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糖皮质激素漯河医专任亮考纲目标糖皮质激素氢化可的松强的松地塞米松体内过程特点、药理作用、主要作用机制、临床应用、不良反应、禁忌证主要内容激素的概念、来源及分类糖皮质激素的作用、副作用及作用机制糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的临床应

用原则激素(hormone)的定义激素是内分泌细胞释放的高效能有机化学物质，经体液传送后，对其他细胞或器官的功能起兴奋或抑制的调节作用。激素的分类按化学性质分类：含氮类、类固醇类按来源分类：下丘脑、

垂体、内分泌靶腺按部位分类：正位、异位按功能分类：水盐、物质、生长、生殖……按作用分类：促激素、靶腺激素球状带束状带网状带性激素糖皮质激素氢化可的松盐皮质激素醛固酮肾上腺皮质激素来源⚫肾上腺皮质激素合成肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成C21甾体，属于类固醇激素（甾体激

素），包括肾上腺糖皮质激素和盐皮质激素⚫人工合成的肾上腺皮质激素类药物——两类与机体天然结构类似的药物，对肾上腺皮质激素结构进行改造的药物主要内容激素的概念、来源及分类糖皮质激素的作用、副作用及作用机制糖皮质激

素的应用注意事项糖皮质激素的临床应用原则生理效应：影响物质代谢药理作用：抗炎、免疫抑制…糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一刺激肝脏葡萄糖异生抑制多种外周组织的葡萄糖利用刺激肝糖原合成来促进糖原异生增加肝糖原、肌糖原含量减慢葡萄糖分解为CO2的

氧化过程减少机体组织对葡萄糖的利用糖皮质激素的生理作用——糖代谢糖皮质激素过多时，出现类固醇性糖尿病；糖皮质激素缺乏时则发生低血糖。糖皮质激素促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡

长期过量的糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、影响儿童生长发育糖皮质激素的生理作用——蛋白质代谢糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的脂肪分解作用来促进脂肪分解、增加游离脂肪酸并进入血中产生作用；因其升高血糖的作用，刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成

，使身体内总的脂肪量增多。超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，形成满月脸和向心性肥胖。糖皮质激素的生理作用——脂肪代谢皮质醇在生理情况下有较弱的盐皮质激素的作用，可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泌，即保钠排钾作用；皮质醇过多

时，大量皮质醇可使11-羟类固醇脱氢酶的代谢能力达到饱和而与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留、钾离子丢失；糖皮质激素引起钾离子丢失的另一个原因是因组织蛋白质分解增强而促使钾离子从细胞内释放。糖皮质激素的生理作用—水和电解质代谢糖皮质激

素的治疗作用➢抗炎作用➢免疫抑制作用➢抗休克作用➢抗毒素作用➢其他作用➢稳定溶酶体膜：蛋白水解酶类释放，炎症反应➢稳定肥大细胞膜：组胺等致炎物质释放，炎症反应➢抑制化学趋化作用：使中性粒、单核和巨噬细胞移行至炎症区→炎症浸润➢增强血

管对儿茶酚胺的敏感性:血管收缩，渗出抗炎作用➢抑制感染性和非感染性炎症反应➢对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应➢减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症细胞浸润➢减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及疤痕形成但必须注意的是，炎症反应是机体的一种防御功能，炎症后期的反应也是

组织修复的重要过程，故糖皮质激素在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御和修复功能，可导致感染扩散和延缓创口愈合。免疫抑制作用➢抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理➢破坏淋巴细胞➢干扰淋巴细胞的识别能力和阻止免疫活性细胞增殖➢大剂量可抑制B细胞转

化为浆细胞→抗体生成➢稳定肥大细胞膜→致炎物释放→过敏反应动物实验表明，小剂量激素主要抑制细胞免疫；大剂量激素可干扰体液免疫，可能与大剂量激素抑制了B细胞转化成浆细胞的过程，使抗体生成减少有关。近年研究还认为激素可抑制某些与慢性炎症有关的细胞因子（IL-2，IL-6

和TNF-α等）的基因表达。抗休克作用➢扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩➢提高血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态➢稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成➢提高机体对细菌内毒素的耐受力超大剂量的激素

已广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗。其作用可能与激素的下列机制有关：稳定溶酶体膜，阻止或减少蛋白水解酶的释放，减少心肌抑制因子(myocardial-depressantfactor，MDF)的形成，避免或减轻了由MDF引起的心肌收缩力下降、

内脏血管收缩和网状内皮细胞吞噬功能降低等病理变化，阻断了休克的恶性循环。抗内毒素作用➢稳定溶酶体膜减少内源性致热原释放、降低体温调节中枢对致热原的敏感性➢与内毒素主要成分脂多糖结合，阻止其所致的一系列病理变化糖皮质激素有迅速而良好的

退热作用，可用于严重中毒性感染如肝炎、伤寒、脑膜炎、急性血吸虫病、败血症及晚期癌症的发热。糖皮质激素的退热作用可能与其能抑制体温中枢对致热原的反应、稳定溶酶体膜、减少内源性致热原的释放有关。但是在发热诊断末明确前，不可滥用糖皮质激素，

以免掩盖症状延误诊断。其他作用皮质类固醇皮质类固醇皮质类固醇受体皮质类固醇受体皮质类固醇基因炎症因子表达下降炎症因子表达下降细胞核细胞核细胞膜细胞膜基因基因((DNA)DNA)抗炎分子表达增加抗炎分子表达增加APAP=ActivedProtei

n激活蛋白糖皮质激素的作用机理：基因调控作用机制糖皮质激素作用机理其他学说非基因：细胞膜表面受体或细胞膜的物理、化学相互作用，数分钟出现效应炎症时淋巴细胞增多及相应受体表达增多与GR多态性有关α-GR：GC发挥活性β

-GR：内源性GC抑制物主要内容激素的概念、来源及分类糖皮质激素的作用、副作用及作用机制糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的临床应用原则糖皮质激素在风湿病中的应用糖皮质激素副作用作用广泛，副作用亦多(双刃剑）药源性激素增多撤药综

合征类库欣氏综合征药源性肾上腺皮质功能亢进物质代谢和水盐代谢紊乱向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、高血糖撤药综合征原发疾病复发HPA轴受抑，肾上腺皮质功能低下：低血压、低血糖、低血钾、低血钠、恶心、呕吐、腹泻、昏迷、高热乏力、关节痛、肌痛其他常见副作用➢浮肿、高血钠

、高血压、低血钾、肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合延迟。➢高血糖和糖尿病。➢多毛、痤疮、Cushing综合症（向心性肥胖和体重增加）。➢低血钙血磷、骨质疏松及骨折、肱骨及股骨头缺血性坏死➢诱发和加重各种感染。➢使病毒性疾病加重。

➢抑制胎儿、胚胎和儿童生长发育。➢致畸（孕妇、哺乳期禁用）➢诱发和加重溃疡病及穿孔。➢诱发青光眼、白内障。➢诱发癫痫。➢停药反应：诱发肾上腺危象。➢反跳现象：突然停药或减量过快。➢紫癜和易出血倾向。➢女性月经紊乱。➢胃肠道症状（恶心、呕吐）。➢胰腺炎。➢良性颅

内压升高。其他常见副作用禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症➢现正患严重精神病和癫痫（非AID所至）➢活动性消化性溃疡➢新近胃肠吻合术➢角膜溃疡（非AID所至）➢抗菌药不能控制的➢感染如全身性霉菌感染➢糖尿病➢严重高血压➢结核➢精神病史➢银屑病

药物代谢动力学➢口服给药的吸收速度与其脂溶性程度成正比➢注射给药的吸收速度则与其水溶性程度成正比➢90%以上的糖皮质激素结合球蛋白和血浆白蛋白结合而无生物活性➢仅10%的游离部分具有生物活性➢在体内的分布无选择性，但炎性反应部位血流量及血管通透性增加，其药物浓度可高于其他部位

特殊情况下的药代动力学-➢肝脏疾病肝脏疾病可影响强的松向强的松龙的转化，但同时亦减少它的清除，总的效应是强的松龙浓度增加。➢肾脏疾病GCS在慢性肾功能不全的病人中浓度增加。➢老年人肝脏和肾脏对GCS的清除与年龄成反比。特殊情况下的药代动力学-妊娠和

哺乳➢胎盘可把强的松龙转化为无活性的强的松，母体血与脐带血强的松龙浓度之比为10:1；地塞米松可顺利通过胎盘，母体血与脐带血浓度相似。➢强的松和强的松龙在母乳中的浓度较低,不到新生儿内源性皮质醇的1/1

0。➢孕妇和哺乳期妇女可以应用强的松糖皮质激素类药物体内相互作用主要考虑以下相关因素：不良反应的叠加➢致溃疡药物：非甾体解热镇痛药➢致感染药物：免疫抑制剂，疫苗➢致高血糖药物：噻嗪类利尿药：➢致精神症状药物：三环类抗抑郁药➢致水肿药物：蛋白质

同化激素其他……联合用药对糖皮质激素代谢的影响GC增加清除%减少清除%甲泼尼龙卡马西平苯巴比妥苯妥英利福平(哮喘者激素失效)208341478酮康唑三乙酰竹桃霉素红霉素克拉霉素口服避孕药6050-7050-7

050-7050泼尼松龙利福平抗酸药(减少生物利用度)卡马西平苯巴比妥苯妥英417976酮康唑口服避孕药2750主要内容激素的概念、来源及分类糖皮质激素的作用、副作用及作用机制糖皮质激素的应用注意事项糖皮质激素的临

床应用原则糖皮质激素在风湿病中的应用WhyWhatHow糖皮质激素肾上腺皮质激素类药物➢在临床多种疾病的诊断和治疗应用较广泛➢不合理使用导致的不良后果无指征广泛治疗品种和剂量的错误选择使用方法及疗程的不合理安排给患者的健康乃至生命造成重大影响➢应规范使用

及提高临床正确应用的水平合理给药方案，避免或减少不良反应保障患者用药安全，提高疗效及降低医药费用正确掌握治疗原则及合理使用糖皮质激素的临床应用替代疗法用于急慢性肾上腺皮质功能不全（肾上腺危象和艾迪生病）

、垂体前叶功能减退、肾上腺次全切等应用氢化可的松自身免疫性疾病自身免疫性疾病异体器官移植手术后排斥反应过敏性疾病过敏性疾病支气管哮喘糖皮质激素的临床应用严重感染抗休克肾脏疾病血液系统疾病脑水肿和急性脊髓损伤糖皮质激素的临床应用糖皮质激素使用注意➢严格掌握适应症

，防止滥用。➢尽量避免长期或大剂量用药。➢本类药物并没有抗微生物的作用、使用过程中要加用抗生素。➢长期使用时要使用促皮质素。➢儿童、妊妇尽量不用。➢病毒性疾病尽量不用，特殊情况要慎重。糖皮质激素类药物使用注意➢从足量开始

➢逐渐减量➢长期用药应寻找最适合的最小维持量➢出现反跳现象应及时处理➢密切监测肾上腺糖皮质激素类药物的不良反应➢使用肾上腺盐皮质激素类药物也应注意适应症、严格掌握剂量及疗程。激素类药物临床应用的基本原则应用生理剂量作为替代治疗时，无明显不良反应。应用药理剂量时，不良反应多与疗程

、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系。应注意药理剂量的不良反应选用何种糖皮质激素短效糖皮质激素(可的松):对HPA影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗中效糖皮质激素(泼尼松):适合自身免疫性疾病的治疗长效糖皮质激素(地塞米松):作用强

,对HPA影响大,适合短期应用视为未被抑制的情况糖皮质激素使用少于2周；任意长的时间内每天接受小于0.1mg/kg的强的松或相当剂量的其他糖皮质激素治疗，非睡前单一剂量用药；慢性隔日交替糖皮质激

素疗法很少抑制HPA的功能。肾上腺轴被抑制与否的判断➢任何人接受每日20mg以上的强的松2周以上➢任何病人在治疗中出现库欣综合征临床表现视为被抑制的情况如何口服泼尼松?夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷,就不会产生8时的高峰

每日三次口服会严重扰乱生理激素分泌规律,长期用药损害HPA轴给药方法短期给药(疗程短于2周):可以3次/日长期给药:大剂量2周内3次/日,以后改顿服小剂量不应3次/日给药隔日顿服:将两日激素合一起顿服,对HPA轴影响小,但疗效差,不适合初期治疗选择合适的给药方案持续大剂量方案大

剂量冲击治疗持续小剂量疗法隔日疗法局部给药甲强龙800－1000mg,3-5天用于血管炎及SLE威胁生命的并发症安全,不抑制HPA轴,不产生骨质疏松,可出现头痛、高血压、高血糖、股骨头坏死最小的有效剂量不详320mg-100mg-1000mg副作用小,对生长抑制及HPA轴抑制小,库兴

氏面容发生率低,对骨质疏松的发生率无影响一般在疾病控制后选用没有单日给药疗效好强的松>45mg/d>1w强的松7.5-10mg/d围手术期用药成人每天皮质醇分泌量5-25mg对一年以内应用激素长达几周且处于

应激状态者应补充皮质激素分娩、大手术时皮质醇生理分泌量75－150毫克／天,术后24－48小时恢复正常术前给与100毫克氢化可的松，术后每6小时一次，持续72小时糖皮质激素减量指征病情已控制对糖皮质激素治疗无反应出现严重毒副作用出现机会菌感染不能

控制糖皮质激素减量原则疗程<10天者可突然停药冲击治疗后可恢复原口服剂量早期快减,晚期慢减病情重者分三次服,按晚中早顺序减量至顿服3次/日顿服隔日顿服停药尽早加用其他免疫抑制剂>30mg5-10mg/w<20mg2.5-5mg/2-

4w<10mg1mg/w超长效糖皮质激素的评价每月肌肉注射一次此类药物均为地塞米松等长效激素缓释剂既方便又可维持疗效,对基层医生有吸引力药效维持一个月,同时HPA轴受抑连续几次体内生理曲线呈直线，危害可想而知局部应用尚可，不可长期反复使用糖

皮质激素是双刃剑糖皮质激素是最强大的抗炎药和免疫抑制剂；临床上应用最多的药物之一；正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病理过程的同时也会导致副作用；目前自身免疫性疾病患者生存期明显延长，只有少数患者死于原发病，而多数死于长期、大剂量药

物使用后的并发症其中包括糖皮质激素。糖皮质激素的作用副作用药理作用特殊人群的激素应用问题1)儿童原则上不用激素、但高热病人、危及生命的病人应酌情使用（如过敏性休克、大疱性表皮松解症、天疱疮等）。用激素要权衡利弊。2)老年人伴糖尿病、高血压、骨质疏松、心血管病变的病人在非用激

素不可的情况下一定要联合其它抗高血压药、胰岛素、补钙、补磷等治疗手段、并使用水钠潴留较少的激素。3)孕妇和哺乳期妇女不用激素、但危及病人生命时可考虑中止妊娠并加用激素。4)有活动性结核或其他传染病者要用激素时一定要加用抗结

核药或抗生素。5)精神病病人和癫痫病人不用激素、但重症病人需抢救时可以使用冲击疗法。使用糖皮质激素应注意以下事项(1)患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时，应常规补充钙剂和维生素D，以防止骨质疏松的发生。(2)服用糖皮质激素

期间应经常检测血糖，以便及时发现类固醇性糖尿病。(3)糖皮质激素的给药时间应定在早晨8时和下午4时，以尽可能符合皮质激素的生理分泌规律。在撤药时，应采取逐渐减量的方式，以使自身的皮质功能得以逐渐恢复。(4)防止各种感染

的发生，特别是防止多重感染的发生。(5)为减少对胃肠道的刺激，可在饭后服用，或加用保护胃粘膜药物。善用激素！