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癌痛的规范化治疗萌蒂（中国）制药有限公司侯亚力电话：139947968041•疼痛评估•药物剂量滴定•注意阿片药物不良反应2疼痛治疗的过程评估治疗剂量滴定再评估治疗3晚期癌症治疗的主要目的不再是延长生命，而是尽可能维持舒适而有意义的生命！——WHO癌症姑息治疗中心主任Robet

Twycross4•肿瘤患者感受到的疼痛和不适•包括肿瘤导致的疼痛、治疗导致的疼痛、与肿瘤无关的疼痛什么是癌痛？5癌痛尚未得到足够治疗•癌痛是全球的健康问题•发展中国家发病率高−诊断晚，获得阿片难•超过80%的中、重度疼痛没有得到治疗−尽管医学手段有能力缓解大多

数疼痛AccesstoControlledMedicationsProgramme:Framework.WorldHealthOrganization;2007.6影响癌痛治疗的障碍➢医务人员：缺乏癌痛教育，对癌痛评估不足，“吗啡恐惧症”➢患者：不愿报告疼痛，认

为疼痛不可避免，也无法治疗，担心成瘾➢医药管理部门：对癌痛治疗重视不够，对医生控制药品管理过严，不保证临床需要李同度：《疼痛的药物治疗》7➢疼痛必须常规评估➢疼痛必须量化评估➢疼痛必须全面评估➢疼痛必须动态评估➢必须提供社会心理支持➢必须提供患者教育材

料癌痛规范化评估是前提8癌痛评估--常规评估➢癌痛常规评估：主动询问有无疼痛，评估疼痛，并进行相应的病历记录。注1：有疼痛的癌症患者，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录内容注2：鉴别疼痛原因，排除需特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染、肠梗阻等急症9癌痛评估—量化评估➢癌痛量化评估：量化评

估疼痛程度注1：采用疼痛评估量表数字分级法(NRS)面部表情评估量表法主诉疼痛程度分级法(VRS)注2：患者自我评估为主注3：每天最严重、最轻及平均疼痛程度10012345678910无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度量化评估

--数字分级法（NRS）11量化评估--面部表情疼痛评分量表适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者12量化评估--主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度疼痛

疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）重度疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位13癌痛评估：全面评估➢癌痛全面评估:疼痛病因及类型，疼痛发作，止痛治疗，重要器官功能，心理精神，家庭及社会支持

，既往史(如精神病史，药物滥用史)等➢患者对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定最优化治疗目标，个体化疼痛治疗方案14癌痛评估—动态评估➢癌痛动态评估：持续、动态评估癌痛，包括疼痛程度、性质，爆发性疼痛，疼痛减轻及加重因素，止痛治疗不良反应

➢动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要居家癌痛患者定期随访是实现动态评估的基础15临床上如何确定中度疼痛?1用过非甾体类抗炎药无效的疼痛就是中度疼痛2病人诉说，影响睡眠的疼痛就是中度疼痛3病人向您诉说疼痛并要求使用镇痛药疼痛就是中

度16思考？？？何时进行疼痛的治疗？如何充分，迅速的对疼痛进行有效治疗？17内容概要镇痛治疗的时机阿片药物滴定方法18疼痛是一个延续的过程急性疼痛可以发展为慢性疼痛➢急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“超前镇痛”，防止神经敏化➢慢性疼痛：“是一

类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛疼痛是一个延续的过程<1月≥1月<3月≥3月损伤刺激修复急性疼痛亚急性疼痛慢性疼痛19神经敏化的表现患者的“刺激-疼痛强度曲线”左移，痛阈降低，主要表现为痛觉过敏和触诱发痛刺激强度疼痛强度触诱发痛疼痛敏化正常疼痛反应伤害痛觉过敏对

非伤害性刺激引发伤害性反应即正常非疼痛刺激诱发的疼痛感觉对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低即正常疼痛刺激诱发更加强烈的疼痛感觉原来不会引发疼痛的轻度刺激会引发疼痛原来引发轻度疼痛的刺激会引发中重度疼痛20镇痛治疗早期干预，是否可以达到阻断恶性循环的目的，从而改善患者的生活

质量，延长生存期？21为什么要强调滴定？临床首诊患者疼痛治疗存在以下问题1、首选针剂，剂量过大2、不滴定直接使用贴剂22药物剂量滴定的目的➢迅速进行疼痛控制➢确定药物的治疗窗➢避免高药物浓度的副作用➢确保不同药物及剂型转换的平稳过渡➢全程掌握爆发性疼痛的解救量23时间阿片剂量疼痛完全

缓解所需剂量疼痛程度副作用Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！滴定的概念24阿片类药物滴定的常用方法名称方法优势不足NCCN短效阿片类药物滴定方法5~10mg吗啡起始，即释吗啡滴定简单，方便

起效快药物代谢快，血药浓度有波动频繁给药，降低患者依从性给药次数多，增加医务人员工作量以奥施康定(羟考酮缓释片)为背景的滴定方法10mg奥施康定起始，即释吗啡滴定奥施康定快速起效，持续强效简化治疗，提

高疗效不同阿片类药物剂量需转换25NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：吗啡起始剂量5-15mg/2-5mg(口服/静脉)60/15min评估PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻给原剂量即刻增量50-100%24h内按需给予2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改

变给药途径阿片耐受者：吗啡起始剂量前24小时阿片总量的10%-20%26以缓释阿片药物为基础的滴定方法➢直接启动口服缓控释阿片类药物(吗啡或羟考酮)和即释阿片类药物(prn)➢关于这种方法的讨论：•每日使用5–6次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性

•患者对过度服药的认知(‘频繁服用好几片药物’)与依从性降低有关•简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果。27约38%的药物快速释放，吸收半衰期为37分钟，1小时快速起效约62%的药物缓慢释放，吸收半衰期为6.2小时，12小时持久镇痛盐酸羟考酮AcroContin®技术奥施康定®片Ma

ndemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-5628阿片类药物耐受的患者•阿片类药物耐受是指持续一周以上，每日至少口服60mg吗啡或30mg羟考酮或其他阿片类药物等效镇痛剂量。•评估疼痛病因–伤害性疼痛–神经性疼痛

•疼痛是否随病情或其他因素而发展•既往对阿片类药物的反应•在一些特殊情况下可能需要转换阿片类药物29➢疼痛评分7~10，考虑增量50%~100%➢疼痛评分4~6，考虑增量25%~50%➢疼痛评分1~3，考虑增量25%NCCN24小时滴定原则30爆发痛的治疗•应给予短效阿

片药物治疗•爆发痛解救药剂量–24小时总剂量的10%-20%–解救药的最佳给药时间为起效峰时间–药物选择：常用口服吗啡31规范化治疗需熟练掌握的数据（二）➢口服：非口服方式给药=3:1➢美施康定：奥施康定=1.5~2:1➢解救量（全天总量10%~20%）3

2◆阿片类药物的选择33口服给药✓口服是癌痛治疗的最佳选择✓能口服的患者尽量选择口服奥施康定®34为什么要推荐口服首选？•简单、经济、易于接受•稳定的血药浓度•与静脉注射同样有效•更易于控制和更有自主性•不易成瘾及产

生耐药PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolSc

and1982:74(suppl):102.35•第一代(1805年)吗啡单体,极不稳定•第二代(1874年)醋酸吗啡,稳定性差•第三代(1914年)酒石酸吗啡,稳定性较差•第四代(1934年)盐酸吗啡,稳定性不够理想•第五代(1941年)硫酸吗啡，稳定性最高（硫酸基与阿片受体中的硫酸脑苷脂

结合更紧密）吗啡发展史36中华人民共和国卫生部卫药政发（1994）第339号文件硫酸吗啡缓释片（商品名：美施康定®）是《癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则》中治疗剧烈疼痛病人的首选药物！37美施康定®与美菲康(盐酸吗啡缓释片)美施康定®独特的CONTIN缓释技术，溶解更充分，血药浓度

更平稳38疗效和副反应：硫酸吗啡vs.盐酸吗啡疼痛缓解率(%)中、晚期癌痛(李志彪,等.2002)92%72%中、重度癌痛(王霞,等.2010)92%67%P<0.05P<0.05美施康定盐酸吗啡缓释片•研究显示，美施康定®镇痛疗效显著优于盐酸吗啡缓释片；•盐酸

吗啡缓释片消化道反应(恶心、呕吐、便秘)的发生率显著高于美施康定盐酸吗啡缓释片组的消化道反应(恶心、呕吐、便秘)的发生率显著高于美施康定组(P<0.05)(刘春梅,等.2009)盐酸吗啡缓释片组的消化道反应(恶心、呕吐

、便秘)的发生率显著高于美施康定组(66.66%vs.34.43%)(P<0.05)(姚文秀,等.2007)39癌痛规范化治疗注意事项➢注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等➢非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛➢两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用➢复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚

羟考酮片等➢两个长效阿片类药物不宜联合使用➢芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者➢阿片类药物应尽早和足量使用➢阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理41…作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多目前的欧洲治疗推

荐LancetOncol2012;13:e58–6842规范化治疗原则➢不同时使用两种或以上非甾体类消炎药➢不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物➢二阶梯弱化，一阶梯药物效果不好可直接上三阶梯➢剂量调整不能过于随意，需要滴定➢最佳选择：能够长期使用，稳定有效4343关注阿片类药物的不

良反应44便秘的药物分类刺激性泻剂:番泻叶、大黄润滑性泻剂:如液体石蜡、甘油渗透性泻剂:山梨醇、乳果糖、聚乙二醇类膨胀性泻剂(容积性通便药):甲基纤维素和欧车前纤维。肠道动力药：新斯的明、莫沙比利副反应的处理(便秘)45维生素B610～20mg胃复安5～10mg氯丙嗪12.5～25mg氟哌啶醇2m

gBid或Tid轻度恶心恩丹西酮8mgBid或Tid呕必停5mgQd重度恶心副反应的处理(恶心呕吐)46阿片类药物不良反应的处理－便秘·预防措施–预防性用药：刺激性泻药±大便软化剂，中医药–阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加–维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼·如果出现便秘-评估便秘原因和

严重程度-除外肠梗阻，并治疗其他病因-根据需要调整大便软化剂或泻药剂量-给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量·如果便秘持续存在-重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞-增加胃肠动力药或其他药物，灌肠-考虑神经

轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量专家建议：处方阿片类药物，请同时处方缓泻剂！47阿片类药物不良反应的处理－恶心•强调预防‐对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药•若恶心加重–评估恶心的其他原

因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）–使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺–如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn–加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎–使用D

XM•如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时–重新评估恶心的病因和严重程度–阿片类药物更替–神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量专家建议：在处方第一片阿片类药物时，请同时给

予胃复安！48呼吸抑制需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮如果出现呼吸异常（8次/分）或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。9mlNS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善一旦呼吸稳定，

减少或停用，避免疼痛危象由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复给药的准备如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他原因49疼痛治疗必须规范化评估规范化评估是治疗的前提示范病房创建是优质医疗服务的内容之一患者无

痛睡眠,无痛休息,无痛活动是我们的最终目标总结50ThankYou!疼痛患者可以无痛把无痛的权利还给疼痛患者！5152