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糖尿病患者药学监护黄仲义简历1936年生，1957年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院）。五十余年从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科终身名誉主任，上海市静安区中心医院

国家药品临床研究机构办公室主任。上海复旦大学药学院客座教授，天津医科大学药学院客座教授，世界华人药师临床药学专题研讨会主席，上海药学会医院药学专业委员会顾问，上海药学会药物治疗专业委员会副主任委员，《

中国新药与临床杂志》副主编，《中国药房》杂志主编，《中国药师》副主编，《长江流域医院用药分析系统》主编，以及其它多家杂志编委。五十余年来，在医院药学及临床药学积累了丰富经验。在国内首创了静脉配置中心及单剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念。在抗生素的合理应用及临床药代动力学有很

深的造诣。90年代初就享受国务院特殊津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参与《临床药理学》教材的编著，并主编《中国非处方药选用指南》一书。从80年初至今发表论文一百余篇，2001至今发表论文二十余篇。《家庭用药》杂志的“黄药师锦囊”专栏作家。主要内容⚫糖尿病患者药学监护计划

主要内容⚫药学监护的实践步骤与方法3引言医院药学正面临着飞速发展与根本性变化。以药学监护为中心临床药学正在实践中逐步壮大。各种“监护计划”制定正是促进这一实践发展与增加临床药师临床技术有效办法与进入临床有效途径之一。[toshanpentheirskills]为此，我们从在我国发病率迅速增长，病患

人数众多糖尿病着手制定其监护计划。糖尿病临床药学监护计划基础一个临床药师在制定与运用监护计划时需有下列扎实基础：病理生理学知识临床药理学和治疗学基础临床实验室数据理解与判断临床药动学知识医学术语了解药学监护计划四大要素⚫发现病员治疗中问题与健康监护需

要⚫确定药物治疗与相关治疗目标⚫推荐治疗方案⚫制定与执行监护计划监护计划流程与病员建立专业医疗关系阅读病历从其它医护人员得到一切资料会见病员从其他提供监护非专业人员处得到资料病情评估收集实验室资料收集与汇总病

员资料（1）对现有药物治疗进行评价与发现问题（2）确定病者所需监护（3）建立药物治疗计划与确定治疗目的（4）建立治疗方案（5）建立对方案监护计划（6）评估治疗方案评估方案治疗结果如需要重复前进3－6各步骤建立良好合作专业医疗关系

⚫承担三员职责⚫＊宣传员：讲解糖尿病相关知识⚫＊教练员：辅导病员进行自我监护⚫＊调剂员：为病员提供治疗所需单剂量药品⚫明确目标与责任⚫＊评估糖尿病患者病情发展程度与危险性⚫＊使患者感觉良好与舒适⚫＊设计有效整体策

略⚫⚫以达到在介入监护初期就与患者建立良好合作专业医疗关系。收集与汇总病员资料（一）一般资料收集与评估收集病员一般资料诸如病史、病程、家属史、身高、体重、重要基本生命体征诸如血压、呼吸、心率等。按病员情况收集与该病员相关糖尿病并发症的相关资料，以预防与检测

这些并发症发生及发展。按病员状态对病员进行分类管理。掌握重要生命体征和一些糖尿病相关体征检查操作技术。评价患者一般情况。收集与汇总病员资料（二）实验室资料收集与评估向患者说明需收集资料内容与解释这些资料临床意义，例如血糖测定、血脂测定、尿常规测定、糖尿

病诊断标准等。向患者解释进行这些实验室数据测定要求与注意点。向患者说明这些测定结果正确性、可靠性及重复测定问题。掌握使用与维修各种家用血糖测定仪技术，向患者传授，并协助患者进行日常维护与检修。建立各种实验室数据汇总表，并对实验室数据进行总体评估。收集与汇总病员资料（三）制定系统资料文件为文件

确定与选择治疗监护计划中所需各项要素。设计与制备各种资料汇总表。例如病员一般资料表、家属史表、各项生命体征表、各项实验室数据表、各系统功能体征表、当今药物治疗记录表、治疗计划表等。最终文件应易于观察、评估及更新（定期，

即刻）。最终文件应有助于选择监护计划。收集与汇总病员资料（四）评估现行抗糖尿病药物治疗与相关药物治疗药学监护计划四大组成要素中首要点是发现治疗问题与健康监护需要，故应对现行药物治疗进行评估。评估内容＊药物选择正确性＊剂量与给药方案合适性＊有无不良反应事件（包括已有与潜在）

＊有无相互作用存在（药－药，药－病，药－营，药－实验室检查）＊病员依从性与经济合理性及可承担性＊各种特殊人群适合性（妊娠，年龄等）＊生活质量改善程度达到目的＊指出当前治疗存在问题＊提出病员治疗需求药学监护计

划（一）确立病者所需监护从对现行治疗评估中所列出问题来确立病者所需监护。从整体考虑患者健康监护的需要。与其他医务人员通力合作提供联合（整体）的治疗。基本策略：应从下列三大方面考虑监护需要。＊发现与识别病者当前治疗中主要问题（包括显现的和潜在的）。＊缓解患者现有症状，

防止疾病发展与改善提高生活质量。＊避免任何可能因治疗带来新问题。主要方面：＊糖尿病治疗＊各种慢性，复杂性并发症治疗与预防，诸如脂代谢紊乱纠正，肾功能保护，血管性疾病预防与治疗，阻断神经病变发展。＊各种与前述慢性，复杂性并发症危险因素预防与纠正，诸如饮食、吸烟、运动等因素教育与辅

导。＊药物治疗与非药物治疗合理安排。＊病员自我护理安排与教育，例如血糖自我监测，血压自行监控等。按病员状态对病员所需健康监护进行分类确立治疗目标。药学监护计划（二）建立药物治疗计划与确定治疗目的基本考虑：从疾病特点进行考虑。＊纠正病生改变与恢复正常生理功能。＊从患者病生变化选择合适药物（不

同作用机制药物选择）。＊是否有并发症存在。如有需一并考虑患者并发症的治疗药物。＊按病员疾病状态确定治疗目的各项指标。方法＊应用运用于各种目标的标准治疗指南，例如DCCT，UKPDS，我国指南等。药学监护计划（三）建立（设计）治疗方案内容

＊药物治疗方案，包括糖代谢恢复及相关脂代谢紊乱治疗＊非药物治疗方案＊病员教育方案决定方案重要因素＊药物因素☆效应☆安全性☆经济学因素☆剂型与使用方案☆依从性＊病员因素☆年龄☆肝肾功能☆同患疾病☆过敏状态☆生活

环境☆财政状态＊社会因素☆医保制度政策☆伦理☆治疗可行性方案设计＊人口特征＊病情特征＊药物治疗☆单一治疗：比较不同单一治疗效益/风险比☆联合治疗＊实现个体化治疗目标，考虑同存疾病影响与需要＊病员教育个体化

药学监护计划（四）建立方案监护计划（一）目的＊追踪病程变化与进展＊推荐方案效应＊改善治疗方法＊设定监测参数：包括代谢控制，行为变化＊规定治疗终点＊建立监测制度与监测药学监护计划（四）建立方案监护计划（二）监测参数与方法＊监测参数选择的

考虑因素☆药物特性☆治疗效应☆预期方案不良反应☆参数可行性☆经济成本☆治疗前后病员可能发生病生改变＊内容参数1、代谢控制：☆代谢控制情况：血糖控制程度HA1c，血压，脂代谢☆行为变化：依从性，自我血糖监测认知度与技术☆生活质量变化：应用糖尿病治疗质量满意度调查表☆

并发症情况：包括低血糖高血糖变化及慢性并发症☆不良反应与药物相互作用发生情况2、相关治疗效应：☆行为变化：饮食与运动变化，健康状态☆遵守治疗计划程度期望终点值：包括血糖值（日间不同时间）HbA1c值。血压值、各项血脂值是否均达标决定监测制度与频度因素＊经济评估监护效益/成本与监护效益/风险二者

评估值比较＊病员需要程度＊方案复杂度药学监护计划（五）评估监护计划结果主要包括四大方面自建立监护计划起病员状态药物治疗非药物治疗所取得变化所需监测参数完整性有无需要外加监测要求所期望目标有否达到，包括终点值和总体目标然而重复上述各项步骤，不断修正与改善计划提高治疗效应与安

全性。疾病治疗与药学监护糖尿病患者治疗过程中包括健康教育生活方式纠正药物治疗监察病程变化与发展以上各个过程中药师均应参与,特别是药物治疗过程药师更应发挥积极作用。19对象与目标⚫对象：对糖尿病患者进行全面监护⚫目标：⚫疾病治疗达标⚫药

物治疗符合要求，高度有效与保证安全，病员易于接受20药师应有作用⚫及时鉴别与发现患者⚫了解患者病程⚫指导患者正确、合理、安全应用治疗药物，提高依从性⚫协助患者自我监测病程变化与发展⚫及时认识与发现药物应用中问题，与团

队中其它人员一起进行处理21药师工作形式与方法⚫群体性⚫讲座⚫电话热线⚫网站⚫个体性⚫咨询服务⚫个案处理⚫书面性⚫宣传栏⚫单片宣传⚫书面征集与答复22药师工作内容⚫糖尿病基本知识宣传与普及⚫糖尿病治疗方法介绍⚫糖尿病患者自我监测过程协助与监督23糖尿病基本知识宣传与普及（一）1什

么是糖尿病？糖尿病是一种以血糖升高为特征的代谢性疾病，按病因分为四类，即Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病，其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病。2糖尿病的危害性？（1）患病率高（2）糖尿病并发症发生率高，造成组织器管毁损，具有致残致死性。（3）心理障碍（4）社会、家庭沉重的经济负担。24发病

机制可归纳为由于遗传因素和环境因素的影响，导致胰岛β细胞胰岛素分泌缺陷及（或）周围组织胰岛素作用不足，使体内血糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱，就发生了糖尿病。Ⅰ型糖尿病是由于胰岛细胞自身不能合成和分泌胰岛素。Ⅱ型糖尿病从主要是胰岛素抵抗为主到以胰岛素分泌缺陷。4糖尿病有那些症状？3糖尿病如何发生

？典型症状是“三多一少”，即多尿、多饮、多食、体重减轻，或无症状，在健康体检时发现，或因糖尿病并发症出现症状，或因诊治其他疾病发现糖尿病糖尿病基本知识宣传与普及（二）25可分为急性和慢性二种并发症：急性，有昏迷和感染，发病急，病情变化快，不及时治疗和抢救，常常

是致命的慢性，是血管病变和神经损伤，引起眼、肾、神经、心脑血管损伤，最终发生失明、下肢坏疽，尿毒症、脑梗死或心肌梗塞，甚至危及生命。5糖尿病并发症6糖尿病预后糖尿病是需要终身治疗的慢性疾病，死亡率高、致残率高

，至今尚无根治方法。虽不能根治，但完全可以得到满意的控制，若坚持早期治疗，正规治疗，长期治疗，控制好血糖、血压、血脂、体重，就可以延缓并发症的发生。糖尿病基本知识宣传与普及（三）26饮食控制运动治疗药物治疗心理治

疗糖尿病治疗方法介绍（一）27糖尿病人的饮食控制（1）控制总热量的均衡饮食（2）戒烟、限酒（3）低盐限油、少吃多餐，不限制饮水。（4）多吃新鲜蔬菜（5）饮食治疗应个体化（6）吃饭时间尽量固定糖尿病治疗方法介绍（二）28糖尿病的运动治疗⚫教育糖尿病人要适量、经常性和个体化的运动，对于控制血糖是非

常重要和必要的。⚫运动可增强胰岛素作用，纠正异常血脂，降低血压，可使心肺功能得到锻炼，可减肥⚫临床药师应和医生一起，帮助患者制定个体化运动计划，运动方式可以多种多样，如快走、慢跑、球类、自行车、跳舞等，年轻人可

以游泳、踢足球，对于老年人，散步是非常适合的运动方式。以步代车、少坐电梯，爬几层楼，都可达到锻炼目的。糖尿病治疗方法介绍（三）29⚫首先运动前应到医院做一次全面检查，与医务人员讨论适合什么运动，运动中注意什么。⚫要让所有接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的

患者知道，中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖，增加发生低血糖的危险性，应注意根据运动前后血糖调整药物剂量⚫运动定时定量，运动时间最好相对固定⚫选择合适的运动鞋和袜，防止磨脚。⚫运动时最好和其他人一起，让他们知道你是糖尿病人，随身携带糖果、饼干，出现低血糖先兆

时，应立即服用。或随身携带糖尿病人卡，卡片上应包括姓名、年龄、住址、电话，出现意外如何处理。运动治疗的安全性糖尿病治疗方法介绍（四）30糖尿病的药物治疗⚫药物种类⚫各类药物药理作用特点⚫药物剂量⚫服药时间⚫胰岛素治疗⚫对症用药⚫个体化用药⚫联合

用药⚫不良反应及注意事项⚫药物相互作用⚫特别注意中西药复方制剂糖尿病治疗方法介绍（五）31口服降糖药种类及主要产品:①促进胰岛素分泌的药物如磺脲类：格列本脲(优降糖)、格列吡嗪(美吡达，优哒灵、瑞易宁)；苯甲酸类（格列奈类），如瑞格列奈(诺和龙、孚来迪)、那格列奈(唐力)。②非促进胰岛素分泌

的药物如双胍类(二甲双胍、格华止、迪化糖锭美迪康等)；葡萄糖苷酶抑制剂(拜唐苹、卡博平、倍欣)。③胰岛素增敏剂:噻唑烷二酮类，包括吡格列酮(艾汀)，罗格列酮(文迪雅)。胰岛素种类:①短效胰岛素，②中效胰

岛素如低精蛋白锌胰岛素、珠蛋白胰岛素③长效胰岛素如鱼精蛋白锌胰岛素、特慢胰岛素。⚫药物种类糖尿病治疗方法介绍（六）32➢磺脲类(SU)：刺激胰岛素分泌和增加胰岛素在周围组织中的作用。其降血糖作用依赖于尚存在的相当数量(30%以上)有功能的β细胞，还可刺激胰岛β细胞增生。抑制血小板聚集和黏附，可防治

糖尿病并发症。➢苯甲酸类：刺激胰岛素分泌。➢双胍类：增加周围组织对葡萄糖利用；抑制肝脏内糖异生；抑制或延缓葡萄糖在胃肠道的吸收。➢α-糖甘酶抑制剂：竞争性和可逆性地抑制了小肠中碳水化合物的分解，使糖的吸收相应减缓。➢噻唑烷二酮类：提高肌肉脂肪组织细胞对胰岛素的敏

感性。⚫各类药物药理作用特点糖尿病治疗方法介绍（七）33首次治疗一般用较小量，发病年龄越大，用药剂量越小。不少患者服药超过了每日最大服用剂量，临床证明，超限服用只会增加副作用并不增加疗效。服用磺脲类药物应从小剂量开始，谨防低血糖，服用10

-15日后，根据患者血糖的情况调整剂量。药物的减量或加量应遵照医生的医嘱，不要自己随意决定减量或加量。⚫药物剂量糖尿病治疗方法介绍（八）34①口服降糖药物的适宜服药时间三种类型——餐前、餐中、餐后:绝大多数降糖药应在餐前20~30分钟服用，进餐后药物

就能发挥应有的作用，使血糖不升高。α-糖甘酶抑制剂在每日就餐前吞服或与第一口食物一起嚼服方有效。那格列奈因吸收快，用餐结束后葡萄糖被吸收到血液中时正是药物发挥降糖作用的时间，也要求进餐开始时服用。二甲双胍普通片胃肠反应较大，宜餐后服用(肠溶片则于餐前)。②胰岛素敏感性的日节律与

最佳给药时机清晨人体对胰岛素敏感性最高，此时给药可发挥最大效应。注射完30分钟再吃饭。⚫服药时间糖尿病治疗方法介绍（九）35①胰岛素是1型糖尿病患者维持生命和控制血糖所必需的药物。有些患者误以为用胰岛素治疗会上瘾，这是一个错误的认识。对无明显胰岛素抵抗或高胰岛素血症的初期轻型糖尿病患者，

可采取早期胰岛素治疗。早期使用胰岛素替代β细胞工作，能使其得到一定的休息，保护这一部分β细胞的工作能力。糖尿病患者手术时短期用胰岛素有利于伤口的愈合和预防感染，病人不应拒绝胰岛素。②教会患者胰岛素的注

射方法，部位：上肢上臂外侧、大腿外侧、腹部除脐外，进针以30~45度角为宜，太深吸收过快。每次距离1~1.5cm，每7~10天换一个部位。⚫胰岛素治疗糖尿病治疗方法介绍（十）36不对症往往造成治疗过错！例如优降糖，可刺激胰腺分泌胰岛素。如果伴有高

胰岛素血症，服用优降糖则将使胰岛素更多，而且会加重胰腺负荷，长此以往可导致胰腺功能衰竭。如果胰岛细胞已丧失分泌胰岛素功能，此时再选用磺脲类药是毫无作用的。因此，建议在决定选用磺脲类药时，应监测空腹胰岛素水平。在确定有胰岛素抵抗、高胰岛素血症时应选用胰岛素增敏剂，如罗格列

酮(文迪雅)等。⚫对症用药糖尿病治疗方法介绍（十一）37血糖较高、病情较重者首选优降糖、美吡达、达美康、格列美脲等；老年人首选糖适平或小剂量美吡达；较胖的患者首选双胍类和糖苷酶抑制剂或格列酮类；身体瘦弱者首

选SU或诺和龙；糖尿病肾病患者应选用格列喹酮，因其代谢产物只有5%经肾排出，肾功能的负荷较小。⚫个体化用药糖尿病治疗方法介绍（十二）38常用的联合疗法：如磺脲类+双胍类或糖苷酶抑制剂、双胍类+糖苷酶抑制剂或胰岛素增敏剂、胰岛素+双胍类或糖苷酶抑制剂等。联合用药一般原则：两

种降糖作用机制不同的药联合选用，不提倡三类降糖药联合选用。联用一个时期，如改单一药物血糖不反跳，即时改用单一药物，为今后治疗保留更多的用药空间。⚫联合用药糖尿病治疗方法介绍（十三）39①药物性低血糖②定期监测肝肾功能③已经吃药或注射胰岛素，但

吃饭时间推后的处置④如果已经吃完饭而忘记吃药或注射胰岛素的处置⚫不良反应及注意事项糖尿病治疗方法介绍（十四）40糖苷酶抑制剂应避免与抗酸药，消胆铵，肠道吸附剂和消化酶制品同时服用，以防降低疗效。噻嗪类利尿药、苯妥英钠、消炎痛、糖皮质激素、肾上腺素、甲

状腺素、烟酸、女性避孕药等会减弱磺脲类药物的降糖作用。降糖药与βblocker合用时，后者会掩盖前者用药过量造成的低血糖反应，如心悸等，可能造成严重不良后果。⚫药物相互作用糖尿病治疗方法介绍（十五）41

如消渴丸内含西药优降糖(即每10丸内含I片优降糖)，能改善“三多一少”症状，适用于初发轻、中型病人。但本药己含优降搪，故服药时勿再与优降糖合用，不能超量服用，肝功能损害者慎用。⚫特别注意中西药复方制剂糖尿病治疗方法介绍（十六）42心理障碍及治疗⚫调查显示：糖尿病心理障碍发

病率高达30%-50%⚫心理障碍原因：患者掌握糖尿病知识的多少，患者与医生、及社会的关系。⚫教育患者正确面对糖尿病，使他们走出认识上的误区：⚫①有些患者确诊后，过度紧张、焦虑、抑郁和恐惧，长期消极情绪，会导

致病情发展，影响治疗。可通过心理疏导、运动培养生活情趣来放松紧张情绪，临床药师应主动开导和说服病人，并教育家属关心患者、帮助患者控制血糖，增强病人的自信，提高病人自我管理能力。严重者给予药物干预。⚫②有些初诊患者，认为糖尿病不疼不痒，无所谓，不治疗，

还象以前一样吃喝，这对治疗也不利。糖尿病治疗方法介绍（十七）43⚫要让患者知道糖尿病的治疗原则：⚫糖尿病的治疗要尽早；⚫糖尿病治疗是终身的；⚫糖尿病的治疗必须是综合性的，降糖、降压、调脂、降体重，忽略那一个方面都不能防治糖尿病并发症的发生；⚫糖尿病的治疗一定要达

标，糖尿病患者不能满足自己已在服药，已经控制饮食，自我感觉良好，而是要看血糖是否达到治疗目标。糖尿病治疗方法介绍（十八）44建立与发展糖尿病药物专用包装袋与标签，以确保治疗安全性与有效性。标签中应包括下列内容：糖尿病专用药品标识服药与用法关

系注明所应用药物名称与类别注明该药一次服用最大量注明该药服用频度糖尿病治疗方法介绍（十九）45⚫血糖监测◆定期监测空腹及餐后2小时血糖◆血糖控制差或伴急性病时，应每日监测血糖；血糖控制良好的，应每周测血糖，血糖

达标并稳定后可延长，但不能少于每月一次。◆正常血糖参考值：空腹3.4-6.1mmol/L，餐后2小时<7.8mmol/L；◆诊断糖尿病标准：空腹≥7.0mmol/L，或糖尿病症状+任意时间血糖≥11.1mmol/L。◆治疗糖尿病的达标标准：空腹4.4-6.1mmol/L，非空腹4.

4~8.0mmol/L，◆70岁以上老人：空腹<7.8mmol/L，餐后<11.1mmol/L。因老人血糖过低易引发心绞痛、脑血管意外。糖尿病患者自我监测及过程协（一）46⚫血压测定糖尿病患者伴有高血压的几乎占到50%，糖尿病人的血压控制标准和非糖尿病人不同，糖尿病人

一定要控制在<130/80mmHg，老年应<140/90mmHg。已有糖尿病肾病者应控制在125/75mmHg。糖尿病患者自我监测及过程协（二）47⚫每天检查双脚糖尿病足溃疡与坏疽是糖尿病患者致残致死的重要原因，脚的神经麻木、迟钝，对疼痛反应差，在破

溃、刺伤、干裂、起疱、感染时，没有反应，严重后导致截肢，所以糖尿病患者应每天用温水泡脚，帮助血液循环，泡完后，擦干，包括脚趾间，每天检查双脚。鞋子要宽松，不要赤足糖尿病患者自我监测及过程协（三）48⚫每年检查：血脂尿中微量白蛋白心电图眼底控制体重，坚持书写糖尿病人自我监测日记，定期随诊筛查糖

尿病患者自我监测及过程协（四）49药历之建立现无完整药历记录药师无法介入药物治疗之监护急需建立药历以追踪患者用药依从性，监测用药结果，解决药物治疗相关问题糖尿病患者自我监测及过程协（五）50药历效益发现与解决不合理用药及降低治疗费用Blakey等人报导，糖尿病患

者潜在不合理用药高达90％以上，处方修改率高达95％以上，显著降低药物治疗费用显著改善临床治疗效应J.Wermeolle等人报导，4个社区临床效应改善HbA1c明显下降（8.3±1.1vs7.5±1.0P<

0.001）血压下降收缩压（152±18.6±142±1.4mmHgP<0.001）总胆固醇下降（5.3±1.1vs4.1±0.8mmol/LP<0.001）糖尿病患者自我监测及过程（六）51药历内容病史过敏史药物治疗药名用法不

良事件治疗效应血糖值变化有无重复用药或潜在药物相互作用药品知识宣教包括外型辨认，用药知识宣教糖尿病知识宣教记录与患者认知度疾病治疗效应及满意度（医护人员与患者）糖尿病患者自我监测及过程（七）52教育心理疗法是统帅饮食疗法是

基础运动疗法是手段药物疗法是关键自我病情监测是保证饮食一运动一药物互动治疗是选择目前药物治疗仍是重头戏，临床药师大有作为。治疗糖尿病总结53Thanksforyourattendance!54谢谢大家！结语