【文档说明】吸入型抗胆碱能药物围手术期肺保护共识解读new课件.pptx，共(49)页，2.247 MB，由小橙橙上传

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xx医院xx目录背景反应性高张高阻状态吸入型抗胆碱能药物的应用胸外科围手术期常见肺部并发症支气管痉挛肺炎肺不张肺水肿ARDS其他并发症背景提出了广义肺保护概念：主动地对各种原因引起的、即将发生的肺损伤的预防和治疗

，以维护患者肺功能。强调了“快速康复”理念。新共识的基础细化深化2009年《共识》探讨吸入型抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用进一步强化“围手术肺保护”及“快速康复”理念目录背景反应性高张高阻状态吸入型抗胆碱能药物的

应用反应性高张高阻状态的概念“支气管痉挛”概念的局限性仅用于描述一过性发作状态在此之前患者气道已有病理改变反应性高张高阻状态——用于描述患者发生支气管痉挛之前气道的病理改变。反应性高张高阻状态的概念诱发因素吸烟高龄肥胖糖尿病肺部

基础疾病：COPD哮喘上呼吸道感染其他…………气道炎症反应气流受限痰液引流不畅围手术期肺部并发症原有肺部疾病加重迷走神经高张状态气道高反应性M2受体功能异常气道器质性狭窄气道功能性狭窄气道内径减小气道阻力增高支气管痉挛高危因素反应性高张高阻状态这一状态临床上普遍存在，但之前无明确

称谓反应性高张高阻状态“反应性”：在诱因作用下可诱发支气管痉挛“高张”：迷走神经高张状态、气道平滑肌张力增高“高阻”：这一病理改变的主要表现为气道阻力增高量变过程无明显症状咳嗽、咳痰、胸闷、气急、呼吸困难等神经调节异常气道高反应性迷走神经高张力状态气道平滑肌高张力状

态M1受体M2受体激动抑制M3受体诱因激动激动抑制气道平滑肌张力增高副交感神经节平滑肌节后胆碱能神经纤维末梢史亮、罗雅玲.国外医学(呼吸系统分册).2005;25(4):289-293气道胆碱能M受体功能

异常M2受体调节气道平滑肌紧张性，其功能障碍与气道高反应性、支气管痉挛等相关嗜酸性粒细胞（EOS）神经趋化作用病毒感染（机理尚不确定）气道炎症反应上皮细胞基质细胞平滑肌细胞黏液分泌排列紊乱细胞水肿平滑肌细胞增生炎性

细胞浸润慢性炎症导致气管壁向内增厚，气道重塑气道高反应性（AHR）定义：气道高反应性是指气道对正常不引起或仅引起轻度应答反应的非抗原性刺激物出现过度的气道收缩反应。10%的正常人存在气道高反应性，但无临床症状。AHR普遍存在于有COPD、哮喘

、过敏性鼻炎、上呼吸道感染、急慢性支气管炎、胃食管返流等患者AHR是支气管痉挛的高危因素。熊亮、陶晓南.国际呼吸杂志.2006;26(3):223-225气道内径与气道阻力定义：气道阻力(R)是指

气体流经呼吸道时气体分子之间以及气体分子与气道壁之间的摩擦力。直接反应气道阻塞情况。R∝1/r4(层流)；R’∝1/r5(湍流)影响气道阻力最主要的因素是气道内径(r)。正常值：流量为0.5L/s时，呼气：(1.27±0.24)cmH2O/(L·s)吸气：(1.2

3±0.22)cmH2O/(L·s)注：(1cmH2O≈0.098kPa)白延仓等.青海医药杂志.2004;34(6):60-61围手术期反应性高张高阻状态的危害增加围手术期肺部并发症的发生率及围手术期死亡率增加患者住院时间，增加医疗支出•美国麻

醉协会（ASA）索赔案中，2%与支气管痉挛有关，其中70%患者死亡。高危因素同2009年《共识》吸烟总体健康状况不良基础肺部疾病年龄肥胖长期卧床糖尿病患者发生术后肺部并发症的高危因素GeraldW.NEnglJ

Med1999;340:937-944诱发因素存在反应性高张高阻状态的患者在手术、麻醉等因素作用下，都有可能发生支气管痉挛。诱发因素：⚫手术-手术部位-手术操作-类过敏反应⚫麻醉-麻醉方式-麻醉药物手术手术方式：-胸部和上腹部手术手术后肺部并发症危

险性增大-微创手术较开胸手术诱发支气管痉挛的概率更低，但技术、设备要求较高手术操作：-肺门牵拉刺激-牵拉脏层、壁层胸膜-挤压肺脏-高频电刀的使用查灵芝等.中华现代外科杂志.2007;4(6):435-438手术部位与术后肺部感染结论

：手术部位与术后肺部感染发生率：头颅>胸腔>上腹部>下腹部>其他(回顾性研究结果)胡必杰等，中国抗感染化疗杂志2002;2:74-77手术类过敏反应：第一次接触即刺激肥大细胞、嗜酸性粒细胞，发生的过敏样反应。为非免疫反应，可诱发支气管痉挛。田玉科.医学新知杂志.2005;12

(5):7-9麻醉麻醉方式选择：全麻手术中支气管痉挛发生率明显高于高位硬膜外麻醉。气管插管：是最常见的诱发因素（气道上皮富含迷走神经传入纤维）查灵芝等.中华现代外科杂志.2007;4(6):435-43

8麻醉多种麻醉药物可诱发支气管痉挛硫苯妥钠：有抑制交感神经，兴奋迷走神经的作用阿曲库铵：有组织胺释放作用，诱发支气管痉挛异丙酚：有过敏史的患者，使用异丙酚后发生支气管痉挛的概率约为15%欧阳葆怡等.肌肉松弛药合理应用专家共识.中华麻醉学杂志.2009,29(12)查灵芝等.中华

现代外科杂志.2007;4(6):435-438即使是在完善的麻醉维持期，因气管插管对气道的直接刺激，气道高反应性患者也可发生支气管痉挛。即使拔除气管插管后，仍应警惕支气管痉挛的发生，因为部分麻醉药物仍在体内残存。目录背景反应性高张高阻状态吸入型抗胆碱能药物的应用反应性高张高阻状态的防

治原则严于术前，慎于术中，善于术后预防为主，强化“快速康复外科”理念预防性使用吸入型抗胆碱能药物。吸入型抗胆碱能药物作用机制阻断乙酰胆碱和支气管平滑肌上的毒蕈碱受体结合所引起的细胞内磷酸环鸟苷酸的增高。抗胆碱能

药物抑制减少肺部并发症的发生作用特点➢舒张气道平滑肌➢缓解气道反应性高张高阻状态➢预防围手术期肺部并发症➢不易产生耐受，不良反应少➢治疗COPD、哮喘的基础用药之一适应症COPD哮喘上呼吸道感染其他COPD

⚫气道器质性狭窄：不可逆过程⚫气道功能性狭窄：胆碱能张力是COPD患者唯一可逆的致气道狭窄诸因素⚫气道高反应性倪岚，蔡芳芳等，医药导报2005，24(6)：507-9哮喘哮喘患者术后肺部并发症发生率约为30%左右，明显高于无哮喘患者普遍存在气道高反应性

与嗜酸性粒细胞（EOS）神经趋化作用相关EOS神经趋化作用EOS脱颗粒释放碱性蛋白碱性蛋白与M2受体高亲和力结合阻断M2受体突触后抑制作用上呼吸道感染上呼吸道感染导致的支气管反应性增加可持续3～4周可能的机制变应原刺激机体产生特异性IgE抗体直接造成气道上皮细胞损伤，粘膜下感觉神经末梢暴

露M2受体功能异常其他10%的“正常”人也存在气道高反应性，包括高龄、肥胖、长期吸烟史等。术前难分辨，围手术期有发生支气管痉挛风险建议预防性用药给药方式：雾化吸入雾化吸入的优势：直接作用于呼吸道靶器官，起效快全身性吸收量少,副作用小对病

人吸入配合度要求低（儿童、老人、急诊、住院病人、重症病人、围手术期病人）可同时吸入几种药物不含防腐剂，刺激性小湿化气道，稀释痰液雾化吸入装置简易雾化吸入器(氧气驱动雾化吸入装置)医院最常用雾化装置,最方便经济压缩雾化吸入泵获得最满意雾粒大小平均3.5μm,装置能移动呼吸

机雾化装置:自带雾化装置或三通的外接喷雾器不适于雾化吸入的药物茶碱、抗生素：并非雾化吸入药物，疗效不确切a-糜蛋白酶：诱导支气管上皮鳞状化生地塞米松：水溶性，雾化吸入后极易吸收入血，全身副作用大，不适于雾化吸入推荐用药：

异丙托溴铵经典、安全的抗胆碱能支气管扩张剂。雾化吸入快速改善肺功能，并可持续作用6小时，覆盖大部分胸外科手术时间跨度，间隔6小时给药可维持气道轻度扩张状态。对气道粘液分泌、纤毛的粘液清除及气体交换

均无不良影响局部耐受性良好COMBIVENTInhalationSolutionStudyGroup.Chest1997;112;1514-21.吸入治疗15分钟，肺功能即有显著改善，1-2小时可达峰值，持续作用6小时。雾化吸入异丙托溴铵快速有效改善患者肺功能雾化吸入异

丙托溴铵显著改善COPD患者动脉血气MartinRJ,BucherBartelsonBL,SmithP,etal.Chest.1999;115:1338-45.首剂治疗即显著起效，且治疗4周仍有效改善患者动脉血

气雾化吸入异丙托溴铵不影响气道黏液纤毛清除功能TaylorRG,PaviaD,AgnewJE,etal.Thorax1986;41:295-300.雾化吸入异丙托溴铵对心率影响不明显BleichertA.PostgradMedJ1975;51(Su

ppl7):92-3.结论：异丙托溴铵明显扩张气道并快速达到作用高峰，短时间内有效降低气道阻力。雾化吸入异丙托溴铵改善呼吸力学指标设计气管插管全身麻醉监测呼吸力学指标组1n=27组2n=22异丙托溴铵生理盐水麻醉诱导前雾化吸入结果气道峰压呼吸功吸气阻力呼气阻力动态肺顺

应性付笑飞等.临床麻醉杂志.2004;20(10):587-9雾化吸入异丙托溴铵显著减少围手术期肺部并发症0510152025支气管痉挛肺不张喉头水肿并发症发生率（%）围手术期并发症发生率爱全乐组对照组于长水等.

实用药物与临床，2005；8（6）：23-24P均<0.05推荐用法用量*术后尽早开始雾化治疗，间隔时间可根据经验调整**至少持续7日，有高危因素患者建议延长用药时间直至出院，有COPD、哮喘病史患者建议出

院带药注：各医院、各患者情况不尽相同，可根据自身经验调整具体用药方法。术前3-7天进手术室之前术中术后气管拔管前或后术后当日*术后1日起**q6h1次q1-2h1次q6hq6h0.5mg/支总结围手术期普遍存在

反应性高张高阻状态，与围手术期肺部合并症密切相关。围手术期应用吸入型抗胆碱能药物可有效抑制反应性高张高阻状态、预防支气管痉挛及其他围手术期肺部并发症。局限性及展望局限性：缺少大规模、前瞻性、随机双盲对照的研究证据展望：“快速康复”理念逐步深入人心，将有大量临床证据涌现