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肾脏代替治疗对药物代谢的影响血液净化技术是终末期肾衰病人最重要的肾脏替代治疗方式。它包括血液透析、血液滤过、连续性肾脏替代治疗（CRRT）及腹膜透析等。然而，尿毒症病人在替代治疗中常需同时接受多种药物治疗。因此替代治疗除常规清除尿毒症毒素物质外，也不可避免地对药物的代

谢产生影响。肾脏代替治疗对药物代谢的影响2血液净化的方式腹膜透析（Peritonealdialysis,PD)血液透析(Hemodialysis,,HD)血液滤过(Hemofiltration,HF)血液滤过透析血液灌流(Hemoprfusino,HP)

血浆置换(Plasmaexchang,PE)连续性血液净化治疗(Continuousbloodpurification,CBP肾脏代替治疗对药物代谢的影响3连续性血液净化治疗常用几种模式：连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）连续性动-静脉血液透析（CAVHD）连续性静

-静脉血液透析（CVVHD）连续性动-静脉血液透析滤过（CAVHDF）连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）缓慢连续性超滤（SCUF）连续性高流量透析（CHFD）连续性血浆滤过吸附（CPFA）高容量血液滤过（HVHF）肾脏代替治疗对药物代谢的影响

4血液净化清除溶质的原理弥散Diffusion对流Convection吸附Adsorption肾脏代替治疗对药物代谢的影响5由于在透析液中不含药物，故血液与透析液之间存在着药物的浓度梯度，通常大部分药物同尿毒症的毒素清除原理相似，可经透析膜以弥散方式清除，但一些特殊

血液净化方式，如血液滤过、连续肾脏替代治疗等也可通过对流机制将药物排出体外。已证实，不同的血液净化方式对不同种类药物的代谢影响程度并不相同。肾脏代替治疗对药物代谢的影响6因此，临床上给药时应充分考虑到透析对药物剂量的影响以防疗效不佳，除此之外，还应考虑

药物及其活性或毒性代谢产物对机体的损害作用。肾脏代替治疗对药物代谢的影响7一．影响药物清除的因素（一）药物自身特性1.药物分子体积药物的分子体积决定了药物被透析膜清除的程度。2.蛋白结合率药物与

蛋白质的结合率是决定药物清除的另一种重要因素。3.药物分布容积当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总量除以其血浆浓度即为药物的分布容积。肾脏代替治疗对药物代谢的影响8（二）透析因素1.透析器膜性能透析器膜的性能与药物的清除密切

相关。膜面积、膜的孔径越大者对药物的清除能力越强。2.血流量、透析液流量及超滤量在一定范围内，随着血流量、透析液流量的提高，水溶性和游离性药物的清除量将增加。3.血液净化方式应用高流量或高校短时透析技术，虽然可在短时间内使循环内血药浓度降低，但由于部分药

物具有组织结合特性，因此血液净化进行时仅可使组织细胞内的药物降低1%--2%。肾脏代替治疗对药物代谢的影响9二．不同血液净化方式对药物的清除作用（一）血液透析在血液透析过程中，药物主要通过弥散转运系统被清除。药物通过的因素：主要取决于血液、透析液流量以及透析器的表面积。肾脏代替治疗对药

物代谢的影响10影响血透药物清除因素药物本身血透因素透析液因素其他因素分子量血流量流量超滤时的对流转运电荷膜表面积溶质浓度脂或水溶性膜通透性PH值分布容积膜孔径温度蛋白结合率位阻现象膜结合率其他途径的排泄肾脏代替治疗对药物代谢的影响11（二）持续不卧床性腹膜透析（CAPD）通常药物从腹膜的

毛细血管腔转入腹腔的速率较为缓慢，且不完全。其主要顺浓度梯度弥散入腹腔，部分药物的清除与渗透机制有关。药物通过的因素：主要取决于腹透液交换量、超滤量、腹膜面积、药物的蛋白结合率及药物的分布容积等因素。肾脏代替治疗对药物代谢

的影响12影响腹透药物清除的因素药物因素腹膜本身因素透析液因素其他因素分子量血流量流量超滤量电荷表面积容量提高清除率的物质脂或水溶性小腔形成化学成分分布容积硬化PH蛋白结合率孔径温度位阻现象血管疾病膜结合率其他途径的排泄肾脏代替治疗对药物代谢的影响13通

常血透与腹透的药物清除作用较为一致，血透不能清除的药物，腹透也不能清除。但部分药物不遵循上述规律，表现为血透可清除的药物，腹透未必能清除。肾脏代替治疗对药物代谢的影响14临床上经腹腔给药，利用多南平衡原理，使药物从腹透液弥散入

血循环，常可达到治疗局部及系统性疾病的目的。众所周知，腹透液中加入常规胰岛素可有效的维持行CAPD治疗的糖尿病病人的血糖水平，该方式实施胰岛素经腹膜吸收后直接进入门静脉，比传统的皮下注射途径优势明显。肾脏代替治疗对药物代谢的影响15腹透时腹腔内抗生素使用的参考剂量药物负荷量维持量

mg/kgmg/Lmg/L头孢菌素类500—1000125—250氨苄西林50050克林霉素(氯林可霉素)300150甲硝唑15（IV）10万古霉素500—100015两性霉素0.50.5肾脏代替治疗对药物代谢的影响16(三)连续性肾脏替代治疗（CRRT）在危重病人的抢救过程中CRRT

对药物的影响程度将超过普通血液净化治疗。这主要与较长的治疗时间（小于24小时）、高性能的滤过膜特性及大量的置换液交换等因素有关。然而，CRRT对药物的清除效果却与药物的分布容积及药物的蛋白结合率有关。因此，在行CRRT治疗时，应充分考虑到药物的丢失程度，以避免无效治疗。临床上常根据实测的血清药物

浓度或通过公式来计算需补充的药物剂量，以合理的调整药物的剂量。肾脏代替治疗对药物代谢的影响17通常药物丢失量＝药物血浆浓度×药物未结合分数（α）×超滤率。肾脏代替治疗对药物代谢的影响18筛滤系数（S）为超滤液中与血浆中某种药物或溶质浓度的比值，反映了CRRT对药物或溶质的清除能力，通常药物

的筛滤系数可由下式表示S＝2UF/(A+V)。式中，UF为超滤液中某种药物的浓度，A及V分别代表某种药物在动、静脉血中的浓度。当行CVVH,CVVHDF时，可变成S＝UF/V。肾脏代替治疗对药物代谢的影响19（四）肾功能不全及替代治疗时药物的使用肾衰时药物对机体

的不良反应及药物之间的相互作用是不容忽视的问题。一旦掌握药物在肾功能不全及不同种类肾脏替代治疗时的代谢规律，将有助于临床上药物合理应用和个体化治疗方案的实施，从而达到降低药物的毒性反应并获得最大的治疗效果的目的。肾脏代替治疗对药物代谢的影响20肾功能不全及替代治疗时药物的使用药物用药途径GFR＞5

0(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量阿卡波糖（拜糖苹）D50%-100%避免避免不清不清避免阿司匹林IQ4hQ4—6h避免透析后使用不需要GFR10--50病人的剂量阿昔洛韦D,I5mg/

kgq8h5mg/kgq12—24h2.5mg/kgq24h透析后使用GFR＜10病人的剂量35mg/(kg·d)别嘌醇D75%50%25%1/2剂量不清GFR10--50病人的剂量肾脏代替治疗对药物代谢的影响21药物用药途径GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜1

0(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量两性霉素B胶质体IQ24hQ24hQ24—36h不需要GFR＜10病人的剂量GFR10--50病人的剂量卡马西平D100%100%100%不需要不

需要不需要头孢曲松D100%100%100%透析后使用750mgq12hGFR10--50病人的剂量头孢噻吩IQ6hQ6—8hQ12h透析后使用1gq12h1gq8h头孢拉定D100%50%25%透析后使用GFR＜10病人的剂量不需要肾脏代替治疗对药物代谢的影响23药物用药途径GFR＞50

(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量水合氯醛D100%避免避免不需要不清不清氯丙嗪D100%100%100%不需要不需要GFR10--50病人的剂量亚胺培南D100%50%避免避免避免避

免西咪替丁D100%50%25%不需要不需要GFR10--50病人的剂量环丙沙星D100%50%--75%50%250mgq12h250mgq8h200mgIVq12h红霉素D100%75%50%--75%透析后使用不需要不需要肾脏代替治疗对

药物代谢的影响24药物用药途径GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量克拉维酸D100%100%50%--75%透析后

使用GFR＜10病人的剂量GFR10--50病人的剂量克林霉素D100%100%100%不需要不需要不需要氯硝西泮DQ6—12h100%100%不需要不清不清可待因D100%75%50%不清不清GFR10--50病

人的剂量可的松D100%100%100%不需要不清GFR10--50病人的剂量肾脏代替治疗对药物代谢的影响25药物用药途径GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量阿糖胞苷D100%100%100%

不清不清GFR10--50病人的剂量地塞米松D100%100%100%不清不清GFR10--50病人的剂量地西泮D100%100%100%不需要不清100%地高辛D,I100%q24h25%--75%q36h10%--25%q48h不需要不需要GFR10--50病人的剂量苯

海拉明D100%100%100%不需要不需要不需要肾脏代替治疗对药物代谢的影响26药物用药途径GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量多巴酚丁胺D100%100%

100%无资料无资料GFR10--50病人的剂量二羟丙茶碱D75%50%25%1/3剂量不清GFR10--50病人的剂量艾司唑仑D100%50%50%不清不清不需要乙胺丁醇IQ24hQ24—36hQ48h透析后使用GFR＜10病人的剂量GFR10--50病人的剂量法莫替丁D50%25%10%不需要

不需要GFR10--50病人的剂量肾脏代替治疗对药物代谢的影响27药物用药途径GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量丙泊酚D100%

100%100%不清不清GFR10--50病人的剂量利巴韦林D100%100%50%不需要GFR＜10病人的剂量GFR＜10病人的剂量利福喷汀D100%100%100%不需要不需要GFR10--50病人的剂量利福平D100%50%

--100%50%--100%不需要GFR＜10病人的剂量GFR＜10病人的剂量螺内酯IQ6—12h100%100%不需要不需要避免肾脏代替治疗对药物代谢的影响28药物用药途径GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂

量CRRT后追加剂量舒巴坦IQ6—8h100%Q24—48h透析后使用0.75—1.5g/d750mgq12h磺胺异恶唑IQ6h100%Q12—24h透析后使用2g3g/d不需要氧氟沙星D100%100%100%不需要不需要不清奥美拉唑D100%50%25%--50%100mg

tidGFR＜10病人的剂量300mg/d青霉素GD100%避免避免1/3剂量不清GFR10--50病人的剂量肾脏代替治疗对药物代谢的影响29药物用药途径GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10

(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量苯巴比妥IQ8—12hQ8—12hQ12—16h透析后使用1/2常量GFR10--50病人的剂量哌拉西林DQ4—6hQ6—8hQ8h透析后使用GF

R＜10病人的剂量GFR10--50病人的剂量泼尼松龙D100%100%100%需要不清GFR10--50病人的剂量泼尼松D100%100%100%不需要不清GFR10--50病人的剂量普鲁卡因胺IQ4hQ6—12hQ8—24h200mg不需要GFR10--50病

人的剂量肾脏代替治疗对药物代谢的影响30药物用药途径GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量异丙嗪D100%100%100%不清不清GFR10--50病人的剂量呋塞米D100%100%100%不需要不需

要不清庆大霉素D,I60%--90%30%--70%20%--30%2/3常量3—4mg/(L·d)GFR10--50病人的剂量肝素D100%100%100%不需要不需要GFR10--50病人的剂量格列吡嗪D100%100%100%不清不清避免氢化可的松D100%100%100%不清不清GFR

10--50病人的剂量肾脏代替治疗对药物代谢的影响31药物用药途径GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量胰岛素D100%75%50%不需要不需要GFR10--50病人的剂量异烟肼D100%100

%50%透析后使用GFR＜10病人的剂量GFR10--50病人的剂量伊曲康唑D100%100%50%Q12—24hQ12—24hQ12—24h左氧氟沙星D100%50%25%--50%GFR＜10病人的剂量GFR＜10病人的剂量GFR10--50病人的剂量肾脏代替治疗对药物代谢的影响3

2药物用药途径GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量利多卡因D100%100%100%不需要不需要GFR10--50病人的剂量低分子肝素D100%1

00%50%不清不清GFR10--50病人的剂量哌替啶D100%75%505避免不清GFR10--50病人的剂量二甲双胍D50%25%避免不清不清GFR10--50病人的剂量甲泼尼松龙D100%100%100%不需要不清

GFR10--50病人的剂量肾脏代替治疗对药物代谢的影响33药物用药途径GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量甲氧氯普胺D75%75%50%不清不清GFR10--50病人的剂量美托洛尔D10

0%100%100%透析后使用不需要GFR10--50病人的剂量甲硝唑D100%100%50%不需要GFR＜10病人的剂量GFR10--50病人的剂量吗啡IQ8—12h75%50%透析后使用不清GFR10--50病人的剂量硝苯地平D100%100%100%不需要不需要GFR10-

-50病人的剂量肾脏代替治疗对药物代谢的影响34药物用药途径GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量CRRT后追加剂量尼莫地平D100%100%100%不需要不需要GFR10--50病人的剂量硝普盐D10

0%100%100%不需要不需要不需要硝酸甘油D100%100%100%不需要无资料不清新斯的明D100%50%25%不清不清不清尿激酶D500mg不清不清GFR＜10病人的剂量不清不清万古霉素D,I100%500mg500mg不清GF

R＜10病人的剂量GFR10--50病人的剂量肾脏代替治疗对药物代谢的影响35药物用药途径GFR＞50(mL/min)GFR＜50(mL/min)GFR＜10(mL/min)血滤后追加剂量CAPD后追加剂量

CRRT后追加剂量维库溴胺D75%100%100%不清不清GFR10--50病人的剂量维拉帕米D100%100%100%透析后使用不需要GFR10--50病人的剂量华法林D100%100%100%透析后使用不需要GFR10--50病人的剂量

注：GFR为肾小球滤过率CAPD为持续不卧床性腹膜透析CRRT为连续性肾脏替代治疗肾脏代替治疗对药物代谢的影响36谢谢！肾脏代替治疗对药物代谢的影响37