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调脂药物的联合应用北京协和医院心内科联合降脂药物的优点◼降低LDL-C的附加作用-他汀类+胆酸螯合剂(BAS)-他汀类+胆固醇吸收抑制剂(ezetimibe)-他汀类+胆酸螯合剂或ezetimibe+烟酸◼降低显著升高

的甘油三酯-贝特类+烟酸-贝特类或烟酸+鱼油-贝特类+烟酸+鱼油◼混合性血脂异常的治疗作用-他汀类+贝特类或烟酸-BAS或ezetimibe+烟酸或贝特类高危：CHD或CHD等危症<100mg/dL≥100mg/dL≥100mg/dL（10年危险>20%)(可选择目标值：

<70mg/dL)(<100mg/dL:考虑选择药物）中等高危：2+危险因素<130mg/dL≥130mg/dL≥130mg/dL（10年危险10%~20%）(可选择目标值：<100mg/dL)(100~129mg/dL:

考虑选择药物）中等危险：2+危险因素<130mg/dL≥130mg/dL≥160mg/dL（10年危险<10%)低危：0~1危险因素<160mg/dL≥160mg/dL≥190mg/dL(160~189mg/

dL:选择降LDL-C药物）危险分层LDL-C目标开始TLC开始药物治疗对NCEPATPIII的LDL-C目标值的修改建议GrundySM,etal.Circulation,2019,110:227-239贝特类联用他汀类DaColPGetal.CurrTherResClinExp197

3;53:473-482.|EllenRLetal.AmJCardiol2019;81:60B-65B.他汀类与贝特类合用治疗后变化的％-60-50-40-30-20-100102030辛伐他汀+吉非

罗齐–50%–39%16%22%–41%–28%普伐他汀/辛伐他汀+非洛贝特23033238191166LDL-CTGHDL-CLDL-CTGHDL-C34ADA2019年降脂治疗指南肌病的发生•他汀+贝特肌

病的发生率较低–36个临床研究的回顾发现共有29例肌毒现象发生，占0.12%1–他汀+贝特应避免大剂量使用;–应避免用于高危患者，如肝肾功能不全、严重感染、手术、休克•与吉非贝齐合用时更易发生相互作用–在关于横纹肌溶解和他汀的使用的回顾中发现23例中19例使用吉非贝齐+

他汀–非诺贝特+小剂量的他汀没有与临床相关的CK增高1.March15,2019THEAMERICANJOURNALOFMEDICINEVolume116,408-416吉非罗齐对辛伐他汀酸药代动力学的影响吉

非罗奇对辛伐他汀药动学的影响辛伐他汀40mgbid辛伐他汀40mgbid+吉非罗奇600mgbid平均值SDP<0.001BackmanJTetal.ClinPharmacolTher.2000;68:122-12910075502501510501064208n=10

AUC(hr•ng/mL)Cmax(ng/mL)tmax(h)氟伐他汀与吉非罗奇合用的药动学氟伐他汀20mgbid氟伐他汀40mgbid＋吉非罗奇600mgbid平均值SDSpenceJDetal.AmJCardiol.2019;76:80A-8

3A40035030025020015010050010075502501086420n=15AUC(hr•ng/mL)Cmax(ng/mL)tmax(h)非诺贝特在国人健康志愿者对辛伐他汀药代动力学的影

响健康志愿者非诺贝特/安慰剂4天第4日予辛伐他汀血清LC/MS—辛伐他汀，HPLC—非诺贝特酸辛伐他汀药代动力学参数健康志愿者单次辛伐他汀的药时曲线12名受试者连续4天服用非诺贝特(200mg/日)或安慰剂后顿服20mg辛伐他汀后人体内辛伐他汀血药浓度的变化01234567024

68101214Time(h)SerumConcentrationofSimvastatin(ng/ml)辛伐他汀+非诺贝特辛伐他汀健康志愿者体内辛伐他汀药代动力学参数药代动力学参数非诺贝特组安慰剂组pAUC0-t（μg·h·L-1）24.903±4.37223.003±4.459p

>0.05Cmax（μg·L-1）5.106±1.3114.512±0.941p>0.05tmax（h）2.7±0.52.8±0.4p>0.05t1/2β（h）2.598±1.1682.471±0.887p>0.05体外非诺贝特酸联合辛伐他汀对骨骼肌细胞

毒理的研究骨骼肌细胞原代培养辛伐他汀和/或非诺贝特酸细胞存活率测定细胞膜损伤程度细胞超微结构改变辛伐他汀IC50辛伐他汀IC50•新生SD大鼠骨骼肌细胞原代培养：酶消化法3－7代细胞进行实验•骨骼肌细胞存活率测定——MTT法•细胞超微结构改变观察——透射电镜药品溶液的配制SV0S

V0.0024μMSV0.024μMSV0.24μMSV2.4μMSV24μMFA0空白和溶剂对照√√√√√FA1μM√√√√√√FA10μM√√√√√√FA100μM√√√√√√SV：辛伐他汀；FA：非诺贝特酸新生

SD大鼠骨骼肌细胞药物引起的骨骼肌细胞损伤药物引起的骨骼肌细胞超微结构改变-(1)正常对照损伤细胞药物引起的骨骼肌细胞超微结构改变-(2)损伤细胞膜下空泡损伤细胞内织网药物引起的骨骼肌细胞线粒体结构改变正常对照损伤细

胞药物对于骨骼肌细胞存活率的影响02040608010000.00240.0240.242.424ConcentrationofSimvastatin(uM)SurvivingMyocyte(%ofControl)FA0uM

FA1uMFA10uMFA100uM药物对于骨骼肌细胞存活率的影响组别回归方程SV的IC50值(μM)FA0y=-7.294x+64.4696.82FA1μMy=-7.459x+63.2065.87（NS）FA1

0μMy=-7.987x+54.0071.65*FA100μMy=-8.909x+25.7380.066†*与辛伐他汀单药治疗时IC50相比,p<0.05;†与辛伐他汀单药治疗时IC50相比,p<0.01他汀类与贝特类合用的注意事项

为减少骨骼肌病变发生的危险，建议：使用小剂量他汀和贝特避免用于肝（酗酒）、肾功能不全者（Cr>2.0mg/dL)避免再同时合用以下药物环孢霉素依曲康唑，酮康唑红霉素，克拉霉素蛋白酶抑制剂胺碘酮、维拉帕米避免用于>70岁老年人，特别是女性不与吉非罗齐合用他汀类与贝

特类合用的方法◼为使non-HDL-C达标，可先单独用他汀类◼先加用烟酸或鱼油，而不是贝特类◼他汀类和贝特类均采用最低有效剂量◼晨起服贝特，晚间服他汀◼确保无药物的相互作用◼教育患者认识肌病的症状◼如有肌

肉症状，并CK>正常上限5倍应停药。烟酸合用他汀类烟酸与他汀类作用的特点•减少LDL微粒的数量:A>N•减少VLDL微粒:N=A•增大LDL颗粒的体积:N>A•增加HDL微粒的数量:N>A•增大HDL颗粒的体积:N>A*McKenneyJMetal.AmJ

Cardiol2019;88:270-274.BaysH.AmJCardiol2019;90:30K-43K.烟酸3000mg与阿托伐他汀10mg的比较缓释烟酸/洛伐他汀与单用阿托伐他汀或辛伐他汀的疗效比较与治疗前相比变化的％8周12周缓释

烟酸/L1000/40mgA10mg缓释烟酸/L1000/40mgS20mgLDL-C–39%*–38%–42%*–35%HDL-C+20%**+3%+19%**+8%甘油三酯–30%**–20%–36%**–15%脂蛋白(a)–16%

**+5%–20%**–1%BaysHetal.AmJCardiol2019;91:667-672.*P<0.01与辛伐他汀比较;**P<0.001与阿托伐他汀和辛伐他汀比较L:洛伐他汀；A:阿托伐他

汀；S:辛伐他汀缓释烟酸/洛伐他汀与单用他汀类的比较BaysHEetal.PrevCardiol2019;6:179-188.P<0.001vs*atorvastatin,†simvastatin6.02.07

.01.89.92.62.1024681027.49.527.72.441.816.75.201020304050*†*†与基线相比变化的绝对值PPD(Å)LDLPeakParticleDiameter与基线相比变化的％Week8Week12Week16*†*†HDL2bSubclas

sERNL1000/40mgAtorvastatin10mgSimvastatin20mgERNL2000/40mgAtorvastatin40mgSimvastatin40mgWeek8Week12Week16

•单独应用烟酸未发现出现肌病•洛伐他汀、辛伐他汀、或普伐他汀与烟酸合用有发生横纹肌溶解症的报道•氟伐他汀、阿托伐他汀与烟酸合用无发生横纹肌溶解的报道AmJCardiol;2019鱼油联用他汀类鱼油与他汀类•深海鱼油的

omega-3多不饱和脂肪酸，与他汀类合用可治疗混合性血脂异常。•在他汀类的基础上，鱼油还有其他心血管的保护作用:–减少室性恶性心律失常的发生–增加心率变异性–抗栓作用–改善血管内皮功能–抗炎作用–轻度降压作用•合用的疗效和安全性有待于临床试验的进一步证实B

aysHEetal.ExpertOpinPharmacother2019;4:1901-1938.Kris-EthertonPMetal.Circulation2019;106:2747-2757.GISSI-Prevenzione:O

mega-3脂肪酸与CHD二级预防-15-20-45-60-50-40-30-20-100治疗后降低（％）联合终点所有原因病死率猝死联合终点：死亡、非致命心梗、非致命卒中MI患者，随机、开放。n=11324,随访3.5年，Omega3脂肪酸乙

酯850mg/dGISSIGroup.Lancet.2019;354:447-455依折麦布联用他汀类依折麦布（Ezetimibe)⚫唯一的胆固醇吸收抑制剂⚫单药治疗(10mg/d)LDL-C约降低18%⚫与他汀类合用对LDL-C,HDL-C和TG的作用进一步增强⚫未见有临床意义的药物间药代动

力学的相互作用⚫安全、耐受性良好依折麦布:药物的相互作用•与他汀类在药代动力学上无显著的相互作用•胆酸螯合剂使ezetimibeAUC减少55%.因此，合用时应在胆酸螯合剂前2h或4h后服用。•贝特类:尚无临床研究观察•环孢霉素:可能增加

ezetimibe的血药浓度。•与抗酸剂、华法令、地高辛等无药代动力学的相互作用。Packageinsert.BaysH.ExpertOpinInvestigDrugs2019;11:1587-1604.依折麦布:与阿托伐他汀或辛伐他汀合用与治疗前相比的变化率（％）-40

-30-20-10010阿托伐他汀辛伐他汀Ezet+他汀阿托伐他汀(n=248)(n=255)辛伐他汀(n=263)(n=274)阿托伐他汀(n=248)(n=255)辛伐他汀(n=263)(n=274)-24%-33%*-20%-29%*4%7%*7%9%†TG(中

值)HDL-C(均值)*P0.01依折麦布+他汀与单用他汀比较†P0.05依折麦布+他汀与单用他汀比较GagnéC,etal.AmJCardiol.2019;90:1084-1091.-30-25-20-15-10-505LD

L-C依折麦布:与他汀类合用的疗效GagnéCetal.AmJCardiol2019;90:1084-1091.*p<0.001†p<0.05‡p<0.01–25.1*1.0–2.9–14.0‡HDL-CTG–3.72.7†他汀+

安慰剂(n=390)他汀+依折麦布10mg(n=379)治疗8周后下降的百分率（％）依折麦布:安全性监测•单用依折麦布治疗不需安全性指标的监测。但如果与他汀类合用，需要监测肝酶，和安全性指标。•依折麦布并不增加肌

病和横纹肌溶解症的危险。如果与他汀类合用，必须监测肌病的相关指标，如CK。Packageinsert.BaysH.ExpertOpinInvestigDrugs2019;11:1587-1604.