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围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座2009年3月卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座22011年4月18日卫生部办公厅《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》围手术期抗菌

药物合理使用医学知识讲座3抗菌药物使用率◼I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；◼住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，◼I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲

座42010年6-8月病例点评总结◼1、2010年6-8月病例199例，使用抗菌药物139例，占69.8%。◼2、手术病例67例，围手术期使用抗菌药物66例，占手术病例98.5%；未使用抗菌药物1例，

占手术病例1.5%。◼3、非手术病例132例，使用抗菌药物73例,占非手术病例的55.3%，。围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座52010年6-8月67例手术病例情况病例数构成比%文件规定40例59.70%24例35.80

%2例3.00%0例0Ⅰ、Ⅱ类切口手术57例85.10%Ⅲ类切口手术6例9.00%19例28.40%严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药头孢吡肟3例4.50%严格执行抗菌药物分级管理制度：“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”我院情况术前预防＞2h

术前0.5-2h使用抗菌药物预防,＞3h术中追加,失血＞1500ml术中追加术前未用术后用术前0.5-2h术中追加预防用药时间超过48小时总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。

氟喹诺酮类药物使用情况使用“特殊使用”抗生素围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座62010年6-8月38例Ⅰ类切口手术病例情况我院情况病例数构成比%文件规定术前使用抗菌药物37例97.40%Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物；Ⅰ、Ⅱ类切口手术需预

防用抗菌药物使用头孢唑啉或头孢拉定0例0Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。术前预防＞2h24例63.20%术前未用术后用12例31.60%术前0.5-2h2例5.30%术中追加0例0预

防用药时间超过48小时34例89.50%总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。术前0.5-2h使用抗菌药物预防,＞3h术中追加,失血＞1500ml术中追加围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座7外科医生需要了解的问题➢围手

术期应用抗菌药物预防什么感染？➢哪些情况需要抗菌药物预防？➢怎样选择抗菌药物？➢什么时候开始用药？➢抗菌药物要用多长时间？围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座8围手术期使用抗菌药物的目的预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感

染SSI约占全部医院感染的15%约占外科病人医院感染的35%40%围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座9手术部位感染（SSI）➢切口浅部感染➢切口深部感染➢器官／腔隙感染围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座10切口浅部感染术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一

者：1．切口浅层有脓性分泌物2．切口浅层分泌物培养出细菌3．具有下列症状体征之一：疼痛或压痛、肿胀、红热、因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4．由外科医师诊断为切口浅部SSI缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座11切口深部感染术后30天内（如有

人工植入物＊则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温>38℃；②局部疼痛或压痛3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现

切口深部有脓肿4.外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座12器官／腔隙感染术后30天内（如有人工植入物＊则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感

染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿4.外科医师诊断为器官/腔隙感染＊人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血

管、人工关节等围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座13一些重大手术，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，其90%是器官/腔隙严重感染。[InfectControlandHospEpidemiol,

1999,20(40:247-280]围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座14SSI发生率1986年1996年美国593344例手术，发生SSI15523次，占2.62%。1997.102001.9英国152所医院报告了74734例手术的3151例

SSI，占4.22%。围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座15➢围手术期应用抗菌药物预防什么感染？➢哪些情况需要抗菌药物预防？➢怎样选择抗菌药物？➢什么时候开始用药？➢抗菌药物要用多长时间？围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座16

需要进行抗菌药物预防的指征➢病人易感因素多➢手术创伤大，时间长➢术中污染重围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座17容易导致手术部位感染的危险因素（1）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部

位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座18术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险

因素（2）围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座19手术情况手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻

底容易导致手术部位感染的危险因素（3）围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座20SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）➢病人术前已有≥3种危险因素➢污染或污秽的手术切口➢手术持续时间超过该类手术的特定时间（或一般手术>2h)围手术期抗

菌药物合理使用医学知识讲座21➢手术特定时间因手术种类而异➢一种手术的特定时间，是指在大量同种手术中处于第75百分位的手术持续时间。即75%的手术持续时间短于T，而25%的手术时间长于T➢超过T越多，SSI机会越大围手术期抗菌药物合理使用医学

知识讲座22手术切口分类类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座23Ⅲ类（污染

）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（污秽-感染）有失活组织的陈旧创伤手术；切口已有临床感染或脏器穿孔的手术围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座24不同类别切口的感染

率有显著不同，据Cruse统计清洁切口—1%清洁-污染切口—7%污染切口—20%污秽-感染切口—40%切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座25预防性应用抗菌药物的适应证➢Ⅱ

类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）➢使用人工材料或人工装置的手术➢清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）➢病人有感染高危

因素（糖尿病、营养不良、免疫低下、高龄）Ⅳ类切口及严重污染的Ⅲ类切口，应治疗性使用抗菌药物不属于预防。围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座26➢围手术期应用抗菌药物预防什么感染？➢哪些情况需要抗菌药物预防？➢怎样选择抗菌药物？➢什么时

候开始用药？➢抗菌药物要用多长时间？围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座27➢选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物➢头孢菌素列为首选➢心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢➢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多

用二代头孢，个别用三代头孢预防用抗菌药物的选择围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座28各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素阳性菌阴性菌第一代++++第二代++++第三代++++第四代++++++围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座29预防用抗菌药物的选择➢二代头孢（头孢呋辛）

对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（“平衡型”），特别适用于清洁-污染手术的预防➢氨基糖苷类有耳、肾毒性，选择时应注意➢一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座30◼各类手术最易引起S

SI的病原菌及预防用药选择◼手术名称最可能的病原菌预防用药选择◼心脏大血管手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛◼凝固酶阴性葡萄球菌◼◼颅脑手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或拉定或头孢呋辛，◼凝固酶阴性葡萄球菌头孢曲松◼◼周围血管外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛◼凝固酶阴性葡萄

球菌围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座31◼各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择◼手术名称最可能的病原菌预防用药选择◼乳腺手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定n凝固酶阴性葡萄球菌n头颈外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定n（含甲状腺）凝固酶阴性葡萄球菌◼经口咽部

粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉或头孢拉定◼口的大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑◼腹外疝外科金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定◼凝固酶阴性葡萄球菌围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座32◼各类手术最易引起

SSI的病原菌及预防用药选择◼手术名称最可能的病原菌预防用药选择◼应用植入物或假金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定◼体的骨科手术凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛头孢曲松◼一般骨科手术金黄色葡萄球菌头孢唑林或头孢拉定◼凝固酶阴性葡

萄球菌◼胸外科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛;头孢曲松◼肺炎链球菌，革兰阴性杆菌◼围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座33◼各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择◼手术名称最可能的病原菌预防用药选择◼胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌头孢唑

林或头孢拉定或◼口咽部厌氧菌(如消化链球菌)头孢呋辛；◼肝、胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或◼(如脆弱类杆菌）头孢曲松或头孢哌酮舒巴坦◼阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；◼(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑围手术

期抗菌药物合理使用医学知识讲座34◼各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择◼手术名称最可能的病原菌预防用药选择◼结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或n(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑n泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢唑林或头孢拉定或n头孢呋辛；环丙沙星n妇产科手术革兰阴性

杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或nB族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑n剖宫产葡萄球菌头孢唑林或头孢拉定n注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座35◼1、Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑林

和头孢拉定。◼2、Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物剂量：头孢唑林1—2g，头孢拉定1—2g，头孢呋辛1.5g头孢曲松1—2g，甲硝唑0.5g◼3、对-内酰胺酶过敏可选用林可霉素，预防葡萄球菌，链球菌。预防革兰氏阴性杆菌可选用氨曲南。围手术期抗菌药物合理使用医学知识

讲座36➢围手术期应用抗菌药物预防什么感染？➢哪些情况需要抗菌药物预防？➢怎样选择抗菌药物？➢什么时候开始用药？➢抗菌药物要用多长时间？围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座37预防用药时机极为关键围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座38用药时机：SSI发生过程➢细菌（

内源性，外源性）污染：早期容易清除→➢定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体→➢感染：细菌大量繁殖引起炎症围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座39给药方法◼应静脉给药，2030min

滴完◼肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用◼常用-内酰胺类抗生素半衰期为12h，若手术超过３４h，应给第２个剂量，必要时还可用第３次◼择期结、直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给药，不宜连用3天围手

术期抗菌药物合理使用医学知识讲座41Scher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59）手术时间长短与用药对SSI

的影响手术持续时间头孢唑啉#1giv,单次头孢唑啉1giv,2次头孢替坦##1giv,单次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比,p<0.05#半衰期1.5~1.9hr##半衰期3.5~4hr围手术期抗菌药物合理使用医

学知识讲座42➢围手术期应用抗菌药物预防什么感染？➢哪些情况需要抗菌药物预防？➢怎样选择抗菌药物？➢什么时候开始用药？➢抗菌药物要用多长时间？围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座43➢择期手术后一般无须继续使用抗菌药物➢大

量对比研究证明，手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率。➢Kager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势。➢若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次

或数次。围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座44248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好抗生素用药期限感染发生率头孢尼西单次14%头孢尼西

5天14%头孢孟多5天11%P>0.05围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座45细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872h数小时从十数小时到数十小时用药时机不同，用药期限也应有不同围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座46短时间预防性应

用抗菌药物的优点➢减少毒副作用➢不易产生耐药菌株➢不易引起微生态紊乱➢减轻病人负担➢可以选用单价较高但效果较好的抗生素➢减少护理工作量围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座47预防用药易犯的错误➢时机不当➢时间过长➢选药不当(缺乏针对性)围手术期抗菌药

物合理使用医学知识讲座48抗菌药物的局部预防应用➢抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡➢不应将日常全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）➢必要时可用新霉素、杆菌肽等➢抗生素缓释系统（PMMA-庆大霉素骨水泥或胶原海棉）局部应用可

能有一定益处围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座49外科预防用抗菌药物的给药方法➢接受清洁手术者：术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，静脉给药。手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)给予第2剂。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2

小时)的清洁手术，术前用药一次即可。围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座50外科预防用抗菌药物的给药方法➢接受清洁-污染手术者：手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。➢污染手术可依据患者情况酌量延长围手术期抗菌药物合理使用医学知识

讲座51围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准（参照《抗菌药物临床应用指导原则》制定）合理不合理适应证有无术前给药时间术前2h内术前＞2h或术后术中追加手术时间≥3h即追加手术时间＞4h未追加术后用药时间Ⅰ类切口不用或24h内停药时间＞

24hⅡ类切口用药48h停药时间＞48hⅢ类切口用药3-7天时间＞7天围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座52围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准（参照《抗菌药物临床应用指导原则》制定）合理不合理联合用药有指征，二种有协同作用无指征

或使用不正确药物选择正确不正确用药途径正确不正确用法用量正确不正确发生ADR正确处置处置不当、病情加重围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座53谢谢！围手术期抗菌药物合理使用医学知识讲座54