【文档说明】调脂治疗举例及其合理用药课件.pptx，共(70)页，3.621 MB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-236860.html

以下为本文档部分文字说明：

血脂异常的调脂治疗举例及合理用药顼志敏XuZhimin国家心血管病中心顼志敏介绍XUZhimin中国医学科学院阜外心血管病医院主任医师、教授、博士国家心血管病中心专家委员中国临床药理分会委员中华全科医学分会

常委北京高血压学会常委中美脑中风协作组药物治疗核心专家中国健康教育中心专家咨询委员会专家中国老年保健协会心血管专业委员会常委例1患者，男，61岁，阵发性胸痛1年，持续1小时平时在上坡及快走时诱发，休息3-5分钟后好转，

ECG正常，平板运动试验阳性（＋）。1小时前，患者胸痛持续1小时不缓解，吸烟史30年。冠心病家族史。无出血倾向史。例1入院查体：血压138/90mmHg，HR88bpm,心、肺（--）。ECG示：V1-V4ST段弓背向上抬高。急查血（距胸痛2小时）：TC4.8

mmol/L(186mg/dL),TG2.6mmol/L(230mg/dL),HDL-C1.0mmol/L(39mg/dL),LDL-C2.9mmol/L(112mg/dL),ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常诊断：冠心病急性心肌梗死（前壁）血脂异常（

混合型）极高危患者（ACS,吸烟，男，61岁）治疗：（1）再灌注：LAD堵塞PCI,支架1（2）阿司匹林300mgQd，氯吡格雷300mgSt,次日后75mgQd，卡托普利12.5mgBid,倍他洛克25mgBid,阿托伐他汀80mgSt,40mgQ

n，消心痛15mgTid低分子肝素60mgSCq12h1周时✓无不适感觉,✓血压110/70mmHg，HR60bpm✓ECG:V1-V4QR，T倒置✓血LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)，TG140mg/dL(1.58mmol/

L)✓出院6周时✓无不适感觉,血压120/70mmHg，HR64bpm,ECG:V1-V4QR，T倒置变浅✓血LDL-C72mg/dL(1.8mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C45mg/dL(1.16mmol/L

)。✓继前治疗，定期复查6月时有时心悸,血压120/70mmHg，HR74bpmECG:V1-V4QR，T倒置变浅，Holter无心律失常，平板运动（-）血LDL-C72mg/dL(1.8mmol/L)继前治疗，其中倍他乐克50mgBid,定

期复查,长期坚持上述ABCDE二级预防方案例1：分析：（1）因该患者为老年男性、AMI（前壁），血脂异常（混合型），极高危患者，故调脂目标:血LDL-C应<70mg/dL(1.8mmol/L)。（2）尽早开始用药，不要等血脂结果，AMI在发病24hr内或待4周后血脂结果可信。（3）

他汀类是“ABCDE”二级预防的要药，入院时即启动。越高危病人，越应强化治疗。高血脂合理选药的关键是：对抗动脉粥样硬化，有效保护心脑肾血管！CHD等危症（AS）一二三级预防A阿司匹林、抗凝、ACEI/ARBBβ-阻滞剂、控制血压C降胆

固醇、戒烟D控制糖尿病、饮食E运动、教育TopolEJ.NEnglJMed,2004:April8；350：1562-1564他汀的超群地位1、动脉粥样硬化是一个系统性疾病。LDL-C是斑块形成的始动因子，不稳定斑块的破裂导致事件。半数冠心病患者，以突发事件致死、致残。2、“在动脉粥样硬化疾病的

处理方面，他汀类药物减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类药物”。—ERICTOPOL◼针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛–ACS，老年人，糖尿病，高血压◼不仅仅与安慰剂对照–与常规治疗或活性药物对照早期研究与安慰剂相比，证实他

汀可降低死亡率和心血管事件发生率19944S1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHATLLT2003ASCOT-LLA2004PROVEIT

ALLIANCECARDSAtoZ2005TNTIDEAL在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用十五年不懈探索奠定了他汀抗动脉粥样硬化的基石地位减少死亡及其事

件：稳定性CHD：33%ACS：50%左右中华心血管病学会中华糖尿病学会中华内分泌学会中华临床检验学会美国ATP3更新版2004ATP4最新指南2011共同制订AS高危：LDL-C至少<2.6mmol/L中国成人血脂异常防治指南（20

07）JACC2008;51(15):1512-1524ACC/ADA共同指出：血脂控制力度还需加大危险程度目标值LDL-CNon-HDL-C(mg/dL)ApoB(mg/dL)极高危患者包括：1)已知CVD；2)糖尿病，合并至少

一个其它主要CVD危险因素<70mg/dL(1.8mmol/L)<100<80高危患者包括：1)无糖尿病或已知的临床CVD，但至少有两个其它主要CVD危险因素；2)糖尿病，但无其它主要CVD危险因素<100mg/dL(2.6mmol/L)<130<90对

有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史2008年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化，CVD患者应控制LDL-C在50mg/dL动物和人体的饮食和药物干预试验显示，LDL

-C降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进一步支持了LDL-C“低一点，好一些”的观点，特别是在已经明确CVD的患者中。理论上，所有人都应该将LDL-C维持在50mg/dL的“新生儿”水平，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也应该控制在类似低的水平。JACC2

008;51(15):1512-15242007年《WHO心血管病预防指南》明确要求：他汀治疗要长期坚持，坚持终生2009《加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南》:提出更积极的降胆固醇治疗方案•高危患者的血脂管理不设起始值•胆固醇管理更积极：新增了

LDL-C的降低幅度应≥50%心血管风险水平启动治疗首要目标LDL-C其他高危冠心病；外周血管病；有动脉粥样硬化证据(所有动脉，包括颈动脉)；糖尿病；Framingham评分≥20%；Reynolds评分≥20%一经诊断立即启动<2mmol/L或在基线水平上降低幅度≥50%（Ⅰ级证据，A类推荐

）ApoB<0.80g/L（Ⅰ级证据，A类推荐）中危Framingham评分10~19%LDL-C>3.5mmol/L；或TC/HDL-C>5.0；或hs-CRP>2mg/L；或男性>50岁；或女性>60岁；或家族史

<2mmol/L或在基线水平上降低幅度≥50%（IIa级证据，A类推荐）ApoB<0.80g/L（IIa级证据，A类推荐）低危Framingham评分<10%LDL-C≥5.0mmol/L在基线水平上降低幅度≥50%（IIa级

证据，A类推荐）CanJCardiol2009;25(10):567-5792011ESC/EAS血脂指南亮点LDL-C是首要目标HDL-C不作为干预靶点极高危：ＣＨＤ、ＤＭ、脑梗ＡＣＳ１－４天内启动大剂量他汀治疗术前负荷量他汀治疗脑梗/TIA他

汀治疗极高危：CKD的心血管风险避免误区1：高危患者根据过时的化验单调药：达标太少、太晚、无目标早期未优质高效降LDL-C；有时过重视TG高危者，只图省钱，滥用低质仿制品；防治脱节：不改善生活方式，未长期综合控制其他CVD危险因素避

免误区2：高危患者使用哪种他汀都一样，且剂量太小：导致抗AS强度不够避免误区3：极高危患者不敢用负荷量他汀：对品牌他汀（阿托伐他汀）重视不够EuropeanHeartJournal(2006)27,1341

–1381他汀类药物能有效降低胆固醇，但是抑制胆固醇合成外的其它机制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件。在稳定性心绞痛患者中，有证据表明与安慰剂比较，PCI术前7天的阿托伐他汀40mg/

日治疗能降低手术操作后的心肌损伤。短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂外作用有关。在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察到，长期他汀治疗中类似的相对获益，即使是胆固醇水平“正常”的患者。－－2006ESC稳定型冠心病防治指南ESC指南专门论及他汀的降脂外作用多项

阳性药物对照研究显示，阿托伐他汀能稳定、逆转斑块研究研究人群干预措施检测手段斑块改变P值阿托伐他汀对照ESTABLISH1ACS20mg/d安慰剂IVUS-13.1±12.8%vs.-8.7±14.9%<0.0001REVERSAL2

CHD80mg/d普伐他汀40mg/dIVUS-0.4%vs.＋2.7%0.02ASAP3家族性高胆固醇血症80mg/d辛伐他汀40mg/dIMT-0.031mmvs.0.036mm0.0001ARBITER

4高胆固醇血症80mg/d普伐他汀40mg/dIMT-0.034mmvs0.025mm0.03*阿托伐他汀是唯一进行了“头对头”影像学研究的他汀类药物1.ShinyaOkazaki,etal.Circulation.2

004;110:1061-1068.2.NissenSE,etal.JAMA.2004;291:1071-1080.3.SmildeTJ,etal.Lancet2001;357:577–81;4.TaylorAJ,etal.Circulation.2002;106:2055-2

060;5.2007ACC会议摘要ACS患者他汀序贯治疗策略建议（PCI治疗者）PCI术前2小时他汀强化（阿托伐他汀40mg/d）入院立即启动他汀（阿托伐他汀80mg/d）术后维持他汀治疗（阿托伐他汀40mg/d）出院带药（前1-2个月阿托伐他汀40mg）之后长期维持阿托伐他汀20mg/d

MRICALNAPLESIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESIIACS患者30天内心脏事件和死亡发生率高ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPROVE-ITIDEAL-ACSARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESIIACS患者

他汀序贯治疗策略建议（药物治疗者）入院立即启动他汀（阿托伐他汀80mg）维持他汀强化治疗至出院（阿托伐他汀80mg/d）出院带药（前1-2个月阿托伐他汀40mg）之后长期维持阿托伐他汀20mg/dMRICALNAPLESIMIR

ACLPROVE-ITIDEAL-ACSPROVE-ITIDEAL-ACS例1：分析：（4）他汀类调脂，首先LDL-C达标，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面达标。（5）他汀类调脂可使心脑血管病事件减少1/3-1/2。其机理：降脂和降脂外作用

（抗炎、抗栓、稳定粥样硬化斑块）。（6）他汀类不良反应：肝酶增高及肌病，每3-6月复查GPT,CK,血脂。避免误区4：死记硬背指南，未体现个性化和动态化调药避免误区5：对于冠脉狭窄，过度重视介入手术，轻视规范药物防治例1：分析：（7）调脂幅度较大

的他汀类：阿托伐他汀10-40mgQn辛伐他汀20-40mgQn瑞苏伐他汀5-10mgQn匹伐他汀2-4mgQn（8）他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依则麦布）调脂幅度较大例2患者女性58岁多饮多尿半年体检：BP140/87mmHg、HR70次/分，腰围84cm，BMI25.3kg/m2，

空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，HbA1c8.0%血脂：血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG190mg/dL(2.15mmol/L),HDL-C40mg/d

L(1.03mmol/L)。例2诊断：◆糖尿病2型(冠心病等危征)◆代谢综合征◆高危患者THANKYOUSUCCESS2023/3/2135可编辑例2处方：阿司匹林100mgQd，辛伐他汀20mgQn，替米沙坦80mgQd，阿卡波糖50mgTid，二

甲双胍0.25Tid配合改善生活方式4周后血压126/80mmHgHR72次/分腰围82cmBMI23.3kg/m2空腹血糖5.8mmol/L餐后2小时血糖7.2mmol/L血脂：血LDL-C95mg/dL(2.46mmol/L),TG140mg/dL(1.58mmol/L),HDL

-C50mg/dL(1.29mmol/L)。例2分析：（1）因该患者为高危病人，故用他汀类调脂，首先使LDL-C达标（<2.6mmol/L），其次使TG（<1.7mmol/L）和HDL-C（>1.29mmol/L）全面达标。（2）口服降糖药，并改善生活方式，使血糖达标(

<6.1mmol/L)。（3）替米沙坦80mgQd，既使血压达标，又改善胰岛素敏感性等。例2分析：（4）糖尿病患者，降压、降脂比降糖更重要。（5）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（6）调脂治疗达标的同时，还应使血压、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。糖尿病患者有大量的

冠心病事件,许多人首次心梗后死亡LDL-C在UKPDS等几个试验被证实，同时被所有的主要治疗指南确认为降低糖尿病患者冠心病危险的主要治疗目标在UKPDS中,强化血糖控制虽然可以显著降低微血管事件(如视网膜病变)，但是却不能显著减少大血管事件(如心梗

和中风)的发生由于有效的血糖控制仅轻度改善LDL-C或HDL-C，这种改善通常不能达到临床指南建议的水平要求糖尿病患者需要调脂治疗AdaptedfromAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2

002;25(suppl1):S33-S49;MiettinenHetalDiabetesCare1998;21:69-75;ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBlo

odCholesterolinAdultsJAMA2001;285:2486-2497;UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudyGroupLancet1998;352:

837-853;AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2002;25(suppl1):S74-S77;WoodDetalAtherosclerosis1998;140:

194-270.糖尿病患者调脂治疗结论例3患者:男性76岁病史：高血压30年，最高BP190/116mmHg,吸烟40年、已戒烟10年,正服“复降片”2片Bid体检：BP160/60mmHg、HR80次/分，BMI20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmo

l/L，血脂：血LDL-C160mg/dL(4.1mmol/L),TG260mg/dL(2.0mmol/L),HDL-C45mg/dL(1.16mmol/L)。例3诊断：高血压：3级中危患者血脂异常：混合型中危患者例3处方：阿司匹林100mgQd，血脂康0.6Bid，氨氯地平5mgQd，6周

后血压：150/60mmHg，HR76次/分，血脂：血LDL-C120mg/dL(3.1mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C50mg/dL(1.29mmol/L)。例3分析：（1）因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调

脂，使LDL-C达标（<3.1mmol/L），其次使TG和HDL-C均达标。（2）并使血压接近达标(150/60mmHg)。例3分析：（3）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（4）中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤其

高龄病人还应注意长期用药的安全性。例3分析：(5)长期用药的安全性较好的他汀：氟伐他汀40mgQn血脂康0.6Bid(Qn)普伐他汀20-40mgQn舒降之20mg-40mgQn综合调脂净效应（1）有效性疾病危险（2）安全性药物不良反应风险药物不良反应他汀重要不良反应：肝酶

升高(0.5-2%)肌病(肌痛,CK,<2/万)横纹肌溶解,肾衰致死(<2/百万)不良反应分类：1类：剂量过大引起2类：机体过敏所致其他（3类？）：药物之间相互作用PRIMO:小结大剂量他汀类药物治疗出现肌肉症状有多个危险

因素：❖使用另一种降脂药物时出现肌肉疼痛的病史❖高CK史或常规体力活动强度增加❖使用或不使用降脂药物时出现肌肉症状的家族史❖不能解释的肌肉痉挛❖甲状腺功能减低(未治疗)❖合用药物的数量增加或相同代谢途径的合并用药对这些因素的评价有助于检出高

危病人对有肌肉症状的高危患者选择合适的他汀References1.NCEPExpertPanel.JAMA2001;285:2486–97他汀药物不良反应>50%药物通过细胞色素(CY)P4503A4代谢25%药物通过CYP4502D6代谢

18%药物通过CYP4502C9代谢药物之间在同一代谢酶水平的竞争，可以导致其血浆药物浓度升高，不良反应的危险性增加他汀类药物及其他药物的代谢途径CYP1A2CYP2C9CYP2C19CYP2D6CYP2E1CYP3A4对乙酰氨基酚氟伐他汀安定阿米替林氯胺阿托

伐他汀咖啡因二氯芬酸布洛芬可待因乙醇西立伐他汀氯氮平N-去甲安定苯巴比妥丙咪嗪氟烷红霉素非那西丁华法令奥美拉唑美托洛尔非洛地平苯妥英去甲替林利多卡因奋乃静洛伐他汀鹰爪豆碱辛伐他汀普萘洛尔奎尼丁硫利达嗪维拉帕米华法令环孢素硝苯吡啶Emst,M.etal.Pharmacotherapy19

98;18:463-48Hoffman,HS.(1992).Conn.Med56,107;ModifiedfromBrouwereACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议他汀类药物应

避免使用或减少剂量：❖高龄（尤其80岁以上老人）❖瘦弱体型❖多系统疾病（如糖尿病引起的慢性肾功能衰竭）❖围手术期（即外科手术前后）❖酗酒❖同时使用对他汀类药物影响的药物，包括吉非贝齐、环孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、胺碘酮和

维拉帕米。开始服用他汀类药物后，如出现无法解释的肌肉疼痛或无力，应当及时就医作进一步检查。调脂趋向他汀强化降LDL-C：探索新药剂量加大联合用药✓提高LDL-C达标率✓综合调脂——降LDL-C——升HDL-C联合治疗一步到位三

步剂量翻倍102030405060LDL－C降低%0他汀10mg20mg40mg80mg他汀10mg+益适纯®10mg额外的LDL-C降低:一步还是三步?+6%+6%+6%+25%双重抑制显著降低LDL-C◼他汀+依折麦布◼他汀+贝特◼他汀+烟酸◼他汀+胆酸螯合剂◼他汀+-

3脂肪酸调脂药物联合应用抗动脉粥样硬化的方向与战略：危险因素控制型？AS斑块稳定型？强化他汀治疗：时间越长，获益越大58项他汀临床试验：治疗组n＝76,359；安慰剂组n＝71,962LawMR.BMJ,2003;326:1423不稳定斑块破裂

，导致慢性CHD向ACS不断转换慢性CHDACS门诊病房大部分时间在门诊管理均为冠状动脉粥样硬化性心脏病阶段表现为炎症的急性与慢性状态×PCI/CABG术后AS进展期稳定型心绞痛斑块破裂ACS猝死破裂斑块修复ACS后PCI/CABG术后

整个病变过程门诊预防CHD事件转化的战略地位毋庸置疑PeterLibby,Circulation2001;104;365-372斑块形成高血压合并促AS因子门诊长期预防管理门诊长期预防管理ACS病房围手术期药物个性化注意点1)．明确目标、推行全面达标性治疗：危险性越高者，越应强化

达标、尽快达标，尽快逆转危险，治疗强度与患者病情危险程度相匹配。2)．选择合适的药物品种：个药效应：LDL-C降幅大者：瑞苏伐他汀、阿托伐他汀（证据最多）、辛伐他汀等；横纹肌溶解较少的氟伐他汀、普伐他汀及血脂康；AC

S、斑块稳定/消退强化快速达标，循证据最多的当属阿托伐他汀。3)．选择合适的药物剂量：（1）病人的个体差异，包括病情、体质、体重、性别、遗传、以及对药物代谢的快慢类型。（2）药物的个体化特点，不同病期也有剂量差别。（3）有时药物浓度还受食物影响。4)．选择合理配伍：两药或多药合用时，疗

效协同/相加;副作用抵消/减弱；风险/费用不增加；应用方便，顺从性好。他汀类与依泽麦布、或Omega-3不饱和脂肪酸合用，增加调脂疗效。5)．药物与非药物疗法应该密切配合，抓主要、兼顾一般，综合评价效/险和效/价比值。建立与病人及其家属之间的良好沟通和互动，

使疗效最大化。6)．不良反应动态监测与预防。7).对于老年人，选安全药，如普伐他汀、氟伐他汀或血脂康；使用常规剂量，调整合适剂量。8).对于高血压病人，尤合并其他危险因素时，要积极用他汀。高血压对国人是最重要的危险因素,相当3项危险因

素。合理用药体会牢记4个目标：（a）血脂水平达标;（b）保护心脑肾等靶器官血管；（c）最高目标为综合防治心脑血管病；（d）减少不良反应，提高生活质量！共勉：坚持真理、修正误区：（a）高危患者根据过时的

化验单调药：达标太少、太晚、无目标（b）高危患者使用哪种他汀都一样，且剂量太小：导致抗AS强度不够（c）极高危患者不敢用负荷量他汀：对品牌他汀（立普妥）重视不够（d）死记硬背指南，未体现个性化和动态化调药（e）对于冠脉狭窄，过度重视介入手

术，轻视规范药物防治经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWi

llBe写在最后谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力LearningIsNotOver.IHopeYouWillContinueToWorkHard演讲人：XXXXXX时间：XX年XX月XX日