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第八章用于泌尿系统的药物第一节利尿药尿的形成◼（1）肾小球滤过：肾小球：为血液过滤器，肾小球毛细血管壁构成过滤膜。a.小分子溶质（如水、尿素、葡萄糖、电解质）及分子量较小的蛋白质能滤过基底膜→肾小囊→原尿。b.血液中绝大部分蛋白质（红细胞、白细胞、淋巴细胞、血

小板、血浆蛋白等）不能滤过。d.如咖啡因、强心药→血循环↑→肾小球滤过↑→原尿↑。非常有限，99%被重吸收。◼（2）近曲小管：a.吸收大量的Na+（60-65%：NaCl、NaHCO3；主动吸收）。b.主要靠Na+-H+交换、Na+-K

+-ATP酶：c.如乙酰唑胺：抑制CA活性→H2CO3生成↓→H+生成↓→Na+-H+交换↓→Na+重吸收↓→利尿。d.作用弱（近曲小管及以下各段对Na+、H2O的重吸收有代偿功能）；HCO3-排出较多，酸中毒→少用。◼（3）髓袢升支粗段（髓质和皮质部

）：a.吸收30-35%的Na+、Cl-；不吸收水。b.主要靠Na+-K+-2Cl-同向转运系统、Na+-K+-ATP酶（钠泵是通向转运的驱动力）。进入细胞内的K+通过侧膜K+通道顺浓度差→管腔→K+的再循环→管腔内K+↑→管腔内正电位→管腔内Ca2+、Mg2+从细胞旁道重吸收。c.肾对

尿液的稀释功能：该腔膜上皮细胞对水不通透→管腔内由高渗变为低渗→无溶质的“净水”。肾对尿液的浓缩功能：低渗尿流经高渗髓质的集合管→抗利尿激素影响下→水被重吸收→尿液浓缩。d.如呋塞米干扰Na+-K+-2Cl-转运系统。抗利尿激素：垂体后叶分泌，结合基侧膜受体V2，增加集合管内水的

重吸收，产生的终尿是浓缩尿。◼（4）远曲小管和集合管5-10%的Na+被重吸收。①远曲小管近端（弯曲部分，皮质部）：a.Na+-Cl-通向转运系统：管腔内Na+、Cl-→细胞内；b.Na+-K+-ATP酶：细胞内Na+→

细胞间液；c.甲状旁腺激素调节：管腔内Ca2+→细胞间质；d.Na+-Ca2+交换系统：细胞内Ca2+经基膜侧→细胞间液。如：噻嗪类利尿药：干扰Na+-Cl-共同转运系统，影响尿的稀释，不影响尿的浓缩→利尿作用弱于呋塞米。②远曲小管远端和集合管：a.存在两种细胞：主细胞：主细胞腔

膜侧含有Na+、K+通道，Na+由腔膜侧→细胞内，经钠泵→细胞间液→腔膜侧负电压→驱动K+进入管腔——K+-Na+交换。插入细胞（嵌入细胞）：主动向管腔内分泌H+（H+的来源：CO2和水在碳酸酐酶作用下下生成H2CO3）

→H+-Na+交换。作用弱，受醛固酮调节。H+还能与小管上皮细胞产生的NH3结合→NH4+。b.醛固酮的作用：醛固酮转运到细胞内与DNA结合→醛固酮诱导蛋白（AIPs）合成↑1）激活Na+通道和Na+泵→促进Na+吸收；2）增加腔膜负电压→驱动K+分泌→促进K+-Na+交换；3）

激活线粒体酶→促进生物氧化→ATP生成↑→供Na+泵运行。如螺内酯：醛固酮拮抗剂，对Na+-K+交换产生竞争性抑制作用；氨苯蝶啶：Na+通道阻断剂，直接抑制Na+-K+交换。产生排Na+保K+的利尿作用——保钾利尿药。该段Na+、K+通道转运有一定

限度→利尿较弱。◼利尿药：作用于肾脏、增加电解质和水的排泄、使尿量增多的药物。◼通过影响肾小球的滤过、肾小管的重吸收和分泌等功能，特别是影响肾小管的重吸收而实现利尿作用。◼临床应用：各种类型的水肿、急性肾功能衰竭、促进毒物的排出。利尿药的作用部位◼肾小球滤过：正

常成人每日经肾小球滤过原尿约180L；而肾小管的再吸收率为99%以上；排出终尿1-2L。作用于肾小球和肾小球类的利尿药作用小，影响终尿量的主要因素为肾小管与集合管的重吸收与分泌功能。（1）近曲小管：a.大量

Na+（60-65%）重吸收；b.由Na+-H+交换触发;c.碳酸酐酶（CA）抑制药---乙酰唑胺(低效利尿药)；（2）髓袢降支细段→只吸收H2O;（3）髓袢升支粗段（髓质和皮质部）：a.30～35%Na+重吸收;b.依赖于管腔膜上的

Na+-K+-2Cl-共转运子；c.呋塞米等高效利尿药抑制Na+-K+-2Cl-共同转运系统,发挥强大的利尿作用→又称为袢利尿药。（4）远曲小管：a.5～10%的Na+重吸收；b.Na+-Cl-共同转运子;c.肾脏对尿液的

稀释功能;d.噻嗪类:中效利尿药通过阻断Na+-Cl-共同转运子而产生利尿作用；e.Ca2+可通过Na+-Ca2+交换子而被重吸收，PTH(甲状旁腺激素→升血钙降血磷)，可促进对钙的重吸收→尿钙↓→血钙↑（5）集合管:a.重吸收原尿中2-5%

的NaCI;b.醛固酮通过对基因转录的影响→增加Na+、K+通道以及Na+-K+-ATP酶的活性→促进Na+重吸收、K+排泄→保Na+排K+；c.保钾利尿药:螺内酯、氨苯蝶啶(低效利尿药)作用于此部位

,氨苯蝶啶:直接抑制Na+-H+交换、Na+-K+交换；螺内酯为醛固酮拮抗药→排Na+保K+。1.高效利尿药呋塞米（速尿、呋喃苯胺酸）◼理化性质：口服吸收快，0.5h见效；静注5-10min起效。98%与血浆蛋白结合，大部分以原形经尿排出。对NaCl的重吸收具

有强大的抑制能力，又称袢利尿药；是目前最有效（强效、高效）利尿药。◼药理作用：利尿作用迅速、强大而短暂。主要作用于肾小管髓袢升支粗段（髓质和皮质部）。抑制Na+-K+-2Cl-，Na+、K+、Cl-的重吸收↓；髓质和皮质间隙渗透压↓，浓缩能力↓。导致结果：（1

）管腔液Na+、K+、Cl-浓度↑→Na+、K+、Cl-、水排泄↑→低Na+、低K+、低Cl-血症。（2）Na+重吸收↓→远曲小管和集合管Na+↑→Na+-K+、Na+-H+交换↑→K+、H+排泄↑→加重低K+血症。（3）Na+、Cl-、K+的排出→带走大量水→强大利尿作用。（4）

Na+、Cl-、K+的重吸收↓→K+在细胞内蓄积并扩散返回↓→管腔内正电位↓→Ca2+、Mg2+再吸收的驱动力↓→Ca2+、Mg2+的再吸收↓→低Mg2+血症；Ca2+在远曲小管可被重吸收，较少引起低Ca2+血症。◼利尿时易引起低Na+、低K+

、低镁血症、低盐综合症及低氯性碱血症。◼临床应用：（1）各种原因引起的水肿：a.心、肝、肾的顽固性水肿和严重水肿；b.急性肺水肿和脑水肿。（2）急慢性肾功能衰竭（3）加速毒物排泄：结合输液，如长效巴比妥类、水杨酸类、溴化物、氟化物

和碘化物等中毒。（4）高血钙症：联用袢利尿药和输生理盐水。◼不良反应（1）水与电解质紊乱：低Na+、低K+、低镁血症、低盐综合症及低氯性碱血症（2）高尿酸血症：呋塞米与尿酸竞争排泄机制，减少尿酸分泌。（3）耳毒性：与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变及耳蜗基底膜细

胞损伤有关。不与氨基糖苷类抗生素合用。2.中效利尿药：噻嗪类氢氯噻嗪◼体内过程：所有噻嗪类均以有机酸的形式从肾小管分泌，与尿酸分泌产生竞争。口服1-2h起效，4-6h排出体外。◼药理作用：（1）利尿：增强NaCl和水

的排出，利尿作用中等。a.抑制远曲小管近端Na+-Cl-同向转运系统，抑制NaCl和水的重吸收→肾小管管腔渗透压↑→水重吸收↓→利尿。b.转运至远曲小管的Na+↑→促进Na+-K+交换→Na+、Cl-、K+排出均↑→低血钾。c.有轻度抑制碳酸酐酶作用→抑制Na+-H+交换→Na+-

K+交换↑→低血钾。d.尿酸排泄↓→Ca2+重吸收↑→Mg2+排出↑。（2）降压：a.用药早期：利尿、血容量减少→降压；b.长期用药：排Na+较多、血管对儿茶酚胺敏感性↓、血管扩张→降压。◼临床应用（1）各种水肿：轻、中度心源性水肿的首选利尿药；慢性心功能不全的主要

治疗药物之一；肾性水肿与肾功能损害程度有关；肝性水肿与螺内酯合用效果好（易致血氨升高）。（2）高血压病：本类药物是治疗高血压的基础药物之一，多与其他降压药合用。◼不良反应：（1）电解质紊乱：低Na+、低K+及

低氯血症。应及时补钾或合用留钾利尿药。抑制碳酸酐酶→H+分泌↓→氨排出↓→血氨↑（肝功能不全慎用）（2）高尿酸血症：噻嗪类与尿酸竞争同一分泌机制→尿酸排出↓→高尿酸血症（痛风患者慎用）；肾小球率过滤↓→加重肾功能不全（严重肾功能不全者禁用）。（3）代谢变化：抑制胰岛素分泌、↓组织利用葡萄糖→高

血糖、高血脂。3.低效利尿药螺内酯（安体舒通）◼体内过程;服药后1日起效，2-4日达最大效应，长期使用效果可能减弱。◼药理作用：（1）作用于远曲小管和集合管，对肾小管其他各段无作用，故利尿作用较弱。（2）醛固酮拮抗剂，可竞争性与胞浆中醛固酮受体结合，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，是保钾

利尿药。利尿作用与醛固酮水平有关，作用弱而缓慢。◼临床应用：主要用于与醛固酮升高有关的顽固性水肿（如充血性心力衰竭）、肝硬化及肾病综合征。作用弱，常与其他利尿药合用。◼不良反应：较少。（1）久用可引起高血钾，肾功能不全者禁用。（2）性激素样副作用。（3）消化道功能紊

乱，甚至出血，溃疡者禁用。氨苯蝶啶和阿米洛利◼药理作用：主要作用于远曲小管远端和集合管。（1）直接阻滞管腔Na+通道→Na+重吸收↓；（2）抑制Na+-K+交换→Na+的排出↑→利尿；同时K+↑。◼临床应用：常与排钾利尿药合

用治疗顽固水肿。◼不良反应：（1）高血钾；（2）消化道症状；（3）抑制二氢叶酸还原酶→叶酸缺乏；（4）肝硬化患者服用→巨幼红细胞贫血。◼阿米洛利：目前保钾利尿药中作用最强的药物。乙酰唑胺◼药理作用：抑制

近曲小管的碳酸酐酶活性→Na+-H+交换与HCO3-的重吸收↓→Na+、HCO3-、水的排出↑→利尿。◼临床应用：（1）利尿；（2）青光眼：抑制眼睫状体向房水中分泌HCO3-→房水生成↓、眼内压↓。第二

节脱水药概念◼脱水药（渗透性利尿药）：静注后可以提高血浆渗透压产生组织脱水作用。当药物通过肾脏时，增加水和离子的部分排出，产生渗透性利尿作用。◼该类药特点：（1）静注后不易通过毛细血管进入组织；（2）易经肾小球滤过，而不被肾小管再吸收。甘露醇◼体内过程：口服不吸收，主要用20%高渗溶液静脉注射或点

滴。10min产生利尿作用，2-3h达高峰，持续6-8h。◼药理作用：（1）不易从毛细血管渗入组织，能迅速提高血浆渗透压→组织间液向血浆转移→组织脱水。（2）肾小球滤过率提高，滤过后不易被重吸收→Na+和水在近曲小管和髓袢升支的重吸收减少→利尿。（3）髓袢升支对N

a+的重吸收减少→髓质高渗区的渗透压有助于利尿。◼临床应用：（1）脑水肿和青光眼：治疗脑水肿、降低颅内压安全而有效的首选药。（2）急性肾功能衰竭：早期及时应用，可增加肾血流量→肾小球率过滤↑→尿量↑→防止肾小管萎缩、坏死，

改善肾缺血。◼不良反应：注射过快可引起一过性头痛、眩晕、视力模糊和心悸等。慢性心功能不全禁用。◼山梨醇、50%高渗葡萄糖：也可作为渗透性利尿药。◼临床应用：脑水肿和急性肺水肿，效果不如甘露醇。