【文档说明】肾实质性高血压的临床用药及注意事项课件.ppt，共(148)页，3.668 MB，由小橙橙上传

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慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项北京大学第一医院肾内科章友康2012.8.慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的概念•概念：由各种肾实质性疾病，如急、慢性GN，糖尿病肾病，多囊肾等多种肾脏疾病引起的高血压统称为肾实质性高血压。•一般规律：虽然不同肾实质

疾病高血压的发生率不同，但仍有相同的规律，即肾功能损害越重，高血压发生率越高，当疾病进入ESRD时，80％~90％患者有高血压。•发展快、预后差，应充分重视：在继发性高血压中第一位，与同等水平原发性高血压相比,而且其危害性也大：①眼底病变更重，更易进

展为恶性高血压;②心、脑血管合并症更多;③加速肾实质性疾病进展：慢性肾小球疾病时入球小A呈舒张状态(自我调节功能损伤)，系统高血压可以直接引起肾小球的“三高”，加速肾小球硬化；长期高血压又能导致肾脏小A硬化，小A内膜增厚管腔变窄，肾小球缺血，

最终发展为肾小球缺血性硬化。故而，肾实质性高血压患者病情常较重、预后差。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压与肾功能的关系•必需强调的是：多种肾脏疾病可导致肾实质性高血压，肾实质性高血压可进一步加重肾脏损伤

。两者可为互为因果，形成恶性循环。肾实质性高血压必须积极治疗！慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119r=

0.69;P<0.05130/85140/90GFR(mL/min/year)平均动脉压MAP(mmHg)未治疗的高血压MogensenCE.JInternMed.2003Jul;254(1):45-66.慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗高血压加速肾功能进展KI,2000:57:S4

4慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗高血压显著增加慢性肾脏病患者心血管事件发生心血管事件发生率（%）2008EuropeanSocietyofHypertensionannual.Berlin.慢性肾衰竭高血

压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项•肾实质性高血压的概念•肾实质性高血压与肾功能关系•肾实质性高血压的发生机理•肾实质性高血压的治疗原则•肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项慢性肾衰竭高血压的诊断

和治疗肾实质性高血压的发生机理•水钠潴留：大量肾单位的丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加。•血管活性物质失衡–RAAS激活、交感神经活性、前列腺素/缓激肽活性、内源性洋地黄样因子（Na/K-ATPase抑制物）、促

红素应用、甲旁亢/细胞内钙增多。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项•肾实质性高血压的概念•肾实质性高血压与肾功能的关系•肾实质性高血压的发生机理•肾实质性高血压的治疗原则（目的、目标、开始时间）•肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项慢性肾衰竭高血压的诊

断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗原则1.治疗目的•阻止、延缓或改善靶器官受损程度–肾脏病进展、肾功能恶化–左心室肥厚–动脉粥样硬化–减少心血管并发症的发生率和死亡率20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗JN

C7《美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告》原发性高血压：BP<140/90mmHg慢性肾脏病或糖尿病：BP<130/80mmHgJAMA2003；289（19)MDRD《TheModificationo

fDietinRenalDiseasestudy》慢性肾脏病蛋白尿<1.0g/d的，BP<130/80mmHg蛋白尿>1.0g/d的慢性肾脏病，BP<125/75mmHAnnInternMed1995;123:754ADA(美国糖尿病协会)糖尿病BP<130/80mm

HgDiabetesCare2006;29:S1*但下述病人的血压控制标准可根据病情适当放宽，以免血压骤降引起脏器灌注不足。–老年人、心脑血管血栓栓塞性疾病、终末期肾衰病人(包括透析病人)肾实质性高血压的临床药物治疗原则2.降压目标20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压

的临床药物治疗原则3.开始治疗时间2007ESC/ESH指南：高血压的治疗需前移：在靶器官损害出现之前，应该开始药物治疗GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanH

eartJournal(2007)28,1462–1536.评价亚临床器官损伤的指标•肾小球滤过率成为亚临床靶器官损害的指标•微量白蛋白尿（30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比率男性≥22mg/gCr，女性≥31mg/gCr）已成为评估靶器官损害的基本项目之一200

21130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的药物治疗和注意事项•肾实质性高血压的概念•肾实质性高血压与肾功能关系•肾实质性高血压的发生机理•肾实质性高血压的治疗原则•肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的治疗、药物分类和

注意事项一、一般治疗•低钠饮食（<3g/d）•控制或清除其它危险因素–控制高脂血症、糖尿病、高尿酸血症、高凝状态–根除不良习惯吸烟、酗酒–适当运动、合理饮食、减少焦虑和应激慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项二.药物治疗与分类利

尿剂、ACEI、ARB、钙离子拮抗剂、阻滞剂1受体阻滞剂慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗利尿剂•噻嗪类：氢氯噻嗪(双克)，氯噻酮等•袢利尿剂：呋噻米(速尿)，布美他尼(丁尿胺)，托拉塞米(伊迈格)，依他尼酸(利尿

酸)等•保钾利尿剂：螺内酯(安体舒通)，氨苯蝶啶，阿米洛利等•其它：磺胺类利尿剂(吲哒帕胺-寿比山)，磺胺的衍生物(乙酰唑胺)等慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用和适应证•降压作用的主要机理：降压作用主要通过排钠、减少细胞外容量，降低外周血管阻力。•适应证：降压—平稳、缓慢，作用持

久；适用轻、中度高血压。—能增强其他降压药物的疗效。水钠潴留、体液容积扩张充血性心力衰竭慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用•长期使用非保钾利尿剂可引起低血钾•糖耐量下降(多发生于较大剂量时)•胰岛素敏感性下降(多发生于较大剂

量时)•血清胆固醇升高(多发生于较大剂量时)•高尿酸血症(多发生于较大剂量时)•乏力、尿量增多慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点•可单独使用或与其它降压药物合用–作用缓和，2-3周达作用高峰，用于轻到中度高血压，尤其是老人、收缩期高血压或心力衰竭伴高血压等。

•痛风禁用，糖尿病、高脂血症慎用。•GFR<30ml/min噻嗪类无效。GFR严重下降，袢利尿剂疗效↓其大剂量可加重耳毒性和氨基糖甙类的毒性。•在大剂量袢利尿剂应用时，特别是血容量↓时，ACEI或ARB可导致ARF，应慎用。•保钾利尿剂，

不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者应慎用。•推荐小剂量，以氢氯噻嗪为例，≤25mg/d。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗RAAS阻滞剂(ACEI、ARB和其它)慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗分类(1)A

CEI(血管紧张素转换酶抑制剂)•巯基类–卡托普利(captopril)•羧基类–依那普利(enalapril)–苯那普利（洛汀新,benazepril）–西那普利（一平苏,cilazapril）–达爽（咪达普利,imidapril）–雷米普利（瑞泰,ram

ipril）•磷化氢酸类–福辛普利（蒙诺,fosinopril）–雅施达（培哚普利,parindopril）慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗分类(2)•ARB(AT1受体阻滞剂)氯沙坦(科素亚)缬沙坦(代文)厄贝沙坦(安愽维)替米沙坦(美

卡素)坎地沙坦(必洛斯)奧美沙坦(傲坦)分类(3)其它两类RAAS阻断剂:•肾素抑制剂：阿利吉仑(aliskiren)07年欧美上市，初步覌察降压效果强，作用持久(24h持续降压)；与ACEI、ARB、CCB或利尿剂合用

均能增强降压疗效。现有报道阿利吉仑能减少尿蛋白和减轻肾脏炎症。全面评价正在进行之中。•醛固酮受体拮抗剂：临床覌察有明显降压，还能减少CKD(包括2型糖尿病肾病)患者尿蛋白排泄，特别与依那普利合用时更为显著。①非特异性醛固酮受体拮

抗剂：螺内酯(spirolactone).①因与醛固酮结构相似，为醛固酮的竞争性抑制剂;②产生的孕激素和抗雄性激素副作用。②选择性醛固酮受体拮抗剂：依普利酮(eplerenone).能减轻心肌纤维化、肥厚和血管炎症反应，降低左心室功能不全的死亡率，具有降低尿

蛋白和保护肾脏功能，降低性激素相关副作用(男性乳腺发育或乳腺癌发生率↓↓)。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用•ACEI:抑制ACE，血管紧张素II产生减少，抑制激肽酶，缓激肽降解减少，达到降低血压的目的。•ARB:主要通过阻滞组织的血管紧张受体II亚型AT1，更充分有效地阻断血管紧张素I

I的水钠潴留、血管收缩与重构作用。•抑制血管平滑肌细胞增殖与肥厚，逆转左心室肥厚，改善大动脉顺应性•具有靶器官保护作用。通过血流动力学效应(降低全身血压、扩张出球小动脉，从而降低肾小球“三高”)和非血液动力学效应(减少ECM合成、改善GBM选择通透性和保护足细胞)，故能降

低高血压、可减少尿蛋白、延缓肾功能恶化。适用于有靶器官损害或有并发症的高血压。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用•持续性干咳（10-20%）•ARF•高血钾•血管性水肿慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点-1•不依赖

降低血压的靶器官保护作用，降低球内压、延缓肾衰竭进展、减少尿蛋白、逆转左心室肥厚、减轻病人口渴等是其主要优点。•对各种高血压都有降压作用。对有心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗死后、糖尿病和糖尿病肾病合并症更为适宜。但妊娠、(哺乳?)和高血钾禁用

。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点-2•单侧肾动脉狭窄高肾素者，可选用ACEI或ARB，从小量开始，逐渐加量，避免血压下降过快引起血肌酐增高。双侧肾动脉狭窄者禁用。•使用强力袢利尿剂者、血容量减少，RAAS呈激活状态者，应慎用ACEI或ARB，避免ARF。•ACEI

主要通过肾清除，除福辛普利外、大多数制剂主要通过肾脏清除，故绝大多数制剂需要根据肾功能调整剂量。•GFR30ml/min者应慎用或密切观察下使用。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点-3•苯那普利和福辛普利蛋白结合率（>95%），透析后不用

补充。•关于ARB：与ACEI作用类似，但无抑制激肽酶的作用，无干咳副作用。ARB均为肝脏排泄，蛋白结合率高，不用根据肾功能调整剂量，透析后不用补充药物。20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗服用ACEI或ARB的注意事项1.服用ACEI或ARB期间应密切

监测SCr及血钾变化。用药头两月，宜1—2周检测一次；若无变化，以后酌情延长监测时间2.孕妇及(哺乳妇女?)禁用ACEI或ARB，以免影响胎儿及婴儿的生长发育3.ACEI或ARB与细胞生成素（EPO）并用，有可能影响

EPO疗效；非固醇类抗炎药与ACEI或ARB并用，可能影响ACEI或ARB降压疗效，并导致SCr异常升高慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗钙离子拮抗剂(CCB)分类•二氢吡啶类–硝苯地平，硝苯地平控释片,非洛地平缓释剂，

氨氯地平(长效)，尼群地平，尼卡地平，拉西地平、乐卡地平(薄膜衣片)等•非二氢吡啶类–维拉帕米(异博定)缓释片–硫氮唑酮(地尔硫䓬)缓释片20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用和适应证•二氢吡啶类的主要作用机制是阻滞细胞外钙离子

经电压依赖性L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，有较强的舒张血管作用。降压疗效和幅度均较强。•非二氢吡啶类除有一定上述作用外，还能抑制心肌的自律性、传导性和心肌收缩力，适用于缺血性心脏病•疗效个体差异较小，与其它降压药物联合应用能明显增强降压效果。除心力衰竭外较少有治疗禁

忌证。•对血脂、血糖代谢无明显影响，依从性和长期控制血压能力较好。•对老年单纯性SBP↑疗效较好。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用•二氢吡啶类血管扩张后引起头痛、下肢水肿和面部充血，还可以引起反射性交感活性增强，心跳

加快，增加心脏缺血危险，多见于短作用制剂。缓释、控释、长效制剂的上述副作用可减少。•非二氢吡啶类则不宜用于心力衰竭、传导阻滞或窦房结功能低下病人慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点•二氢吡啶类作用迅速稳定，适用于各种、尤其中重度高血压,老年人收缩期高血压。•CC

B均为肝脏清除，且蛋白结合率高，肾衰竭和透析病人不用调整剂量。•短作用CCB对减少尿蛋白和延缓肾功能进展效果较差，甚至相反作用。•长效二氢吡啶类和非二氢吡啶类有某种程度的减少尿蛋白和延缓肾功能进展的作用。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗慢性

肾衰竭高血压的诊断和治疗阻滞剂慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗常用制剂•心脏选择性的1受体阻滞剂*--阿替洛尔(氨酰心安):选择性的1阻滞剂–美托洛尔(倍他乐克):选择性的1阻滞剂–比索洛尔**(康可，博苏)：强度β1：β2为100:1–卡维洛尔(达利全，金络):强度β：α1为10:

1–盐酸阿罗洛尔（阿尔马尔）：强度β:α1为8：1–拉贝洛尔（柳胺苄心安）：强度β：α1为4-16：1*虽为选择性阻滞β1受体，但选择毕竟相对的，大剂量的选择性阻滞剂仍可阻滞受体，故支气管哮喘(系指有支气管痉挛)是所有阻滞剂的禁忌症。

**有人把比索洛尔归类β1于阻滞剂※临床上治疗高血压宜使用选择性β1阻滞剂或者兼有α受体阻滞剂作用的β阻滞剂，使用能有效减慢心率的相对较高剂量。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用•阻断1受体，心跳减慢、CO减少

、抑制RAAS系统，使血压下降以及血流动力学自动调节机制•适用于不同严重程度高血压，尤其是心跳快的中青年患者、或合并缺血性心脏病的高血压患者。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用•对心肌收缩力、房室传导和窦性心律有抑制。•可引起血脂升高、末梢循环障碍

、加重支气管痉挛、乏力。•虽然糖尿病并非禁忌症，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降糖治疗过程中低血糖症，使用时应加以注意。主要不良反应•心动过缓、乏力、四肢发冷，增加气道阻力。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点•ESRD合并缺血性心脏病者首选•拉贝洛尔为

妊娠高血压可作为首选•急性心力衰竭、支气管哮喘、外周血管病、病态窦房结综合征房室传导阻滞患者禁用。上述情况下受体阻滞剂更不宜与非二氢吡啶类合用•水溶性制剂（氨酰心安）经肾排泄、可被透析，应根据肾功能调整剂量、透析后补充。•脂溶性

制剂（倍他乐克）虽经肝代谢，但其代谢产物经肾排泄，故仍应根据肾功能适当调整剂量。慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗受体阻断剂慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗制剂•非选择性(α1/α2)受体阻滞剂–酚妥拉明(phetolamine，Regitine)–妥拉唑啉（Tol

azoline）•选择性1受体阻滞剂–哌唑嗪(prazosin)–特拉唑嗪(terazosin)慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要作用和适应证•阻断突触后1受体，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，扩张容量血管和阻力

血管，减轻心脏前后负荷，达到降低血压的目的。•适用于不同程度的原发性高血压和肾性高血压•老年男性前列腺肥大患者慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗主要副作用•体位性低血压•反射性心动过速慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗评价和注意点•对血脂

代谢有利–降低TG、T-CHOL–提高HDL•不影响糖代谢、不影响肾脏血流和GFR•长期使用可产生耐药性•特别注意首次使用引起体位性低血压•主要肝脏代谢，不用根据肾功能调整剂量•蛋白结合率高（>90%），透析后无需补充。慢性肾衰竭

高血压的诊断和治疗降压药物的代谢慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项三.药物的选择与联合1.选择•下列病情应可优先考虑的高血压药物：–合并心衰：ACEI或ARB、利尿剂和阻滞

剂联合治疗(急性心力衰竭和外周血管病禁用阻滞剂)–老人收缩期高血压：长效CCB、利尿剂–合并糖尿病：ACEI或ARB，长效CCB，小剂量利尿剂–合并心肌梗死：ACEI或ARB和阻滞剂–合并脂代谢异常：

1阻断剂慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗三.药物的选择与联合2.选择下列病情应慎用或禁用的抗血压药物：•合并脂代谢异常：不宜阻滞剂或利尿剂•合并妊娠：不宜用ACEI或ARB,可首选拉贝洛尔。•合并支气管哮喘、糖尿病：不宜用阻滞剂•合并痛风：不宜用利尿剂•合并

心脏起博和传导异常：不宜用阻滞剂和非二氢吡啶类CCB20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2007ACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂α受体阻滞剂ARBACE抑制剂β受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞

剂α受体阻滞剂ARBJournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南：合理联用选择变少，组合

更加优化三.药物的选择与联合3.联合用药20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗三.药物的选择与联合3.肾实质性高血压治疗的药物选择与联合用药•CKD高血压仍应首选ACEI或ARB•2007年的欧洲高血压指南指出：高血压合并心血管高危因素（包括合并慢性肾

脏病时），降压一开始就应联合用药，所以CKD高血压患者往往需要ACEI/ARB与小剂量利尿剂和/或双氢吡啶CCB合用,两者有互补作用•一般三种降压药合理的联合治疗方案应该包含利尿剂•高质量降压，将系统高血压降至目标值：选择作用强、降压平稳（由平滑指数及谷峰比值来判断

）及生物半衰期长的药物（如拜心同，硝苯地平控释片），保证高质量降压20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗几种常用降压药物T/P比率的比较拜新同1氨氯地平2非洛地平缓释片3贝那普利302040608010012030-45%40%56%56%109.3%98.6%40%收缩压舒

张压收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压1.JHypertensSuppl.1994Jul;12(5):S23-7.2.EuropeanJournalofClinicalPharmacologyVolume57,Number11/2002.1.3.Ameri

canJournalofHypertension,Volume9,Number7,July1996,pp.633-643(11).FDA对T/P比的最低要求Paratetal,JHypertension1998-15-10-5004812162024BP(

mmHg)H/SD=3.7H=8.6SD=2.3h均值服药后时间（小时）平滑指数(smoothnessindex,SI)：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（ΔH）与其标准差（SD：每小时降压幅度与ΔH差值的均值）的比值。平滑指数（SI）是评价药物疗效平

稳的另一项重要指标SI越高,药物24小时降压效果越平稳慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗几种常用降压药物SI（平滑指数）比较药物治疗后24h每小时血压下降的均数与其标准差比值(SI)拜新同1缬沙坦2氨氯地平3非洛地平43.743.771.221.151.120.

920.80.701234收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压收缩压舒张压1.ChinJClinPharmacolTher2001;6(2).2.ModernJournalofIntegratedTraditi

onalChineseandWesternMedicine2005Jul,14(13).3.ChineseJournalofMeddicinalGuide.2005Volume7.No.5(SerialNo.40).4.DrugsAging.2002;

19(7):541-51.20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗谢谢大家！！肾功不全患者用药原则1.明确诊断，合理选药.2.避免或减少使用肾毒性大的药物.3.注意药物相互作用，应特别避免与有肾毒性药物合用.4.肾功能不全

而肝功正常者可选用双通道或经肝脏代谢和排泄的药物.5.必要时进行血药浓度监测，设计个体化方案.6.定期检查肾功能(Scr，Ccr)，调整治疗方案.7.依据药物代谢途径、排泄途径，半衰期，药物与蛋白结合率及其患

者肾功能的情况(正常，轻、中、重度受损)来制定合理治疗方案。其它类降压药及交感神经(中枢性)抑制剂其它类降压药:除上述五类降压药物外，在降压药物历史中还有一些药物，包括①交感神经抑制剂，如利血平、可乐定、甲基多巴；②直接血管扩张剂，如肼屈嗪；③a1受体阻滞剂，如

哌唑嗪、特拉唑嗪等，曾多年用于临床并用一定的降压疗效，但因副作用较多，目前不主张单独应用，但在复方制剂或联合治疗时仍还在应用。•内科学(第七版)，2008.1.P260.其它类降压药及交感神经(中枢性)抑制剂•可乐定(中枢性)：为中枢性a2受体激动剂，通过抑制血管运动中枢，

降低交感神经活性，使外周血管阻力降低而降压。对外周血管a2受体也有激动作用，由此引起负反馈，使未梢释放去甲肾上腺减少起到降压作用。•甲基多巴(中枢性)：作用与可乐定相似，进入中枢后，转变为甲基去甲肾上腺素，激动血管运动中枢的a受体，引起外周交感神经功

能抑制而降压。降压的同时，心跳减慢，心输出量减少，小动脉舒张，外周血管阻力减少。开始剂量0.25，bid；每日不超过2克。•利血平(肾上腺能神经阻断剂)：本品能妨碍肾上腺素能神经递质在神经末梢内的储存，使囊泡内交感递质耗竭，从

而阻断交感神经的传导，使血管扩张，外周阻力下降，心率减慢，血压下降。20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗ONTARGET试验的主要

意义心血管高危患者，ARB替米沙坦可以替代ACEI雷米坦利治疗，尤其在ACEI有不良反应或不能耐受时。与ACEI单用相比，ACEI+ARB联合疗法并不能进一步降低主要终点，反而会增加不良反应事件。目前不推荐ACEI+AR

B联合治疗心血管高危患者。（在慢性肾脏病患者，ACEI+ARB显著增加肾脏损害，联合治疗证据尚不充分）三.药物的选择与联合3.联合用药慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾实质性高血压的临床药物治疗原则3.开始治疗时间•慢性肾脏病早期，当舒张压>85-90时•糖尿病，舒张压比原来增加10m

mHg中华内科学，pp2613，1999慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗ONTARGET试验ONgoingTelmisartanAloneandincombinationwithRamiprilGlobalEndpo

intTrialTheTelmisartantrialincardiovascularprotection三.药物的选择与联合3.联合用药慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗ONTARGET研究设计随机化（n=23400，实际25620）N=7500替米沙

坦80mg/日+安慰剂N=7000雷米普利10mg/日+安慰剂N=7800替米沙坦80mg/日+雷米普利10mg/日第6周随访每6月随访一次，共6.6年三.药物的选择与联合3.联合用药慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗冠心病脑卒中外周血管病糖尿病慢性肾脏病(ONTARGET)心血管高危人群三

.药物的选择与联合3.联合用药慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗肾功能损害、透析&相关死亡三.药物的选择与联合3.联合用药20021130慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗护理查房目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房

的指导思想2基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问题为中心”的护理查房护理查房目的•了解病人的病情、思想、

生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；•检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；•可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义❖对病人来说，能得到更全面的优质服务。❖对护士来说，能激发其学习

多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。❖采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。❖对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。

1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理

，健康教育落实情况等。护理查房的内容护理查房方法整体护理查房主题性护理行政查房案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房个案护理查房以学生主体的护理教学查房查房的分类组织形式分类性质和作用分类内容分类按性质

和作用分类护理教学查房护理业务查房护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程

的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房•护士长每天评价性查房•护士长总值班查房•护士长每周一次管理查房•护理部每月一次管理查房护理行政查房护理业务查房•是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内

容的深入讨论，并制定护理查房方案。•采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。•包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准备查房人员站位查房前准

备护理业务查房查房前资料的收集•病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。•查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划•制定出详细的查房计划

，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备•查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品

等，至于床尾。查房人员组成•有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位•以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或

护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限•根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序1.到病人床

旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措

施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。➢病人的病情、精神状态➢责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）➢病人对健康指导掌握程度➢病人还有哪些护理需求和护理问题➢病人对责任护士

的满意度主查人需要了解的内容评价和指导•主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。•根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护

理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导•指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。•同时针对该疾病介绍国内外护理

新进展及动态。查房总结•简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房

护理教学查房中文护理教学查房•是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结

合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房•形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。•目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。•作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带

教责任感。中文护理教学查房•护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。•从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。•其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。•主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关

理论知识。•带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，

同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的内容分类个案查房重危急救查房整体护理查房护理管理查房护理科研查房健康教育查房护理技术查房典型病例查房健康教育查房•健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进

行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。•具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属

互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。•主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房•常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护

士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。•新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房•由经验丰富、操作熟练的带教

老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。•如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善

于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、

带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；科内查房全院查房全市查房医护联合查房按组织形式分类科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。•一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。•二级查房专业组长

查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.•三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康查房注意事项重视人的特性即整体性自身理论

知识的储备科学创新思维语言交流能力了解各层次人员的需求程度护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利

用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！www.themegallery.com谢谢！三级护理查房及内科护理查房示例三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规

评价性查房三级护理查房--临床业务查房.是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房三级护理查房--教学查房.是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查

房三级护理查房--常规评价性查房.是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护

士护士长三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务查房对象.1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ

期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者查房对象.5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者三级查房的组织频次地点

﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特

殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房

的组织查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织查房程序.讲：*高级责任护士/护士长

分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*

结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提

出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。•脑中风包括缺血性中风和出血性中

风，二者的比例为6：1。•缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。•脑梗塞（内科护理查房）•基本资料•患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。•现病史•

患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。•于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、

P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。•入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。•于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。•生命体征稳定于21

日改内护Ⅱ级。•22日神志转清，但是反应迟钝。•既往史•患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。•既往有先锋铋过敏史。•功能性健康型态•健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。•营养—代谢型态：平

时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。•排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。•功能性健康型态•活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。•睡眠—休息型态：患者一

般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。•认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。•自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。•功能性健康型态•角色—关系型态：沟通有障碍

，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。•性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。•应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。•价值—信仰型态：患者信

仰佛教。•家属健康史•父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。•心理社会史•家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。•客观资料•头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。•心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性

早搏。•头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。•痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。•客观资料•电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。•电解质（13号

）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。•血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。•血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。•血气分析

（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。•血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。•血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PC

O2：46.2mmHg，PH：7.362。•主要的护理诊断•调节颅内压能力下降•低效型呼吸型态•营养失调：低于机体需要量•排尿异常-留置导尿•皮肤完整性受损的危险•便秘•躯体移动障碍•调节颅内压能力下降：与水肿

压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现•1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。•2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。•3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。•4）如果出现颅高压征象时及时

通知医生，并做好各准备工作。•5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。•现患者生命体征正常，无颅内高压出现。•低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善•1）保持病室空气清新，温湿度适宜。•2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。•3）及时监测生命体征的变化

，注意SaO2的变化。•4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。•5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。•现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。•营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态•1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。•2）定时鼻饲

高蛋白高维生素高热量的流质。•3）保证每日的输液量。•4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。•患者现神志清，仍于鼻饲流质•排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制

能力改善。•1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。•2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。•3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。•4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。•5）每周做好尿培养。•6）定时开放导尿管，训练膀胱

括约肌的控制力。•患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染•皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损•1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。•2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。•3）进高蛋

白高维生素富热量食物。•4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。•5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。•患者皮肤完整无破损•便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次•1）行顺时针腹部按摩。•2）定时鼻饲温开水。•3）

指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。•4）鼓励病人养成定时排便习惯。•现患者在开塞露辅助下每天排便一次。•躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强•1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。•2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。

•3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。•4）意识恢复后鼓励进行主动运动。•现患者肢体肌力无明显改善谢谢！