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时间反复无常，鼓着翅膀飞逝十种疾病的药物治疗5.1高血压5.1.1高血压临床基础(一)高血压的病因与发病机制(1)病因①遗传方面：家族聚集性明显，包括血压升高发生率、血压高度、并发症发生等。②环境方面：其中三大危险因素是超重、高盐膳食、中度以上饮酒。(2)发病机制①心输出量

改变；②肾和肾功能异常；③肾素一血管紧张素一醛固酮系统的改变；④细胞膜离子转运异常；⑤交感神经活动增加；⑥血管张力增高和管壁增厚；⑦血管扩张物质；⑧受体比例异常；⑨高胰岛素血症。(三)高血压的非药物治疗提倡健康生活方式，达到减少高血压及其他心血管疾

病的发病危险。如：①控制体重；②采用合理膳食，减少钠盐、膳食中脂肪，注意补充钾和钙；③增强体育活动；④减轻精神压力。保持心理平衡；⑤戒烟、限酒等。(四)抗高血压药治疗原则(1)药物用量采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小。(2)药物或种类剂型最好使用1日1次给药，而能持续24小时

作用的药品，使每天血压控制于在目标范围内。(3)联合用药低剂量单品种治疗效果不满意的可采用两种或多种抗高血压联合治疗。(4)长期降压治疗一般情况下，在血压平稳控制1-2年后可根据需要逐渐减少抗高血压药物品种和剂量

。(五)常用抗高血压药的种类(1)利尿药氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺、呋塞米、螺内酯、氨苯蝶啶。(2)β受体阻断剂(β-RB)普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、索他洛尔。(3)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)卡托普利、赖诺普利、依那普利

。(4)血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)氯沙坦、缬沙坦。(5)钙通道阻滞剂(钙拮抗剂，CCB)①二氢吡啶类如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼卡地平、拉西地平；②非二氢吡啶类如地尔硫革、维拉帕米。(六)抗高血压药的合理应用1.明确最

佳的首选药治疗①五类常用抗高血压药都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药；②根据患者的个体状况、药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用等选用。2.抗高血压药的联合应用(1)合并用药有其需要和价值大多数患者必须应用两种或两种以上的抗高血压药。(2)抗高血压药合并用药原则；①每种药物

剂量不大；②治疗作用协同或至少相加；③不良反应相互抵消或至少不重叠或相加；④合并用药的品种不宜过多。(3)参考方案①利尿药一β受体阻断剂；②利尿药一ACEI／ARB；③二氢吡啶类钙通道阻滞剂一β受体阻断剂；④钙通道阻滞剂

一ACEI／ARB；⑤钙通道阻滞剂一利尿药；⑥α受体阻断剂一β受体阻断剂。3.注意剂量个体化①寻找最小有效剂量，开始给予小剂量；②治疗1个月后，疗效不够、不良反应少或可耐受，则可增加剂量；如不良反应不能耐受，则更换药物。4.给药方案要科学⑴方案合理采用较小剂量以获得可能的效果。⑵依从生物

钟规律给药(上、下午各出现一次血压高峰)①1日1次的长效抗高血压药以晨7时为最佳服用时间；②不宜在睡前或夜间服用。5.关注特殊人群和其他人员的降压治疗：老年人、妊娠高血压、儿童、司机、高空作业和精密仪器操作者、男性患者、脑血

管病病人、冠心病病人、高血压合并糖尿病病人、慢性肾病病人。特殊人群和一些重症病人的降压治疗注意事项如下：(1)老年人①应逐步降压；收缩压目标为150mmHg；②80岁以下均可受益于利尿药、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂。(2)妊娠高血压病人①血压升高170／

110mmHg以上，必须积极降压；②紧急降压口服硝苯地平(10mg，60分钟后必要时再给药)，静脉推注拉贝洛尔(25-l00mg，15分钟后可重复)、肼苯达(5mg)；③缓慢降压用氧希洛尔、阿替洛尔、甲基多巴、伊拉地平；④不宜用ACEI、ARB和利尿剂；ACE

I、ARB可能引起胎儿生长迟缓，亦可能引起胎儿畸形。利尿剂可减少血容量，使胎儿缺氧加重。(3)儿童不宜用尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦及ACEI。(4)司机、高空作业和精密仪器操作者服用ARB可出现头晕、步履蹒跚，需要注意服药与工作的间隔时

间；不宜用尼索地平。(5)男性患者利血平、氢氯噻嗪、可乐定、甲基多巴、普萘洛尔、依那普利、哌唑嗪、肼屈嗪、胍乙啶、罗布麻可致性欲减退、阳痿；胍乙啶抑制射精；停服利血平药后仍可出现阳痿、性欲减退。长期服用甲基多巴可致乳房增大。(6)脑血管病病人长期服用吲

哒帕胺或培哚普利一吲哒帕胺联用可减少脑卒中再发危险。(7)冠心病病人①稳定性心绞痛时首选β一RB或长效CCB或ACEI；②急性冠脉综合征时选用β一RB和ACEI；③心梗后患者用ACEI、β一RB和醛固酮受体拮抗剂。(8)高血压合并心力衰竭症状较轻者用ACEI和β一RB。症状较重将AC

EI、β-RB、ARB、醛固酮受体拮抗剂与髓袢利尿药合用。ACEI有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重(9)高血压合并糖尿病病人①ACEI与ARB为一线药物：单用或合用；ACEI对I型糖尿病病人防止肾损害有益。②利尿药、β—RB、CCB为二线药物：利尿药、β一

RB宜用小剂量，反复低血糖发作的Ⅰ型糖尿病人一般不用β一RB。③老年糖尿病病人血压控制标准可适当放宽(140／90mmHg)。(10)慢性肾病病人①严格控制血压<130／80mmHg，如果尿蛋白>lg／24小时，则需要控制血压<125／75mmHg。②一般需用1种以上，

甚至3种药物方能使血压控制达标，首选ACEI／ARB，常与CCB、β一RB、小剂量利尿药合用。5.2高血脂5.2.1高血脂临床基础(一)血脂的分类(1)血脂是指血浆或血清中所含的脂类，包括胆固醇(Cholesterol，CH)、三酰甘油酯(triglyceride，TG)、磷脂(phospho1i

pid，PL)和游离脂肪酸(freefattyacid，FFA)等。(2)总胆固醇胆固醇(CH)又分为胆固醇酯(Cholesterolesterase，CE)和游离胆固醇(freeCholesterol，PC)，两者相加为总胆固醇(totalCholestero1，TC)。(3)脂蛋白血脂与

载脂蛋白(apolipoprotein，Apo)相结合形成脂蛋白，溶于血浆进行转运与代谢。按其组成、密度和特性(组成、颗粒大小、分子量大小、水合密度、带电电荷等)等差异，利用电泳和超速离心法可将血脂蛋白分成乳糜微粒(CM)、极低密度脂

蛋白(VLDL-ch)、低密度脂蛋白(LDL-ch)、中密度脂蛋白(IDL-ch)和高密度脂蛋白(HDL-ch)(二)高脂血症的病因(1)年龄血浆中TC含量伴随年龄的增长而相应增加。一般在30岁左右可发生心脑血管

硬化。病变随年龄的增长而加重，在男性50-55岁、女性55—60岁发病，男性病变重于女性。65岁以后，血浆TC含量不再增加或逐渐降低。(2)饮食每日摄入总热量过多，则内源性TG和LDL增加；如每日摄入过多的脂肪和含胆固醇食物，则血浆VLDL-ch和加LDL-ch增加；摄入高糖食

物，肝脏合成VLDL-Ch和TG增加；大量饮酒后，激活脂肪中激活脂肪中的脂肪酶，释放脂肪酸至血浆中，酒精在肝脏氧化消耗辅酶I，使脂肪酸氧化不足，促使合成TG。(3)季节初春至夏末，血浆TC、TG呈下降趋势，暑期为最低值；在初秋开始增高，至

冬季达峰值。原为高脂血症者，增高幅度大。(4)昼夜肝脏合成胆固醇主要在夜间睡眠时进行。(5)遗传发生高脂血症主要是遗传因素所致。(三)高脂血症的临床表现高脂血症常无任何症状和体征。(1)脂质在真皮内沉积引起的黄色瘤实际上黄色瘤发生率并不高。(2)脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化

、导致冠心病和周围血管病变实际上需要较长时间才能观察出来。5.2.2高血脂药物治疗与合理用药(一)血脂调节药的选用治疗高脂血症，首先应采用饮食疗法并长期坚持，其次消除恶化因素，最后考虑药物治疗。饮食和药物疗法的目的，

是针对脂质代谢的不同环节，使血浆中TC、TG降低。现有血脂调节药对脂质和脂蛋白的调节各有一定的侧重。其作用机理是干扰脂质代谢过程中某一个或某几个环节：①减少脂质吸收；②加速脂质的分解或排泄；③干扰肝内脂蛋白合成；④阻止脂蛋白从肝内传送进入血浆

；⑤增加脂蛋白从血浆中清除速度等。(二)血脂调节药的合理应用如下：(1)定期检查血脂或安全指标(如肝功能)根据疗效调整用药的剂量或更换品种，对异常指标跟踪观察。(2)提倡联合用药对显著增高的脂血症和家族性杂合子型高CH血症者并用2-3种

作用机制不同的药，如影响胆固醇、胆汁酸吸收药HMG—CoA还原酶抑制剂(3)使用HMG—COA还原酶抑制剂宜慎重①治疗初始宜从小剂量起，并将疾病的危险告之患者，关注、及时报告所发生的肌痛、触痛或肌无力。②对有急性严重症状提示为肌病者(CPK水平高于上限10倍并出现肌痛症者)，或有横纹肌炎

继发肾衰的危险因素(如严重急性感染、大手术、创伤、严重的代谢内分泌和电解质紊乱、癫痫)应及时停用。③治疗3个月内可能导致急性胰腺炎，此时应停用。④在治疗剂量下，合用环孢素、伊曲康唑、酮康唑、大环内酯类抗生素、HI

V蛋白酶：抑制剂、抗抑郁药(明显抑制细胞色素P450的同工酶3A4)等，显著增高其血浆水平。⑤不宜与吉非贝齐、烟酸合用。⑥饮用大量西柚汁(1日1.1L以上)、嗜酒者应避免应用。⑦有些HMG—CoA还原酶抑制剂的代谢需要CYP3A

4，因而与辛伐他汀、洛伐他汀阿托伐他汀合用时可能发生肌病。(4)贝丁酸类具有高血浆蛋白结合率，与华法林合用时可使与血浆蛋白结合的华法林游离而产生出血倾向。（5）提倡晚间服药因为肝脏合成脂肪多在夜间睡眠时进行，晚餐或晚餐后服药有助于提高疗效。5.3脑卒中5.3

.1脑卒中的临床基础脑卒中分为两类(一)缺血性脑卒中：缺血性脑卒中包括脑栓塞和脑血栓形成(1)脑栓塞是各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。多发于青少年，起病突然

，在数秒内神经功能缺失为一侧面肌、舌肌、上肢瘫痪。(2)脑血栓形成是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状体征。症状和体征往往不能在24小时内恢复，故称为“永

久性卒中"。(3)缺血性脑卒中的病因主要有颅内动脉硬化、吸烟、感染、高血压、高脂血症、高血糖(糖尿病)、高血小板凝集，其中后4种因素为脑血栓形成的最危险因素。(二)出血性脑卒中出血性脑卒中(脑出血)包括原发性脑实质出血和蛛网膜下腔出血。(1)出血性脑卒中是由脑血管病变(脑动脉硬化、高血压

)、先天性畸形或出血性疾病所致的脑实质或脑表面出血的脑血管病；前者为脑出血，后者为蛛网膜下腔出血，血液由破裂的血管直接进入蛛网膜下腔。①常见于50-79岁人群，男性高于女性，多数有高血压病史、脑出血或脑梗死史，几乎均在清醒和活动时发病，可能有情绪激动、费劲用力的诱因。②通常突然起病，

在几分钟至数小时达顶峰。出血严重者发生头痛、呕吐，在短时间内进入昏迷。(2)出血性脑卒中的典型症状为“三偏”，即病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。5.3.2脑卒中治疗与合理用药(一)脑卒中的非药物治疗①向公众普及脑血管病的知识告之脑血管病的主要危险因素和预防措施，发生脑卒中时的正确应对以及治疗措施

和康复训练。②改变不健康的生活方式多参加体育锻炼(每周至少3-4次，每次不少于30分钟)；多吃富含蛋白质、纤维素的食物；少吃盐(限6-8g／日)和高糖高脂肪食物；戒除烟酒等。③定期体检监测血压、血脂、血糖、心脏功能，尤其是心脏房颤或缺血性改变，发现异常

后积极治疗。④加强脑卒中的预防和二级预防为降低脑卒中的发病率和再发率，纠正所有可干预的危险因素，包括吸烟、肥胖、抑郁、心脏病、糖尿病、高半胱氨酸血症、高血压、高脂血症等，并及时和规范应用阿司匹林和抗血小板药。(二)脑卒中药物治疗原则①改善脑循环；②扩充血容量；③控制血压；④保护脑组织、脑

神经组织及保持呼吸道通畅；⑤溶栓和(或)抗凝治疗；⑥对症治疗。(三)缺血性脑卒中急性期治疗(1)溶栓治疗发病后3小时以内，使用有效的溶栓剂，如组织型纤溶酶激活剂(t—PA)、重组人组织型纤溶酶激活剂(阿普替酶，rt—PA)。超过6小时可

能增加颅内出血的危险。(2)降纤治疗目的为降低血浆中纤维蛋白原水平，可选择巴曲酶(东菱精纯克栓酶)，需注意监测血浆纤维蛋白原(FIB)和血小板计数，FIB低于1.5g／L时立即停用。(3)抗凝治疗腹部注射依诺肝素、那屈肝素，连续10日。

在溶解血栓后24小时可应用抗血小板药阿司匹林。对有出血倾向或消化道溃疡者慎用。(4)保护脑组织①神经细胞保护剂：用于脑梗死的急性期，口服或肌内注射改善脑细胞代谢药二氢麦角碱，静滴胞磷胆碱，连续2周，有利于神经细胞的恢复。②选择桂利嗪(餐后服用)、氟桂利嗪(睡前服用)

和钙通道阻滞剂尼莫地平。低血压和老年人慎用。在栓塞面积较大、有脑水肿或高颅压状态下，不宜应用钙通道阻滞剂。③使用血管扩张剂环扁桃酯、复方阿米三嗪与脑血流促进剂吡拉西坦、茴拉西坦直接扩张血管，增加脑血流量，改善脑循环。(四)出血性脑卒中急性期治疗(1)一般治疗①卧床休息1-2

周，避免情绪激动及血压升高。鼻饲以补充营养。②保持呼吸道通畅，将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出；对有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧者可给予吸氧。预防感染，对昏迷者酌情应用抗生素。(2)药物治疗①降低颅内压：对大面积梗死灶应及时静滴高渗脱水剂甘

露醇、甘油果糖、甘油氯化钠注射液，以减轻脑水肿，酌情选用呋塞米、人血白蛋白。②调控血压：使血压维持在略高于发病前水平或180／105mmHg。必要时在应用抗高血压药，降压幅度不宜过大，否则可造成脑低灌注。③止血：对有凝血功能障碍者可应用巴曲酶，有助于止

血。④保护脑组织。(五)短暂性脑缺血发作治疗：(1)降血压及预防血栓对高血压者立即给予硝苯地平10mg含服，使血压控制在基础水平。常规给予阿司匹林口服以对抗血小板凝集。也可使用小剂量阿司匹林(25mg)配合双嘧达莫缓释剂2

00mg加强其药理作用。(2)对高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷；在治疗中监测血常规，以防出现中性粒细胞减少等并发症。(3)对频繁发作脑缺血者静滴抗血小板药奥扎格雷；对伴发房颤和冠心病者，可考虑抗凝治疗。治疗脑卒中药的合理应用

如下：1.抗血小板药(1)噻氯匹定①过敏者禁用；血液病和出血时间延长的出血性疾患、白细胞减少、血小板和粒细胞缺乏症者慎用；妊娠及哺乳期妇女慎用。②与任何血小板聚集抑制剂、溶栓剂及导致低凝血酶原血症或血小

板减少的药物合用，均可加重出血的危险。③与茶碱合用时可降低茶碱的清除率，使茶碱呈现过量的危险。因可降低环孢素的血药浓度，两者合用需要定期监测环孢素血药浓度。(2)氯吡格雷①对肾功能不全或有尿结石者忌用；有血液病史者禁用；活动性消化性溃疡患者禁用。②服用期间宜定期检查血象；对肾功能

明显障碍者应定期检查肾功能；用药期间应注意监测异常出血情况。③氯吡格雷或噻氯匹定与阿司匹林合用对血小板的抑制作用增强，但不良反应发生率比三者单用更高。2.华法林(1)华法林开始起效依赖于体内已合成的凝血酶原(因子Ⅱ)明显下降。因子Ⅱ的半衰期为72小时。

因此，对急需抗凝血者应优先选用肝素。一般在全量肝素出现抗凝作用后，再以华法林进行长期抗凝治疗。(2)推荐华法林初始剂量为5-10mg增加华法林初始剂量不能加速因子Ⅱ清除，反而会因为蛋白C和蛋白S的合成减少和迅速清除导致给药初始阶段呈高凝状态，甚至出现血栓并发症。对华法林敏感者、老年人、肝

病和出血高危倾向者，起始剂量应相应减少。(3)华法林药动学及药效学受多种因素的影响口服华法林后要通过监测凝血酶原时间(PT)及国际标准化比(INR)来保证治疗的安全性和有效性。(4)华法林应用过量易致出血患者出血及出

现高危出血倾向，可将华法林减量或停服，密切监测INR，降至目标范围(2-3)，再从小剂量开始应用。当有严重出血或INR>20时，可根据情况应用维生素Kl。高剂量维生素K1能引起华法林抵抗。重新使用华法林时还应同时给予肝素，直至患者恢复对华法林的敏感性。3.溶栓酶①使

用过程中应作血象监护；如发现有出血倾向应立即停药，并给予抗纤维蛋白溶酶药。②溶栓酶均可致敏，对过敏者禁用；为避免使用后出现过敏反应，在初导剂量前宜肌内注射异丙嗪、静注氟美松(地塞米松)或氢化可的松。5.4消化性溃疡5.4.1消化溃疡临床基础消化性溃疡的临床表现：1.主要症状(1)慢性过程①长期反复

发作，缓解期与发作交替；②发作时疼痛有规律性，与饮食关系密切；③胃溃疡常在餐后O.5-l小时疼痛，持续1-2小时后逐渐消失；④十二指肠溃疡则在餐后2-3小时开始疼痛，持续至下次进餐；或仪晚睡前疼痛，进食或服碱性药物可使使疼痛缓解。(2)伴有恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹部饱胀感、消化不良、贫

血、消瘦等。(3)发作期间上腹部常有局限性压痛，无肌紧张十二指肠溃疡压痛点在中线偏右，胃溃疡压痛点多在中线偏左。(4)胃液分析可见十二指肠溃疡增高，胃溃疡酸度多数正常；溃疡病活动阶段，潜血试验多为阳性。(5)

X线钡餐检查病变处可见壁龛，黏膜纹向溃疡集中，十二指肠球部溃疡大多表现为球部畸形。(6)Hp感染的诊断呵通过胃镜取胃黏膜作组织学染色(银染法)、14C或13C尿素呼气试验、大便多肽检测法等。2.并发症：并发症有大出

血、穿孔、幽门梗阻等。5.4.2胃溃疡药物治疗与合理用药(一)消化性溃疡病的常规治疗对消化性溃疡治疗的目的是：①缓解或消除症状；②治愈和加速创面的愈合；③防止严重并发症（如十二指肠出血、穿孔或梗塞）；④防治溃

疡复发。1.解除平滑肌痉挛和止痛：①皮下注射阿托品，必要时4-6小时给药1次；②口服内胺太林或曲美布汀。2.口服抗酸药：包括碳酸氢钠、碳酸钙、氢氯化钠、三硅酸镁、碳酸镁、铝碳酸镁、氧化镁及复方制剂。3.口服抑酸剂(1)组胺H2受体阻断剂①西咪替丁

具有明湿缓解溃疡疼痛和促进溃疡愈合的功效，剂量为1次0.4g，1日2次，或每餐前0.2g，1日3次，睡前另加0.3-0.4g；②雷尼替丁抑制胃酸分泌作用比西咪替丁强，常用剂量为1次0.15g，1日2次，或睡前顿

服0.3g，疗程为4-6周。③法莫替丁1次20mg，1日2次；用于活动性胃和十二指肠溃疡，1次40mg，睡的服，连续4-6周为l疗程，待溃疡愈后，使用维持量，剂量减半。(2)胃泌素受体阻断剂丙谷胺可抑制胃酸和胃蛋酶的分泌，

于餐前15分钟给药。(3)胆碱受体阻断剂哌仑西平有高度的选择。抑制胃酸分泌的作用强，于早晚餐前1.5小时服用。(4)质子泵抑制剂(pmtonpumpinhibilor，PPI)抑制胃酸形成的最后步骤，使用后溃疡愈合的时间比H2受体阻断剂快。可应用的

药物有奥美拉唑、兰索拉唑，雷贝拉唑、埃索美拉唑。4.胃黏膜保护剂(1)传统的抗酸剂如硫糖铝等，尚具有胃黏膜保护作用，口服，1次lg，l日3-4次，餐前1小时服用。(2)较新的胃黏膜保护剂如前列腺素类似物(米索前列醇、恩前列素等)、替普瑞酮、瑞

巴派特、马来酸伊索拉定、醋氨已酸锌等。替普瑞酮1次50mg，1日2次，于餐前0.5小时服用或服瑞巴派特，1次0.1g，1日3次。(3)铋剂(铝酸铋、碱式碳酸铋、枸橼酸铋钾、胶体果酸铋钾)能与溃疡基地膜

坏死组织上的蛋白质或氨基酸结合形成复合物，起胃黏膜保护作用。(4)吉法酯可保护胃黏膜，促进溃疡修复愈合，并增加前列腺索的分泌。5.联合用药：通常是多种抗酸剂和胃黏膜保护剂组成复方药物，同时与胃酸分泌抑制剂、H2受体阻断剂、质子泵抑制剂合用，治疗效果更好。(二)幽门螺杆菌感染的治疗1.三联

疗法(1)质子泵抑制剂、铋剂加用抗生素85％左右的Hp根除率，但不良反应多达20％左右。(2)抑酸剂为中心加用抗生素Hp的根除率提高至80％-90％。抑酸剂多采用奥美拉唑、雷尼替丁、法莫替丁；抗生素为氨苄西林、阿莫西

林、克拉霉素等。2.四联疗法：质子泵抑制剂、铋剂、甲硝唑加抗生素，对耐甲硝唑Hp的消化道溃疡病更有效，有效率可提高至90％以上。抗消化性溃疡药的合理应用如下：(1)组胺H2受体阻断剂①妊娠及哺乳期妇女忌用；急性胰腺炎患者慎用；有过敏史、肝肾功能不全者和

儿童慎用；严重心脏及呼吸系统疾患、系统性红斑狼疮、器质性脑病患者慎用。②于餐后口服比餐前效果为佳，因为餐后胃排空延迟，有更多的缓冲作用；近年多提倡睡前服用，减少胃酸对溃疡面的刺激；又可保持日间胃酸分泌，不利于Hp及念珠菌的生长。③不宜与促胃动力

药联合应用。④雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁能引起幻觉定向力障碍，司机及高空作业者、精密仪器操作者慎用。(2)选择根治Hp药物方案应避免耐药菌株的产生①严格掌握根除Hp的适应证；②联合药物治疗，避免使用单一抗菌

药物，在治疗前做药敏试验，选用对Hp敏感的药物；③根除Hp治疗失败者，再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对Hp耐药的抗菌药物；④一线药物治疗失败、改用补救疗法时，尽量避免应用甲硝唑类药物。(3)抗酸药①长期应用最常见的不良反应是腹泻或便秘；②抗酸药均产生暂时陛

代偿性盐酸分泌增多，对习惯性便秘者不宜使用；③宜在餐后1-2小时服用，治疗时问不宜少于3个月，并避免与酸性药、含鞣酸的药物同服。(4)质子泵抑制剂(PPIs)①奥美拉唑、兰索拉唑，泮托拉唑主要经CYP2C19和CYP3A4代谢，如合用可经CYP2C19代谢的药物(地西泮、苯妥英钠

、华法林等)，可使这些药物血浆半衰期延长；②雷贝拉唑主要通过非酶代谢，无明显个体差异；③埃索美拉唑是左旋异构体，体内个体差异小，疗效较稳定；④对孕妇及儿童的安全性尚未确立，应禁用；严重肝功能受损者的日剂量应予限制；⑤对疑有恶性肿瘤伴发胃溃疡者，

必须排除恶性病变后再用；⑥不耐酸，为肠溶制剂，服药时不宜嚼碎。(5)硫糖铝须空腹或餐前O.5-1小时服用，不宜与牛奶、抗酸药同服，连续用药不宜超过8周。(6)铋剂应在餐前O.5-1小时或睡前服用，服用后粪便色泽可能变黑，属于正常。(7)避免服用对胃、十二

指肠黏膜有刺激性的药物，如吲哚美辛、阿司匹林、保泰松等非甾体抗炎药。5.5糖尿病5.5.1糖尿病临床基础(一)糖尿病的分型(1)1型糖尿病(胰岛素依赖型，insulindependentdiabetesmellitus，IDDM)为自身免疫反应引起胰岛炎症，破坏β细胞，使胰岛

β细胞损伤，引起绝对的胰岛素缺乏或分泌不足，或血液中可测到自身抗体。(2)2型糖尿病(非胰岛素依赖型，non—insulindependentdiabetesmellitus，NIDDM)大约占糖尿病群体的95％，分为肥胖和非肥胖两种类型。血糖升高主要由

5方面异常而致：①胰岛素分泌不足；②胰岛素释放延迟；③周围组织胰岛素作用损害；④肝糖产生增加，肥胖引起某种程度的胰岛素抵抗；⑤高热量饮食、精神紧张、缺少运动。(3)其他特殊型糖尿病共有8个类型数十种疾病，包括：①某些基因变异引起胰岛细胞功能遗传性缺陷；②胰岛素作用遗传缺陷；③胰腺炎、

胰腺创伤、胰腺手术、胰腺肿瘤；④内分泌的病变如一些激素(生长激素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素)-可拮抗胰岛素的作用；⑤营养不良造成人体的蛋白质摄入不足等各种继发性糖尿病；⑥老年糖尿病包括60岁后发病和60岁前发病而延续到60岁后的老年人。绝

大多数为2型糖尿病，极少数为1型糖尿病。(4)妊娠期糖尿病指在妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。(二)主要并发症1.靶器官损伤(1)糖尿病性心肌病心脏代谢紊乱、心功能减退，可出现易倦、乏力、耐力减低，尤其女性患者心功能不

全的表现出现早。严重者可发生急性心力衰竭、休克、心律失常甚至猝死。(2)糖尿病合并高血压表现为血压升高，同时出现肾脏病变，浮肿、乏力、易倦、蛋白尿；发生脑卒中的几率为血压正常者的2倍。(3)糖尿病肾病多在起病10-20年内发生，表现有蛋白尿、浮肿、肾功能减退等。(4

)糖尿病眼病常见视网膜病变、白内障、视神经损害、玻璃体出血、继发性青光眼等，往往会导致失明。(5)糖尿病足病是一种慢性致残性并发症，往往发生于不经意之间。一旦发生，很难得到有效治疗。2.微血管和大血管病变(1)微血管病变包括视网膜病变、肾病、神经病

变。(2)大血管病变包括冠心病、高血压、周围血管病变、糖尿病足病、脑血管疾病。3.糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮体高血糖症、低血糖症(血糖3mmol／L)、糖尿病非酮症高渗昏迷。糖尿病诊断标准：(1)尿糖测定常用班氏定性液，尿液随着尿糖的增高而发生颜色变化：蓝色→

绿色→土黄色→砖红色。(2)空腹血糖(freebloodglyeemia，FBG)正常值：成人3.9-6.2mmol／L；儿童3.3-5.5mmol／L。(3)餐后2小时血糖测定(postprandialbloodelcenna，PBG)参正常值：应低于7.8

mmol／L。(4)葡萄糖耐量实验(GTY)检查人体血糖调节功能。正常参考值：空腹血糖低于6.7mmol／L，服糖后0.5-1小时血糖上升达高峰，一般在7.8-9.0mmol／L之间，2小时降至空腹水平。糖尿病：空腹血糖大于7.8mmol／L；0.5-1.5小时和1.5小时血糖大于11.

1mmol／L，2小时血糖大于7.8mmol／L。(5)糖化血红蛋白(HbAIC)可了解过去3-4周的血糖水平正常值：4.8％-6.0％。(6)血浆胰岛素测定主要用于糖尿病的诊断与分型。测定值以免疫活性胰岛素来表示(1

R1)。正常值：早晨空腹5-25μU／ml。2型糖尿病患者，在葡萄糖负荷后胰岛素缓慢释放，但与血糖增高不成比例，说明患者外周组织对胰岛素不敏感，多数成年人糖尿病属于此类。有的l型糖尿病患者甚至对血糖刺激没有反应

，青年型糖尿病和某些严重的成年型糖尿病属于此类。(7)血清C肽测定胰岛素C肽无活性，但反映胰岛β细胞分泌胰岛素的能力。正常参考值：早晨空腹的血清C肽值为0.9-4.0ng／ml，峰时为0.5-1小时。1型

糖尿病患者血清中C肽含量很低，常常测不到。5.5.2糖尿病药物治疗与合理用药(一)口服降糖药的种类：口服降糖药包括促胰岛素分泌剂(磺酰脲类、格列奈类)和非促胰岛素分泌剂(α-糖苷酶抑制剂、双胍类、噻唑烷二酮胰岛素增敏剂)。这些药物降糖的机制各有不同，在临床上使用的方法和

注意事项也不同。(二)胰岛素制剂的种类与特点：药用胰岛素一般多从猪、牛胰腺中提取。目前通过重组DNA.技术获得人胰岛素的半合成胰岛素。按作用时间长短分为超短效(门冬胰岛素、赖脯胰岛素)、短效（正规胰岛素）、中效(低精蛋白锌胰岛素)、长效(精蛋

白锌胰岛素)、超慢效(甘精胰岛素)等胰岛素。(三)治疗糖尿病药物的合理应用(1)采用综合治疗方案①包括饮食控制、运动治疗、血糖监测、药物治疗和糖尿病健康教育。②用药选择依据安全、有效、经济的原则，顾及费用／效益比值。③治疗理念宜积极：首先要保护和逆转胰岛β细胞功能

，尽早地采用药物治疗、联合治疗、胰岛素治疗。(2)采用“精细降糖"策略①一种或几种药的联合可使治疗更个体化，避免药物盲目使用并减少不良反应。②当血糖水平控制在接近正常时，为避免低血糖的发生，指导患者采取更严格的饮食和运动计划、更密切

地监测血糖和对降糖药的应用(3)治疗随访各个时间点测定血糖，定期测定糖化血红蛋白，制定降糖药的治疗方案；检测体重、体重指数、血压、足背动脉搏动、血脂谱、眼底、肝肾功能、尿常规、尿蛋白排泄率、心电图等，以尽早查出并发症或相关问题。(4)治疗中注意各药的禁忌证和不

良反应尤其是诱发低血糖和休克情况。①同时接受胰岛素或其他降糖药治疗者，如因减少胰岛素需求量而产生低血糖时，须服葡萄糖而非普通食糖来调节血糖。②应用胰岛素或强效降糖药治疗的患者，开车外出前要测血糖。如血糖低则要吃一点食物；开长途车时，每隔2小时休息1次，监测血

糖；如出现头晕、眼花、出汗、饥饿、颤抖等低血糖症状时立即停车休息。(5)保护肝肾功能合并肝病时，宜服用α一糖苷酶抑制剂；对轻、中度肾功能不全重者推荐应用格列喹酮(由肝胆排泄)。(6)肥胖型患者应首选二甲双胍、阿卡波糖。双胍类降糖药可使患者体重下降。(7)选择适宜的服药时间①餐前0.5小时适于

甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、伏格列波糖。那格列奈起效快，餐后(尤其是脂肪餐)影响其吸收，因而提倡餐前给药。小剂量格列本脲在早餐前服用疗效好。②餐中适于有二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲、瑞格列奈。阿卡波糖应在就餐时随第一、二口食物吞服，可减少对胃肠道的刺

激。格列美脲在早餐或第一次就餐时服用。瑞格列奈在进餐时服用，不进餐时不服用。③餐后0.5-1小时适于食物对其吸收和代谢影响不大的药物，如罗格列酮；或对有胃肠道不适者，如二甲双胍。(8)注射胰岛素时的注意事项①注意其制剂种类，起效

、维持时间与就餐时间，一般注射后15-30分钟就餐较为适宜；不同情况下注射胰岛素的时间可调整。②腹部注射吸收最快，其次为前臂外侧，再次为股外侧、臀、双上臂外侧；注射时血糖高或注射后要立即就餐，选择腹部注射稍深一些；注射后不能按时就餐，选

择上臂或臀部，注射浅一些；注射时血糖偏低，选择上臂或臀部，打得浅一点，并尽快进餐。③注射宜变换注射部位，两次注射点要间隔2cm，以确保胰岛素稳定吸收，防止发生皮下脂肪营养不良。④对动物胰岛素过敏者应用人胰岛；仅有可溶

性人胰岛素可静脉给药。⑤未开启的胰岛素应冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再应用；使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，在室温下最长可保存4周。(9)应用磺酰脲类胰岛素促泌剂的注意事项①长期服用磺酰脲类促使胰岛功能进行性减退。餐后2小时血糖(PBG

)高于10-12mmol／L时则对血糖不易控制。宜尽早联合应用双胍类、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂和胰岛素。②空腹血糖(FBG)较高者选用格列本脲和格列美脲；PBG，升高者宜选用格列吡嗪、格列喹酮，缘于其口服后吸收快，格列吡嗪可增强第一时相

胰岛素分泌；病程较长、FBG较高者可选用格列本脲、格列美脲、格列齐特及其控、缓释制剂。③长期使用磺酰脲类药可使体重增加。④单用磺脲类药血糖不能达标者，应寻找原因纠正或及时改为联合用药，必要时加用胰岛素。⑤1型糖

尿病者不可单独使用磺酰脲类药物。⑥急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症及严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症患者一般禁用。⑦老年人的用药剂量要密切监测血糖指标，酌情调整。儿童和妊娠妇女不推荐应用，肝、肾功能不全及对磺胺药过敏者禁用。(10)使用

α一糖苷酶抑制剂的注意事项①使未消化的碳水化合物停滞在肠道，因此常致胀气(胃胀者约50％、腹胀者30％)，可通过缓慢增加剂量和控制饮食而减轻反应，或多在继续用药中消失。②与胰岛素或磺酰脲类药联合应用，可增加发生低血糖的危险。③最适宜餐前直接用少许液体吞服或就餐时与最

初几口食物一起嚼服。(11)应用非磺酰脲类胰岛素促泌剂的注意事项①乙醇可加重或延迟低血糖症状，服用期间不宜饮酒。②非磺酰脲类降糖药作用机制与磺酰脲类药类似，对磺酰脲类药敏感性差或效果不佳者不推荐使用；不宜与磺酰脲类药联合应用。(12)

应用双胍类药的注意事项①服用二甲双胍通常需2-3周达到降糖疗效，如血糖已控制，可适当减少剂量。②服药期间不要饮酒，因乙醇可抑制肝糖异生，增加二甲双胍的降糖作用。③西咪替丁可降低二甲双胍的肾脏排泄，二者同服时应减少二甲双

胍剂量。与胰岛素合用时降糖作用加强，注意调整剂量。④二甲双胍或α一糖苷酶抑制剂合用有协同作用，但易出现低血糖现象，立即吃糖果或饮葡萄糖水可缓解，或合用时酌情减量。⑤同时接受胰岛素或其他降糖药治疗者，如因减少胰岛素需求量而产生低血糖时，须服葡萄糖而非普通食糖来调节

血糖。应用胰岛素或强效降糖药治疗的患者，开车出前要测血糖。如血糖低则要吃一点食物；开长途车时，每隔2小时休息1次，监测血糖；如出现头晕、眼花、出汗、饥饿、颤抖等低血糖症状时应立即停车休息。治疗糖尿病药物的选用如下：糖尿病治疗药物的

作用机制各异，优势不同。在选药时宜依据糖尿病的分型、体重、肥胖、血糖控制情况、并发症、药物敏感或抗药性、个体差异等因素综合考虑。1.依据糖尿病的分型、并发症选药(1)1型糖尿病胰岛素分泌不足，可选用胰岛素注射，或与α一糖苷酶抑制剂阿卡波

糖、双胍类降糖药联合使用。(2)糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病、糖尿病合并酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、各种应激情况、严重慢性并发症、消耗性疾病，应选用胰岛素注射。(3)妊娠和哺乳期妇女、患有急性疾病如心肌梗死、大手术、严重创伤、

烧伤者可短期改用胰岛素治疗。初发糖尿病、青年发病、有酮症倾向、身体消瘦、空腹血糖高于11.1mmo1／L者，应尽早给予胰岛素治疗。(4)2型糖尿病①肥胖型糖尿病(超过理想体重lO％)经饮食和运动治疗尚未达标、尤其是伴高脂血症

、高三酰甘油酯血症、高密度脂蛋白水平低者可首选二甲双胍，用药3个月后体重可下降。②非肥胖型糖尿病有良好的胰岛β细胞储备功能、无胰岛素血症的病人，可应用磺酰脲类降糖药。2.依据糖尿病患者血糖控制情况选药①单纯的餐后血糖高的患

者，首选α一糖苷酶抑制剂；②餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高的患者，应首选胰岛素增剂；③空腹、餐前血糖高的患者，不管是否有餐后血糖高，都应考虑用磺酰脲类、双胍类或胰岛素增敏剂；④2型糖尿病患者餐后出现高血糖者，或

l型糖尿病患者控制餐后血糖，可选α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖。3.依据药物特性选药(1)格列本脲作用快且强。格列喹酮吸收完全、作用强，且能防治微血管病变，适宜用于治疗单纯调整饮食尚不能控制的中老年糖尿病患者。血糖不稳定时可

考虑与二甲双胍合用，使血糖波动性降低。(2)非磺脲类降糖药①诱发胰岛素分泌，降糖作用快，对餐时、餐后血糖有显著控制作用。如餐前空腹口服瑞格列奈，餐前O.5小时或餐前即服那格列奈。②老年糖尿病患者对低血糖的耐受能力差，不宜选用长效、强力降糖药，而应选择服用方便、降糖效果温

和的降糖药，如瑞格列奈(诺和龙)。(3)格列喹酮由肾脏排泄率少于5％，为糖尿病合并肾病的首选。(4)胰岛素增敏剂可降低血清血管细胞黏附分子l(VCAM-1)水平，减缓糖尿病伴血管病变、糖尿病肾病的发生率，提倡尽早合并应

用胰岛素增敏剂。(5)二甲双胍儿童糖尿病患者为1型糖尿病用胰岛素治疗；治疗2型糖尿病目前仅有二甲双胍被批准用于儿童。(6)血管紧张素转换酶抑制剂可改善胰岛素抵抗，对糖和脂肪代谢无不良影响；为糖尿病合并高血压首选。5.6骨质疏松症5.6.1骨质疏松症临床基础(一)骨质疏松症

的病因①膳食结构不合理，饮食中长期缺少钙、磷或维生素D。②妇女在停经或切除卵巢后，体内雌激素(保持骨质强度)的分泌减弱。③妊娠及哺乳期妇女大量流失钙。④活动量小，户外运动少。⑤大量和长期饮洒、喝咖啡、吸烟。⑥长期服用药物。(二)妇女绝经后与老年性骨质疏松症的主要特点：妇女绝经后与老年性

骨质疏松症都属于原发性骨质疏松症。(三)骨质疏松症的临床表现①胸、背、腰、膝等部位疼痛；胸背疼痛约57％，背痛15％。②身体出现圆背或凹圆背，身高缩短或驼背，易出现椎体变形。③下肢肌肉痉挛，指(趾)甲变软、变脆易裂。④骨密度可能低于同性别骨峰均值；早期雌、雄激素水

平低于同性别均值。⑤易发生病理性骨折，且骨折部位相对比较固定。5.6.2骨质疏松症药物治疗(一)治疗骨质疏松药的种类(1)促进骨矿化剂钙制剂、维生素D；(2)骨吸收抑制剂双膦酸盐、雌激素或选择性雌激素受体调节剂、降钙素；(3)骨形成刺激剂甲状旁腺激素、氟制剂。（二)不同病因所致骨质疏松的

治疗1.老年性骨质疏松症可选择钙制剂+维生素D+骨吸收抑制剂(双膦酸盐，尤其是阿伦膦酸钠)“三联药物”治疗，疗效协同或加强。2.妇女绝经后骨质疏松在钙制剂+维生素D的基础上，联合雌激素或选择性雌激素受

体调节剂治疗，又称激素替代治疗(hormonereplacementtherapy，HRT)。(1)选择性雌激素受体调节剂代表药雷洛昔芬。(2)HRT治疗的益处①减轻血管运动失常的症状和泌尿生殖器的萎缩；②减少脊柱和髋关节发

生骨折的危险性；③维持脊椎骨密度；④减轻疼痛和缓解症状；⑤使尿失禁、牙齿脱落、体重增加和腹部肥胖明显减轻。⑥降钙素可用于妇女绝经后骨质疏松的治疗，如皮下注射或鼻吸人给鲑鱼降钙素。3.原发或继发性骨质疏松原发性骨质疏松

常发生于女性绝经期之后和男性生命后期。继发性骨质疏松具有特定的原因。对骨质疏松尚可选择双膦酸盐或降钙素。降钙素有止痛作用，可用于骨折或骨骼畸形所引起的慢性疼痛。美国FDA已批准重组甲状旁腺激素(HPTH)用于治疗原发性骨质疏松症。4.肾上腺糖皮质激素所致的骨质疏松可应用

双膦酸盐治疗，如氯曲膦酸钠、丙氨膦酸二钠(帕米膦酸钠)、阿伦膦酸钠等。5.抗癫痫药所致的骨质疏松表现为骨质疏松和骨软化的混合型。治疗时需长期口服维生素D。(三)治疗骨质疏松药的合理应用1.雌激素应用注意事项(1)严格掌握适

应证适用HRT的妇女仅是少数，剂量应个体化。初始剂量宜小，并视其症状和不良反应适当调节到有效应的最低量，初始期1-3个月应认真找出适宜维持量。(2)定期监测血浆雌激素水平使血浆中雌二醇达到滤泡早期水平，雌二醇与雌

醇之比大于1。雌激素替代疗法至少要应用5-10年，甚至终生。若症状缓解后立即停药则容易复发。(3)联和用药雌激素与钙、维生素D、孕激素、雄激素联合用药的预防或治疗效果优于单一用药，也可减少雌激素的用量。预防骨质疏松需长期口服雌激素时，每月应加服孕激素10-14日。(4)给药途径常见为口服、局

部涂敷、皮下植入和经皮给药。各种给药方法优劣并存。口服简单方便，但药物血药浓度波动较大，不符合生理规律；局部涂敷给药方便，药物吸收不稳定；皮下植入给药需作手术，且雌二醇的剂量也不能随意控制；经皮给药的剂型如长期给药，需口服孕激素。(5)注意监测雌激素不良反应定期检查盆腔、乳房、

血脂、骨密度等指标。HRT的主要副作用是单用雌激素增加子宫内膜的危险性。(6)严格控制雌激素的禁忌证患有雌激素绝对禁忌证的雌激素性高血压病、乳腺癌、进展性乳腺纤维囊性病、子宫肌瘤者禁用；患有雌激素相对禁忌证的肥胖症、糖尿病、胰腺炎、胆石

症、胶原纤维病、乳腺癌、高脂血症、心肌梗死、肺栓塞、深部血栓静脉炎者慎用。2.降钙素应用注意事项(1)对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏，应用前宜作皮肤敏感试验。对怀疑过敏者，可先用10IU／ml降钙素稀释液做皮试，当出现过敏症状时立即停药。非人类降钙素可发生抗体和过敏性皮疹，

尤以肌内注射者较多。罕见人降钙素抗体。如出现继发性治疗失败，可能与抗体产生有关，宜更换人降钙素。(2)大剂量短期治疗时，少数患者易引发继发性甲状腺功能低下。(3)宜同时补充钙制剂。(4)皮下注射、肌内注射或静滴后的不

良反应为面部、手部潮红。肌内注射应避开神经走向，左右两侧交替变换注射部位；注射时，若有剧痛或血液逆流，应迅速拔针换位注射。3.双膦酸盐应用注意事项(1)在使用一种双膦酸盐药时，不得再合并应用其他双膦酸盐药。(2)双膦酸盐的主要不良反应①食管炎、粪便潜血，凡

有食管孔疝、消化性溃疡、皮疹者不宜应用。为避免对食管和胃的刺激，应于早晨空腹用足量水送服，服后30分钟内不宜进食和卧床。如在治疗中发生咽痛、进食困难、吞咽疼痛和胸骨后疼痛，应及时治疗。②各种双膦酸盐注射可引起暂时

性发热。高浓度快速注入，在血液中可能与钙螯合形成复合物，导致肾衰竭。严重肾功能不全者禁用。对双膦酸盐类药过敏者禁用。③第1代依替膦酸钠抑制骨质矿化、致骨软化。罕见丙氨膦酸二钠造成脱发，替鲁膦酸钠引起中毒

性皮肤病。(3)多价阳离子可使双膦酸盐的吸收下降，使用过程中应注意监测血浆钙、磷等。(4)双膦酸盐不宜与非甾体消炎镇痛药和氨基糖苷类抗生素联合应用。4.甲状旁腺激素应用注意事项美国FDA已批准重组人甲状旁腺激素用于原发性骨质疏松，皮下注射1日1次。患骨肿瘤或可疑骨肿瘤者禁用，高钙血症

者慎用。5.氟化物应用注意事项氟化物为骨形成刺激剂。氟离子可取代骨盐羟磷灰石中的羟基，形成氟磷灰石，增加结晶性，降低骨盐溶解度。氟化物对骨的作用与剂量有关：小剂量对骨量有益，降低骨折的发生率；大剂量可使骨形成异常，反而增加骨脆性，尤其是增加皮质骨骨折。氟化物代表药有氟化钠

、一氟磷酸二钠、一氟磷酸谷氨基酰胺等。主要不良反应是胃肠反应、下肢疼痛综合征，后者常累及跟骨、膝关节、踝关节等。6.对骨质疏松症的治疗重在预防因为骨质疏松后一旦发生骨小梁断裂，任何治疗均无法使其恢复。(1)提倡联合用药，但不宜足量合用两种骨吸收抑制剂(增加骨脆性和骨折危险性)。(

2)HRT应用可增加乳腺癌、冠心病心梗、脑中风、子宫内膜病变、静脉血栓等危险性，尚有争议。(3)影响骨代谢的营养素除钙制剂和维生素D外，尚有其他微量元素（磷、镁、铜、铁、锌、锰)、维生素(A、C、K)、蛋白质、脂肪、糖，宜注意综合平衡。重点难点与易混点：1.钙制剂应用注意事项(

1)补钙同时宜补充维生素D。(2)补钙应选用含钙量高、生物利用度好、制剂溶出度高的药。(3)钙在体内吸收随着钙的摄入量增加而增加，但达到某一阈值后，摄入量增加，钙的吸收并不同步增加，人体对钙的需要量因年龄、性别、种族的不同而有差

异。(4)钙制剂与肾上腺糖皮质激素、异烟肼、四环素或含铝抗酸药合用，会减少钙的吸收，同时也影响异烟肼、四环素的吸收，不宜同服；与铁合用时，可使铁剂的吸收减少。(5)食物中尤其是蔬菜和水果含有较多的草酸和磷酸盐，可与钙形成不溶性的钙盐，食物中的脂肪(脂肪酸)可与钙形成二价的钙皂，也

影响钙的吸收，故应注意与进食错开时间。(6)人血钙水平在后半夜及清晨最低。补允钙制剂以清晨和睡前各服用一次为佳。如采取1日3次的用法，最好是于餐后1小时服用，以减少食物对钙吸收的影响。2.维生素D及其衍生物应用注意事项(1)严格控制维生素D的剂量，其治疗量与中毒量

之间的安全域较窄，若大量连续应用可发生中毒。维生素D中毒的早期体征与高血钙有关。高血钙早期肾功能的损害表现为多尿、烦渴、尿浓缩能力降低及蛋白尿。(2)注意维生素D与其他药物的配伍禁忌①活性维生素D代谢物与噻嗪类利尿剂合用，会导致高钙血症的危险；②肾上腺糖皮质激素对维生素D有拮抗作用，可减少

消化道对钙、磷的吸收；③巴比妥类药可刺激肝药酶的活性，加速维生素D在肝脏的代谢；④雌激素可增加钙的吸收；⑤考来烯胺、考来替泊、矿物油、硫糖铝等均能减少小肠对维生素D的吸收；⑥阿法骨化醇与含镁制剂并用导致高镁血症，应予慎用；⑦

大量钙制剂或利尿药与常用量维生素D并用，有发生高钙血症的危险。(3)对心功能不全者特别提示的是洋地黄与维生素D同用时应谨慎，因为维生素D可引起高钙血症，易诱发心律不齐。(4)对肾功能下降者，其25一羟骨化醇转变为lα，25一双羟骨化醇的能力降低。此时采用骨化三醇最为适宜，不需

要经过肾脏的羟化作用。5.7肺炎5.7.1肺炎临床基础(一)肺炎按解剖学分类(1)大叶性肺炎(肺泡性)病原菌先在肺泡引起肺炎，后通过肺泡间孔向其他的肺泡蔓延，以致肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎症，典型的病例表现为肺实质变化。(2

)小叶性肺炎(支气管性)病原体通过支气管侵入，引起细支气管、终末细支气管、肺泡的炎症，常继发于其他疾病。支气管内有分泌物，故常闻及湿啰音。无实变的体征和X摄片征象。(3)间质性肺炎以肺间质为主的炎症，多并发于儿童麻疹

或成人慢性支气管炎。(二)肺炎按获得途径分类肺炎多为继发性感染，鉴于致病菌所感染环境和途径主要分为医院内获得性肺炎、社区获得性肺炎。(1)医院内获得性肺炎(nosocomialpneumonia)常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者或机械通气、昏迷、使用激素等危

险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及耐甲氧西林金葡菌。(2)社区获得性肺炎(Community-acquiredpneumonia)为院外感染，其中肺炎球菌性肺炎最常见，其病原菌为革兰阳性球菌；有肺实变体征。5.7.1肺炎药物治疗与合

理用药(一)抗感染治疗肺炎一经诊断，立即应用抗感染药治疗，有条件者可立即进行痰液培养或病原学检查。有时不必等待培养结果，先行经验治疗或降阶梯治疗。对社区获得性肺炎患者，应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药

物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体敏感的药物；对肺部有基础疾病者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。(二)对症和支持治疗(1)对伴有咳嗽者可给予止咳药，如苯丙哌林、右美沙芬、喷托维林、可待因或复方甘草合剂、强

力枇杷露等；对伴有哮喘者可口服平喘药，如沙丁胺醇、氨茶碱等。(2)对烦躁不安、谵妄、失眠者给予催眠药或水合氯醛1.O-1.5g，但严禁应用呼吸抑制剂。(3)对失水者可静滴葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液，保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145m

mol／L以下，一般可应用1／4-1／2的O.9％氯化钠注射液加5％葡萄糖注射液静滴。(4)对发热者可先给予物理降温(冷敷、冰袋)，必要时服用阿司匹林、对乙酰氨基酚，小儿用阿苯片。若中毒症状严重，表现为高热持续不退、惊厥、昏迷、休克、呼吸困难者才可服用泼尼松。(5)注意保暖，补充足量的蛋白

质、热量、维生素。(三)抗菌药物的合理用药原则1.选择抗茵药物的基本原则(1)尽早确立病原学诊断，为合理应用抗感染药确立先决条件。(2)熟悉各种抗菌药物的抗菌活性、作用和抗菌谱、药动学特征和不良反应。(3

)按患者的生理、病理、免疫功能等状态合理用药。(4)尽量应用抗感染药的序贯治疗。(5)注意对老年人肺炎的选药。①选用杀菌剂(氟喹诺酮类)，并严密观察可能发生的不良反应；②避免使用肾毒性大的药物如氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素等。必须应用时需定期检查尿常规和肾功能，并进行TDM以调整给药剂量

和间隔；③避免大剂量青霉素静滴；④注意心脏功能以及水和电解质平衡等全身状况。(6)避免抗菌药物的不良反应。2.应用抗菌药物的基本原则①制定合理的给药方案；②注意给药方法的合理性；③严格控制抗菌药物的联合应用；④注意肝肾功能减退者的应用；⑤强调综合性治疗措施的重要性。应用抗菌药物的基本

原则如下：(1)制定合理的给药方案抗感染药分为浓度依赖型和时间依赖型两类。①时间依赖型如青霉素、头孢菌素类抗生素，血浆半衰期一般不超过2小时，增加剂量也于事无补。若想达到好的疗效，应增加给药次数，缩短间隔时间。对中度以上感染

，1日给药2次是不够的，最好每隔6小时给药1次，使血浆和组织中药物浓度尽可能长时间地维持在有效水平。②浓度依赖型如氨基糖苷类和氟喹诺酮类药，浓度越高，杀菌活性就越强，且有抗生素后效应（postantibiotic

effect，AE)，即足量用药后，即使浓度下降到有效水平以下，细菌在若干小时内依然处于被抑制状态。庆大霉素、阿米卡星等无需一日给药多次，将全日剂量1次静滴效果更好，耳和肾毒性也更低；环丙沙星、氧氟沙星也仅需间隔12小时给药1次。一般作用于细菌细胞核糖体，抑制蛋白质合成的药物如氨基糖苷类、大环内酯

类、林可霉素类、氯霉素类、四环素类等抗生素有明显的PAE。如氨基糖苷类抗菌药物对革兰阳性及阴性菌的PAE为l-6小时。抑制DNA旋转酶的氟喹诺酮类药对革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌的：PAE也较长。β-内酰胺类抗生素PAE值不尽相同，与药物

的作用靶位青霉素结合蛋白PBP的结合位点的亲和力有关。多数β-内酰胺类抗生素对革兰阳性球菌有较明显的PAE，且呈浓度依赖性，对革兰阴性杆菌的PAE属部分剂量依赖性，且药物在浓度较低时，使细菌形成丝状体，使PAE很短或呈负值，在高浓度时使细菌形成球状体，产生明显的PAE。对于PAE较

长的药物，即使经过4-5个半衰期已在体内清除。但是，因为对细菌的抑制作用仍持续存在，故仍可适当延长给药间隔时间，减少给药次数，既保证疗效又降低不良反应。(2)注意给药方法的合理性根据药动学性质、临床症状和细菌学清除情况确立和调整给药方案。研究显示，青霉素的疗效与给药方

法直接相关，最有效的给药方法为每间隔6小时给予1次。(3)严格控制抗菌药物的联合应用对多数可用一种抗菌药物控制的感染就只选用一种药。联合用药较单独用药须有更明确的指征。一般多采用体外试验有累加或协同效应的两种抗菌药物联合应用。同类药物一般不宜合用；对严重混合感

染的肺炎，有时也采用两种以上药物联用。联用药物中至少有一种对致病菌有相当的抗菌活性，另一种也不宜为致病菌高度耐药者；联合用药时应注意药物相互作用，特别应避免联用毒性相同的药物。(4)注意肝肾功能减退者的应用对肝肾功能减退者，抗菌药物的选用及剂量调整需

要考虑肝肾功能减退时对药物体内过程的影响和肝肾功能减退时该药及代谢物发生毒性反应的可能性。尽量避免应用有肝肾毒性的抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。(5)强调综合性治疗措施的重要性提高机体的免疫功能，

积极处理原发疾病和局部病灶，纠正水、电解质和酸碱平衡，补充血容量、血浆或蛋白质(白蛋白与球蛋白)，必要时选用提高免疫功能的药物。5.8尿道炎(一)尿道炎的病原体分型尿道炎(urethritis)主要由沙眼衣原体及脲解支原

体、淋病双球菌(淋球菌)、大肠杆菌所致。其中沙眼衣原体及脲解支原体是当前尿道感染的主要病原菌。淋球菌感染又称淋病(二)不同病原体所致尿道炎的治疗1.非淋茵性(衣原体、支原体感染)尿道炎(1)四环素类对衣原体及支原体有拮抗活性，可选用多西环素或米诺环素，1100mg，1日2次，连续10-14

日。(2)大环内酯类对支原体及衣原体皆有抑制作用，交沙霉素1次200mg，1日4次，连续10日。阿奇霉素单剂量lg顿服或1日O.5g，连续3日。(3)氟喹诺酮类除对淋球菌有效外，尚用于衣原体及支原体感染。2.淋菌性尿道炎(1)对无合并症淋病可选普鲁卡因青霉素，1次4

80万IU，分两侧臀部肌注，同时顿服丙磺舒1g；或头孢曲松，1次500mg，肌内注射；大观霉素，对无合并症淋病有特效。口服药可选左氧氟沙星，单剂量男性400mg女性600mg顿服；或环丙沙星单剂量男性400-600mg、女性600mg顿服。(2)有合并症淋病可用普鲁

卡因青霉素，1次480万IU，分两侧臀部肌内注射，同时顿服丙磺舒1g；以后再继服氨苄西林，1次O.5g，1日4次，合并丙磺舒，1次1g，1日2次，连续10日；对耐药菌株可用大观霉素或头孢曲松，肌内注射，1日1次，连续10日。(3)对淋菌性龟头包皮炎者可用0.02％高锰酸钾溶液、

O.1％依沙吖啶溶液冲洗患处，女性可用洁尔阴液冲洗外阴。(三)治疗尿道炎药物的合理应用(1)针对导致泌尿道感染的病原微生物选药，并依据致病菌对药物敏感性试验结果选择；在得出药敏结果前，可结合患者的体征和表现，依据临床经验加以判断而用药。(2)注意患者抗原、抗体和

自身免疫反应出现的时间；注意抗感染药对特殊人群如新生儿、老年人、妊娠及哺乳期妇女、肝肾功能不良者、营养不良者、免疫功能低下者的禁忌证、不良反应、剂量、疗程的特殊性。(3)四环素、氟喹诺酮、大环内酯等三类治疗衣原体及支原体的药物并非特效，有时需要结合临床上是否合并其他性

病而考虑选择适宜药物。多数抗菌药如庆大霉素、多黏菌素、青霉素、链霉素、大观霉素对衣原体无效。磺胺药、利福平对衣原体有效，而对支原体无效。(4)淋球菌感染者中20％-60％同时伴衣原体或支原体感染。一般治疗方案是头孢曲松，1次250

mg，肌内注射，或大观霉素2g(男)、4g(女)，1次肌内注射后，继之口服多西环素或米诺环素进行序贯治疗。(5)大观霉素不适于治疗梅毒。短期内大剂量大观霉素用于治疗淋病，有时会掩盖和推迟潜伏期梅毒症状。因此，所有淋病患者在诊断时均应做梅毒血清检查，接受

治疗的患者3个月后应再做一次梅毒血清检查；过敏者禁用；早产儿和新儿、妊娠及哺乳期妇女、严重肝肾功能不全者、高龄和严重虚弱者慎用。(6)对磺胺药过敏者禁用丙磺舒；并保持尿液pH6.O-6.5，大量饮水并同服枸橼酸钾，保持

每日摄入充足的水分(2500m1)。5.9结核病抗结核病药合理应用结核病(tuberculosis，TB)是由结核分枝杆菌侵入体内所致的初发或继发性感染，为一种慢性和缓发的传染病，潜伏期长，约4-8周。结核分枝杆菌可侵及多个脏器，其中80％发生在肺部，其他部位(颈部

淋巴、脑膜、腹膜、肠道、皮肤、骨骼)也可继发感染。结核菌属于放线菌目分枝杆菌科的分枝杆菌属，为需氧菌，在阴湿处能生存5个月以上；但在阳光下曝晒2小时、5％-12％甲酚皂溶液接触2-12小时、70%乙醇接触2分钟、煮沸1分钟或焚烧即可被杀灭。结

核菌生长缓慢，增殖一代需15-20小时。患者以往未用过某种药物，但其痰菌对该药耐药，称原始耐药菌感染。因长期不合理用药，经淘汰或诱导机制出现耐药菌,称继发耐药.避免与克服细菌耐药,是结核病化学。治疗成功的关键(一)结核病的感染途径呼吸道感染是肺结

核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。健康人吸人患者在咳嗽、打喷嚏时喷出的飞沫而受感染。感染的次要途径是经消化道进人体内。少量、毒力-弱的结核菌多能被人体免疫防御机制所杀灭。当受大量毒力强的结核菌侵袭而机

体免疫力不足时，感染后才能发病。其他感染途径如经皮肤、泌尿生殖系统等，均较少见。(二)结核病的临床表现(1)全身症状表现为午后低热、乏力，食欲减退、消瘦、盗汗等：若肺部病灶进展播散，常呈不规则高热，妇女可有月经失调

或闭经。(2)呼吸系统症状通常为干咳或有少量黏液痰，继发感染时，痰呈黏液脓性。约l／3患者有不同程度咯血，痰中带血；咯血后常有低热；若发热持续不退，则应考虑结核病灶播散；大咯血时可发生失血性休克；慢性重症肺结核时，呼吸功能减退，常出现渐进性呼吸困难，甚至缺氧发绀。(三)抗结核病药合理应用1.结核

病的药物治疗原则即“早期、联合、适量、规律和全程”。①“早期”是要对确诊的结核病患者及早用药，以利于杀灭结核菌株；②“联合”是指根据病情及抗结核药的作用特点，联合应用两种以上药物，以增强与确保疗效；③

“适量”意指为发挥药物最大疗效而产生最小的毒副作用、根据不同病情及不同个体确定不同给药剂量；④“规律"是指在强化阶段和巩固阶段每日1次用药或每周1-3次间歇用药是有规律的，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意

间断用药；⑤“全程"意指完成抗结核杆菌的治疗全程，满足连续用药的时间。短程化疗通常为6-9个月。2.采用全程督导服药提高患者用药的依从性。即在药师、医务人员或家属的监督下服药，保证患者完成全疗程，达到

彻底治疗，避免因不规则的药物治疗而致病程迁延，并诱发细菌耐药性。3.提倡联合用药结核病灶中的致病菌有敏感菌株及原始耐药菌株。敏感菌株在抗结核疗程中极易产生耐药性，故单一给药常常导致治疗失败。联合用药则可交叉杀灭耐药菌

株，提高治愈率，降低复发率。因此，治疗结核病至少应该同时使用3种药物。至于四联、六联或八联治疗则取决于疾病的严重程度、既往用药史和结核分枝杆菌对药物的敏感性。对抗结核药疗效较差者，亦可将氨硫脲、氧氟沙星或

左氧氟沙星作为联合用药之一。4.短程疗法近年WHO推荐推广短程疗法，初始2个月为强化期，应用异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺等4种强力杀菌药，后4个月以利福平和异烟肼巩固；复治病例强化期加用乙胺丁醇，但巩固期长。利福平的抗菌效能强，与其

他抗结核药之间无交叉耐药性；与异烟肼联合应用呈互补作用。短程(6-9个月)疗法适用于单纯性结核病初治病例，一般采用三联甚至四联。短程疗法的优点是：①近期疗效好，6个月后痰菌可全部转为阴性；②远期随访，其复发率与长程疗法2年相仿；③用药量少、毒性反应轻。5.

长程疗法和间歇疗法短程应用链霉素、异烟肼和对氨基水杨酸等联合用药后，常不能获痊愈；长程治疗不良反应多，费用昂贵，患者难以坚持完成全程。因此，亦可采用短程强化阶段一日用药，而巩固阶段改为间歇疗法。即一周用药1-2次。链霉素与对氨基水杨酸毒性较强，剂量不宜加大。但利福平、异烟肼和乙胺丁醇

可加大剂量。其疗效与长程疗法相同。6.耐药性最大限度地防止耐药菌株的产生是化学药物治疗成功的关键。WHO对耐药性的分类及定义主要有：①单耐药(mono—resistance)：DST证明分离菌株对1种一线药物耐药。②多耐药(poly—resist

ance)：DST证明分离菌株对多种一线药物耐药，不包括同时耐HR(异烟肼、利福平)者。③耐多药(multi—resistance)：DST证明分离菌株至少耐HR。7.治愈(1)肺结核的临床治愈是指上述各种形式的愈合而使病灶稳定并停止

排菌、结核毒性症状完全消失，但病灶内仍可能有结核菌存活，尤基是纤维干酪灶及支气管阻塞形成的空洞闭合，常有静止状态的结核菌潜伏生存，一旦机体抵抗力下降，结核菌有再次活跃的可能，并繁殖而造成复燃与播散。此种情况并非真正的痊愈，故称为临床治愈。(2)

肺结核痊愈是指病灶彻底消除，包括完全吸收或手术切除，或在上述种种形式的愈合后确证病灶内已无结核菌存活，亦即病理学上的治愈。◼8.对症治疗◼(1)毒性症状在使用有效抗结核药的同时，对结核毒性症状严重者加用肾上腺皮质激素(常用◼泼尼松1日15-20mg，分3次口服)，以

减轻炎症及过敏反应，促进渗液吸收，减少纤维组织形成◼及胸膜粘连。待毒性症状减轻，递减泼尼松剂量，至6-8周停药。◼(2)咯血若仅痰中带血或少量咯血，以对症治疗为主，包括休息、止咳、镇静。常用药物有◼喷托维林、可待因、卡巴克络(安络血)等。年老体衰、肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免因抑制◼咳嗽而影

响呼吸中枢，使血块不能排出而引起窒息。◼(3)手术治疗根据病情可行肺叶或全肺切除。9.注意事项在应用抗结核化学药物治疗中，应注意各药的禁忌证、不良反应、药物相互作用以及对特殊人群的提示，减少药品不良反应事件，保证用药的安全性。尤其应注意在结核病灶未控制前，

不宜应用肾上腺皮质激素，以免促使肺结核病灶活化扩散。(一)抗结核化学药物治疗的目的①在最短的时间内使痰菌转阴；②防止耐药菌株的产生；③达到完全治愈。(二)结核病化学治疗的三大作用(1)早期杀菌活性迅速杀伤结核菌，最大限度降低传染性。主要品种有异烟肼(INH)、利福平(肿)、

链霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)等。(2)灭菌活性消灭组织内(包括细胞内)的持留菌，最大限度地减少复发。主要品种有利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、异烟肼(INH)等。(3)防止耐药防止获得性耐药变异菌的出现。主要品种有INH，RFP，EMB等。(三)化疗初治方案与复治方案1.初治方

案未经抗结核药治疗的病例中，有的痰涂片结核菌阳性（涂阳），病情较重，有传染性，也有的涂片阴性,病变范围不大,所用化疗方案有强弱不同。初治“涂阳”病例,不论其培养是否为阳性，均可用以异烟肼（H）、利福平（R）及吡嗪酰胺（Z）组合为基础

的6个月短程化疗方案,使痰菌很快转阴，疗程短，便于随访管理。(1)WHO推荐推广短程疗法方案①前2个月强化期用链霉素(S)或乙胺丁醇(E)、异烟肼(H)、利福平(R)及吡嗪酰胺(Z)，1日1次；后4个月继续用异烟肼(H)及利福

平(R)，1日1次。[2S(E)HRZ／4HR]②亦可在巩固期(后4个月)隔日用药HR(即每周用药3次)。③亦可全程(强化期+巩固期)间歇用药。（2)标准方案①强化期(2个月)用异烟肼(H)、链霉素(S)及对氨基水杨酸钠(P)或乙胺丁

醇，巩固期用2种药（HP/E）10个月。②强化期1个月用异烟肼(H)、链霉素(S)，巩固期11个月，每周用药2次。2.复治方案如初治化疗方案不合理，结核菌产生继发耐药，痰菌持续阳性，病变迁延反复。选药不当、不规则治疗或细

菌产生耐药性均会导致初治失败而需复治。复治病例应选择联合敏感药物；可依据药物敏感试验的结果，临床上多根据患者以往用药情况，选择过去未用过的或很少用过的，或曾规则联合使用过的药物(可能其致病菌仍对之敏感)另订方案，联合两种或两种以上敏感药物。对以往未用利福平和乙胺丁醇者，最好以两药与异烟肼联合进

行复治，疗程需18-24个月。复治病例，一般可用以下方案：(1)2s(E)HRZ／4HR，督促化疗，保证规律用药。6个月疗程结束时，若痰菌仍春转阴，巩固期可延长1个月。如延长治疗痰菌仍持续阳性，可采用下列复治方案。(2

)初治规则治疗失败的患者，可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3(3)慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用，如卡那毒素(K)、丙硫异烟胺、卷曲霉素(Cp)，严密观察药品不良反应，疗程以6-12个月为宜。氟喹诺酮类有中等抗结核作用，对常用药物已产生耐药的病例，可将其加入联用

方案。若痰菌转阴，或出现严重不良反应，均为停药指征。5.10艾滋病（一）艾滋病的病原体艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合症（AIDS）是一种免疫缺陷疾病。是由人类免疫缺陷病毒(huInanimmunedeftciencyvinls，HIV)感染所致的传染性疾病。辅助性T淋巴细胞(helper

-1ymphocytecell，T4)表面有HⅣ受体。HIV侵入人体后，病毒通过受体进入T4细胞；在T4细胞生长繁殖，最后T4细胞破裂，释放出来的HIV又再侵犯其他的T4细胞，导致T4细胞明显减少，而抑制性T淋巴细胞(suppressort—lymphoc

ytecell，B)相对增加，造成14／33的比例不正常(正常比例为T4：T3≥1)，从而引起人体细胞免疫严重缺陷，导致各种顽固的机会性感染，如结核、肺囊虫性肺炎、念珠菌感染、恶性肿瘤、内脏器官及中枢神经系统的损害。(二)艾滋病的传播途径艾滋病患者及HⅣ携带者的血液、精液、阴道分泌物、

唾液、眼泪、骨髓液、尿液、母乳以及脑、皮肤、淋巴结、骨髓等组织内均存在着HIV。一般感染源以血液、精液、阴道分泌物、母乳等为主，极少通过唾液或蚊虫叮咬传播，但并非完全没有。WHO公布的有关艾滋病传染途径为性行为、应用血液与血液制品、吸毒、母婴传播。(三)艾滋病

的临床表现1.艾滋病的分期有关艾滋病临床分期方法较多，我国采用的HIV感染临床分类为急性感染期、无症状艾滋病感染期、完全型艾滋病或进行期三期。2.艾滋病的基本特征HⅣ感染后经2-5年最终发展成艾滋病患者仅有10％，艾滋病相关综合征者(ARC)约占30％，而无症状的HIV携带者占60％。

从ARC发展成艾滋病患者占15％左右，大量患者为无症状的病毒携带者，因此给艾滋病的防治带来极大的困难。3.儿童艾滋病(四)艾滋病的机会性感染(opportunisticinfection，OI)鉴于艾滋病患者严重的细胞免疫缺陷，导致体内抵抗力极低更易

并发机会性感染。(1)卡氏肺囊虫性肺炎占全部已确诊的艾滋病患者50％以上。经复方磺胺甲嘧啶治疗后常可缓解，但仍能复发。症状存在的时间由几日到2个月或更长时间。(2)隐孢子虫腹泻隐孢子虫一般不会感染人类，但可侵犯HIV感染者，表现为严重腹泻或水样便，常

导致水及电解质紊乱，甚至休克。(3)白色念珠菌感染艾滋病患者易感染消化道、呼吸道念珠菌病，最常见的为鹅口疮，约有1／4的患者发生。另外念珠菌性支气管肺炎常与卡氏肺囊虫肺炎并发。(4)疱疹病毒感染HIV感染者并发疱疹后，症状十分

严重，久治不愈或反复发作，极易发生溃疡而留下不可逆的疤痕。(5)巨细胞病毒感染症状不典型，可表现为多形红斑样皮疹，在肚周、会阴、臀部和大腿可见结节、斑块、溃疡；舌、口腔黏膜、咽部发生溃疡和坏死，也有呈现

散在紫癜及水疱损害；内脏可发生肺炎、结肠炎、视网膜脉络膜炎等。(6)弓形体病病原体为鼠弓形体原虫，80％无症状。(7)结核杆菌及鸟型分枝杆菌病最近报道高达77％。可涉及肺内及肺外，抗药菌株多，治疗效果极差。近来WHO已将结核病作为艾滋病最常见的机会性感染。(8)卡氏肉瘤可分布于躯干

、上肢、面部，尤以软腭多见。初起可见淡红、鲜红、褐色或紫红色斑点或斑块。通常为全身性侵犯，包括淋巴结、黏膜及内脏。后期可发生坏死、溃疡，甚至发生坏疽。(1)艾滋病的病原体是人类免疫缺陷病毒。(2)WHO公布的有关艾滋病传染途径为性行为、应用血液与血液制

品、吸毒、母婴传播。(3)儿童艾滋病的症状及诊断指标(依据1988年WHO的艾滋病报告)①体重减轻或非正常的生长减慢；②慢性腹泻、持续性或间歇性发热1个月以上；③全身性淋巴结肿大；④口腔念珠菌感染；⑤有进行性痴呆症(奇怪的破坏行为)；⑥持续咳嗽1个月以上；⑦确认其

母亲已感染HIV。5.10.2艾滋病的药物治疗与合理用药(一)艾滋病的基本治疗1.支持疗法尽可能改善艾滋病患者的进行性消耗。2.免疫调节剂治疗(1)白细胞介素2(IL-2)提高机体对HW感染细胞的MHC限制的细胞毒性作用，亦提高非MH

C限制的自然杀伤细胞(NK)及淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)的活性。(2)粒细胞集落刺激因子(C-CSF)及粒细胞一巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)增加循环中性粒细胞，提高人体的抗感染能力。(3)灵杆菌素脂多糖激活垂体一肾上腺皮质系统，调整机

体内环境与功能，刺激机体产生体液抗体，使白细胞总数增加，吞噬功能加强。(4)干扰素(TFN)①α-干扰素(TFN-α)对部分患者可略提高CD4细胞，40％卡氏肉瘤患者瘤体消退；②β一干扰素(TFN-β)静脉给

药效果与IFN—Q类似，但皮下注射抗卡氏肉瘤作用较弱：③γ一干扰素(TFN—γ)提高单核细胞一巨噬细胞活性，抗弓形体等条件性感染可能有一定效果。3.药物联合治疗(鸡尾酒疗法，cocktailtherapy)或高活性抗逆

转录酶病毒联合疗法(HAART)，HIV在复制过程中需要3个有病毒基因编码的复制关键酶参与，即逆转录酶、蛋白酶和整合酶，均为药物对抗HIV。所切人的靶位。因而艾滋病的治疗依赖于四类药。(1)核苷酸类HIV逆转录酶抑制剂(nucleotideHIV-reversetranscriptaseinhi

bitors，NRTI)已经上市的药品有地丹诺辛、扎西他滨、司他夫定、拉米夫定、阿巴卡韦、泰诺福韦酯、恩曲他滨。(2)非核苷酸类HIV逆转录酶抑制剂(non-nucleotideHIV-reversetranscriptaseinhibitors，NNRTI)上市药品有奈

韦拉平、依法韦仑、地拉韦定（3）HIV蛋白酶，抑制剂（PI）2019年沙奎那韦问世，2019年后又研制了利托那韦，茚地那韦，奈非那韦，安普那韦,(APV)、洛匹那韦LPV)、替潘那韦(TPV)、替拉那韦(TLV)。TPV能降低经其他制剂治疗失败的HlV—RNA携载量，升高C

D4细胞计数。(4)HIV整合酶抑制剂(HlV—integraseinhibitors，II)。上述四类药中，前两者抑制病毒逆转录酶，使DNA链中止增长而阻碍病毒繁殖，降低体内HIV数量；后两者选择性地与病毒蛋白酶和整合酶结合，抑制病毒颗粒复制、成熟和蔓延。近年，进入抑

制剂(HIV—enterinhibitor，EI)又将问世，其抑制HⅣ进入CD4补体细胞的过程，从而抑制HIV病毒,上市药品有恩夫韦替(enfilvirtide)。(二)抗艾滋病药的合理应用(1)必须采用高活性抗逆转录酶病毒联

合疗法(HAART)目前临床尚未确切证实一种药物可以根除HⅣ感染，但合并用药可减少病毒的复制，改善免疫状态，延长寿命或提高生活质量。但不能彻底清除患者体内HHIV，用药后易出现不良反应，停药后病毒载量反弹，导致

治疗失败。(2)应用核苷酸类HⅣ逆转录酶抑制剂(NRTI)治疗失败或病毒反弹缘于患者的依从性差和产生耐药性，应及时用其他NRTI更换。为选择适宜替代药宜确定药物相关不良反应是由哪种药所致。(3)NRTI或P

I对婴幼儿可有不利的影响，对儿童不推荐应用；妊娠、哺乳期妇女慎用；过敏者禁用；有肝脏毒性，肝、肾、心功能不全者慎用。部分NRTI可致血脂蛋白代谢异常和心血管事件危险几率增加：服用NRTI后，使获得机会性感染的几率可能增加(4)大部分NRTI(扎西他滨、齐多夫定、恩曲

他滨)可经肾脏清除，与有肾毒性药物(两性霉素B、氨基糖苷类抗生素)并用时，应酌减剂量。(5)NRTI可诱发胰腺炎或周围神经炎当并用有引起胰腺炎潜在危险的药物时应终止治疗；避免与氯霉素、顺铂、氨苯砜、乙硫异烟胺、格鲁米特、肼屈嗪、异烟肼、甲硝唑、呋喃妥因、苯妥英

钠、利巴韦林、长春新碱等可引起周围神经炎的药物并用。(6)齐多夫定抑制骨髓造血功能当血红蛋白低于75-95g/L和中性白细胞减少至(0.75-1.0)×109／L时酌减剂量。(7)HlV蛋白酶抑制剂(PI)为细胞

色素P450CYP3A4及其他同工酶抑制剂，不宜与免疫抑制剂、抗组胺药、大环内酯类抗生素、抗真菌药、钙通道阻滞剂、抗抑郁药、口服避孕药、神经肽类药联用。利福喷汀、利福平可诱导肝药酶的活性，降低PI的血药浓度，也不宜联合应用；治疗期间应确保

足够水化，每日需饮水在1500ml以上；泌尿道或肾结石者慎用。56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。——库法耶夫57、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。——吕凯特58、问渠哪得清如许，为有源头活水来。——朱熹59、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉

自己的无知。——笛卡儿60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。——左拉