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糖尿病用药原则一、糖尿病的定义二、糖尿病的新诊断标准三、2型糖尿病的病因和机制四、胰岛素的使用原则五、口服抗高血糖和降糖六、需要明确的问题糖尿病用药原则2一、糖尿病的定义◼糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷后或其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性全身性代谢性病症。慢性高血糖将导致人体

多组织，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害，功能不全和衰竭。糖尿病用药原则3二、糖尿病的新诊断标准◼1、空腹血糖过高（IFG）空腹的定义是至少8小时没有热量摄入。◼空腹血浆葡萄糖<6.0mmol/L正

常◼≥6.0-7.0mmol/L空腹血糖过高◼>7.0为糖尿病（需另一天证实）◼（查餐后2小时血糖或作葡萄糖而量试验）◼2、糖耐量减低（IGT）◼餐后2小时血浆葡萄糖<7.8正常◼≥7.8-11.1mmol/L糖耐量减低◼>11.1mmol/L糖尿病(需另一天再次证实)◼3、糖尿病◼症状＋随机

血糖≥11.1mmol/L◼空腹血糖≥7.0mmol/L◼餐后2小时血糖≥11.1mmol/L随机是指一天中的任意时间糖尿病用药原则4三、2型糖尿病的病因和机制◼2型糖尿病是一慢性进行性疾病，临床一旦发病，目前尚缺

乏有效的措施阻止其进展。2型糖尿病基本的主要病因包括两方面：胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能缺陷，但不同的个体存在异质性，大多数患者以胰岛素抵抗为主伴胰岛B细胞功能缺陷，少数患者胰岛B功能缺陷为主伴或不伴胰岛素抵

抗。糖尿病起病后，胰岛素抵抗常进一步加重，胰岛B细胞功能多呈进行性降低。糖尿病用药原则5四、胰岛素的使用原则◼(一)基本概念◼最理想的胰岛素应用是模拟生理内生胰岛素分泌模式。◼1、基础分泌胰岛素：时间：空腹、夜间、三餐餐前◼2、餐时分泌胰岛素：（即追加分泌胰岛素），是

基础分泌5—10倍是分泌高峰。◼3、生理内生胰岛素基础分泌：每小时分泌1-2单位，每天24—48单位。◼4、生理内生胰岛素餐时分泌：5-10分钟开始出现峰值，30-60分钟出现高峰，2小时恢复正常。糖尿病用药原则6四、胰岛素的使用原则◼2型糖尿病的三大特点：◼1、第一时相分泌降低或消失（进餐

后5-10分钟）。◼2、第二时相分泌高峰延迟1-2小时（进餐后30-60分钟）。◼3、峰值降低◼应用胰岛素基本原则：补充基础分泌胰岛素用中效、长效胰岛素预混胰岛素，主要控制夜间、三餐餐前血糖。补充餐时分泌胰岛素：用速效胰岛素，主要控制餐后血糖

。糖尿病用药原则7四、胰岛素的使用原则◼(二)根据血糖的指标决定降糖方法◼1、决定给胰岛素，主要根据空腹血糖情况，餐后血糖只作参考。◼2、空腹血糖<9mmol/L，该患以胰岛素抵抗为主，胰岛B细胞缺乏次之，不用胰岛素，口服抗高血糖药，以增敏

剂为主，如二甲双胍、文迪雅。◼3、空腹血糖＞9mmol/L,＜16mmol/L胰岛B细胞衰退大于胰岛素抵抗，治疗上除用增敏剂外应加用促分泌剂(如磺酰脲类)◼磺酰脲类降糖药有2种◼①长效磺酰脲类降糖药，虽然降糖明显，但加速胰岛B细胞衰竭（如优降糖）。◼②最好用短

效磺酰脲类降糖药如：格列美脲缓释片（迪北）◼4、空腹血糖>16mmol/L，胰岛停止分泌胰岛素可以用胰岛素替代治疗，用两周后可以撤掉，改用胰岛素增敏剂（休息疗法）。糖尿病用药原则8四、胰岛素的使用原则◼（

三）胰岛素分类◼1、作用时间分类（牢记）◼①速效（短效）特点：作用快，持续时间短。皮下注射后30分钟起作用，高峰时间2-4小时，持续作用6-8小时。◼②中效：皮下注射开始作用：2-3小时，高峰8-12小时，

持续18-24小时。◼③长效：皮下注射，开始作用5-7小时，高峰14-18小时，持续30-36小时。◼2、来源分类◼动物：牛或猪胰腺中提取。◼生物合成人胰岛素，它是通过基因重组技术，利用酵母生产的。糖尿病用药原则

9四、胰岛素的使用原则◼（四）餐时生理内生胰岛素和外源注射胰岛素的不同点◼1、作用时间生理内生胰岛素：餐后5-10分钟出现峰值，30-60分即高峰，2小时正常。外源注射胰岛素：注射30分钟起作用，2-4高峰，持续6-

8小时，那么2-4小时容易造成低血糖。◼2、生理内生胰岛素与外源胰岛素，作用部位，有效浓度不同。内生胰岛素肝门静脉浓度最高100%周围静脉血浓度20%外源胰岛素周围静脉血浓度100%肝门静脉血浓度20%◼3、体内胰岛B细胞分泌的胰岛素

是随体内血糖浓度的波动有较好的调节作用，注射外源性胰岛素，缺乏这种调节作用，血糖易于波动。糖尿病用药原则10需要注意问题◼4、目前出现分子胰岛素，诺和锐，模拟餐时生理分泌状态，注射5-10分钟开始作用，1小时后达高峰。鱼

精胰岛素(长效)：模拟生理基础分泌，24小时即可一次注射，平稳维持血糖。◼5、具体方法R（速效）N（中效）30R（速效30%,中效70%）50R（速效50%,中效50%）①一天四次疗法：早R中R晚R+睡前

N（中效）②一天三次疗法：早R中R晚30R或50R早50R中R晚30R③一天两次疗法：早50R午口服药晚30R④一天一次疗法：白天用口服降糖药睡前用N注意：一般早用50R，晚用30R，睡前用N,30R、50R一般不用于睡前早

饭前用50R——控制上午血糖晚饭前用30R——控制夜间血糖糖尿病用药原则12需要注意问题6、初使剂量几种方法◼①开始剂量8-12单位◼②0.2单位/kg◼③按尿糖加号给药，每（+）4个单位（原始）◼④公式（测量血糖量（毫克－100）×0.6×10×公斤体重=体内高出于正常的血糖量

(毫克折成克数)1)将现测的血糖数折合成毫克数(毫摩尔×18)2)100为正常血糖数值。3)×10是为换算成每一升体液内高出正常的数量。4)×0.6是由于全身体液量约为体重的60%。5)2-4克葡萄糖加入1个单位胰岛素例：（300毫克－1

00）×0.6×10×60=72克每日需用胰岛素18-36单位。以后根据血糖检测空腹血糖量调整胰岛素剂量，每次增减2-4单位。糖尿病用药原则13需要注意问题◼7、每日胰岛素剂量根据次数配备①一日两次早2/3晚1/3②一日三次早45%午25%晚35%③一日四次早35%午20%晚25%睡前20

%◼8、调整剂量早餐前、夜间空腹血糖高，调整中效胰岛素剂量。餐后血糖高，调整速效胰岛素剂量。使用中效胰岛素1型糖尿病每天必须2次,2型糖尿病可以1-2次◼9、血糖的监测(常规)每天两次早空腹餐后2小时每

天四次早、午、晚餐前+睡前每天七次早、午、晚、餐前、餐后2小时+睡前糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷患者例外，要根据血糖和病情随时监测。必要时查凌晨1时血糖糖尿病用药原则14五、口服抗高血糖和降糖（一）磺酰脲类降糖药降糖机制1、S

U能刺激β细胞释放胰岛素，从而降低血糖。2、SU可以促进肝糖原合成，减少肝糖的产生，并能减缓肝脏葡萄糖向血液中的释放速率3、SU可使周围组织对葡萄糖的摄取、利用增加，并可增加细胞膜上胰岛素受体的数量，从而使机体的胰岛素敏感性增加。糖尿病用药原则15（一）磺酰脲类降糖药格列本脲（

优降糖）第二代长效，磺酰脲类降糖药1、是非选择性磺酰脲类降糖药，即作用于胰岛B细胞磺酰脲类受体，也作用于心脑血管的磺酰脲类受体，对胰岛素产生抵抗。2、是长效、强效胰岛B细胞促分泌剂，长期使用加速B细胞衰竭，易诱发心律不齐，心衰急性的脑血管病。3、可

发生严重的致死性低血糖。糖尿病用药原则16（一）磺酰脲类降糖药◼格列齐特（达美康）：是第二代口服磺酰脲降糖药◼1、除降糖外，还是一种非常有效的自由基清除剂，许多研究表明，本品伴有血总胆固醇和甘油三酯水平降低。◼2、本品可通过增加TPA与减少纤溶酶源激活物因子的生

成而降低血小板粘附和增加纤维血白溶解活性，从而显示对糖尿病血管并发症的特殊治疗作用。◼3、主要应用于肥胖型、老年性糖尿病及伴有的血管并发症的糖尿病患者。糖尿病用药原则17（一）磺酰脲类降糖药◼格列奎酮（糖适平）是一种新的B细胞促分泌剂，最大特点，几

乎全部在肝脏代谢、由粪便排出，不从肾脏排出，适用于肾功能不全的老年糖尿病。糖尿病用药原则18◼瑞格列奈片（诺和龙）新型的短效口服促胰岛素分泌降糖药，瑞格列奈刺激胰腺释放胰岛素，使血糖水平快速降低。◼1、属非磺酰脲类促胰岛素分

泌降糖药。◼2、此作用依赖于胰岛素中有功能的B细胞。B细胞衰竭不能用。◼3、瑞格列奈片与二甲双胍，二者并用时对控制血糖比各自单独使用时更能达到协同作用。◼4、本品不是餐前30分钟服，而是在主餐前服用（即餐前服用）。◼5、尽管由胆汁排出，但肾功能不全慎用。糖尿病用药原则19（二）双胍类降糖药◼目前

临床应用该类药物主要是二甲双胍（MF）◼1、主要通过抑制的糖异生，降低肝糖输出，促进骨骼肌，脂肪等组织摄取利用葡萄糖，促进胰岛素与其受体结合，并能改善胰岛素的敏感性。◼2、双胍类药物最主要的副作用是乳酸中毒和肾毒

性，对于老年人和肾功能不全的患者应慎用。◼3、一般有恶心、食欲不振、腹胀、腹泄等胃肠道反应。◼4、初用本药从小剂量开始，餐中或餐后服药，可减轻胃肠道反应。糖尿病用药原则20（三）阿卡波糖（拜糖平）1、本品是α-葡萄糖苷酶抑制剂，可抑制消化道中的α-葡萄糖苷酶活性。延缓碳水化合物日消化和

吸收，因此能降低进食后血中葡萄糖浓度。2、本品单用或与其他降糖药，磺脲类或双胍类联合用能有效控制餐后与空腹血糖，降低糖化血红蛋白，从而大大增加全面控制糖尿病的可能性。3、因阿卡波糖的作用影响了糖类在小肠内分解及吸收。停留时间延长，肠道细菌酵解产气较多，

引起肠道多气，腹胀、腹痛、腹泄等，个别患者出现低血糖。糖尿病用药原则21（四）胰岛素增敏剂罗格列酮片（文迪雅）◼本品属噻唑烷二酮类抗糖尿病药，通过提高靶组织对胰岛素的敏感性而有效地控制血糖，保护B细胞。◼①本品仅在胰岛素存在的条件下，才可发挥作用，故不宜

用于1型糖尿病或糖尿病酮症的中毒者。◼②与磺脲类药物合用时，本品起始用量为4毫克/日，每日一次，每次一片，如患者出现低血糖，需减少磺脲类药物用量。◼③与二甲双胍合用时，本品起始用量为4毫克/日，每日一次，每次一片，在合并用药期间不会发生因低血糖

而需调整二甲双胍用量的情况。◼④肾损害者单用本品勿需调整剂量，可禁用二甲双胍或不与二甲双胍合用。◼副作用：①有肝损害慎用②水钠潴留会增加心脏负责，对于心功能不全的患者慎用。糖尿病用药原则22口服降糖药的具体服法◼①磺酰脲类

降糖药餐前30分钟服。◼②阿卡波糖（拜糖平），瑞格列奈（诺和龙），罗格列酮（文迪雅），主餐前服用（第一口饭）◼③双胍类降糖药，餐中或餐后服用，一定牢记。糖尿病用药原则23六、需要明确的问题◼1、注射混和胰岛素时（速效+中效或速效+长效），必须先抽短效，

后抽长效，然后轻轻混匀。◼2、预混胰岛素30R、50R静置后分为两层，皮下射前必须轻轻摇匀，但不要用力，以免产生气泡。◼3、预混胰岛素，每日只能用一次或两次，不能用三次。◼4、中效、长效、预混胰岛素，只能皮下、肌肉注射，不能静脉输注。糖尿病用药原则

24六、需要明确的问题◼5、抗凝剂华法林，口服易吸收，与磺脲类降糖药同用，可置换已与血浆蛋白结合的双香豆素，从而使抗凝血作用增强，另外双香豆素，有抑制药物代谢作用，从而加强磺脲类的降糖作用，故避免同时使用或减

少剂量。◼6、磺脲类药物可增加乙醇的毒性，治疗期间宜戒酒糖尿病用药原则25六、需要明确的问题7、早晨空腹血糖高有三种情况需要鉴别◼①夜间胰岛素作用不足，查凌晨1点血糖高。◼②“黎明现象”夜间血糖控制良好，也无低血糖，仅黎明一段短时间出现高血糖，凌晨一点血糖正常。◼③“苏木现象”在黎明前曾有低血糖

，但症状轻，时间短，继而发生低血糖后反应性高血糖。鉴别方法，用血糖仪检测0、2、4、6、8血糖，主要零点血糖(高：胰岛素用量不足；正常：黎明现象；低：苏木现象)。糖尿病用药原则26