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我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策李忠思我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策2一、由于致病微生物耐药导致感染性疾病治疗重新成为世纪难题!我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策3我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策4据统计，

美国在1982年至1992年间由于耐药菌带来的治疗困难，死于传染性疾病的人数上升了40%，死于败血症者上升了89%，仅1992年就有13000人死于耐药菌的感染，1995年在临床发现的葡萄球菌有96%是耐药菌，1998年60万耐药菌感染病人的医疗费增加370万美元。多重耐药菌引起

的感染更是对人类健康造成了严重的威胁，20世纪50年代在欧美首先发生了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染，很快席卷全球，有5000万人被感染，50多万人死亡。我国临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界首位，耐药菌引起的医院内感染人数，已占到住院感染患者总人数的3

0%左右，每年有8万人死于抗菌药滥用。中国政府门户网站.全国抗菌药物临床应用及细菌耐药监测网建立.http://www.gov.cn/jrzg/2005-11/29/content_112705.htm我国革兰氏

致病性球菌的耐药现状和防治对策5美国政府迄今就MRSA病菌在全美传播情况的首份调查报告称：美国超级病菌致死人数或超艾滋美国《美国医学会杂志》周刊2007年10月16日刊登一份政府调查报告说，被称为“超级病菌”的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(M

RSA)在美国国内正呈蔓延趋势，每年预计有超过9万人严重感染这一病菌，全球有超过5000万人为MRSA带菌者。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策6这种多重耐药金葡菌是经过长时间演化而成的。表现出几个特点：1)高抗药性强力抗生

素和抗菌药物对该菌都不具杀菌作用,具有强抗药性；2)具有致命性该菌可释放致命性物质，即产生一种可溶性蛋白(PSMs),有“分子炸弹”之称,由其引起的感染病死率就大大地增加；3)还可摧毁人体免疫系统,其效力甚至高于HIV。专家警告说，MRSA在美国每年致死的人数可能超过艾滋病。在美国,每

年因超级耐药金葡菌而导致死亡的人数达18000例,超过2005年美国死于艾滋病(AIDS)的16000人。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策7对耐药菌治疗所需费用为敏感菌的100倍，从而使抗感染的治疗费用急剧增加。如美国因耐药性而使抗感染每年多花400亿美元，其中

仅因耐药金葡菌所致感染每年要多花费1.22亿美元，院内感染每年要多花费45亿美元。更令人担心的是，开发一种新的抗菌药一般需要10年左右的时间，而近几年一代耐药菌株产生只需要2年时间，细菌耐药的增长速度超过新药研发速度，导致能与细菌对抗的抗菌药在数量和力量上都不断在减少

，如不遏止，当耐药性发展至对当前所有可及的药物耐药时，随之而来是“后抗菌药时代”，即抗菌药发现之前的面对细菌性感染而束手无策的“黑暗时代”。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策8根据1998年世界卫生组织的统计资料，由病原微生物引起的感

染死亡人数占全部死亡人数的第二位，其中由耐药菌株引起的感染死亡率占有相当大的比例。1998年第五十一届世界卫生大会（WHA）提出,细菌耐药性是一个复杂问题，需要采取多种解决方法。2005年第五十八届WHA上指出：“确认遏制对抗菌药的抗药性是实现联合国千年宣言中

所载的，经国际商定的若干卫生相关目标的一个先决条件”。如何遏制细菌耐药性已经成为各国研究的难点和热点问题，在2002年召开的第四届全国抗菌药物临床药理学术会议上，专家们均认为：细菌耐药问题已成为人类所面临的公共卫生范畴的、具有灾难性的难题。我国中国工程

院院士许文思指出：“可以毫不夸张的说，细菌耐药性是21世纪全球关注的热点，它对人类生命健康所构成的威胁绝不亚于艾滋病、癌症和心血管疾病。”我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策9自然界微生物抗生素（抗生物质）杀灭其他微生物抑制自身的功能活动耐受和抵御外来抗生物质侵入的能力（耐药

）产生具有我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策10抗生素是微生物产生的次级代谢产物，人类将微生物产生的这种抗生物质分离提纯或人工仿制制成抗菌药用以杀灭引起感染的微生物，因此细菌耐药性的产生是微生物的一种天然抗生现象，只要使用抗菌药，细菌对这

种抗菌药出现耐药就不可避免。细菌耐药性可分为固有耐药性(intrinsicresistance)和获得耐药性(acquiredresistance)。固有耐药性是指一种抗菌药的天然谱(naturalspectrum)，

是由细菌染色体基因决定而代代相传的耐药，如肠道杆菌对青霉素的耐药；获得性耐药是细菌与药物反复接触后对药物的敏感性降低或消失，如金葡菌对青霉素的耐药。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策11细菌耐药这种自然现象能被多种因素

放大和加速，包括人类的实践活动。大量使用抗菌药迫使细菌要么适应，要么死亡，这种现象被成为“选择性压力”（selectivepressure）。南极冰川流淌大量红色液体堪称血瀑布《探索杂志》称：“这些液体来源于冰下

1300英尺(约400米)的高盐分湖泊。新研究发现，即使在这样恶劣的环境里，仍然有细菌生存。这些顽强的生命依靠硫和铁的化合物生活。研究人员称，自从冰川将这座湖泊掩盖，创造了如此寒冷、黑暗、无氧的生态环境时起，这种

细菌菌落已被隔离了约150多万年。”我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策12医学权威杂志《柳叶刀》8月11日刊登的一篇论文警告说，研究者最近发现一种可以抵御几乎所有抗生素的“超级病菌”！我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策13医学权威杂志《柳叶

刀》8月11日刊登的一篇论文警告说，研究者最近发现一种可以抵御几乎所有抗生素的“超级病菌”。这种携带NDM-1（“新德里金属-β-内酰胺酶1”）基因的“超级细菌”最早是去年在印度一名入院治疗的瑞典病人身上确认的。研究报告

称，这种“超级细菌”携带的NDM-I基因能存在于大肠杆菌等不同细菌DNA结构的一个线粒体上，并让这些细菌变得威力巨大，对几乎所有的抗生素都具备抵御能力。现有用于治疗其他“超级细菌”——比如说对甲氧苯青霉素有耐药性的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)——的抗生素对携带NDM-1的细菌都束手

无策。澳大利亚一名专家8月13日说，具有超级抗药性的“超级细菌”已经感染了3名曾去印度旅游的澳大利亚人。类似的NDM-1感染也出现在了美国、加拿大、澳大利亚和荷兰。尽管目前在英国只发现了约50例病例，但科学家们担心它还会继续蔓延。现在这无疑加剧了人们对“超级细菌”全球性蔓延的担忧。我国革兰氏致病性

球菌的耐药现状和防治对策14当抗菌药被不正确地使用——使用时间过长或过短、应用剂量过低、不适当的抗菌谱、或用于错误的疾病，病原体为了生存，被迫产生一些使药物失活的酶、改变膜通透性阻滞药物进入、制造出相应的灭活

物质、改变药物靶结构、或改变原有代谢过程，从而使细菌适应和复制的能力大大提高，形成“耐药性”。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策15人类大量使用抗菌药物微生物改变生物合成功能，加强防御能力是导致细菌、真菌、病毒等微生物对抗菌药物产生耐药性的主要原因!我国革兰氏致病性球菌的耐

药现状和防治对策16新型抗菌药对付耐药致病菌出现多重耐药菌我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策17事实上．由于抗菌药物滥用的结果．连最新开发的一种对付MRSA和VRE的新型抗菌药－利奈唑胺（1inezo1id）在美国上市仅一年

多，就己经发现有数株抗药性细菌了。靠研发新型抗菌药已难以遏制细菌耐药情况的进一步恶化，细菌耐药已成为一个全球环境恶化的问题。因此，人类要想遏制细菌耐药情况的进一步恶化，唯有全社会来重视合理使用抗菌药物!虽然目前的情况很严峻，但是只要我们能尽早意识到这个问题，从“现在做起”、“从我做起”，相信人类是

可以战胜超级耐药细菌的!我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策18临床常见的革兰阳性致病球菌主要包括：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌属等。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策19中国细菌耐药监测研究组2

002-2003年度从14家医院共收集革兰阳性球菌675株。其中：葡萄球菌属390株,占革兰阳性球菌的57.8%(390/675),包括金黄色葡萄球菌166株,表皮葡萄球菌117株,溶血葡萄球菌56株,其他葡萄球51株;肠球菌属315株,占革兰阳性球菌的32.6%(220/

675),其中包括粪肠球菌251株,屎肠球菌58株,其他肠球菌6株;链球菌属52株,占革兰阳性球菌的7.7%(52/675),包括肺炎链球菌34株,其他链球菌18株;其他革兰阳性菌13株,占革兰阳性球

菌的1.9%(13/675),分别是:棒状杆菌4株,微球菌4株,溶血孪生球菌2株,奇异库克菌2株和阴道加德那菌1株。中华检验医学杂志2005年3月第28卷第3期㈠临床分离革兰阳性球菌的分布我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策202003年上海地

区部分医院革兰阳性球菌临床分离株的分布我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策212007年中国CHINET细菌耐药性监测革兰阳性菌临床株的分布我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策222008年中国CHINET细菌耐药性监测革兰阳

性菌临床株的分布我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策23（二）革兰阳性球菌临床分离率呈上升趋势临床主要分离菌种构成比在20世纪80～90年代主要以革兰阴性细菌占优势，近10年来革兰阳性致病球菌临床分离率呈上升趋势，一些条件致病菌也成为了重要病原菌，特别

是在儿科感染性疾病中，革兰阳性致病球菌已成为临床主要优势分离菌种。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策24排序菌种分离株数百分比（%）1大肠埃希菌572314.22绿脓假单胞菌414910.33肺炎克雷伯菌33028.24金黄色葡萄球菌32998.25表皮葡萄球菌23495.86凝固酶阴性葡

萄球菌19274.87鲍曼不动杆菌16974.28粪肠球菌15793.99阴沟肠杆菌13893.410嗜麦芽窄食单胞菌7591.92002年国家细菌耐药性监测网临床主要分离菌种构成比我国革兰氏致病性球菌的耐药现

状和防治对策251995~2001年上海地区部分医院血培养分离菌的分布变迁李光辉,朱德妹,张婴元,汪复(复旦大学附属华山医院抗生素研究所)中华医院感染学杂志2005年第15卷第6期我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策26浙江省儿童医院1991~2000年儿童败血症病原菌变迁中华医

学杂志2002年7月25日第82卷第14期我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策271992年-2000年深圳市人民医院新生儿败血症血培养菌株的变迁73.8%87.6%79.9%我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策282002年~2006年江苏省扬州市第一人民医院3455例儿童血培养结果分

析《海南医学》2006年第17卷第10期我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策291996-2004年四川大学华西第二医院新生儿败血症病原菌种类的变迁四川医学2005年9月第26卷(第9期)我国革兰

氏致病性球菌的耐药现状和防治对策302001-2006年云南省昆明市儿童医院458例新生儿败血症的病原菌分析我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策31年份G-杆菌G+球菌其他细菌合计199945(57.69)25(32.05)8(10.26)78(6.56)200042(

52.50)24(30.00)14(17.50)80(6.73)200160(48.00)56(44.80)9(7.20)125(10.51)2002112(30.94)217(59.94)33(9.12)362(30.45)2003169(31.07)

326(59.93)49(9.00)544(45.75)合计428(36.00)648(54.50)113(9.5)1189(100.00)湖南省儿童医院2164例新生儿肺炎需氧菌的分布及耐药性分析中国感染控制杂志，2004，3（4）：345～347转334我国革兰氏致

病性球菌的耐药现状和防治对策322004年上海地区细菌耐药性监测我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策33中国细菌耐药监测研究组提醒革兰阳性球菌耐药性攀升中国细菌耐药监测自１９９８年启动，至今已持续了３届。北

京大学第一医院临床药理研究所的李耘、李家泰、王进等研究人员６年来从京津沪等地１８家大医院共收集到革兰阳性菌２５０６株。（三）革兰阳性球菌耐药情况严重我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策34研究人员按照国际标准对这些菌株

进行检测分析得知，葡萄球菌属对所监测的４０余种药物的耐药率增长了１０％～２０％，肠球菌属增长１０％～３０％。其中，金黄色葡萄球菌对左氧沙星，表皮葡萄球菌对青霉素Ｇ和头孢类药物，溶血葡萄球菌对甲氧西林和头孢类药物，粪肠球菌对青霉素Ｇ和氨苄西林，屎

肠球菌对喹诺酮类药物的耐药率上升最为明显。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策352002-2008年上海地区细菌耐药性监测革兰阳性菌耐药变迁年份MRSA(%)MRCNS(%)儿童PISP+PRSP(%)儿童PISP+PRSP

(%)(按2008CLSI标准)200268.275.340.0200359.880.362.8200463.982.970.1200565.682.272.0200664.682.287.06.6200765.171.988.37.420

0862.377.021.5我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策362005-2008年中国CHINET细菌耐药性监测革兰阳性菌耐药变迁年份MRSA(%)MRCNS(%)儿童PISP+PRSP(%)200569.082.061.0200658.476.3

88.2200758.077.088.5200862.377.090.4我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策37中华检验医学杂志2004年1月第27卷第1期2002年国家临床常见细菌耐药性监测我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策382002年国家临床常见细菌耐药性监测中

华检验医学杂志2004年1月第27卷第1期我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策392007年中国CHINET细菌耐药性监测我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策402008年中国CHINET细菌耐药性监测我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对

策412008年中国CHINET细菌耐药性监测我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策422008年中国CHINET细菌耐药性监测我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策432008年中国CHINET细菌耐药性监

测我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策442008年上海地区细菌耐药性监测我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策452008年上海地区细菌耐药性监测我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策462008年上海

地区细菌耐药性监测我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策472008年上海地区细菌耐药性监测我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策482005年～2007年南京市鼓楼医院血培养阳性常见病原菌耐药性分析ChinJLabDiagn,April,2008,Vol12,No.4我国革兰氏致病性球菌

的耐药现状和防治对策492001-2006年云南省昆明市儿童医院458例新生儿败血症的病原菌分析我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策502006年至2007年大连医科大学附属第一医院重症监护病房临床分离病原菌耐药性及细菌谱变化我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防

治对策512002～2004年长春地区736例儿童临床感染革兰氏阳性球菌的分离及耐药分析ChinJLabDiagn,December,2005,Vol9,No.6我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策52北京协和医院金黄色葡萄球菌的耐药性

变迁抗生素1988～1989（244株）R%1990～1994（563株）R%1995～1999（1450株）R%2000～2003（1879株）R%青霉素94.990.59596.6苯唑西林0855.766.9头孢唑林05.348.661.

6庆大霉素16.815.856.168.8环丙沙星013.954.767.8红霉素61.559.77983.1万古霉素0000中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院孙宏莉徐英春我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策53据中国细菌耐药监测研究组报告，从住院感染患者中分离到238株金黄色葡萄球

菌,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)的检出率为37.4%，其中HAI患者中MRSA检出率为89.2%,显著高于CAI患者中MRSA检出率30.2%。（四）医院获得性感染耐药状况严重我国革兰氏致病性球菌的耐药现

状和防治对策54不同科室住院患者金黄色葡萄球菌的耐药性分析中华医学杂志2003年3月10日第83卷第5期我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策55我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策56医院与社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药性的研究万钧，李羲，贾坤茹，陈美华，胡龙华(江西医

学院第二附属医院)ChinJNosocomio1Vo1．15No．62005我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策57在20世纪80年代以前，甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS)仅局限在医院获得性感染中出现，90年代以来MRS已在社区获得性感染中传播

流行。值得引起临床根据经验治疗选用抗菌药物的医师们高度重视。（五）甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS)在社区获得性感染中横行我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策58早在1982年国外已有社区发生MRSA感染爆发流行的报道,但通常被认为系由1株医院获得MRSA（HA-MRSA）在社区播

散所致。直至20世纪90年代后期,美国和澳大利亚先后报道社区获得（或社区相关）MRSA（CA-MRSA）感染,多数患者临床表现为皮肤软组织感染,但也有少数严重侵袭性感染的报道。1999年美国CDC报道4例儿童患

者死于CA-MRSA引起的脓毒症,其中3例合并坏死性肺炎和(或)脓胸,由此引起临床的高度关注。此后许多国家地区都有CA-MRSA感染逐渐增多的报道,包括英国、法国、加拿大、芬兰、沙特阿拉伯、新西兰、日本和我国台湾等。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策59一项美国的调查报道5000名正常人

中CA-MRSA的带菌率为0.4%。另一份调查发现无危险因素的健康儿童中MRSA的带菌率为0.8%～3%。不少作者报道CA-MRSA近年有增多趋势。1990至1997年美国三级医疗机构中儿童患者CA-MRSA的带菌率自1%增至8%。另一份报

道中美国自1999年至2001年儿童中CA-MRSA感染增加14倍。Nai-mi等对1100例MRSA感染患者进行脉冲场电泳(PFGE)和葡萄球菌外毒素基因测试,结果表明2%的感染菌是CA-MRSA,85%

为HA-MRSA;约5%皮肤软组织感染由CA-MRSA引起。另一份研究中1996—1998年的354例CA-MRSA感染患者,其分离菌均经PFGE分析确定约84%的患者系皮肤软组织感染,约86%的菌株其PFG

E图谱与HA-MRSA菌株截然不同,药敏试验结果CA-MRSA株较HA-MRSA株敏感。有报道指出湿疹继发感染患者可能是CA-MRSA的储存库。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策60社区获得性感染中可见高

比例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌据Medscape．coml2月10日报道(原载AnnEmergMed2005)，在城市公立医院急诊室治疗的病人中，发现高比例的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染，社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)可能是引起皮肤和软

组织感染的主要病原菌。加利福尼亚奥克兰Alameda医学中心Frazee博士及同事认为，ß一内酰胺类抗生素对这些感染不再是理想的治疗药物。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策61Frazee小组前瞻性观察了一系列的病人，这些病

人分别存在坏死软组织感染、伤口感染、溃疡、脓毒性滑囊炎及脓肿。并对他们前鼻孔和感染部位获得的细菌进行了培养。其中从鼻孔和感染部位分离出的119种金黄色葡萄球菌75％是MRSA。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策62美国CDC的流行病学

专家C．HagemanMHS指出，MRSA是一种在社区新出现的可引起皮肤和软组织疾病的致病菌，去年的流感季节它可能是引发肺炎的原因。在研究的17例病例中，15例为MRSA感染。令人惊讶的是社区获得性肺炎通常侵袭65岁以上的老人。而该组病人的平均年龄

为21岁，而且其中的大部分人也没有基础性疾病。Hageman博士和同事们研究了来自9个州的17例社区获得性肺炎病人的资料，发现他们中的15人(88％)患有MRSA感染。平均病人年龄为20．6岁。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是社区获得性肺炎的病原

我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策63CA-MRSA感染的临床表现我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策64汪复教授指出：CA-MRSA感染及其在社区中的播散是近年出现的新问题,其流行病学、传播途径、发病机制、病原菌的发生和演变、治疗和预防等尚未充分阐明,国内有关的调查研

究资料更少。今后应在下列方面进行调查研究:①调查和监测当地CA-MRSA的分布及感染的流行情况;②国内CA-MRSA的遗传学特点及其与HA-MRSA和MSSA的相关性;③重新探讨社区获得金葡菌皮肤、软组织感染的经验治疗方案;

④CA-MRSA向多重耐药株演变的可能性。应强调对CA-MRSA感染,预防更为重要,尤应加强个人卫生措施。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策65甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（）甲氧西林耐药表皮葡萄球菌（）甲

氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（）青霉素耐药肺炎链球菌（）万古霉素耐药肠球菌（）（六）具有重要临床意义的耐药球菌我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策661、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）甲氧西林对青霉素酶稳定，1959年应用于临床后有效地控制了耐

青霉素G金黄色葡萄球菌感染的流行。1961年，英国学者Jevens等报道了第一例MRSA株感染病例，以后MRSA迅速成为医院感染的重要病原菌之一，20世纪80年代以来MRSA的分离率呈上升趋势。90年代后期以来，MR

SA居医院感染病原菌首位，在我国综合性大医院临床分离的金黄色葡萄球菌中，MRSA的分离率达80％以上。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策67上海地区1977年～1979年MRSA分离率为5％，1985年～1986年为24％，199

0年综合性大医院增至50％，而1993年则上升至60％，1998年达64％，2007年达65.1。在我国，MRSA分离率在综合性大医院可高达80～90％。MRSA特点1：90年代以来MRSA分离率在医院获得性感染临床分离金葡菌中增长迅速我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防

治对策68自从60年代出现对甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）以来，现在实际上MRSA早已不是单纯对甲氧西林（Methicillin）耐药的问题了，MRSA是一种多重耐药菌株，它对头孢菌素、四环素类、氯霉素、红霉素、克林霉素、庆大霉素和氟喹诺酮类的耐药率高达60-80%以上。MRSA特点2：

MRSA为多重耐药菌株我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策69李家泰李耘王进代表中国细菌耐药监测研究组中华医学杂志2003年3月10日第83卷第5期MRSA对28种抗菌药物耐药率分析（％）我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策70我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策7

1我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策72MRSA特点3：MRSA临床分离率在经济发达地区的综合性大型医院最为严重据年北京和湖北地区呼吸道临床分离金葡菌中分别为：北京地区（），湖北地区（）。----（引自：马越，中国临床药理学杂志，（））我国革兰氏致

病性球菌的耐药现状和防治对策73MRSA和MRCNS的检出率分别占金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌的63.9%和82.9%；未发现对万古霉素或替考拉宁耐药的VISA,VRSA或VRE菌株。2004年上海地区细菌耐药性监测朱德妹,汪复,张婴元中国抗感染化疗杂志

2005年8月30日第5卷第4期我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策74上海中山医院年月年月临床分离金葡菌中占，其中为。----（引自：中华医院感染学杂志1996，（）：我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策75天津市第一中心医院临床分离金葡菌中MRS

A占70.8%。----（引自：世界感染学杂志2003，（1）：47~48广东省人民医院临床分离金葡菌中MRSA占71.88%。----（引自：中华医院感染学杂志2002.12（7）：549~550）我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策76基层医院葡萄球菌医院感染的耐药性分

析甘新华(湖北省蕲春县人民医院)ChinJNosocomiolVol.15No.92005耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为29.9%;耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率为31.3%，MRSA和MRCNS检出率

不断升高。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策77MRSA特点4：MRSA感染治疗选药困难，缺乏安全有效的一线抗菌药物—摘自《抗菌药物临床应用指导原则》第33～35页医院获得性肺炎、肺脓肿和脓胸的

病原治疗甲氧西林耐药的金葡菌感染：宜选：万古霉素或去甲万古霉素可选：磷霉素，利福平，SMZ与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用！我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策782、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌和表皮葡萄球菌（MRCNS和MRSE）凝固酶阴性的葡萄球菌(coagulasenegati

vestaphylococci,CNS或CoNS)广泛存在于自然界,属人体正常菌群之一，随着医院现代化发展，大量介入性治疗、免疫制剂、激素、抗生素等广泛应用,使该菌引起的感染日益增多，且耐药性逐年增加，为控制感染带来一定麻烦，已成为临床治疗的难题之一。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策79

CNS因不能产生游离血浆凝固酶而与金黄色葡萄球菌不同,目前已发现的CNS有32种,其中16种从人身体分离出来的,而其余主要从动物体内分离,极少对人类致病，临床感染中最常见的是表皮葡萄球菌,约占分离CNS的70%以上,其次

为溶血葡萄球菌和腐生葡萄球菌。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策80CNS与相关疾病：小儿菌血症关于小儿菌血症的致病菌,我国以往主要为金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌,而进入20世纪80年代中后期以来,CNS呈持续上升趋势,近年来已成为小儿血培养的首位菌，主要为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌。CN

S为低毒力条件致病菌,患者感染后病情多轻微,非常不典型,因此临床上遇到新生儿不明原因黄疸,也无其他明显症状时,应常规进行血培养检验,以免误诊或漏诊。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策81导管相关性感染(CRI

)中心静脉导管在临床上广泛用于血流动力学监测、给药、补液及静脉营养支持治疗,但因此产生的导管性感染却是置管术后较常见和严重的并发症。国内有专家对心脏直视手术后与中心静脉导管相关感染的病原学进行了探讨,并对85例中心静脉相关感染患者

分离出的97株病原菌进行分析发现,中心静脉导管CNS相关感染的发生率较高,主要的致病菌为表皮葡萄球菌。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策82慢性前列腺炎慢性前列腺炎为男性多发病,且不易治愈，有研究对428例慢性前列腺炎患者进行细

菌培养,其中248例(57.94%)分离出细菌,提示细菌感染是慢性前列腺炎的重要病因,其中CNS占绝对优势。在1880份前列腺液中分离出了304株细菌,其中也以CNS为主,占40.8%,说明CNS是导致慢性

前列腺炎的最常见的致病菌。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策83泌尿系感染通常认为泌尿系感染的病原菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌,近年来CNS引起的尿路感染呈增高趋势。国内有人对近几年急性尿路感染的尿培养阳性结果进行了分析,发现病原菌中CNS占主要地位,特别是年轻女性,由腐生葡萄球菌

引起的尿道炎逐年增多,应引起临床重视。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策84※2000年广州地区常见病原菌耐药性监测报告：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）检出率为79.1%。甲氧西林耐药凝固酶

阴性葡萄球菌和表皮葡萄球菌（MRCNS和MRSE）临床分离率很高※2002年上海地区医院细菌耐药性监测报告：甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)的检出率为75.3%。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策85我国革兰氏致病性球菌的

耐药现状和防治对策86我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策87甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌和表皮葡萄球菌（MRCNS和MRSE）呈多重耐药性国内有人作了MRCNS菌株多重耐药性的分析，结果表明869株MRCNS有75%(652/

869)的菌株对3种以上抗生素耐药,所有菌株对万古霉素敏感,对丁胺卡那霉素、利福平、庆大霉素、环丙沙星、氯霉素、复方磺胺、红霉素和青霉素的耐药率分别为89.1％、19.2％、29.6％、46.9％、56.3%、6

4.5%、86.3%和100%"哈尔滨医科大学学报第38卷第3期张和光,等耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌分布及多重耐药性我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策883、万古霉素耐药肠球菌（VRE）1986年，英国首次报道人类中万古霉素耐

药肠球菌(VancomycinResistantEnterococcusVRE)临床感染⋯，继而VRE成为临床上重要的致病菌，且由于无可靠的抗菌药物治疗而引起广泛的重视。之后美国分离到VRE，1990年在法国、西班牙、德国也确认了有VRE寄植和感染的患者。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和

防治对策89近年来VRE的感染急剧增加，美国的流行情况较为严重，据美国CDC的院内感染监测报告分析表明，VRE的医院感染从1989年的0.3％增加至1993年的7.9％,从1996年的17.9％增加至2004年的31.3％。我国VRE的分离率低于5％。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治

对策902002年国家细菌耐药性监测分析我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策91上海中山医院对临床分离的株肠球菌进行了耐药性分析，结果显示：肠球菌对下列抗菌药物的耐药率分别为：庆大霉素、林可霉素、复方新诺明、苯唑西林、环丙沙星、利福平、头孢曲松、红霉素、青霉素、氨

苄西林、万古霉素。----（引自：中华医院感染学杂志，，（）；）我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策922002年~2005年第三军医大学附属新桥医院338株粪肠球菌的临床分析338株粪肠球菌对常用抗生素的耐药率:•红霉素91.1%,青霉素90.2%,•环丙沙星78.4%,四环素66.3%

,•庆大霉素63.6%,氧氟沙星61.5%,•氨苄西林48.2%,氯霉素30.5%,•呋喃妥因24.8%,万古霉素3.5%我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策93VRE为多重耐药菌，在一些国家引起难以治疗的严重感染。有文献表明，严重感染、败血症和感染性休克中，直接由VRE感染所致的死亡占3

7％。在一烧伤科病房，有6例VRE感染的患者，其中4例死亡，2例住院时间很长。VRE的危害性我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策941993~2001年院内肺部感染分离的肠球菌对临床常用抗生素的耐药率（%）抗生素青霉素氨苄西林万古霉素庆大霉素阿米卡星氧氟沙星环丙沙星氨苄西林/舒巴坦亚

胺培南粪肠球菌21.418.57.184.375.762.958.614.312.9屎肠球菌81.066.733.390.585.781.085.761.957.1鸟肠球菌35.429.112.585.4

77.166.764.627.121.8中国抗生素杂志，2003，28（4）：246~248注：12例VREF感染病例死亡11例，其他的VRE感染病死率为70%。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策95美国CDC报道第一例万古霉素耐药的金黄色

葡萄球菌感染病例CDCreportsfirstcaseofvancomycinresistantStaphylococcusaureusScottGottlieb，纽约据美国疾病与预防控制中心(CDC)报道，2002年夏，美国密歇根州一妇女感染了对万古霉素产生

耐药性的金黄色葡萄球菌菌株(VRSA)，这是全世界首次报道。这位妇女截肢术后细菌感染，出现足部溃疡及其他皮肤感染症状。经过多个疗程不同抗生素的治疗，患者才恢复健康。美国CDC宣称，这一病例的出现，使越来越严

重的细菌耐药问题变得更加突出了。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策96迄今，万古霉素被公认为治疗金黄色葡萄球菌感染的惟一有效药物。1997年有报道首次分离出对万古霉素敏感性降低的金葡菌菌株(VISA)，自2002年6月美国已报道8例感染VISA的

病例。继发现密歇根州病例数月后，宾夕法尼亚州出现了第2例对万古霉素耐药的金葡菌(VRSA)感染病例，并已得到CDC证实。(罗丹译钱寿初校)BMJ2003；326：738英国医学杂志中文版2004年2月第7卷第1期我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策974、青霉素耐药肺炎链球（PRSP）据

中国细菌耐药监测研究组报告称：青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)的检出率(R%+I%)为3.3%(1/30)+23.3%(7/30),总耐药率为26.6%(8/30)。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治

对策982005-2008年中国CHINET细菌耐药性监测革兰阳性菌耐药变迁年份MRSA(%)MRCNS(%)儿童PISP+PRSP(%)200569.082.061.0200658.476.388.2200758.077.088.5200862.3

77.090.4我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策991细菌产生灭活酶灭活抗生素2细菌降低外膜通透性阻止或减少抗生素进入菌体3细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗生素泵出菌体外4细菌改变靶位蛋白，如产生亲和力极低的青霉素结合

蛋白（PBP-2a）不与抗生素结合我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策100图1细菌4种耐药机制示意图我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策101在MRSA中还可检测到新的PBP(PBP2a)，这是一种独特的分子量为78kDa的青霉素结合蛋白

，它对ß－内酰胺类抗生素的亲和力很低，但其生理功能与其他PBPs相同。所以当抗生素浓度高到一定程度而使其他高亲和力的PBPs灭活时，PBP2a能执行PBPs的功能，使细胞壁合成不受影响，从而使细菌存活，成为耐药菌株

。MRSA对ß－内酰胺类抗生素的耐药机制我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策102决定这种耐药性的基因叫做mec(甲氧西林耐药决定因子)基因，其中编码PBP2a的部分即称为mecA基因。近年来的研究已经证明mecA基因是金黄色葡萄球菌耐甲氧西林

的主要分子基础，是甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌所不具备的，检测mecA基因是目前国内外学者判别甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)的“金标准”。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策103我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策104我国革兰氏致病性球菌的耐药

现状和防治对策105２００１年十大城市β－内酰胺类药使用金额占全身抗菌药金额比例（％）北京58.96、上海77.03、天津69.81、广州66.31、长沙68.12、哈尔滨66.88、西安72.54、武汉67.76、南京70.97、杭州69.6十大城市平均：68.8摘自

医药经济报我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策106样本医院连续5年使用抗感染药物金额排名1998年排名1999年排名2000年排名2001年排名2002年排名万古霉素18016814512499左氧

氟沙星6913431头孢克洛3440271919头孢哌酮钠/舒巴坦钠1712955阿奇霉素2429391712亚胺培南/西司他丁2827292616头孢他啶97766克林霉素1937230523172003年上半年全国样本医院使用抗感染药物分析2003-12-19我国革兰氏致病性

球菌的耐药现状和防治对策107美国过敏和传染病研究所研究人员在美国《全国科学院学报》上报告说，金色葡萄球菌家族里的2817种细菌事实上都获得了抵抗抗生素的能力。通过基因分析发现，金色葡萄球菌能够轻易地与其他葡萄球菌交换基因，并能在很短的时间里获得抵抗抗生素的能力。研究人员指出，抗药性在葡萄球菌中出

现频率远高于预计。抗药性并不是由一个菌株获得后再遗传下去，相反，提供抗药性的基因组合能够在不同的地方和不同的时间独立发生，抗药物的菌株能够在许多不同的地方和不同的时间出现。由此，这项研究证实了长期以来的一种猜测，即耐药基因结构能够从一个细菌跳

到另一个细菌或通过横向转移来传播，并在数小时内创造新的抵抗抗生素的耐药菌株。研究人员揭开葡萄球菌抗药性强之谜2003.12.23医护人员的手部和长袖白大衣是院内MRSA的主要传播媒介！借助金葡菌的属间转移能力，院内MRSA向社区传播流行！我国革兰

氏致病性球菌的耐药现状和防治对策108中国实用医药2008年3月第3卷第9期医务人员患者及陪护、环境MRSA带菌状况调查研究我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策109MRS的出现和传播与多种因素有关,包括患者自身因素、感染控制措施和抗生素的选择性压力等。很多研究证明,有住院史、住院期长、氟

喹诺酮药物的使用也是MRSA感染的危险因素。导致MRS的传播流行的主要因素我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策1101、细胞壁增厚细胞壁增厚致金葡菌对万古霉素耐药的原因，Kim等认为，厚细胞壁具有较好的隔离屏障作用，增厚的细胞壁可能降低了万古霉素与肽聚糖的亲

和力，阻碍万古霉素接近其作用位点。Hanaki等认为，万古霉素分子被细胞壁肽聚糖外层结合，使万古霉素不能接触肽聚糖合成活性部位，从而导致对万古霉素耐药，这一现象被称为“亲密诱捕”(affinitytrapping)。Cui等研究发现，增厚的肽聚糖外层结构

被结合的万古霉素破坏，进一步阻止万古霉素进入细胞壁内层，这被称为“阻塞”(clogging)现象。MRSA对万古霉素的耐药机制我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策1112、细胞壁成分改变和糖肽链交联降低细胞壁谷氨酰胺非酰胺化成分增

加，肽聚糖交联降低是导致金葡菌对万古霉素耐药的原因。Hanaki等认为，非酰胺化的肽聚糖增多使得万古霉素不易进入活性的靶位点，减少进入细胞浆膜的万古霉素的数量，增加原有胞壁对万古霉素的消耗。肽聚糖交联下降，导致非交联性D一丙氨酰一D一丙氨酸侧链增多，这些侧链能在细胞外和万古

霉素结合，使万古霉素不能有效地与细胞内靶分子结合而失去杀菌能力。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策1123、青霉素结合蛋白合成改变一些研究认为：VISA与MRSA比较，并无基因序列的改变，而是存在膜蛋白表达差异，主要表现为具有转

肽酶活性的青霉素结合蛋白4(PBP4)含量减少、活性降低。而另一些研究则表明在细胞壁增厚的VISA中以PBP2改变最为明显，与万古霉素敏感的MRSA菌株比较，含量可增加3～20倍。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策1134、耐药基因属间转移实验

室研究结果支持这样一种假设：即金葡菌对万古霉素耐药性从肠球菌耐药菌株转移而来。但1997～2002年7月之间，临床分离的VISA中没有肠球菌的耐药基因vanA、vanB、vanC、vanD和vanE基因，故许多学者认为金葡菌对万古霉素耐药与肠球菌的耐药基因无

关。然而，美国分离的世界上第一株临床VRSA却含有肠球菌万古霉素耐药基因——vanA基因，而且该患者有VRE感染，因此，人们必须重新考虑金葡菌对万古霉素的耐药是否由肠球菌转移而来的问题更深入的研究势在必行。我国革兰氏

致病性球菌的耐药现状和防治对策1145、基因突变实验研究发现，金葡菌高频率基因突变易导致对万古霉素快速耐药，因此，高频率基因突变是金葡菌对万古霉素耐药的因素之一。总之。金葡菌对万古霉素耐药的机制是复杂的。是几种机制同时发生造成耐药，还是以一种为主，以及在什么条件下产生何种机

制的耐药都需要进一步研究。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策115肠球菌对万古霉素的耐药包括固有耐药和获得性耐药。屎肠球菌对万古霉素耐药性高于粪肠球菌10倍。现认为肠球菌糖肽耐药性的表现型有：VanA、VanB、VanC、VanD、VanE。其中主要的表现型为VanA和VanB。研究也较为详

尽。VanA型可被万古霉素和替考拉宁诱导且对两者高度耐药，作为质粒基因可传播给其它菌种，不仅传给各种肠球菌，还可以传给金黄色葡萄球菌，产生耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)：VRE的耐药机制我国革兰氏致病

性球菌的耐药现状和防治对策116VanB型只能由万古霉素诱导对万古霉素的低度耐药，对替考拉宁敏感，也可通过共轭机制将耐药传递给其它肠球菌或其它细菌：VanC型则对两种抗生素都有先天耐药性，且耐药性不能被转移和诱导。万古霉素能干扰革兰阳性球菌细胞壁合成的最终

阶段，耐万古霉素的肠球菌可合成一种替代结构，用于合成新的细胞壁，使糖肽与之亲和力下降，产生耐药。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策117不同VRE表型与基因型特征我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策118以上流行病学

资料提示，MRSA和MRCNS已经成为当今最重要的医院内感染病原菌。MRSA和MRCNS引起的全身感染（包括败血症、心内膜炎）在治疗上非常困难，唯一有效的药物是万古霉素等糖肽类抗生素。但随着万古霉素等糖肽类

抗生素临床应用的不断扩大，VRE和VRSA必定会不断增多，若不加以控制，必将陷入无药可治的境地。因此，专家呼吁：必须严格控制糖肽类抗生素的使用，以延缓万古霉素耐药性的产生。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策119卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫

办医政发〔2009〕38号三、严格执行抗菌药物分级管理制度医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。“特殊使用”抗菌药物须经由医

疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的

，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策120根据抗菌药物临床应用监测情况，以下药物作为“特殊使用”类别管理。医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢

匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）糖肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂

制剂等。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策121二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区

获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药

物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策122一、以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应

用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》（见附件）选用抗菌药物。也可以根据临床实际需要，合理使用其

他抗菌药物。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策123附件1常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外

疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢

哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、

关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策124四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制医疗

机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，

建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。我部将根据全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测结果，适时对全国抗菌药物临床应用管理进行调整。各级地方卫生行政部门要继续加强对抗菌药物临床应用工作的管理，逐步建立、健全本辖区抗菌药物

临床应用与细菌耐药监测管理体系，开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。医疗机构要建立、健全各项规章制度，切实采取措施推进合理用药工作，保证《抗菌药物临床应用指导原则》的落实。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策125（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗

菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药

监测结果再决定是否恢复临床应用。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策126到目前为止，MRSA的治疗首选万古霉素，长此以往，必将增加万古霉素的选择压力，导致耐万古霉素金黄色葡萄球菌的产生与流行。当然开发新的抗

菌药物代替万古霉素是今后治疗的一个方向，但是从减轻选择压力这一方面来着手未必不是一种可行的办法。对耐药性相对较弱的社区获得性MRSA和其它低度耐药株选用万古霉素以外的药物来治疗，这势必减轻万古霉素的选择压力，对延缓耐万古霉素金黄色葡萄球菌在我国的出现是有益的。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状

和防治对策127临床缺乏：用于治疗耐药球菌感染，安全有效的一线药物！我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策128开发全新化学药物远水难解近渴！治疗成本太高！我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策129改变思路根据细菌等致病微生物获

得性耐药的基本原因，改变研发思路，从现有的化学药中寻找安全有效而少用的抗菌药！我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策130目前唯一由我国自行研制并首先应用于临床的头孢菌素－－注射用头孢硫脒的成功开发，就是一

个很好的例子。头孢硫脒原料药早在20世纪70年代末期就由上海医药工业研究院和上海华山医院抗生素研究所合作研制成功，头孢硫脒的临床和药理研究1980年荣获国家卫生部科技成果甲等奖，但注射用头孢硫脒一直没有开发，这一成果被冷藏了二十年。直到20世纪90年代后期，才由上海医药工业研究院和广州白云山制

药总厂合作开发成功，在国内上市用于临床。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策131头孢硫脒的临床和药理研究1980年荣获国家卫生部科技成果甲等奖头孢硫脒的产业化研究2003年荣获广州市科技成果一等奖结晶头孢硫脒及其制备方法和用途2005年荣获上海市科技成果一等奖新头孢菌素------头孢

硫脒荣获2006年度国家技术发明奖二等奖我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策132结晶头孢硫脒及其制备方法和用途2005年荣获国家知识产权局授予发明专利权头孢硫脒目前中国唯一拥有自主知识产权的头孢菌素我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策

133头孢硫脒对革兰氏阳性球菌及部分阴性杆菌均有良好的抗菌活性。本品对金葡菌有较强的抗菌作用，对青霉素敏感菌株其MIC90仅为0.25mg/L，对甲氧西林耐药菌株其MIC90为16mg/L。本品对肠球菌属有较好的作用，是目前临床常用头孢菌素类抗生素中作用最强的，

其平均最低抑菌浓度仅为1.8mg/L，敏感率达到86%。此外本品对表皮葡萄球菌、草绿色链球菌、溶血性链球菌、非溶血性链球菌、肺炎球菌、流感杆菌、伤寒杆菌和卡他布兰汉氏菌均有良好的抗菌作用。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对

策1342000以来，先后在全国几十家大中型医院进行应用头孢硫脒治疗3000多例各种感染性疾病的临床再评价研究，证明了头孢硫脒在临床上用于治疗各种革兰氏阳性球菌（包括耐药球菌）感染具有良好的临床疗效，临床总有效率达93.61%，与临床上其它常用抗菌药相比，具有抗菌谱广，抗革兰氏阳性球菌（特别

是金葡菌、表皮葡萄球菌和肠球菌）作用强，血药浓度高，体内分布广，临床疗效确切，不良反应小等特点。头孢硫脒已成为目前临床上治疗各种革兰氏阳性球菌感染的一线首选药物。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策135王睿1裴斐1柴栋1方翼1王辰允2王春

3（解放军总医院临床药理研究室，北京100853)头孢硫脒与6种抗菌药物对革兰阳性球菌的联合药敏研究我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策1360204060801001200.0630.1250.250.51248163

264浓度(mg/L)累积抑菌率%头孢硫脒单头孢硫脒联万古霉素单万古霉素联头孢硫脒与万古霉素单用与联用对金黄色葡萄球菌（n=30）浓度-累积抑菌百分率我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策138典型病例：某患者因脑部脓肿发热三周，经外院抗感染治疗无效而转入安徽省立医院脑外科。诊断

为脑部脓肿、败血症。血培养：金黄色葡萄球菌阳性，在外院已经给予青霉素、氨苄青霉素、先锋Ⅵ、氧氟沙星、培福星（培氟沙星）、氯霉素、菌必治等治疗均无效，高热不退，由院脑外科继续给予新青霉素Ⅱ号等治疗，均未见好转，遂请呼吸科会诊，会诊意见：该患者为耐甲氧西林金黄色葡萄球

菌感染，拟用万古霉素治疗，但该患者此时已出现严重肝肾功能不全。为避免万古霉素副作用，最后治疗方案为仙力素(头孢硫脒)3gBid静滴,3天后,该患者高烧退去,感染控制，经一个疗程治疗后好转出院。适用于中重度感染治疗！治疗G+

球菌(含耐药菌）感染有确切疗效！肝、肾毒副作用极小！我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策139达托霉素（daptomycin）是一种广谱抗革兰阳性菌的快速杀菌剂,开发于20世纪80年代早期，为环状结构的脂肽类抗生素

,通过干扰细菌胞膜对氨基酸的转运,阻碍细菌胞壁肽聚糖的合成,由于其作用机制较为独特，较少出现交叉耐药。目前对该药治疗革兰阳性球菌心内膜炎的疗效予以评价。健康志愿者接受该药多剂静脉给药后可出现一过性肌无力、肌痛及肌酸磷酸激酶（CPK）升高。肽内酯类（pepto

lides）我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策140新近上市的抗革兰阳性菌抗菌药我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策141我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策142噁唑烷酮类利奈唑胺通过干扰70S起始复合物的形成抑制细菌合成蛋白，对革兰阳性菌有较好的抑

菌活性，在肺、脑脊液等组织部位有较高浓度，已在欧美用于VRE、VISA和VRSA感染的治疗。但是随着使用的增加，利奈唑胺耐药的VRE已经出现，其耐药机制是由于23SRNA第2576位出现G-T突变，导致核糖体与药物亲和力减低。我国革兰氏致病性球菌

的耐药现状和防治对策143奎奴普丁/达福普丁是原始霉素ⅠA的衍生物和原始霉素ⅡB的衍生物的混合物(3:7)，可抑制蛋白合成，对葡萄球菌、屎肠球菌效果好，对粪肠球菌作用差，不良反应主要为肌痛和关节痛。由于大环内酯-林可霉素-链阳菌素的交叉耐药和链阳菌素在动物饲养中的应用，

其耐药情况已经受到关注。2000年台湾的一项调查表明，已经有66％的耐万古霉素屎肠球菌和31％MRSA对奎奴普丁/达福普丁不敏感。链阳性菌素类（Streptogramins）我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策144新一代糖肽类抗生

素奥利万星（oritavancin）是万古霉素的二磷酸盐衍生物，虽然其作用靶位与万古霉素相同，但在低浓度下，对细胞膜就有一定的亲和力，所以对VRE、VRSA也有作用;泰利霉素（telavancin）为万古霉素衍生物，是快速及

浓度依赖型杀菌剂;Dalbavancin为替考拉宁衍生物，半衰期长，可每周给药1次。奥利万星和泰利霉素，对vanA型VRE和VRSA有效，Dalbavancin对vanB、vanC型VRE有效，对VRSA效果稍差。雷莫拉宁（ramoplanin）是一种新的

糖肽类药物，分离自游动放线菌，作用机制不同于万古霉素和替考拉宁，它是一种膜上反应的抑制物，抑制UDP-N一乙酞-D-葡萄糖胺的掺入作用。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策145甘氨酰环类（Glycyleyclines）替加环素属甘氨酰环类，该药为半合成四环素米诺环素（minocyclin

e）的衍生物。替加环素体外抗菌作用显示该药对四环素耐药或敏感的革兰阳性菌及革兰阴性菌均可具良好抗菌作用，尤其是对多重耐药的革兰阳性球菌MRSA、PRSP均具抗菌活性，也包括对万古霉素中度敏感金葡菌（GISA或VISA）、对万古霉素耐药的屎肠球菌（VREF）

。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策146酮内酯类由大环内酯类衍生而来，基本结构为红霉素A（erythromycinA）的3-克拉定糖（cladinose）为羰基基团（car-bonylgroup）所取代，也有称为酮基大环内酯

类者。目前有两个品种已进入临床试验阶段，即telithromycin（HMR3647，RU66647CP606786）和ABT773。由于结构的改变该类药物抗菌作用增强，尤其对呼吸道感染病原菌耐药者抗菌活性明显增高。

酮内酯类对肺炎链球菌、A组、B组溶血性链球菌、草绿色链球菌均具高度抗菌活性，包括上述细菌对红霉素耐药者，青霉素不敏感肺炎链球菌（PISP、PRSP）仍对该类药物呈现高度敏感，优于所有大环内酯类、克林霉素和青霉素类。酮内酯类（Ketolides）我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策147碳青霉烯

类（penems）该类药的新品种faropenem除对肠杆菌科等革兰阴性菌有良好抗菌作用外，对肺炎链球菌，包括PISP、PRSP均具高度抗菌活性，对粪肠球菌亦具抗菌作用，甲氧西林敏感葡萄球菌对其呈现敏感，甲氧西林耐药葡萄球菌则呈现耐药。该药有酯化物（farop

enemdaloxate）。健康受试者对其单剂及多剂给药（最高剂量为1.2gbid×8d）均耐受良好，消除半衰期约1h。我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策148曲伐沙星（trovafloxacin）、莫西沙星（moxifloxacin）、吉米沙星（g

emifloxacin）等均增强了对需氧革兰阳性球菌的作用，如对肺炎链球菌、其他链球菌、MRS的作用，然而MRS、肠球菌属等多数菌株对上述药物仍呈现耐药。西他沙星(sitafloxacin)可能是新氟喹诺酮类中目前对耐药的革兰阳性球菌，包括MRS等抗

菌活性最高者。新氟喹诺酮类我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策149下列抗菌药对耐药革兰阳性球菌具较好抗菌作用，常作为重症感染时联合用药之一。由于菌株间敏感性差异大，需按药敏结果选择用药。(1)氨基糖苷类：异帕米星（isepamicin）、阿贝卡星（arbe

kacin）、阿米卡星（amikacin）、奈替米星（netilmicin）。(2)磷霉素（fosfomycin）其钠盐注射用药常与万古霉素联合用于MRS感染。(3)利福平（rifampicin）可作为万古霉素的联合用药治疗MRS感染。(4

)SMZ-TMP。其他药物我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策150我国革兰氏致病性球菌的耐药现状和防治对策151