【文档说明】糖尿病DM的药物治疗全面版课件.pptx，共(39)页，1.892 MB，由小橙橙上传

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糖尿病DM的药物治疗第1页/共43页第一部分：DM的分型及病理第2页/共43页DM的分型•Ⅰ型DM(InsulinDependentDM,IDDM)•Ⅱ型DM(Non-insulinDependentDM,NIDDM)•Ⅲ型DM第3页/共43页Ⅰ型DM•占D

M患者总数的10%。•发病年龄早，可提前到青少年期。•胰腺的β细胞坏死，造成Insulin合成和释放的停止。•这种病理改变主要多是由于自身免疫反应介导的。•以外源性Insulin的替代疗法为主要治疗手

段。第4页/共43页Ⅱ型DM•占DM患者总数的85-90%。•发病年龄在35岁以上，与遗传相关。•主要是由于靶组织对Insulin的抵抗，可伴有不同程度Insulin分泌水平的改变。•新发患者以非药物治疗首选，转至口服降糖药，中晚期患者加用Insulin。第5页/共43页Ⅲ型DM•<DM患者总

数的5%。•由于营养不良、药物、代谢疾病等继发引起的。•妊娠期DM也属于Ⅲ型DM，治疗以Insulin首选。第6页/共43页DM的病理DM是一种代谢紊乱综合症：影响糖、脂肪、蛋白质代谢。•糖代谢异常：高血糖，高渗

透压，乳酸生成增加。•脂肪代谢异常：高血脂、高脂蛋白血症、酮体生成增加。•蛋白质代谢异常：合成下降、分解增加、酮体生成增加。➢血管系统造成损害。–大血管损害：动脉粥样硬化累及心脑血管–小血管损害：局部微循环受损（肾、眼、神经）第7页/共43页第二部分：三类口

服降糖药的临床应用•促进Insulin分泌的药物：Insulinsecretagogue•Insulin增敏剂：Insulinsensitizer•α-葡萄糖苷酶抑制剂：α-Glucosidaseinhibitor第8页/共43页第一类：促进Insulin分泌的药

物•磺脲类:Sulfonylureas•美格替耐类：Meglitinideanalogs第9页/共43页I.磺脲类:药理作用•阻止位于β-细胞表面ATP敏感的K+通道，引发去极化，激活Ca2+通道。Ca2+进入β-细胞，介导胞吐作用

，释放Insulin。•直接抑制胰高血糖素的释放，从而下降同Insulin相抵抗的作用。第10页/共43页磺脲类:适应症、禁忌症和不良反应•II型DM患者（早期、非肥胖体型首选）•可单独使用，或联合用药。•磺胺类药物过敏史患者，磺

脲类药物可能交叉过敏，应避免。•I型DM患者和孕妇禁用。•II型DM患者出现并发症，或应激状态时禁用。•肝肾功能受损者禁用。•不良反应：低血糖反应，体重增加。第11页/共43页磺脲类:药物的相互作用及继发性失效•糖皮质激素、雌激素降低Insul

in受体的敏感性。•TH、Glucagon、Growthhormone对抗Insulin的作用。•氯霉素、磺胺类药物抑制代谢磺脲类药物的肝酶，同时应用时可延缓磺脲类药物的代谢，低血糖发生率相对提高。•与青霉素、磺胺类药物

同时应用时，竞争血浆蛋白，游离的磺脲类药物浓度增加，药效增强，低血糖发生率相对提高。•继发性失效:当患者在药效稳定一段时间后，逐渐减弱，甚至消失。多由于β-细胞丧失的逐渐加重。第12页/共43页直接抑

制胰高血糖素的释放，从而下降同Insulin相抵抗的作用。-每日Insulin总量的40%用于提供夜间，饥饿，三餐间所需的Insulin，基础值(basalvalue)。Insulin治疗的剂量调整及影响因素Connectingpeptide美格替耐类：Megli

tinideanalogs-不能用于严重GI功能紊乱的患者。的基因表达。Acarbose(阿卡波糖，拜糖平）占DM患者总数的10%。每日Insulin总量=0.第一代磺脲类药物•Tolbutamide(甲苯磺丁酸，甲糖宁，Ｄ-８６０）–短效降糖药，t1/2:4-6hrs，经肝代谢

后，90%经肾排出。–对老年患者比较安全，低血糖发生率低。–每日总量不超过2.0g，以0.5g分次口服。•Chlorpropamide(氯磺苯酸）–最长效的第一代磺脲类药物，t1/2:32hrs，70-80%经肝代谢，20-30%以原型经肾排出。–低血糖发生率高，特别是肝肾受损者。

老年患者最好不用。–每日0.25g，晨服。第13页/共43页第二代磺脲类药物•Glyburide(格列本脲，优降糖）–降糖效果明显，t1/2:10hrs，经肝代谢后，分别以50%从胆汁和肾脏排出。–低血糖发生率高，特别是肝肾受损者。肝肾受损者禁用。–起始量为2.5mg，每日总量5

-10mg，分次口服。•Glipizide(格列吡嗪，美吡达）–t1/2:2-4hrs，90%经肝代谢，10%以原型经肾排出。–低血糖发生率低于Glyburide。肝肾受损者禁用。–起始量为5mg，每日总量15mg，分次口服。•Glyquidone(格列喹酮，糖适平）–最短效的第

二代磺脲药物，t1/2:1.5hrs，经肝代谢后，95%从胆汁排出，5%从肾脏排出。–低血糖发生率低。适于肾功受损者。–每日总量低于150mg，分次口服。第14页/共43页第三代磺脲类药物•Glimepir

ide(格列美脲）–短效磺脲药物，t1/2:5hrs，从肝脏、肾脏排出。–低血糖发生率低。肝肾受损者禁用。–起始量为1mg，每日总量低于4mg。是磺脲类药物中以最小剂量达到降糖效果的药物。第15页/共43页Ⅰ型DM(InsulinDependentDM,IDDM)-早中晚三餐前短效In

sulin+睡前中效Insulin适应症、禁忌症和不良反应每日Insulin总量=0.生理作用：调节糖，脂肪，蛋白质代谢。Insulin增敏作用：I型DM患者和孕妇禁用。增加靶组织对Glucose的摄取和利用。这种病理改变主要

多是由于自身免疫反应介导的。DM患者可根据以下影响因素进行调整：-促进脂肪细胞对Insulin的敏感性转化。磺脲类:适应症、禁忌症和不良反应通过抑制Glucose的肠道吸收来降糖：基础值：40%x30=12IU；55X体重（kg）I

nsulin治疗的付作用糖代谢异常：高血糖，高渗透压，乳酸生成增加。II.Meglitinideanalogs:药理作用•这类药物与磺脲类药物相似：阻止位于β-细胞表面ATP敏感的K+通道，引发去极化，激活Ca2+通道。Ca2+进

入β-细胞，介导胞吐作用，释放Insulin。•但是，这类药物占据K+通道的位点更广泛，因此，关闭K+通道的能力更强，释放Insulin的效果更明显。特别适用于餐后高血糖的控制。第16页/共43页Meglitin

ideanalogs:适应症、禁忌症和不良反应•II型DM患者餐后高血糖的控制。•常联合用药，很少单独用药。•I型DM患者和孕妇禁用。•II型DM患者出现并发症，或应激状态时禁用。•肝肾功能受损者禁用。•不良反应：

低血糖反应（多集中于肝脏受损者）。第17页/共43页Meglitinideanalogs:药物的相互作用•糖皮质激素、雌激素降低Insulin受体的敏感性。•TH、Estrogen、Glucagon、Growthhormone对抗

Insulin的作用。•药物经肝脏CYP3A4代谢，因此与CYP3A4抑制剂同用时（酮康唑，红霉素），应适当减量，以防低血糖。与CYP3A4诱导剂同用时（卡马西平，利福平），应适当加量。第18页/共43页Meglitinideanalogs•Repaglinide(瑞格列奈，诺和龙）–t

1/2:1hr，餐前30分内服药。–低血糖发生率低。–起始量为0.25mg/餐，最大量低于4mg/餐（注意肝功损害）。•Nateglinide(那格列奈）–t1/2:1hr，餐前15-30分内服药。对正常人无效。–低血糖发生率最低。在重建餐后Insulin的正常分泌上优

于Repaglinide。可用于肾功受损患者。–起始量为60mg/餐，最大量为120mg/餐。第19页/共43页第二类：Insulin增敏剂•双胍类:Biguanides•噻唑烷二酮类：Thiazolidinediones（TZD）第20页/共43页I.双胍类:二甲双胍（Metformin）的药理

作用Insulin增敏作用：•下降肝脏和肾脏Glucose的生成。•延缓肠道Glucose的吸收。•增加靶组织对Glucose的摄取和利用。•降低血脂、脂蛋白（在用药后4-6周明显）。•降低食欲，减轻体重。第21页/共43页I.Metformin:适应症、禁忌症和不良反应•可

用于DM高危人群的预防用药。•II型DM患者（早期，肥胖体型首选），可单独或联合用药。•可用于对Insulin有抗药性的II型DM患者。•I型DM患者和孕妇禁用。•II型DM患者出现并发症，或应激状态时禁用。•肝肾功能受损者禁用。•Metformin(二甲双胍）–t1/2:1.5-3hrs

，不经肝脏代谢，直接以原型经肾脏排出。–不发生低血糖发应。–起始量为500mg/日，最大量为1500mg/日（注意肝损害）。•不良反应：乳酸酸中毒，GI反应，Vit-B12缺乏。第22页/共43页II

.噻唑烷二酮类（TZD）：药理作用Insulin增敏作用：TZD是PPAR-γ受体的激动剂.PPAR-γ(peroxisomeproliferator-activatedreceptor-γ)氧化物增殖活化受体γ亚型。位于靶细胞的细胞核内。TZ

D与受体结合，调节参与靶细胞内脂肪及糖代谢、Insulin介导的信息传递、脂肪组织分化等的基因表达。-促进脂肪细胞对Insulin的敏感性转化。-抑制脂肪细胞产生Insulin抵抗的相关性物质。-提高GluT4的表达。-提高HDL。-促进皮下脂肪的聚积。第23页/共43页II.噻

唑烷二酮类（TZD）:适应症、禁忌症和不良反应•可用于Insulin抵抗的II型DM患者，可单独或联合用药。•I型DM患者和孕妇禁用。•II型DM患者出现并发症，或应激状态时禁用。•肝肾功能受损者禁用。•不良反应：肝功损害，增加体重，轻度水

钠储留。第24页/共43页II.噻唑烷二酮类（TZD）•Pioglitazone(吡格列酮）–经CYP2C8和CYP3A4代谢，t1/2长，每日一次给药，剂量控制在15-45mg/日。–可单独给药，或同Metformin，Sulfonylureas，Insulin合用。–有减低甘油三酯的作

用。•Rosiglitazone(罗格列酮）–经CYP2C8和CYP2C9代谢，t1/2长，每日一次给药，剂量控制在2-8mg/日。–可单独给药，或同Metformin，Sulfonylureas合用。与

Insulin合用，产生水肿。–与Pioglitazone相比，更易产生药物的相互作用。第25页/共43页第三类：α-葡萄糖苷酶抑制剂第26页/共43页药理作用通过抑制Glucose的肠道吸收来降糖：•

通过可逆性抑制位于小肠细胞绒毛刷表面的α-葡萄糖苷酶来减低由低聚糖到葡萄糖的转变。•只有葡萄糖才可以经肠道吸收。•用于控制餐后血糖，不影响蛋白质和脂肪的吸收。第27页/共43页适应症、禁忌症和不良反应•用于II型D

M的预防，特别是糖耐量异常的个体。•早期II型DM患者，可单独用药，也可与Sulfonylureas,TZD,合用。•可与Insulin合用，治疗I型DM和中晚期II型DM患者。•不良反应：GI-不能用于严重GI功能紊乱的患者。-最好不与Metformin合用。第28页/共43页具体药物

•Acarbose(阿卡波糖，拜糖平）–t1/2：3hrs，药物代谢由肠道细菌完成。–不仅抑制α-葡萄糖苷酶，还抑制α-胰淀粉酶。–25-100mg餐前口服。–GI副作用明显。•Miglitol(米格列醇）–t1

/2：3hrs，药物可吸收入血，以原型经肾脏排出。–25-100mg餐中服。–GI付作用小。第29页/共43页第三部分：DM的Insulin治疗第30页/共43页C-PeptideA-chainB-chainSSSSSSSSSSSSConnectingpeptideInsulinHOOCNH

2NH2NH2COOHCOOHProinsulinA-chainB-chain1510152025301510152015101520253015101520Insulin第31页/共43页Insulin•结构：51AA

s，A和B链。t1/2:5mins•分泌：餐后高血糖-ATP升高-刺激分泌•降解：外源性Insulin60%经肾脏排出，40%经肝脏排出。•受体：酶联膜受体。•生理作用：调节糖，脂肪，蛋白质代谢。第32页/共

43页Insulin的剂型及给药方式•速效：Lispro，Glulisine，Aspart，Huamninsulinrecombinantinhaled。•短效：humanregularinsulin•中效（NPH）：Insulin与Protamine形成聚合物。

•长效：extendedzincinsulin，Glargineinsulin•混合型：中效与速效（或短效）以70：30或75：25混合。•S.C.-便携式笔样注色器-持续给药的insulin泵•吸入式给药第33页/共43页Insulin治疗:适应症、禁忌症和不良反应•I型DM首

选。•中晚期II型DM，口服降糖药无效，或出现并发症。•妊娠DM•年老合并严重肾病的DM患者禁用Insulin。•低于7岁的I型DM儿童，以常规Insulin首选，insulin泵禁用。第34页/共43页Insulin治疗方案•I

型DM：强化治疗：目标为恢复正常血糖-早中晚三餐前短效Insulin+睡前中效Insulin-早中晚三餐前速效Insulin+早晚中效Insulin-早中晚三餐前速效Insulin+早长效Insulin-持

续insulin泵，三餐前加量常规治疗：目标为恢复接近正常血糖-每日insulin皮下注射两次，通常早晚（短效Insulin+中效Insulin）•II型DM：补充疗法：中期患者，在口服降糖药治疗的同时，

加用Insulin-早或晚加用一支长效，或早晚各用一支中效Insulin替代疗法：全部停用口服降糖药，改用Insulin-也可分强化治疗和常规治疗，见I型DM的治疗方案。•Insulin抵抗的治疗（又称Insulin耐药）-首选insulin增敏

剂：TZD和Metformin-加用：α-葡萄糖苷酶抑制剂:Acarbose,Miglitol-其它：ACEinhibitor，Niacin第35页/共43页Insulin治疗的剂量调整及影响因素•Insulin治疗的剂量选择：-每日Insulin总量=0.55X体

重（kg）-每日Insulin总量的40%用于提供夜间，饥饿，三餐间所需的Insulin，基础值(basalvalue)。-每日Insulin总量的60%用于处理三餐所进的carbohydrates和病理性高血糖的纠正,机动值（bolusvalue）。Forexample：体重为：110斤=5

5kg每日Insulin总量=0.55x55=30.25IU基础值：40%x30=12IU；可由长效Insulin来提供。机动值：60%x30=18IU；7：5：6，可由速效Insulin来提供。•DM患者可根据以下影响因素进行调整：-病情轻重：1IUinsulin可减低相当

于50mg/dl的血糖。-生理因素：晨起糖皮质激素和生长激素浓度高-血糖高，晨起应加量。-药物影响第36页/共43页Insulin治疗的付作用•低血糖•免疫反应-过敏反应-Insulin抗体的产生•注射部位的脂肪代谢紊乱DN的发病机理(一)第37页/共43页第38页/共43页