生

不愿意用此药来治疗病人的基本原因是什么？2、从已知的咪唑类抗真菌药结构（克霉唑、氟康唑和咪糠唑）中选择一种最适宜的静脉给药物。基于结构和溶解性的特点来证明你的选择。NNC6H5H5C6ClOHNNNNNNFFOHNNClClClCl•咪康唑

的水溶性差，静注是做成聚乙烯乙二醇-40和油的乳剂，会刺激引起血栓性静脉炎。•氟康唑既可以注射也可以口服。水溶性好于其他米唑类和三氮唑类，是由于叔醇羟基和两个三氮唑基存在。