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肾脏病与药物治疗郑丹侠肾脏病与药物治疗肾小球疾病的分型•按临床表现分型•按功能改变分型•按病变的解剖部位分型•按发病机理分型•按病因分型肾脏病与药物治疗肾小球疾病的临床分型•急性肾小球肾炎•急进性肾小球肾炎•慢性肾小球肾炎•隐匿性肾

小球肾炎•肾病综合征肾脏病与药物治疗肾小球疾病的临床分型•急性肾小球肾炎•起病较急，一般有血尿，可有前驱感染史，预后良好•急进性肾小球肾炎•起病急，病情重，进展迅速，多在发病数周或数月内出现较重的肾功能损害•肾炎或肾病综合征•肾功能损害呈进行性加重•慢性肾小球肾

炎•起病缓慢，病情迁延•可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿中的一种•隐匿性肾小球肾炎•单纯性蛋白尿或血尿肾脏病与药物治疗肾病综合征肾脏病与药物治疗肾病综合征定义•一组临床症候群•大量蛋白尿：>3.5g/d•低白蛋白血症：<30g/L•水肿•高脂血症•共同的临床表现，病理生理和代谢变化

•多种病因，病理和临床疾病肾脏病与药物治疗病因•原发性•继发性•糖尿病肾病•肾淀粉样变•SLE•新生物•药物•感染肾脏病与药物治疗病理•微小病变•系膜增生性肾炎•膜性肾病•系膜毛细血管性肾炎•肾小球局灶性节段性硬化肾脏病与药

物治疗正常肾小球微结构肾脏病与药物治疗微小病变•病理特点•光镜：肾小球基本正常•荧光：正常•电镜：广泛的上皮细胞足突融合•临床表现•发病年龄•激素治疗反应敏感•自行缓解和反复发作肾脏病与药物治疗微小病变肾脏病与药物治疗系膜增生性肾炎•病理特点•光镜：系膜细胞增生伴基质增多•荧光：IgA，IgG，I

gM沉积•电镜：同光镜•临床表现•发病年龄•激素治疗反应敏感肾脏病与药物治疗系膜增生性肾炎肾脏病与药物治疗膜性肾病•病理特点•光镜：上皮下免疫复合物沉着，继之以基底膜增厚•荧光：IgG和C3粗颗粒状沿膜分布•电镜：•临床

表现•发病年龄•激素治疗反应肾脏病与药物治疗膜性肾病肾脏病与药物治疗肾小球局灶性节段性硬化•病理特点•光镜：•荧光：•电镜：大部或全部肾小球显示足突融合•临床表现•发病年龄•激素治疗反应肾脏病与药物治疗肾小球局灶性节段性硬化肾脏病与

药物治疗肾小球局灶性节段性硬化肾脏病与药物治疗系膜毛细血管性肾炎•病理特点•光镜：肾小球基底膜增厚，系膜细胞增生，系膜基质扩张•荧光：•电镜：大部或全部肾小球显示足突融合•临床表现•发病年龄•激素治疗反应肾脏病与药

物治疗系膜毛细血管性肾炎肾脏病与药物治疗系膜毛细血管性肾炎肾脏病与药物治疗肾病综合征的诊断•标准•病因•病理•肾功能肾脏病与药物治疗肾病综合征的诊断格式•肾病综合征•病因诊断•解剖部位诊断（病理）•肾功能诊断肾脏病

与药物治疗肾病综合征的治疗•饮食•一般治疗•抗感染治疗•消肿治疗•降压治疗•免疫抑制治疗•糖皮质激素，细胞毒性药物肾脏病与药物治疗一般治疗o严重水肿、低蛋白血症者卧床休息o饮食o正常量优质蛋白，1.0g/kg·do热量30-35kcal/k

g·do低盐＜3.0g/do注意预防感染肾脏病与药物治疗利尿消肿治疗•噻嗪类利尿剂•潴钾利尿剂•袢利尿剂•渗透性利尿剂•血浆制品•血液超滤脱水肾脏病与药物治疗利尿剂治疗（一）•噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪•长期应用可造成低钾、低钠血症•可降低肾小球滤过率（GFR）•潴钾利尿剂，如

氨苯蝶啶、螺内酯•长期应用可出现高钾血症•肾功能不全者慎用•袢利尿剂•可出现低钾、低钠、低氯血症•不影响肾小球滤过率肾脏病与药物治疗利尿剂治疗（二）•渗透性利尿剂•一过性提高血浆胶体渗透压，回吸组织中水分•肾小管内液高渗，减

少水、钠重吸收•常用不含钠的低分子右旋糖酐250-500ml静点，随后加用袢利尿剂可增强利尿效果•少尿患者慎用，可与肾小管TH蛋白形成管形，阻塞肾小管，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭肾脏病与药物治疗血浆制品治疗•血浆或白蛋白静脉输注可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿•血浆2

00ml或白蛋白10g/次•可以和渗透性利尿剂交叉使用•接着用速尿40~120mg可获得更好疗效•仅于顽固性水肿，其它利尿措施无效时应用肾脏病与药物治疗使用血浆制品注意事项•输入的蛋白多于24-48小

时内由尿中排出•肾小球高滤过•肾小管高代谢•肾病综合征应慎用•有心脏病者慎用心力衰竭肾脏病与药物治疗减少尿蛋白•持续大量蛋白尿可影响肾功能•肾小球高滤过•加重肾小管-间质损伤•促进肾小球硬化•常用减少尿蛋白的药物：ACEI,ARB•降低血压、降低肾小球内压•改善肾小球基底

膜通透性•可降低肾小球滤过率（特别是血容量不足、应用利尿剂和非甾体消炎药时）肾脏病与药物治疗糖皮质激素药物半衰期等效剂量氢化可的松1.5h20强的松>3h5强的松龙>3h5甲基强的松龙>3h4地塞米松>5h0

.75剂型半效期*抗炎能力水钠潴留等效剂量考的松8-12h0.81.025mg氢可的考8-12h1.01.020mg泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙12-36h40.85mg甲泼尼龙12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg肾脏病与药

物治疗糖皮质激素的治疗原则•早期、足量、长疗程•早期---诊断明确即用药•足量---•强的松：1mg/Kg体重•8-12周•尿蛋白阴转后，再用2周•甲基强的松龙：500-1000mg/次。天，连用3天•长疗程---1-2年•如何减量：每2-4周减10-20

%，可以先快后慢•维持剂量：5-15mg/天，维持半年肾脏病与药物治疗激素治疗反应激素敏感型用药8周内肾病综合征缓解激素依赖型激素减药到一定程度即复发激素抵抗型激素治疗无效（12周~16周？）肾脏病与药物治疗糖皮质激素治疗的疗效

分析•与病理类型密切相关•感染•其它并发症•患者的依从性•难治性肾病综合征？肾脏病与药物治疗糖皮质激素的不良反应主要包括两个方面：➢撤药综合症➢长期大剂量使用糖皮质激素产生的不良反应肾脏病与药物治疗撤药综合症➢长期大量使用糖皮质激素治疗后骤然停药的过程中，

会产生发热、肌痛、关节痛、全身不适或病情反跳等症状➢这主要由于是长期外源性糖皮质激素治疗反馈性抑制了促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropichormone,ACTH）的分泌，从而可引起肾上腺皮质萎缩和机能不全肾脏病与药物治疗➢一般强的松给药小于5mg/d，即使用数年，撤药也是

安全的➢但当强的松给药大于60mg/d时，即使用7~10天，也可能出现撤药综合征➢糖皮质激素的停药应采取逐渐减药至停药的方法或在停药过程中给以一定量的ACTH治疗➢肾上腺皮质功能恢复的时间与剂量、用药时间长短和个体差异等有关肾脏病与

药物治疗糖皮质激素的副作用•向心性肥胖•痤疮•高血压•血糖增高（糖尿病患者需警惕）•引起精神与行为的异常•无菌性股骨头坏死肾脏病与药物治疗长期大剂量使用糖皮质激素的不良反应及防治肾脏病与药物治疗糖皮质激素所致的骨

损害•长期应用糖皮质激素的患者会导致骨质疏松，因此需定期进行脊椎骨的放射检查，一旦发现有骨质疏松的迹象，应停药•放射性检查的异常往往表示骨的病变已相当严重，所以近年来主张在长期用药以前和用药中反复检查患者的骨密度，一旦发现异常，即可早期给予处理。肾脏病与药物治疗➢长期

大量应用激素并发股骨头坏死，在我国已常见。•股骨头坏死一旦发生，如果未经治疗，至少80%的患者将遵循“坏死-塌陷-髋关节骨性关节炎”的发展规律，在伴随髋关节疼痛的同时，逐渐导致关节活动及行走功能部分或完全丧失，

患者因而失去生活能力，危害将十分严重，呼吁医务工作者引起足够的重视。肾脏病与药物治疗激素性股骨头坏死病的一般规律➢激素的应用与股骨头坏死发病在时间上有明显的滞后性。由于激素使用以内科为主，而患者有骨科疾患到外科诊治，不易联想激素原因。➢股骨头坏死的发生与激素的种类、

用药方式和给药途径的关系：▪中长效类（地塞米松、强的松、强的松龙）严重于短效类（氢化可的松、可的松）▪静脉给药严重于口服给药▪短程大剂量冲击疗法严重于小剂量的长期应用肾脏病与药物治疗骨损害与激素剂量➢La

ndman等人1987年研究认为摄入强的松剂量超过2mg/kg以上时，发生骨坏死的危险性增加，Jones认为成人使用强的松危险阈值为2000mg➢短期内摄入激素剂量，以强的松为例，大于2000mg以上时发生股

骨头无菌性坏死的危险明显增加➢认为激素性股骨头坏死，最疑应为2week，强的松剂量为2000mg，多数应在1month以上，剂量超过4000mg肾脏病与药物治疗其它免疫抑制药物肾脏病与药物治疗环磷酰胺(CTX):CTX属烷化剂中的氮芥类，是目前应用中较强的免疫抑制剂之一，它通过干扰细胞周期而起

作用，对增殖周期中各期细胞均有杀灭能力，但主要阻断G2期细胞肾脏病与药物治疗环磷酰胺•CTX能作用于细胞内的DNA或rRNA,影响B淋巴细胞分泌抗体,从而减轻肾小球基底膜损害。•还可提高皮质激素疗效,减少皮质激素用量,降低皮质激素副作用,因此和强的松合用

效果更好。肾脏病与药物治疗环磷酰胺•静脉冲击疗法•0.5-1g/次，1次/月•总量：通常6-8g，必要时12-14g•口服给药•副作用：•近期：急性出血性膀胱炎，胃肠道反应，骨髓抑制，肝损害，脱发•远期：？肾脏病与药物治疗•是从

多孢木霉菌的代谢产物中提取，相对分子量为1202，是一种含11个氨基酸的环化多肽。主要机制是通过干扰淋巴细胞的活性，阻断参与排斥的体液和细胞效应，选择性抑制细胞周期中G0或G1期T淋巴细胞的早期阶段，对成熟和增生中的T细胞没有抑

制作用。CsA肾脏病与药物治疗主要用于器官移植，也用于自身免疫性疾病及肾脏疾病。环孢素A肾脏病与药物治疗•二线药物•用于难治性肾病综合征•用法–5mg/kg·d，分2次口服–血浓度谷值100-200ng/ml–2-3个月后缓慢减量–共服半年左

右•副作用–肾毒性–肝毒性–高血压–高尿酸–多毛–牙龈增生环孢素A（CsA）肾脏病与药物治疗FK506(Tacrolimus,普乐可复)•FK506联合激素治疗可使相当经标准激素和CsA治疗无效的特发FSGS患者维持缓解。•Tacrolimus用于激素低抗的膜性肾病有一定疗效。肾脏

病与药物治疗FK506治疗Ⅳ型LN的疗效•FK506迅速、稳定地降低尿蛋白的作用并非单纯由于GFR下降,而是通过抑制免疫炎症反应、减轻肾小球损伤达到降低尿蛋白的效应。•研究发现,FK506治疗的患者血清白蛋白升高

非常迅速,可能与FK506的肝营养作用相关。肾脏病与药物治疗普乐可复（FK506）•FK506治疗最常见的副作用是SCr的可逆性升高,治疗初期近半数患者SCr较治疗前升高超过25%•VanHooff报道血糖升高及糖尿病是应用FK

506过程中较为常见且严重的不良反应,应引起高度重视。肾脏病与药物治疗雷帕霉素（rapamycin,sirolimus）•RAPA是1975年由加拿大Ayerst研究所从放线菌培养液中分离出来的大环内酯类抗生素，主要在肝代谢，

是一种强有力的高效低毒免疫抑制剂。肾脏病与药物治疗霉酚酸酯（MMF）•免疫抑制剂，二线用药•选择性抑制T、B淋巴细胞•近年来治疗NS初步经验•对于激素依赖型、激素抵抗型有效•可使激素顺利撤下•副作用可耐受

•价格昂贵肾脏病与药物治疗来氟米特（LEF）•免疫抑制剂，二线用药•抑制嘧啶合成，抑制NF-kB的激活•临床结果•多数在12周内减少尿蛋白，•与MMF相比疗效无显著性差异•不良反应轻微，病人耐受性好近年来治疗NS初步经验肾

脏病与药物治疗肾病综合征•定义•病因：原发，继发•原发性肾病综合征的病理•诊断•治疗•一般治疗•免疫抑制治疗•激素•细胞毒药物等肾脏病与药物治疗