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疼痛概论和止痛药选择-2-什么是疼痛、总疼痛疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感觉。总疼痛这个概念是包括各种对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称。如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素。摘自

：《InternationalAssociationforthestudyofpain》-3-理解总疼痛整体疼痛躯体来源非癌症疾病癌症衰弱的症状治疗副作用压抑失去社会地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲劳、失眠身体变形愤怒官僚

作风造成失误朋友不探视推迟诊断庸医治疗失效忧虑医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内疚担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来-4-疼痛的机理疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。痛感受器为游离的神经末梢。A-神经纤维有髓，传导速度快(35M

/sec)定位明确，C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊。机械损伤温度变化化学因素A-纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤、内脏、肌肉、骨、关节C纤维脊髓丘脑大脑有害刺激局部组织损伤

痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛-5-疼痛的分类—依疼痛持续时间–急性疼痛•短期存在，少于2个月•多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等•是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者

寻求医疗帮助–慢性疼痛•持续3个月或以上•多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）•目前被认为是一种疾病-6-疼痛的分类—依疼痛病理生理学◆躯体性：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛◆内脏性：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛

痛。◆神经病理性：外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。-7-疼痛强度评分•临床常用的量表为数字评分量表和分类量表•数字评分量表◆口述：“你有多痛？”评估范围从0(无痛)到10(

痛到极点)◆书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”012345678910无痛痛到极点•分类量表：◆“你有多痛？”无(0)轻度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)-8-疼痛强度评分•Wong-Baker面部表情疼痛分级量表无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛

最痛该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。-9-疼痛列入第五大生命指征•2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：–疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态-10-对疼痛认识的进展“

消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出全世界的共识:“慢性疼痛是一类疾病”-11-重视疼痛治疗——无痛•人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求•现代医学的重要组成部分，尤其是肿瘤学的重要组成部分

;•现代医生的重要工作内容，尤其是肿瘤科医生的重要工作内容。——专家名言-12-癌性疼痛-13-癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤幻肢痛化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、

糖尿病性末梢神经痛等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会－心理因素癌症三阶梯止痛指导原则2002-14-癌痛

的现状•全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上•据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨–新诊断的癌症患者约25%出现疼痛–接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛–70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛•尽管发达国家重视癌

痛治疗，仍有50%—80%癌症患者未获得完全的疼痛缓解-15-我国癌痛现状•1997年我国城市肿瘤死亡率136/10万，为居民死亡原因的首位•中国现有癌症患者260万人，每年新发患者180余万人•每年癌症死亡人数超过140万•每一天他们在遭受癌痛的折磨——中国至少100万人•癌痛发生率62%•

30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻度疼痛•癌症死亡占全部死亡人口的百分率：发达国家：20%，发展中国家：18%-16-还有多少患者像他一样?•叶君健，作家大翻译家，九九年一月份在北京去世•“疼痛在日益加重，夜里疼痛得我的腿发抖，我感到非常地难过。”—病中杂记-17-癌痛对癌症

患者的影响•癌痛对癌症患者及家属是一种折磨•癌痛得不到有效控制：睡眠的影响、食欲的下降、免疫力下降•慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病•导致患者自杀的原因之一-18-影响癌痛治疗的障碍•医务人员：缺乏

癌痛教育，对癌痛评估不足，“吗啡恐惧症”•患者：不愿报告疼痛，认为疼痛不可避免，也无法治疗，担心成瘾•医药管理部门：对癌痛治疗重视不够，对医生控制药品管理过严，不能保证临床需要李同度：《疼痛的药物治疗》-19-肿瘤治疗对策的改变缓解疼痛姑息治疗诊断死亡诊断死亡抗肿瘤治疗缓解疼

痛姑息治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗诊断死亡-20-WHO三阶梯止痛治疗原则•三阶梯产生的背景•疼痛的评估•三阶梯止痛原则的内容-21-WHO三阶梯止痛原则来历•1980年•1980年•1982年•1984年•1986年WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学

、确切可行的止痛方案英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标。并在欧洲多个国家进行试点。在日内瓦召开“

癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛原则”WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则-22-癌症疼痛和姑息治疗在各国•1993年英国Oxford大学教科书“姑息医学”出版，1998年再版•1994年美国公共卫生署出版“癌症疼痛治疗临床实践指南”•1996年欧

洲肿瘤学会“癌症疼痛手册”•1997年英国出版“LookingForwardtoCancerPainReliefforAll”•1997年澳大利亚出版“PalliativeCare,AGuideforGeneralPractitioners”-23-中国癌症疼痛和姑

息治疗(1)•1990年我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国•1990年-1996年出版中文版“解除癌症疼痛”、“三阶梯止痛疗法的指导原则”举办培训

班请美国、日本、欧洲等专家参加讲座吗啡生产量增加到100公斤以上在主要医院建立疼痛门诊中国癌症病人生活质量12项指标开始试点-24-中国癌症疼痛和姑息治疗(2)•1997年至今医生、护士癌症疼痛知识调研第二次全国性癌症疼痛调查针灸和中药止痛的

研究医学院开展癌症疼痛的教学-25-癌症疼痛评估的原则和步骤•相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样•询集全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全

面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助•注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以

便做出相应的支持治疗•仔细的体格检查•评估患者疼痛的程度-26-世界卫生组织的三阶梯治疗原则➢按阶梯给药➢口服给药➢按时给药➢个体化给药➢注意具体细节-27-WHO世界卫生组织三阶梯止痛方案阶梯结构-28-按阶梯给药•选择镇痛药应从低级向高级顺序提高：第一阶梯第二阶梯第三阶梯•不同程度的

疼痛选择相对应阶梯的药物•第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第二阶梯代表药为可待因•第一、二阶梯用药有‘天花板效应’，以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”-29-口服给药•是首选的给药途径•简单、

经济、易于接受•稳定的血药浓度•与静脉注射同样有效•更易于调整剂量和更有自主性•不易成瘾及产生耐药PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:Act

aAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.-30-按时给药即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。-31-

镇痛药的给药原则过量镇痛疼痛PRN给药方案持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwyc

ross,1982.时间时间-32-个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。-33-注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，

密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小，从而提高患者的生活质量。-34-三阶梯止痛方案的疗效可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除-35-树立正确观念是成功推行WHO三阶梯癌痛治疗方法的关键对待晚期癌症病

人的态度过去(错误的)基本上是放弃的态度无任何工作可作即使做些工作，也是徒劳无益道德观念上的错误认为疼痛不能完全缓解癌症疼痛是不可避免满足于部分缓解医护人员不完全相信疼痛程度由医护人员判定易产生“成瘾”视生理依赖为“成瘾”怕流入非法渠道而管制过严给药剂量不足不顾患者疼痛

现在(正确的)应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作医疗照顾能提高QOL应提高道德观念和精神文明疼痛可以完全缓解癌痛90%以上可完全缓解疼痛应给以满意的控制，并应尽早使用要相信病人主诉应以病人主诉为根据(用量表)用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见要严格区分身体与心理依赖应切

实保证临床治疗需要必须调节剂量至疼痛完全缓解对癌痛的认识对病人疼痛主诉的态度对吗啡的一些看法-36-癌痛治疗的进展-1•规范化疼痛处理（GPM）–按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗。目的是早期、持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；对

疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量•循证医学（EBM）：医学模式的变化-37-癌痛治疗的进展-2•第二阶梯的弱化趋势：–WHO的经典三阶梯–弱化二阶梯用药的趋势-38-±NSAID

s强阿片类轻度中度重度非阿片类药物NSAIDs±辅助用药弱阿片类±辅助用药±NSAIDs±辅助用药一线治疗轻到中度疼痛二线治疗中到重度疼痛或疼痛没有得到控制三线治疗难治性疼痛对乙酰氨基酚NSAIDs辅助用药

阿片类NSAIDs辅助用药脊柱/硬膜外阿片类药物±可乐定局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术全麻全面镇静±局部麻醉药WHO三阶梯的更新药物治疗是癌痛治疗的主要方法-40-控制疼痛的标准—3-3标准•数字评估法的疼痛强度<3或达到0•24小时疼痛危象次数<3•24小时内需要解救

药物次数<3•阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成-41-止痛药物的选择与用药步骤•第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类）•第二步：加用辅助药物麻醉药品临床使用和规范化管理培训-42-止痛药物分类•非阿片类即非甾体抗炎药（NSAIDs）

–作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果花生四烯酸前列腺素+白三烯疼痛刺激向神经传递•阿片类药物–作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果环氧化酶

（－）癌症三阶梯止痛指导原则2002NSAIDs-43-非阿片类药物•非阿片类药物：–NSAIDs癌痛治疗基础用药–解热、止痛及抗炎作用–无耐药性和依赖性–有剂量极限性（天花板效应）–如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物癌症三阶梯止痛指导原则2002-44-非甾体抗

炎药不良反应•血液系统–COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上可致出血•胃肠道反应–前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血•对肾脏的影响–前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下

降。个别敏感个体可致急性肾衰•肝功能的影响–长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变•老年人－体内代谢能力下降，而致血药浓度上升•COX-2抑制剂－可致肾功能损害及心肌缺血癌症三阶梯止痛指导原则2002-45-阿片类

药物分类•临床分类：强阿片药物，弱阿片药物•按对受体的作用分类：–激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因–部分激动剂：丁丙诺啡–拮抗剂：纳络酮-46-阿片类药物•阿片类药物：–癌痛治疗基础用药–供选择种类多、剂型也多–无剂量极限性（无

天花板效应）–剂量滴定个体差异明显–首选口服途径给药-47-阿片类药物使用的注意事项•按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用•剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程•剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成-48-辅助药

物的使用•辅助用药：–辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯–减少阿片类镇痛药用药量及不良反应–改善终末期癌症患者其他症状–显效多缓慢（除皮质醇类外）–缺乏统一用药标准-49-辅助药物类型•皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿•抗惊厥药，神经病理性疼痛有效•抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性

疼痛有效，改善睡眠•NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效-50-特殊类型癌痛的治疗•骨转移疼痛：综合治疗–包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗等•神经病理性疼痛：属于难治性疼痛–临床表现特点：痛觉过敏

及异常。可为灼痛、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等–除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激素等•突发性疼痛–按时用药的同时，备用速效或短效止痛药癌症三阶梯止痛指导原则2002-51-慢性非癌痛-52-慢性

非癌痛概述定义：通常是指持续时间超过3个月的非恶性肿瘤引起的疼痛特点：➢发病率高：70-80%未得到应有的重视和充分治疗➢危害大：严重影响病人的生活质量；可能带给病人一种无时无刻、毫无意义、孤独和绝望的感觉➢治

疗存在顾虑：药物疗效与副作用（尤其是药物依赖）的利弊分析-53-慢性非癌痛国内流行病学资料42%22%19%9%8%骨关节痛慢性腰背痛神经病理性疼痛带状疱疹后神经痛血管源性痛中国六城市的慢性疾病调查一个月内到医院就诊的病人：136,448-54-慢

性痛发生机制损伤急性痛正常恢复疼痛缓解产生中枢神经系统重塑慢性疼痛痛觉过敏异常性疼痛疼痛泛化-55-慢性疼痛治疗的目标•缓解疼痛•改善功能•药物治疗同时不增加严重副反应-56-慢性非癌痛规范化治疗目的：1）缓

解疼痛2）改善功能状态，包括身体状态（工作能力）、精神状态、家庭社区关系等。常用方法：1）药物治疗：WHO强调，慢性非癌痛的治疗应采取药物和非药物结合的多元化治疗方法2）非药物治疗：a.理疗、针灸、热疗、冷疗b.精神治疗：如精神放松、生物反馈、认知行为治疗、催眠等-57-慢性非癌痛的药物选择•

非阿片类药物治疗：可以为单一镇痛药（如扑热息痛、NSAIDs）•弱阿片类药物•强阿片类药物：只有当非阿片类药物不能满足镇痛需要时才选择阿片类药物•辅助用药：包括三环类抗抑郁药和膜稳定药（如抗惊厥药、局麻药和抗心律失常药）-58-非甾体抗炎镇痛药

治疗慢性癌痛的“困境”副作用：•消化性溃疡和消化道出血（上、下消化道都可累及）•肝肾功能损害的发生率显著高于其它类型的镇痛药物•新型的COX－2选择性抑制剂－循环系统的副作用不适合较长时间和较大剂量服用

！（其副作用属于器质性器官毒性）-59-•阿片类药物对慢性癌性疼痛优于其他任何止痛药物1•阿片类药物对慢性非癌性疼痛的疗效和安全性已经得到验证2，3。但关于“非癌症痛”适应症的定义仍需慎重对待，不应加以泛化。1.HaraldBreivik,Pain-aWorldwide

Experience,WorldinPain2.BreivikH,etal.Prevalenceandimpactofchronicpain:PosterpresentedatIASP2005.3.BorensteinD.ArthritisandRheumatis

m2005;52(1):6-10.阿片类药物：有效而安全！-60-强阿片类药物在慢性非癌痛性治疗中的指导原则(国药监安[2002]194号文件）•指导原则规定，病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4月，中度到重度的慢性

疼痛（VAS评分≥5分）时，在其他常用的临床镇痛方法无效时，就可以考虑采用强阿片类药物治疗。-61-•耐受性特点：–是正常的生理现象。是指随反复用药之后，药效下降，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果–药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相

一致，病情稳定的病人通常不需要增加药物剂量正确区分耐受性、身体依赖性和精神依赖性-62-•克服耐受性的方法–可加用辅助药物；–交替使用不同类型的镇痛药；–如经放、化疗后疼痛减轻应及时递减剂量延长用药间隔时间；–也可配合其他止痛方法和给药途径。正确区分耐受性、身体依

赖性和精神依赖性-63-正确区分耐受性、身体依赖性和精神依赖性•生理依赖（身体依赖）：–药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列严重的全身反应(称戒断综合症)。–是一种正常的药理学反应，临床上可通过逐渐减量

的方法来减少、停用吗啡，防止戒断症状发生。–前24小时出现烦躁不安，打呵欠、流涕、出汗或瞳孔扩大等–以后72小时出现易激动，时冷时热及体温、血压、呼吸和心率升高等。–这些症状不经治疗多数在5～14天内消失。-64-正确区分耐受性、身体依赖性和精神依赖性•

心理依赖（精神依赖）：–是一种心理异常的行为表现，即所谓的“成瘾”。指用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者往往会不择手段或不能自控的渴望得到药物。–精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段–用药剂量往往以克计

算，停药后伴严重戒断症状而不易消除，尿液毒品化验阳性，纳洛酮催促试验阳性。-65-成瘾和假成瘾•成瘾的最主要特征是：对药物应用失去控制，滥用药物1；•对有酒精和药物滥用史的患者应用奥施康定®时应当小心；•与成瘾有关的行为改变是假成瘾(如频繁要求更多的阿片类药

物)，但是这是由于疼痛没有得到足够控制所致；•使用长效的控释制剂，如奥施康定®成瘾的可能性非常小。1。ThePainSociety.Recommendationsfortheappropriateuseofopioidsforpersistentnon-c

ancerpain.London:TheSociety;20042。Bannwarthetal.DrugSafety1999;21:283-96谢谢！