【文档说明】围手术斯抗菌药物使用课件.ppt，共(53)页，4.179 MB，由小橙橙上传

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前言抗菌素发展历程与耐药菌斗争史围手术期滥用抗菌药物问题预防SSI主要措施；围术期抗菌药物的临床合理应用各类手术预防用药选择围手术期抗菌药物使用管理措施。1945年Fleming，Florey及Chain获诺贝尔医学奖⚫他们使青霉素G正

式进入大规模工业生产阶段，并应用于临床……⚫第二次世界大战期间，挽救了95%伤口感染患者的生命⚫世纪之吻抗菌药物的不断研发和应用，治愈并挽救了无数患者的生命；但是，细菌耐药已经成为全球的公共卫生学问题。我国细菌耐药的严重程度已位居世界前列!国内每年有20万

人死于药品不良反应，其中的40％死于抗菌药物滥用。⚫男性54岁，胆囊摘除术后一直发热伴低血压，血与尿培养示：大肠埃希菌（ESBL），MRI示胸腰椎骨髓炎，活检示大肠埃希菌（ESBL），经手术和药物治疗，

效果不佳，反复发作。⚫我院耐药菌大肠埃希菌（ESBL）检测占首位。国内200多篇文献显示●围术期抗菌药物使用率90-100%，以普外明显；其中有报道无指征给药高达57.8%。●I类切口预防用药率高于70%。

肖永红报道●我国外科手术患者无论手术切口状态,抗菌药物应用的比例>95%⚫围手术期滥用抗菌药物问题突出⚫围手术期⚫滥用抗菌药物⚫现象⚫联合用药不当⚫药物频繁更换⚫无适应证给药⚫药物疗程过长⚫不按药代给药⚫用药

级别过高⚫病原送检率低⚫品种选择不当⚫常见围手术期滥用抗菌药物的表现围术期抗菌药物的临床合理应用⚫手术部位感染SSI⚫指发生在手术切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿等，约占全部医院感染的15%，占外科病人医院感染的35

-40%。⚫概念⚫围手术期⚫指以手术治疗为中心，包含术前、术中及术后的一段时间，即从确定手术时起，直到与本次手术有关的治疗基本结束为止，时间长短可因不同疾病及手术方式有所不同。一般术前3-7天至术后7-14天。总原则：safety安全；efficacy有效；economic价廉；Conveni

ence方便。⚫安全：用药基本前提；⚫有效：用药首要目标；⚫经济：尽可能低成本获最大治疗效益；⚫方便：口服、肌注、静脉提高依从性；⚫抗菌药物合理应用原则⚫围术期合理应用抗菌药物三要素⚫熟悉常见手术部位可能的病原菌分布；⚫对抗菌药物的了解；⚫对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解；现代

研究证实：人体各部位存在大量的微生物（如皮肤、口、咽、肠道等），这些微生物在人体细胞上定居、生长和繁殖的现象称“定植”，定植的细菌称“正常菌群”。正常菌群对保持人体微生态平衡和内环境的稳定有重要作用微生态失调引起：菌群失调、定位转移和内源性感染微生物的致病性是相对的

★常见病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡球菌)。★其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。★在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。⚫SSI细菌学★SSI病原菌多来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内

的细菌。皮肤携带多为革兰阳性球菌；会阴及腹股沟区，可被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌；胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，以革兰阴性肠道杆菌为主，结直肠和阴道合并有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)分布。⚫糖肽类

⚫抗菌药物⚫分类⚫-内酰胺类⚫氨基糖甙类⚫大环内酯类⚫林可霉素⚫喹诺酮类⚫抗结核药⚫抗真菌药作用于细菌细胞壁繁殖期杀菌剂时间依赖抗菌药物包括：青霉素类,头孢菌素类,碳氢酶烯，头霉素类及其他β-内酰胺类一、二代以及个别三代头孢菌素推荐作为围术期预防用

药⚫抗菌活性:⚫窄谱抗阴性杆菌⚫代表品种:⚫美洛西林,替卡西林⚫抗菌活性:⚫治疗阴性杆菌,铜绿假⚫单孢菌(氨基青霉素⚫除外)感染⚫代表品种:⚫氨苄西林,阿莫西林,⚫羧苄西林,哌拉西林⚫抗菌活性:⚫用于耐

药金黄色葡萄⚫球菌的感染⚫代表品种:⚫甲氧西林,苯唑类⚫青霉素⚫抗菌活性:⚫用于轻度呼吸道感染⚫代表品种:⚫青霉素V⚫头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性⚫第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）⚫⚫第二代头孢菌素⚫第三代头孢菌素⚫⚫第四代头孢菌素⚫作用于需氧G+球菌，极少数G-杆菌有

作用。注射剂包括头孢唑林、头孢硫咪、头孢拉定等；口服包括头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等⚫一代⚫对G+球菌活性≤一代，部分G-杆菌有抗菌活性。注射剂：头孢呋辛、头孢替安等，口服剂：头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等

.头孢美唑、头孢西丁为头霉素类，其抗菌谱类二代头孢，但有良好的抗厌氧菌活性。⚫二代⚫头孢菌素类抗生素⚫三代⚫四代⚫对肠杆菌科作用相似于三代，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等部分菌株作用优于三代，铜绿假单胞菌作用与头孢他啶相仿，金葡菌等的作用较三代略

强.厌氧菌作用↑。品种：头孢吡肟.用于敏感菌所致的急性中、重度感染。⚫对G-杆菌具强大抗菌活性.注射剂：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服：头孢克肟和头孢泊肟酯等⚫常用品种名称药效学特点⚫头霉素类⚫头孢西丁抗厌氧菌，对

脆弱类杆菌效差⚫氧头孢烯类⚫拉氧头孢抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效⚫单环类⚫氨曲南（君刻单）抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶⚫碳青霉素烯类⚫亚胺培南/西司他丁超广谱抗菌（但对MRSA、⚫（泰能）嗜麦芽窄食单胞菌效差）⚫美罗培南（美平）⚫其他β–内酰胺类⚫氨基糖苷类

抗生素⚫作用于细菌核糖体，抑制蛋白质合成，静止期杀菌剂⚫碱性环境中作用较强，浓度依赖性抗生素⚫包括：庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星、异帕米星⚫对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用⚫血浆蛋白结合率低（<1

0%），治疗窗窄，不推荐作为手术预防用药化学合成抗菌药物，主要作用于细菌DNA旋转酶而抑制蛋白质合成为广谱杀菌剂，主要用于泌尿道及肠道感染某些品种对结核杆菌、支原体、衣原体及厌氧菌有效脑脊液中可达有效浓度孕妇和小儿骨骼发育不良者不宜应用大剂量快速静注

可引起抽搐除泌尿系统手术外，不推荐手术预防用药；但对β–内酰胺类过敏者可适当选用⚫适⚫应⚫症⚫用于耐药G+菌所致的严重感染，尤其MRSA或MRCNS及肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；⚫青霉素类过敏者的严重G+菌感染；⚫粒

细胞缺乏症高度怀疑G+菌感染的患者；⚫口服甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎⚫不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。⚫常用品种名称药效学特点⚫大环内酯类抗菌谱窄，与青霉素相似⚫红霉素治疗军团菌肺炎的首选药物⚫

罗红霉素抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少⚫克拉霉素对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素⚫地红霉素抗菌活性与红霉素相似，半衰期>30h⚫阿齐霉素抗菌谱较广，组织中浓度高⚫（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）⚫泰利霉素消除了诱导耐药性⚫喹红霉素抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿齐霉素⚫常用品种名称药效

学特点⚫四环素类仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染⚫氯霉素类用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染⚫林可霉素类金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染⚫糖肽类抗生素⚫万古霉素抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物⚫去甲万古霉素，壁霉素（teicoplanin）活性强于万古⚫磷霉素

抗菌谱广、安全性好⚫硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑、奥硝唑⚫抗真菌药二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、⚫伏立康唑、卡泊芬净特殊生理状态老年人新生儿儿童孕妇授乳妇特殊病理状态肝功能不全肾功能不全免疫功能缺陷是否需要预防用药？预防用药的目的？预防哪些感染？何时开始用药？要用多长时间？如何选择抗菌药物？H

ostFactorsOlderageObesityMalnutritionDiabetesmellitusImmunocompromisingdiseasesortherapiesPresenceofotherinfectionsSkin

diseasesPreoperativeFactorsProlongedpre-opstayShavingtheskinInadequateantibioticprophylaxis⚫SurgicalFactors⚫•Inadequateski

nantisepsis⚫•Emergencyprocedure⚫•Prostheticimplants⚫•Prolongedprocedure⚫•Useofdrains⚫•Poortechnique⚫•Unexpectedcontamination

EnvironmentalFactors•Staph.orStrep.carrier•ExcessiveactivityinOR•Contaminatedantiseptics•Inadequateventilation•Inadequ

atelysterilizedequipment手术前预防性使用抗菌药物维持正常血糖水平手术部位供氧充分维持正常体温手术前用电剪去毛洗手良好的外科技巧病人因素缩短术前住院时间★病人术前已有≥3种危险因素。★污染或严重污染的手术切口。★手术持续

时间超过该类手术的特定时间（T）（或一般手术>2h)。●II、III类切口，有易感因素、手术创伤大及时间长的I类切口。●Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防⚫外科预防用药指征根据SSI病原学特点应针对金葡菌选用药物。除泌尿系统手术外，其余手术避免选用喹

诺酮类抗菌药物作为预防用药。术前0.5～1小时给药。手术时间超过3小时，或失血量>1500ml，术中给予第2剂。应静脉给药，30min滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不

能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。预防用药时间不超过24-48小时。手术时间<2小时的清洁手术，术前用药一次可。器官移植病人，术后需用药数天(3～5d)。如特殊情况（例：污染手术、留置管道等）需延长用药时间需在病程记录上写出充分理由。●局部抗菌药物冲洗创腔或伤口

无确切预防效果，不予提倡。●不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）。●抗菌药物缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可能有一定益处。⚫局部用药⚫预防用药易犯的错误⚫选药不当（如缺乏针对性

等）⚫时间太长（如择期术后用药多日等）⚫时机不当（如手术结束后再用药等）⚫易犯的错误病人女，40岁。诊断：胆囊结石，慢性胆囊炎；肝内外胆管结石，慢性胆囊炎；胆管扩张，胆总管结石。手术：胆囊切除术、胆总管扩张、T管引流、术中胆道镜、肝左外叶切除术、右后肝叶部分切除术。手

术顺利。病程中无任何急性感染的征象记录预防性使用抗菌药物：先锋必、哌斯欣（帕珠沙星）、创成（依替米星）三种药物联合应用。持续用药11天（至出院）。问题：？品种选择错误（预防用药档次过高）围

术期预防用药方法错误不合理联用疗程过长喹诺酮类抗菌药物用法错误（帕珠沙星每日用药三次）⚫主要问题●缩短术前住院时间，减少院内固有致病菌的定植。●充分术前准备，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原发病等。●严格掌握无菌操作技术，细致操作，爱护组织，彻底止

血，减少异物残留、血块、死腔等。⚫预防SSI的其他措施●手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率。●毛发稀疏部位无须剃毛。●用电推去毛比用剃刀剃毛好。●毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛。⚫备皮问题

●可放可不放的引流物或管道尽量不放●尽量采用密闭式引流●尽早拔除不起作用的引流●长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征。⚫引流问题（一）设立抗菌药物管理工作组医疗机构应由医务、感染、药学、临床

微生物、医院感染管理、信息、质量控制、护理等多学科专家组成抗菌药物管理工作组，多部门、多学科共同合作，各部门职责、分工明确，并明确管理工作的牵头单位。（二）建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队建立包括感染性疾病、药学、临床微生物、医院感染管理

等相关专业人员组成的专业技术团队。（三）制定抗菌药物供应目录和处方集；（四）制订感染性疾病诊治指南；（五）抗菌药物临床应用监测；（六）信息化管理；（七）抗菌药物实行分级管理；抗菌药物实行分级管理一线药物（非限制性使用）二线药物（限制性使用）三线药物（特殊使用）⚫管

理措施限于执业医师开具初级职称医生：一线抗菌药物；中级职称医生：一、二线抗菌药物；临床科主任或高级职称：一、二、三线抗菌药物。科室主任审批：糖肽类和碳青霉烯类。紧急情况下越级使用抗菌药物：仅限于一天。医师抗菌药物处方权限管理⚫管理措施感谢聆听！