【文档说明】糖尿病的口服药物及胰岛素治疗-课件.pptx，共(36)页，2.523 MB，由小橙橙上传

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糖尿病的口服药物及胰岛素治疗磺脲类分类第一代磺脲类–甲磺丁脲－Tolbutamide,D860–氯磺丙脲(Chlorpropamide)第二代磺脲类–格列本脲(Glibenclamide,优降糖)–格列齐特(Gliclazide,达美康)–格列吡嗪(Glipizide,美吡哒、迪沙、

瑞易宁)–格列喹酮(Gliquidone,糖适平)–格列波脲(Glibornuride,克糖利)第三代磺脲类–格列美脲磺脲类降血糖作用机理主要刺激胰岛素B细胞分泌胰岛素与B细胞膜上的SU受体特异性结合,使K＋通道关闭,膜电位改变,Ca2+通道开启,胞内Ca2+升高,促使胰岛素分泌

胰外效应肝脏胰岛素抵抗减轻外周(肌肉)胰岛素抵抗减轻降低HbA1c1~2%。格列本脲(Glibenclamide,优降糖)吸收较慢,半衰期较长,属长效SU降血糖作用明显从小剂量开始,每日一次,按需缓慢调整每日以15mg为限,分早晚二次服对年老、体弱者

应减量,以免发生严重低血糖低血糖格列齐特(Gliclazide,达美康)为中效磺脲类,起效快一般早晚餐前各服一次在SU中,降低血小板聚集作用较明显有报道可延缓视网膜病变的发展普通片80mg/片,缓释片30mg/片4片为极限量格列吡嗪(Glipizide,美吡哒、优达灵)为SU

中短效、速释制剂降血糖作用较明显,较少引起严重低血糖可促进餐后胰岛素的快速释放常用量每日5－30mg,分早晚餐前二次或早中晚餐前三次服用格列吡嗪控释片(GlipizideXL,瑞易宁)为按特别的胃肠道系统(GITS)设计的控释制剂日服一次,全天血药浓度维持在一个较稳定的水平每天早餐

时服一次即可,不可掰开服用每餐后可有血胰岛素峰值出现对空腹血糖的控制较速释格列吡嗪为优属短效磺脲类迅速吸收,吸收完全口服后2－3小时出现血药峰值主要在肝脏代谢,约95%由胆汁排出少量(约5％)由肾脏排泄对肾功能较差者可应用常用量每日30－90mg,分2－

3次服用极限量180mg格列喹酮(Gliquidone,糖适平)第三代磺脲类(Glimepiride,格列美脲)与优降糖相比,降糖作用快而持久血浆半衰期9小时,每日用药一次即可临床用于2型糖尿病,每日1mg、2mg、4mg、6mgFBG、PBG、HbA1c皆明显改

善。仅有轻度低血糖反应促胰岛素分泌、缓解胰岛素抵抗双胍类(Biguanides)苯乙双胍(降糖灵)我国以往采纳,目前已较少应用应用不慎,可引起乳酸性酸中毒二甲双胍为目前国际、国内主要应用的双胍类,引起乳酸性酸中毒的机会较少,但仍应警惕二甲双胍降血糖作用机理(Metfo

rmin降糖片美迪康迪化糖锭格华止)⚫抑制肝内糖异生,减少肝葡萄糖输出⚫加强外周组织(肌)对葡萄糖的摄取⚫增强机体对胰岛素的敏感性⚫减少肠道葡萄糖吸收⚫不刺激胰岛素分泌⚫单独应用不引起低血糖二甲双胍用药方法开始时用小剂量,每次250mg日服2－3次,

餐中或餐后服告知病人有估计出现消化道反应,经一段时间有估计减轻、消失;按需逐渐调整剂量,每日以2000mg为度;老年人酌情减量。二甲双胍禁忌症肾功能减退,血清肌酐>1、4mg/dl,GFR≤60ml/min8

0岁以上老年人限用心衰患者需要用药物控制病情者重度肝损、COPD、缺氧、酸中毒倾向妊娠长期酗酒➢抑制小肠α-糖苷酶活性➢延缓葡萄糖吸收➢降低餐后血糖➢不兴奋胰岛素分泌阿卡波糖作用机理消化/吸收用拜唐苹不用拜唐苹拜唐苹延缓碳水化

合物的吸收十二指肠空肠回肠阿卡波糖用药方法•原则:开始量小,缓慢增加;•在就餐时,先服药随即进餐,过早或过迟服药降低效果;•开始时每日2－3次,每次25mg以后逐步、缓慢加量,最多至每日100mgTid

;•老年人用量酌减。阿卡波糖禁忌症对此药呈过敏反应;肠道疾病:炎症、溃疡、消化不良、疝等;肾功能减退,血清肌酐>2、0mg、dl;肝硬化;糖尿病伴急性并发症、感染、创伤、手术、酮症酸中毒;妊娠、哺乳;合用助消化药、制酸药、胆盐等可削弱α糖苷酶抑制剂

的效果。胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮,Thiotholidinediones)•减轻外周组织对胰岛素的抵抗•减少肝中糖异生作用•激活PPARr(过氧化物酶体增生激活受体γ),PPARr为核转录因子,可调控多种影响糖脂代谢基因的转录

•促进外周组织对胰岛素引起的CLUT4介导的葡萄糖摄取此药清除半衰期约为3、64-3、78小时、剂量:临床试验常用剂量:4mg~8mg次数:每日1次副作用:水肿、心衰、增重罗格列酮吡格列酮非磺酰脲类促胰岛素分泌剂化学结

构:非磺酰脲类促进细胞分泌胰岛素的作用机理基本同磺脲类此药主要由肝脏CYP3A4酶系代谢为非活性物,肝损害者血浆药物浓度升高。酮康唑、红霉素等可升高此药血浆浓度;利福平、苯妥英钠可降低此药血浆浓度一餐一药,代表药是诺和龙,唐力非磺酰脲类促胰岛素分泌剂单独应用

于2型糖尿病,可使空腹及餐后血糖下降,HbA1c下降与二甲双胍联合应用可取得良好降糖效果,明显优于二药合用单独应用时,低血糖发生较少,且多轻微,与二甲双胍合用时则需注意幸免较严重低血糖发生。•1960年代–

研究发现口服葡萄糖比静脉注射葡萄糖能刺激更多的胰岛素的分泌–研究结果表明一定存在某些肠道因子能够促进B细胞对口服葡萄糖的反应,产生更多的胰岛素•1969年–Unger及Eisentraut将这种“肠道分泌的胰岛素”定义为肠促胰素的效应–而能产生这种效应的肠道因子则称为肠促胰素•1970

-1980年代–相继发现了胰高糖素样肽1(GLP-1)及葡萄糖依赖的促胰岛素分泌多肽(GIP)CreutzfeldtW,etal、Diabetologia、1985;28:565-573;PerleyMJ,etal、JClinInvest、1967;46:1954-1962

;CreutzfeldtW、ExpClinEndocrinolDiabetes、2001;109(Suppl2):S288-S303、UngerRH,EisentrautAM、ArchInternMed、1969;123:261–266、肠促胰素的发现与历史GLP-1(胰高血糖素样肽-1)受体兴奋

剂GLP-1的类似物或受体兴奋剂•模拟GLP-1作用的药物–不被DPP-4降解的GLP-1衍生物(诺和诺德)•GLP-1类似物➔利那鲁肽(Liraglutide)–能模拟GLP-1的糖代谢调节作用的新的肽类(礼来)•GLP-1受体兴奋剂➔艾塞那肽(exendin-

4)DruckerDJ,etal、DiabetesCare、2003;26:2929-2940用法:第一个月:5ug每日两次,皮下第二个月:10ug每日两次,皮下食物摄入胃胃肠道肠α细胞:胰腺净效应:血糖β

细胞:DPP4抑制剂胰岛素释放增加和延长GLP-1和GIP对β细胞的作用：增加和延长GLP-1对α细胞的影响:胰高血糖素分泌肠促胰岛素选自Drucker和Nauck,2006;Idris和Donnelly,2007

;Barnett,2006DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂•主要作用机制•提升肠促胰岛素活性和水平:DPP-4抑制剂能够阻断GLP-1和GIP快速降解为断裂的肽类,GLP-1和GIP完整分子结构保持的时间得以延长,间接增加胰岛素分泌•抑制胰高血糖素激素分泌•延缓胃排空•动物实验:B细胞

增殖,数量增加•2006年10月,美国FDA批准了首个DPP-4抑制剂西格列汀(Januvia)用于临床,次年又批准了西格列汀与二甲双胍的固定复方制剂联用。•2009年11月,国家食品药品监管局(SFDA)正式批准磷酸西格列汀

(捷诺维)在中国用于治疗2型糖尿病。•延长内源性GLP-1活性的药物–DPP-4抑制剂➔西格列汀(捷诺维)100mg/片sitagliptin(Januvia)掌握指征:单一药物不能满意控制血糖联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物发扬不同类型药

物的优点减轻不同类型药物的不足之处提高药物疗效,加强药物安全性一般联合应用2种药物,必要时可用3种药物考虑费用—效果因素T2DM联合疗法的原则胰岛素的分类及剂型•动物胰岛素•人胰岛素短效:礼来优泌林R、诺和诺和灵R、拜耳重和林R中效:优泌林N、诺和灵N、重和林N预混:优泌林

30/70、诺和灵30R、重和林30R、诺和灵50R通化东宝(国产):甘舒霖R、N、预混•人胰岛素类似物长效:来得时(安万特,甘精)、诺和平(诺和,地特)速效:优泌乐、诺和锐预混:优泌乐25/75、优泌乐50、诺和锐302010《指南》更新之一:中国糖尿病

患病率高达9、7%•中国糖尿病人群数量占据全球的1/3•2008年的调查结果显示,在20岁以上的成人中,年龄标化的糖尿病患病率为9、7%,而糖尿病前期的比例更高达15、5%•每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者•中国60、7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育2010《指南》更新

之二:中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准:我国目前采纳WHO(1999年)糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L(mg/dl)1、糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降)加1)随

机血糖(指不考虑上次用餐时间,一天中任意时间血糖)或2)空腹血糖(空腹状态至少8小时没有进食热量)或3)葡萄糖负荷后2小时血糖2、无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断≥11、1(200)≥7、0(126)≥11、1(200)注:随机血糖不能用来诊断IFG或IGT,只有相对应的2小时毛细血

管血糖值有所不同:糖尿病:2小时血糖≥12、2mmol/L(≥220mg/dl)IGT:2小时≥8、9mmol/L(≥160mg/dl)且＜12、2mmol/L(＜220mg/dl)2010《指南》更新之三:糖尿病控制目标:HbA1c<7、0%新版指南:HbA1c的控

制目标应小于7、0%⚫选定7、0%源于循证医学证据⚫与IDF马上颁布的新指南保持一致⚫多项大型循证医学研究(如UKPDS、DCCT等)证明,HbA1c降至7%能显著降低糖尿病微血管并发症发生率,HbA1c进一步降低估计对微血管病变有益,但低血糖甚至死亡风险有所升高⚫三项大型临床研究

(VADT、ADVANCE和ACCORD)表明,从死亡风险考虑应选择较安全的HbA1c范围目标值血糖(mmol/L)*空腹3、9–7、2mmol/l(70–130mg/dl)非空腹≤10、0mmol/l(180mg/dl)HbA1c(%)<7、0血压(mmHg)<13

0/80HDL-C(mmol/l)男性>1、0(40mg/dl)女性>1、3(50mg/dl)TG(mmol/l)<1、7(150mg/dl)LDL-C(mmol/l)未合并冠心病<2、6(100mg/dl)合并冠心病<1、8((70mg/d

l)体重指数(BMI,kg/m2)<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性尿白蛋白排泄率<2、5(22mg/g)<3、5(31mg/g)<20μg/min(30mg/d)主动有氧活动(分钟/周)≥150中国2型糖尿病

的控制目标2010《指南》治疗路径:HbA1c>7、0%作为T2DM启动或调整治疗方案的重要判断标准感谢您的聆听！