【文档说明】肾功能不全患者抗菌药物的合理应用培训讲义课件.ppt，共(20)页，323.364 KB，由小橙橙上传

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肾功能不全患者抗菌药物的合理应用（优选）肾功能不全患者抗菌药物的合理应用一、2015年抗菌药物指导原则•肾功能减退患者抗菌药物的应用•（一）基本原则•1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。•2、根据感

染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。•3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。•（二）抗菌药物的选用及给药方案调整•根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退

时抗菌药物的选用有以下几种情况。•1、主要经肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗剂量或剂量略减。•2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，肾功能减退者可应用

，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。•3、肾毒性药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类抗菌药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。•

4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。肾功能损害程度估算表肾功能试验正常值肾功能损害轻度中度重度内生肌酐清除率Ccr（ml/min）90-120＞50-9010-50＜10血肌酐Scrμmol/L（mg/dl）88-1

32.6（1-1.5）132.6-176.8（1.5-2.0）176-442（2.0-5.0）＞442（＞5）血尿素氮Bunμmol/L（mg/dl）3.2-5.35（9-15）7.14-12.5（20-35）12-

21.4（35-60）＞21.4（＞60）二、肾功能下降时的抗菌药物调整3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。按Ccr（ml/min）给药（%）二、肾功能下降时的抗菌药物调整2、根据感染的严重程度、病

原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。注血肌酐1umol/L=88.2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾

毒性或肾毒性较低的抗菌药物。肾功能不全患者抗菌药物的合理应用285×体重（kg）+12.285×体重（kg）+12.（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人⑴Cockcroft公式（体重公式）持续性血液透析滤过（CVVHDF）＞持续血液滤过（CVVH）＞IHD

Ccr(男)=109.3、肾毒性药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类抗菌药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人818×Scr(umol/L)（2）Durate公式不需要体重，更适合于危

重病人根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。肌酐清除率估算公式⑴Cockcroft公式（体重公式）非肥胖患者Ccr=(140年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=(140年龄)×体重(kg)/0.818×Scr(u

mol/L)女性×0.85此处体重为实际体重⚫肥胖患者⚫当患者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式（瘦体重公式）⚫Ccr（男）=［（137年龄）×（0.285×体重（kg）+12.1×身高2（m））］

/51×Scr（mg/dl）⚫Ccr（女）=［（146年龄）×（0.287×体重（kg）+9.74×身高2（m））］/60×Scr（mg/dl）⚫注血肌酐1umol/L=88.4mg/dlCcr（男）=［（137年龄）×（

0.Ccr(女)=77.2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。Ccr=(140年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)RRT包括间断性透析（IHD）3、肾毒性药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类抗

菌药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。按Ccr（ml/min）给药（%）肾功能不全患者抗菌药物的合理应用Ccr（女）=［（146年龄）×（0.间歇时间=正常时间间隔÷DfCcr（m

l/min）肾功能减退患者抗菌药物的应用氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌素和两性霉素B等不受影响，无需补充剂量。Ccr（男）=［（137年龄）×（0.⑴Cockcroft公式（体重公式）Ccr（ml/m

in）三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。Ccr（男）=［（137年龄）

×（0.Ccr（ml/min）Ccr(男)=109.（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人持续性血液透析滤过（CVVHDF）＞持续血液滤过（CVVH）＞IHD一、2015年抗菌药物指导原则（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人Ccr（ml

/min）按Ccr（ml/min）给药（%）Ccr（男）=［（137年龄）×（0.287×体重（kg）+9.持续性透析（CRRT）（优选）肾功能不全患者抗菌药物的合理应用⑴Cockcroft公式（体重公式）三、肾脏

替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整肾功能不全患者抗菌药物的合理应用285×体重（kg）+12.Bunμmol/L（mg/dl）（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人Ccr(男)=109.8/血肌酐－1.8Ccr(女)=77.65/血肌酐＋2.2注血肌酐单位mg/dl二者同时采用给

药方案调整方式维持原剂量间歇时间=正常时间间隔÷DfDf=正常t1/2÷肾衰时t1/2适用于需要保持稳定血药浓度的药物方式抗菌药物指标举例延长给药间隔（I法）浓度依赖型Cmax/MIC如：氨基糖苷类减少单次剂量（D法）时间依赖型T>MIC如：β

内酰胺类二者同时（D&I法）浓度伴时间依赖型AUC24/MIC如：喹诺酮类12肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略.中华全科医师杂志.2013此处体重为实际体重三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整肾功能不全患者抗菌药物的合理应用间歇时间=正常时间间隔÷DfBunμmol

/L（mg/dl）一、2015年抗菌药物指导原则（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人按Ccr（ml/min）给药（%）或Ccr=(140年龄)×体重(kg)/0.Ccr（女）=［（146年龄）×（0.（优选）肾功能不全患者抗菌药物的合理应用持续性血液透析滤过（

CVVHDF）＞持续血液滤过（CVVH）＞IHD1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。持续性透析（CRRT）Ccr(男)=109.按Ccr（ml/min）给药（%）持续性血液透析滤过（CVVHDF）＞持续血液滤过（CVVH）＞IHD287×

体重（kg）+9.一、2015年抗菌药物指导原则3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。持续性血液透析滤过（CVVHDF）＞持续血液滤过（CVVH）＞IHD285×体重（kg）+12.（2）Dur

ate公式不需要体重，更适合于危重病人三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整•RRT包括间断性透析（IHD）•持续性透析（CRRT）•腹膜透析•对药物清除能力的大小•持续性血液透析滤过（CVVHDF）＞持续血液滤过（CVVH）＞I

HD透析中影响药物滤过的因素1、药物本身的性质一般，分子量小、分布容积小、蛋白结合率低、水溶性的药物易经透析清除，如果药物的透析清除率>30%，则必须考虑在透析后给予补给剂量以保证其有效的药理学效应。可根据透析清除的多少确定每天或

每次透析后应补充的剂量。2、透析因素包括透析器（透析膜通透性、孔径、表面积、血流量）和透析液因素（流量、溶质、浓度、PH值、温度），置换液是前稀释还是后稀释14•某些抗菌药物可通过透析从体内清除，使血药浓度降低而影响疗效，此时需补给剂量，而有些药物则不受透析影响或影响甚小，此时剂量则不需调整

。•氨基糖苷类、多数β—内酰胺类可通过透析清除，需补给剂量。•氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌素和两性霉素B等不受影响，无需补充剂量。肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）

给药（%）血透时用药腹透时用药正常无尿减量延长期间＞50-9010-50＜101.正常剂量或剂量稍减少红霉素1.45-60.25-0.5gq6h+10010050-70__利福平1.5-51.8-110.6g/d+10050-1

0050_0.1g/d多西环素18.520.90.2g/d+10010050__氨苄西林1.07-200.25-2gq6h+Q6hQ6-12hQ12-24h_0.25gq12h阿莫西林1.05-200.25-0.5gq8h+Q8hQ

8-12hQ24h_0.25gq12h氨苄西林/舒巴坦1/19/102g/1gq6h+q6hQ8-12hq24h_2g/1gq24h药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药（%）血透时用药腹透时用药正常无尿减量延长期间＞50-9010-50＜10哌拉西林1.03.3-5.1

3-4gq4-6h+Q4-6hQ6-8hQ8h—按Ccr＜10头孢哌酮1.6-2.42.21.4gq6-12h+10010050透析后1g_头孢曲松812-15.71.2gq12-24h+10010050——哌拉西林/他唑巴坦1/13/43.375gq

6h++3.375gq6h2.25gq6h2.25gq8h透析后0.75g按Ccr＜10利奈唑胺6.47.1Q0.6g12h0.6gq12h0.6q12h透析0.6q12h按Ccr＜10_环丙沙星46-90.5-0.75po

0.4ivq12h+10050-75500.2gq12h0.2gq8h甲硝唑6-147-217.5mg/kgq6h+10010050_按Ccr＜10药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药（%）血透时用药腹透时用药正常无尿减量延长期间＞50-9010-50＜

10两性霉素B24240.3-0.8mg/kg.d+Q24hQ24hQ24h-48h—按Ccr＜10伊曲康唑21250.1-0.2gq12h+100100500.1q12h-24h0.1g12h-24h

乙胺丁醇47-1515mg/kgq24+q24hQ24-36hq48h—按Ccr＜102.剂量需适度调整青霉素0.56-200.5-4百万单位q4h+1007520-50_按Ccr＜10替卡西林1.2133gq4h++1-2gq4h1-2gq8h1-2gq12h透析后3g按Ccr＜10头

孢唑林1.9171-2gq8h+q8hq12hQ24-48h透析后0.5-1g0.5gq12h药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药（%）血透时用药腹透时用药正常无尿减量延长期间＞50-9010-5

0＜10头孢呋辛1.2170.75-1.5gq8h+Q8hQ8-12hQ24h—0.75gq12头孢唑肟1.715-352gq8h+Q8-12hQ12-q24hq24h透析后1g0.5-1gqd头孢吡肟2.2182gq1

2h++2gq24h1gq24h0.5gq24透析后1g1-2gq48h替卡西林/克拉维酸1/113/43.1gq4h++3.1gq4h2gq4-8h2gq12h透析后3.1g3.1gq12h头孢西丁0.813.232gq8h+

q8hQ8-12hQ24-48h透析后1g1gqd亚胺培南140.5gq6h++0.25-0.5gq6-8h0.25gq6-12h0.125-0.25gq12h_按Ccr＜10一、2015年抗菌药物指导原则间歇时间=正常时间间隔÷Df三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药

物剂量调整肾功能减退患者抗菌药物的应用Ccr=(140年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。间歇时间=正常时间间隔÷Df持续性透析（CRRT

）（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人Bunμmol/L（mg/dl）（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人二、肾功能下降时的抗菌药物调整5mg/kgq6h15mg/kgq243、肾毒性药物

避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类抗菌药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。肾功能不全患者抗菌药物的合理应用2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，

或仅有轻度肾毒性的药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。肾功能不全患者抗菌药物的合理应用氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌素和两性霉素B等不受影响，无需补充剂量。间歇时间=正常时间间隔÷Df适用于需要保持稳

定血药浓度的药物肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用Ccr（男）=［（137年龄）×（0.肾功能不全患者抗菌药物的合理应用包括透析器（透析膜通透性、孔径、表面积、血流量）和透析液因素（流量、溶质、浓度

、PH值、温度），置换液是前稀释还是后稀释按Ccr（ml/min）给药（%）Bunμmol/L（mg/dl）（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人Ccr(男)=109.三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整（2）Durate公式不需要体重，

更适合于危重病人肾功能不全患者抗菌药物的合理应用根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减

退程度及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。间歇时间=正常时间间隔÷Df2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准

）调整给药方案。Df=正常t1/2÷肾衰时t1/2Df=正常t1/2÷肾衰时t1/2Ccr（男）=［（137年龄）×（0.透析中影响药物滤过的因素287×体重（kg）+9.Ccr（女）=［（146年龄）×（0.二、肾功能下降时的抗菌

药物调整持续性透析（CRRT）腹膜透析透析中影响药物滤过的因素2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。一、2015年抗菌药物指导原则287×体重（kg）+9.根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减

退时抗菌药物的选用有以下几种情况。Ccr(女)=77.注血肌酐1umol/L=88.15mg/kgq24（优选）肾功能不全患者抗菌药物的合理应用三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整Ccr（男）=［（1

37年龄）×（0.肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。可根据透析清除的多少确定每天或每次透析后应补充的剂量。（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人RRT包括

间断性透析（IHD）间歇时间=正常时间间隔÷Df（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整注血肌酐1umol/L=88.间歇时间=正常时间间隔÷Df三、肾

脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整1、主要经肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗剂量或剂量略减。氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西环素、多

粘菌素和两性霉素B等不受影响，无需补充剂量。Ccr(男)=109.287×体重（kg）+9.间歇时间=正常时间间隔÷DfCcr（ml/min）持续性血液透析滤过（CVVHDF）＞持续血液滤过（CVVH）＞IHD注血肌酐1umol/L=88.肾功

能减退患者抗菌药物的应用Ccr（男）=［（137年龄）×（0.一、2015年抗菌药物指导原则注血肌酐1umol/L=88.74×身高2（m））］/60×Scr（mg/dl）按Ccr（ml/min）给药（%）持续性血液透析滤

过（CVVHDF）＞持续血液滤过（CVVH）＞IHD（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人间歇时间=正常时间间隔÷Df（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人Ccr（男）=［（137年龄）×（0.肾功能不全患者抗菌药物的合理应

用5mg/kgq6h1×身高2（m））］/51×Scr（mg/dl）（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人透析中影响药物滤过的因素15mg/kgq24按Ccr（ml/min）给药（%）2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较

低的抗菌药物。Ccr（ml/min）Ccr(男)=109.腹膜透析818×Scr(umol/L)持续性血液透析滤过（CVVHDF）＞持续血液滤过（CVVH）＞IHD间歇时间=正常时间间隔÷Df一、2015年抗菌药物指导原则3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物

在人体内清除途径调整给药剂量及方法。（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人287×体重（kg）+9.3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。持续性血液透析滤过（CVVHDF）＞持续血液滤过（CVVH）＞IHD肾

功能减退患者抗菌药物的应用⑴Cockcroft公式（体重公式）肾脏病患者的抗菌药物治疗剂量调整策略.Df=正常t1/2÷肾衰时t1/2（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人当患者的体重超过理想体重的20%或

BMI＞30，使用下面公式（瘦体重公式）2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。三、肾脏替代疗法治疗

的抗菌药物剂量调整2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。（优选）肾功能不全患者抗菌药物的合理应用肾功能不全患者抗菌药物的合理应用287×体重（kg）+9.⑴Cockcroft公式（体重公式）（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人当患

者的体重超过理想体重的20%或BMI＞30，使用下面公式（瘦体重公式）2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。间歇时间=正常时间间隔÷Df肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调

整Ccr=(140年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)注血肌酐1umol/L=88.Ccr（女）=［（146年龄）×（0.三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤

过对药物的清除情况调整给药方案。此处体重为实际体重5mg/kgq6h适用于需要保持稳定血药浓度的药物Ccr=(140年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)（2）Durate公式不需要体重，更适合于危

重病人按Ccr（ml/min）给药（%）818×Scr(umol/L)Ccr（ml/min）287×体重（kg）+9.Ccr（男）=［（137年龄）×（0.15mg/kgq24Df=正常t1/2÷肾衰时t1/2三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整285×体重

（kg）+12.3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。注血肌酐1umol/L=88.按Ccr（ml/min）给药（%）（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人二、肾功能下降时的抗菌药物调整3、使用

只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。287×体重（kg）+9.（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人二、肾功能下降时的抗菌药物调整2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏

试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。氯唑西林、头孢克肟、红霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、酮康唑、多西环素、多粘菌素和两性

霉素B等不受影响，无需补充剂量。Ccr(男)=109.2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。Ccr（ml/min）287×体重（kg）+9.（2）Durate公式不需

要体重，更适合于危重病人肾功能衰竭者透析治疗时抗菌药物剂量的调整按Ccr（ml/min）给药（%）285×体重（kg）+12.三、肾脏替代疗法治疗的抗菌药物剂量调整Df=正常t1/2÷肾衰时t1/2此处体重为实际体重一、2015

年抗菌药物指导原则按Ccr（ml/min）给药（%）一般，分子量小、分布容积小、蛋白结合率低、水溶性的药物易经透析清除，如果药物的透析清除率>30%，则必须考虑在透析后给予补给剂量以保证其有效的药理学效应。4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药

物的清除情况调整给药方案。二、肾功能下降时的抗菌药物调整（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人287×体重（kg）+9.5mg/kgq6h透析中影响药物滤过的因素肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能不全患者抗菌药物的合理应

用3、使用只要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。（2）Durate公式不需要体重，更适合于危重病人Ccr（ml/min）一、2015年抗菌药物指导原则药物半衰期（h）正常时剂量给药方式按Ccr（ml/min）给药（%）血透时用药腹透时用药正常

无尿减量延长期间＞50-9010-50＜10美罗培南16-81gq8h++1gq8h1gq12h0.5gq24h_按Ccr＜10厄他培南4＞41gq24h+1g24h0.5gq24h0.5gq24h按

Ccr＜10_氨曲南26-82gq8h+10050-7525透析后0.5g按Ccr＜10克拉霉素5-7220.5-1gq12h+1007550-75——替考拉宁4565-2306mg/kg.d+q24hq4

8hq72h按Ccr＜10按Ccr＜10氧氟沙星728-370.4gq12h+1005025-500.1gbid按Ccr＜10