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2023年3月20日星期一糖尿病口服药物治疗的合理选择•WHO诊断标准•正常：空腹血糖(FBG)：4.4-6.1mmol/L；•标准75克OGTT2hBG：4.4-7.8mmol/L。•糖尿病：FBG≥7.0mmol/L•随机血糖≥11.1mmol/L•标准7

5克OGTT2h血糖≥11.1mmol/L•对于有典型症状者，一次血糖结果异常达到以上标准即可•对于无症状者至少2次不同时间血糖结果达到标准•IFP(空腹血糖过高):FBG≥6.1而<7.0•IGT(糖耐

量异常):OGTT中2hBG≥7.8而<11.1•2•参数理想尚可差•血糖•FPG：4.4-6.1<=7.0<=10.0•2HPG：4.4-8.0>7.0>10.0•HbA1c<6.2%6.2%-8.0%>8.0%•糖尿病控制目标•3•治疗•4•糖尿病治疗的原则⚫2型糖尿病治

疗为一长期过程(数十年)⚫长期、良好控制血糖为治疗的关键⚫生活方式(饮食、运动)改进为最基本治疗⚫合理选用口服降糖尿病药及胰岛素⚫单一药物效果差时联合用药⚫全面控制危险因子高血压、高血脂、肥胖等•5•6⚫磺酰脲类—格列齐特、格列吡嗪、格

列喹酮等⚫非磺酰脲类胰岛素促分泌剂—瑞格列奈、那格列奈⚫双胍类—苯乙双胍、二甲双胍⚫糖苷酶抑制剂—阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇⚫胰岛素增敏剂—噻唑烷二酮类:罗格列酮、吡格列酮⚫肠促胰岛激素—利拉鲁肽，艾塞那肽⚫DPP4酶抑制剂—西格列汀，啥格列汀，维格列汀等⚫胰岛

素•糖尿病治疗的药物选择•7各类口服降糖药的作用部位•↑非磺酰脲类•↑磺酰脲类•↑肠促胰素和DPP4•胰腺•胰岛素分泌受损•↓a糖苷酶抑制剂•↑肠促胰素和DPP4•肠道•高血糖•↑肝糖原•肝脏•↓葡萄糖摄取•肌肉脂肪•↓

二甲双胍•±噻唑烷二酮类•↑肠促胰素和DPP4•↑二甲双胍•↑噻唑烷二酮类•8口服降糖药适应证用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不达标者•9安全、有效降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖降低HbA1C避免严重低血糖个体化，合理选择适应人群•口服药的选择原则

•10•磺酰脲类药物•11•通用名与商品名⚫格列齐特:达美康⚫格列吡嗪：美吡达、迪沙片⚫格列吡嗪控释片：瑞易宁⚫格列喹酮：糖适平⚫格列美脲：亚莫利、万苏平•12磺酰脲类药物作用机理⚫刺激胰岛β细胞分泌胰岛素可与β细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K

+通道，使膜电位改变开启Ca2+通道，细胞内Ca2+升高，促使胰岛素分泌⚫部分磺酰脲类药物有外周作用减轻肝脏胰岛素抵抗减轻肌肉组织胰岛素抵抗•13化学成份格列本脲格列齐特格列吡嗪格列吡嗪控释片格列喹酮格列美脲达峰时间3-43-41-26-122-32-3半衰期6-126-122-42-439

维持时间16-2410-208-128-1224清除途径50%－尿50%－粪便60-70%－尿20%－粪便90%－尿10%－粪便90%－尿10%－粪便5%－尿95%－粪便60%－尿40%－粪便代谢物代谢物有降糖作用代

谢物抑制血小板聚集降血脂代谢物抑制血小板聚集降血脂•磺脲类药物药代动力学•14磺脲类降糖药剂量及用法日剂量日服次数格列本脲1.75/15mg1－2次格列吡嗪2.5-30mg1－2次格列齐特40－240mg1－2次

格列喹酮15－120mg2－3次格列美脲1－8mg1次•15•磺酰脲类降糖药存在的问题⚫体重增加⚫剂量过大会使胰岛素分泌过量→低血糖⚫使用多了以后，可能会造成胰岛β细胞疲劳，长病程后即使受到刺激也几乎不分泌胰岛素•16主要不良反应为低血糖（格列本

脲最常见）⚫低血糖发生不像胰岛素引起的那样容易早期察觉⚫持续时间长，导致永久性神经损害⚫老年人慎用⚫个体差异较大，临床中需注意•17磺脲类药物－总结⚫适用于β细胞功能尚存的2型糖尿病患者⚫种类较多，临床应用

时注意每种药物的特点⚫低血糖为其主要不良反应，尤以优降糖相对多见⚫肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用•18非磺脲类胰岛素促分泌剂瑞格列奈那格列奈•19通用名与商品名➢瑞格列奈：诺和龙、孚来迪➢那格列奈：唐力、唐瑞•20瑞格列奈药代动力学•服药后时间(

分钟)•0•100•200•瑞格列奈浓度(mg/l)•25•20•15•10•5•0•300•400•起效时间：0－30分钟•达峰时间：1小时•半衰期：1小时92%经粪胆途径排出，小于8％经肾脏排出•21•推荐起始剂量(单独或联用)，餐前即刻服用•0.5mga.

c新患者或HbA1c<8%•.•最大剂量:4mg/次,16mg/日•1.0mga.c以往曾使用口服降糖药•或HbA1c8%•.•2.0mga.c.瑞格列奈剂量及用法•22瑞格列奈的不良反应主要的不良反应为轻度低血糖,通过给碳水化合物较

容易纠正•23瑞格列奈－总结⚫由于其快速作用，快速代谢的特点，使得这类药物使用可以有效的控制餐后血糖，并且使用方式灵活⚫治疗剂量很少出现低血糖，有良好的安全性⚫主要由肝脏代谢并排出，因此轻中度肾功能不全的患者仍可安全使用⚫研究发现这类药物不加速细胞

功能衰竭•24双胍类药物二甲双胍苯乙双胍•25通用名与商品名➢二甲双胍：甲福明、降糖片、格华止➢苯乙双胍：降糖灵、苯乙福明•26•二甲双胍减少胰岛素抵抗患者发生心血管疾病的机制⚫预防体重增加⚫减轻高胰岛素血症⚫降低甘油三酯、LDL，增加HDL，降低餐后高血脂⚫对血

管内皮和/或血管平滑肌细胞可能有直接作用?⚫减轻组织的糖化/氧化（～氨基胍）⚫恢复纤溶功能⚫改善凝血/血小板功能异常•27•二甲双胍用药指征⚫2型糖尿病一线用药，除控制血糖外还可以减少心血管疾病的发生（UK

PDS）⚫对肥胖和不肥胖的2型糖尿病同样有效⚫对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用⚫对多囊卵巢综合征有益•28•二甲双胍禁忌症⚫肌酐大于124umol/L(>90%的病例会出现肾功能衰竭)⚫当天使用任何造影剂⚫严重的充血性心力衰竭⚫严重的肝脏疾病和酗酒•29二甲双胍药代动力学⚫摄取6小

时内，从小肠吸收⚫达峰时间为1－2小时⚫半衰期为4－8小时⚫从肾脏中清除•30二甲双胍剂量常用剂量1.5-2.0g/day最大剂量2.5g/day•31双胍类药物不良反应⚫常见有消化道反应恶心、呕吐、腹胀、腹泻（与进餐同

服可以减少胃肠道的不适）⚫乳酸性酸中毒多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意⚫服用苯乙双胍的患者相对多见•32双胍类药物－总结⚫由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者⚫乳酸性酸中毒在

苯乙双胍相对多见，二甲双胍在治疗剂量使用时少见⚫单独使用不会引起低血糖⚫降低多种心血管危险因素:脂质异常、血凝异常、直接血管作用•33噻唑烷二酮类罗格列酮吡格列酮•34通用名与商品名➢罗格列酮：文迪雅、太罗、维戈洛等(已下

市）➢吡格列酮：艾汀、万苏敏、卡司平等•35噻唑烷二酮类的作用机制⚫高选择性激活PPARγ(peroxisomeproliferatoractivatedreceptorγ,过氧化物酶增殖体激活受体γ)⚫促进外周组织胰岛素引起GLUT

1和GLUT4介导的葡萄糖摄取⚫增强脂肪细胞胰岛素激活的GLUT-4转位•36•噻唑烷二酮类用药指征⚫与口服降糖药联合应用⚫无论是否使用二甲双胍治疗，胰岛素用量很大的患者，可加用这类药物⚫单剂治疗•37•TZD的常用剂量•药物常用剂

量•罗格列酮4-8mg(1-2次/天)•吡格列酮15－45mg(1-2次/天）•Rosiglitazonepackageinsert•38TZD的代谢与排泄（罗格列酮）•经肾脏排泄占64％•经粪胆途径排泄23％•39噻唑烷二酮类

药物的不良反应⚫头痛、乏力、腹泻⚫与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖⚫部分患者的体重增加⚫可加重水钠瀦留-水肿⚫可增加心脏负荷－2级以上心功能不全患者禁忌使用⚫可引起贫血和红细胞减少•40α-葡萄糖苷酶抑制剂•阿卡波糖•伏格列波糖•41通用名

与商品名➢阿卡波糖：拜唐平、卡博平➢伏格列波糖：倍欣、伏利波糖•42•α-葡萄糖苷酶抑制剂用药指征⚫轻度空腹血糖上升的病人(空腹血糖不高于9mmol/dL)⚫餐后高血糖的病人⚫可以和所有口服降糖药物合用⚫糖耐量异常的病人•43α-葡萄糖苷酶抑制

剂的不良反应⚫主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻⚫个别患者出现黄疸•44•肠促胰素和DPP4抑制剂•45通用名与商品名肠促胰岛激素➢利拉鲁肽：诺和力➢艾塞那肽：百泌达DPP4酶抑制剂➢西格列汀：捷诺维➢啥格列汀：安立泽➢维格列汀

：佳维乐➢阿格列汀：nesina（美国上市）➢利格列汀；欧唐宁（美国上市）•46•二肽基肽酶-4(DPP-4)参与GLP-1和GIP的灭活•DPP-IV=dipeptidylpeptidaseIV•AdaptedfromDruc

kerDJExpertOpinInvestDrugs2003;12(1):87–100;AhrénBCurrDiabRep2003;3:365–372.•DeaconCFetal,Diabetes1995;44:1126-1131•肠道•GLP-1•释放•无活性•GLP-1(9-36)•GIP

•进餐•活性•GLP-1(7-36)•GIP•DPP-4抑制剂•DPP-4•GLP-1•类似物•GLP-1t1/2=1-2分钟•GIPt1/2=5-7分钟•47肠促胰岛激素在葡萄糖代谢调节中具有关键作用•GIP=葡萄糖依赖性促胰岛素

释放肽;GLP-1=胰高血糖素样肽-1。•a仅在药理学水平的GLP-1时才出现该作用。•1.DruckerDJ.DiabetesCare.2003;26:2929–2940.•2.MeierJJetal.BestPractRes

ClinEndocrinolMetab.2004;18:587–606.GLP-1⚫抑制胃排空a,1,2⚫减少食物摄入从而降低体重a,2⚫以葡萄糖依赖性的方式抑制α细胞分泌胰高血糖素1⚫以葡萄糖依赖性的方式刺激β细胞释放

胰岛素1⚫由回肠和结肠的L细胞释放1,2GIP⚫对饱腹感或体重无显著的影响2⚫不影响胃排空2⚫以葡萄糖依赖性的方式刺激β细胞释放胰岛素1⚫由十二指肠K细胞释放1,2•48•已在中国上市的GLP-1受体激动剂•GLP-1受体•激动剂•人GLP-1类似物•利拉鲁肽•（每日

一次注射）•基于Exendin-4的治疗•艾塞那肽•（每日两次注射）•49•利拉鲁肽与艾塞那肽结构不同，利拉鲁肽同源性更高•艾塞那肽(人工合成的赫拉毒蜥唾液中的一种蛋白质):与人GLP-1序列具有53%同源性•利拉鲁肽(GLP-1类似物):与人

GLP-1序列具有97%同源性•基于Exendin-4的治疗•基于天然人GLP-1的治疗•天然人GLP-1•抗体增加的患者(%)•利拉鲁肽抗体并不影响其疗效•艾塞那肽有3%的患者由于高滴度的抗体导致无降糖作用3•利拉鲁肽1•艾塞

那肽2•38%•8.6%•6%•1.LiraglutideSPC;2.DeFronzoetal.DiabetesCare2005;28:1092–100；3.艾塞那肽FDA说明书•50•*Timeofday=07:00–09:00•**Timeofday=17:00–1

9:00•Rosenstocketal.Diabetes2009•与艾塞那肽相比，利拉鲁肽药代动力学曲线平稳，能够保证24小时有效•利拉鲁肽1.8mgOD•艾塞那肽10µgBID•箭头显示注射时间•18•

16•14•12•10•8•6•4•2•0•140•120•100•80•60•40•20•0•一次给药后时间(h)•0•2•4•6•8•10•*•**•12•14•16•18•20•22•24•利拉鲁肽浓度(nmol/L)•艾塞那肽浓度(pmol/L)•51•活性GLP-1和G

IP•释放肠促胰岛激素•肠道•Endocrinology.2004;145:2653–2659;Lancet.2002;359:824–830;CurrDiabRep.2003;3:365–372;DiabetesMetabRes

Rev.2002;18:430–441;CurrMedChem.2003;10:2471–2483;DiabetesCare.1996;19:580–586;DiabetesCare.2003;26:29

29–2940.CurrMedResOpin.2009;25(10):2507–2514.DPP-4抑制剂捷诺维(西格列汀)24小时增强GLP-1•数分钟内•GLP-1和GIP失活•DPP-4酶•肌肉•脂肪•糖摄取↑•肝脏•糖输出↓•降血糖•葡萄糖依赖性•胰岛素细胞细胞•胰•岛

胰高血糖素葡萄糖依赖性•24小时•52化学类别β-苯乙胺类1氰基吡咯烷类氨基哌啶类8黄嘌呤通用名西格列汀2,3维格列汀2,4,5沙格列汀2,6,7阿格列汀9,10利格列汀11,12分子结构对DPP-4的抑制活性(IC50)9.96±1.03nM5.28±1.04nM3.37±0

.90nM6.9±1.5nM~1nM半衰期12.4h~2–3h2.5h(原形)3.1h(代谢物)12.4–21.4h113–131h•DPP-4抑制剂的分子结构和药理学性质•53•F•F•F•O•N•N•H•2•N•N•N•C•F•3

•N•N•O•H•3•C•O•N•C•N•N•H•2•N•O•H•H•N•C•H•O•N•H•2•H•O•N•H•O•N•N•C•N•N•O•N•N•N•N•N•O•NH•53适应证捷诺维沙格列汀维格列汀阿格列汀利格列汀适当患者的初始治疗√√√√√与二甲双胍联合初始

治疗√√与噻唑烷二酮类联合初始治疗√√与二甲双胍联用√√√√与磺酰脲联用√√√√√与噻唑烷二酮类联用√√√√√与胰岛素联用√与磺酰脲+二甲双胍联用√与噻唑烷二酮类+二甲双胍联用√与胰岛素+二甲双胍联用√•DPP-4抑制剂全球适应证汇总•DataonMSDfile•54安全性捷诺维＊

维格列汀＊沙格列汀＊肾功能不全患者轻度肾功能不全无需调整剂量无需调整剂量无需调整剂量中度肾功能不全剂量调整为50mg每日一次不推荐使用不推荐使用重度肾功能不全剂量调整为25mg每日一次不推荐使用不推荐使用肝功能不全患者轻度肝功能不全无需调整剂量无需调整剂量不推荐使用中度肝功能不全无需调整

剂量无需调整剂量，但需谨慎不推荐使用重度肝功能不全尚无相关用药经验不推荐使用不推荐使用•55•胃肠道副反应多为一过性•利拉鲁肽和西格列汀疗效和安全性对比总结•降糖效果更强•体重减轻•低血糖发生风险低•利拉鲁肽•中等降糖效果•体

重变化不大•耐受性好•低血糖发生风险低•西格列汀•患者总体满意度更高•患者总体满意度高•56口服降糖药失效主要指磺酰脲类药物失效原发性失效：以前未用药，使用足量磺脲类药物１个月后未见降糖效应继发性失效：治疗初期能有效控制血糖，但长期治疗后疗效逐渐下降，血糖不能控制•57•2型糖尿病联合疗

法的原则⚫掌握指征：单一药物不能满意控制血糖⚫联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物⚫发扬不同类型药物的优点⚫减轻不同类型药物的不足之处⚫提高药物疗效，加强药物安全性⚫一般联合应用2种药物，必要时可用3

种药物⚫考虑费用－效果因素•58•59•谢谢！••60案例分析一女、53岁多尿，多饮，多食2个月H163cm，W68kg，BMI25.7kg/m2FBG9.5mM，PPG13.4mM，HbA1c8.8%•饮食控制及运动，格华

止0.5tid•2月后复诊•FBG7.5mM，PPG9.7mM•2周后复诊•FBG5.6mM，PPG7.2mM•加用格列美脲1mgqd•61◆男性，45岁，经商◆1年前无意发现血糖升高◆无明显口干、多饮、多尿、体重减轻等症状•F

PG8.6mmol/L•P2hPG14.9mmol/L•案例分析二•血压150/95mmHg•身高169cm体重77kgBMI27kg/m2•开始行饮食控制，口服二甲双胍治疗•620h0.5h1h2h3h糖耐量(mmol/L)7.811.214.617.315

.5胰岛素(uU/L)12.6528.6642.1748.8233.46C肽(nmol/L)1.382.845.216.034.62•OGTT实验•63