【文档说明】肾功能不全对口服降糖药应用安全性的影响课件.ppt，共(27)页，2.405 MB，由小橙橙上传

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肾功能不全对口服降糖药应用安全性的影响（优选）肾功能不全对口服降糖药应用安全性的影响选择降糖药物需考虑的因素临床常用降糖药物二甲双胍磺脲类格列奈类噻唑烷二酮类糖苷酶抑制剂DPP4抑制剂GLP1受体激动剂胰岛素需考虑的因素：⚫降糖疗效⚫伴随疾病和并发症⚫发生副反应的风险⚫患者耐受性⚫花费⚫…….

AvDiabetol2010;26:331-338.各指南推荐二甲双胍作为T2DM的一线治疗药物ADA/EASD最新共识1：⚫糖尿病的治疗必须从确诊时立即开始⚫初始治疗为生活方式干预，同时服用二甲双胍⚫当无法达到目标A1C水平时，其它药物必须在基础治疗上加用N

ICE指南3：⚫二甲双胍是所有新诊断患者的首选用药⚫在超重肥胖患者中更被推荐为唯一首选AACE指南2：⚫二甲双胍安全有效，是单一疗法的基石，只要没有禁忌证应作为第一首选药物⚫二甲双胍安全有效，依然是双重、三重治疗中的基石AACE，美国临床内分泌医师学会；ADA/EASD，美

国糖尿病学会/欧洲糖尿病研究学会；NICE，英国国家卫生与临床优化研究所1.InzucchiSE,etal.Diabetologia.2012Jun;55(6):1577-96.2.Tamez-PérezHE,etal.EndocrP

ract.2013Jul-Aug;19(4):736-7.3.Type2Diabetes:NationalClinicalGuidelineforManagementinPrimaryandSecondaryCare(Upda

te).二甲双胍减少了超重/肥胖T2DM患者死亡率和血管并发症项目二甲双胍磺脲类危险变化P值危险变化P值糖尿病相关终点事件32%0.00237%NS糖尿病相关死亡42%0.01720%NS全因死亡36%0.0118%

NS心肌梗死39%0.0121%NS中风41%NS14%NS微血管病变29%NS16%NSLancet.1998Sep12;352(9131):854-65.但二甲双胍在肾功能受损的T2DM患者中使用受限AACE/ACE指南1：二甲双胍禁用于GFR<60

ml/min/1.73m2的T2DMADA/EASD/加拿大和澳大利亚2-4指南：二甲双胍禁用于GFR<30ml/min/1.73m2的T2DM，在GFR<60时应慎用1.RodbardHW,etal.En

docrPract2009;15:540-59.2.NathanDM,etal.DiabetesCare2009;32:193-203.3.HarperW,etal.CanadianDiabetesAssociation2008;32:S53-60.4.Nat

ionalevidencebasedguidelinesforbloodglucosecontrolintype2diabetes.Availableat:GFR,肾小球滤过率美国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达40%⚫数据来自19992004年第4次美国国家健康与营养调查⚫研究

对象年龄≥20岁的2型糖尿病患者，n=1462KoroCE,etal.ClinTher;2009.31:2608-2617CKD40%3期•研究对象：上海市区年龄≥30岁的2型糖尿病患者，n=1009LuB,etal.JDiabete

s&itsComplications.2008.96-103中国2型糖尿病患者中合并慢性肾脏病的比例可达64%GFR使用3种口服降糖药的比例(%)2013Jul-Aug;19(4):736-7.GFR单位：ml/min肾小球滤过率eGFRG

FR单位：mL/min/1.2012;35(Suppl1):S11-63CurrentDrugMetabolism.α糖苷酶抑制剂在慢性肾脏病患者的应用二甲双胍在慢性肾脏病患者的应用73m2的T2DM，在GFR<60时应慎用EndocrPract.使用1种口服降糖药的比例(

%)ADA/EASD最新共识1：2006;22(10):589-595.美国患者sCr>2mg/dL不建议用此药HamiltonCA.2007年美国肾脏协会指南1:16Whaley-ConnellA,etal.CardiorenalMed.2011;1(1):45-52心血管事件(%

)4035302520151050无CKDCKD15.522.027.139.5无糖尿病糖尿病糖尿病及慢性肾脏病均显著增加心血管事件风险©2005TheJohnsHopkinsUniversitySchoolof

Medicine.慢性肾脏病知晓率低，尤其是1-3期知晓率更低2000-2002年2003-2005年SaabG,etal.AmJkidneyDis,2008;52(2):382-3ACR：尿白蛋白/肌酐比值01020304050CKD1期(ACR>3

0mg/g)CKD2期(ACR>30mg/g)CKD3期CKD4期CKD5期知晓率(%)研究对象•N=121395•年龄≥18•T2DM合并CKD•回顾性观察性研究，Logistic回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性•早期诊断定义：检测sCr的两周内医生做出CKD诊断研

究方法研究结论早期诊断可使患者进展为终末期肾病的危险性减少80%(p<0.0001)早期诊断慢性肾脏病显著减少进展为终末期肾病的可能MeyersJL,etal.PostgradMed.2011;123(3):133-43国际和国

内指南建议：动态监测糖尿病患者的肾功能AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35(Suppl1):S11-63中国2型糖尿病防治指南.北京大学医学出版社.2010年.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估

.中华肾脏病杂志.2006;22(10):589-595.5肾小球滤过率eGFR性别年龄血清肌酐(sCr)水平mg/dlCKD分期➢血清肌酐(sCr)水平:每年监测一次,用于进行慢性肾脏病（CKD）分期(*无论患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常)➢尿白蛋白/肌酐比值：每年监测一

次中国人特异性GFR计算公式的来源MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006;22(10):589-5950102030405060701期2期3期4-5期CKD分期使用1种口服降糖药的比例(%)p=0.007在合并CKD的T2DM患者，降糖药需兼具有效性

和安全性KoroCE,etal.ClinTher.2009;31:2608-2617ScheenAJ.ExpertOpinDrugMetabToxicol.2013;9(5):529-50美国国家健康与营养调查使用3种口服降糖药的比例(%)p=0.032C

KD分期*GFR<40时初始剂量0.5mg，GFR单位：ml/min/1.73m22007年美国肾脏协会指南1:1.AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(2,sup2):S12-1542.MasanoriAb

e,etal.CurrentDrugMetabolism.2011;12:57-69药物分类名称推荐剂量(CKD3、4期或肾移植)推荐剂量(透析)二代磺脲类格列吡嗪磺脲类中可选用，无需调整剂量磺脲类中可选用，无需调整剂量格列齐特磺脲类中可选用，日本规定慎用2格列本脲禁用

禁用格列美脲初始剂量低，1mg/天禁用格列奈类瑞格列奈剂量无需调整*剂量无需调整,初始剂量低那格列奈初始剂量低，每次餐前60mg禁用双胍类二甲双胍男性sCr≥1.5mg/dL或女性sCr≥1.4mg/dL肾功能损伤的患者禁用禁用α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖美国患者sCr>2mg/dL不建议用此

药美国不建议应用此药DPP-4抑制剂西格列汀30≤GFR<50时减量50%(50mg/天)GFR<30时减量75%(25mg/天)减量75%(25mg/天)AvDiabetol2010;26:331-338.G

FR≥60，可以使用使用3种口服降糖药的比例(%)噻唑烷二酮类在慢性肾脏病患者的应用GFR单位：ml/minGFR30-44，证据有限，谨慎使用2013,37(sup1):s1196依据规范和循证证据选择药物ADA/EASD/加拿大和澳大利亚2-4指南：α糖苷酶抑制剂在慢性

肾脏病患者的应用AmericanJournalofKidneyDiseases.EndocrPract2009;15:540-59.CKD2期(ACR>30mg/g)美国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达40

%如缺乏用药经验，则依据从严原则GFR<45，禁用Availableat:推荐剂量(CKD3、4期或肾移植)噻唑烷二酮类在慢性肾脏病患者的应用38(Suppl1):59-66CKD，慢性肾脏病；GFR单位：ml/min/1.73m22012年瑞士内分泌及糖

尿病学会指南ZanchiA,etal.SwissMedWkly.2012epub瑞格列奈西格列汀沙格列汀利格列汀吡格列酮那格列奈二甲双胍格列齐特维格列汀格列本脲格列美脲阿卡波糖CKD分期GFR1-2期

3a期3b期4期5期药物>6045-6030-4515-30透析注：表示无需减量，表示减量，表示减量且经验有限，表示用药经验有限2013年加拿大糖尿病学会指南CanadianJDiabetes.2013,37(sup1):s11

96阿卡波糖二甲双胍利格列汀沙格列汀西格列汀格列齐特/格列美脲CKD分期GFR12345药物≥9089-6059-3029-15＜15GFR单位：ml/min注：表示安全,表示谨慎或减量,表示不推荐。格列苯脲瑞格列奈噻唑烷

二酮类美国肾病协会中国医师协会加拿大糖尿病学会瑞士内分泌/糖尿病学会国内缺乏2型糖尿病合并慢性肾脏病治疗的指南/共识制订中国专家共识的目的➢关注肾功能不全对降糖药选择的影响➢依据规范和循证证据选择药物➢保护医患利益中国专家共识的制订充分参考

国内外指南共识制订中口服降糖药评价原则如缺乏用药经验，则依据从严原则注：深蓝箭头表示无需减量浅色箭头表示减量虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识：二甲双胍在慢性肾脏病患者的应用CKD分期GFR药物1-2期≥6

03a期59-453b期44-304期29-155期<15二甲双胍•二甲双胍：➢GFR≥60，无需调整剂量➢GFR45-59,减量➢GFR<45,停用SirtoriCRandPasikC.Pharma

colRes,1994;30(3)187-228HamiltonCA.JRenCare,2012;38(Suppl1):59-66VasishtKP,etal.DiabetesObesMetab,2010;12:1079–1083GFR单位：mL/min/1.73m2中国专家共识：磺脲

类在慢性肾脏病患者的应用CKD分期GFR药物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期<15格列本脲格列美脲格列齐特格列吡嗪格列喹酮注：深蓝箭头表示无需减量浅色箭头表示减量虚线箭头表示用药经验有限。•格列吡嗪➢GFR≥60，无需调整剂量➢GFR30-59

，减量➢GFR<30，禁用•格列喹酮➢GFR≥30，无需调整剂量➢GFR15-29，证据有限，谨慎使用➢GFR<15，禁用•格列本脲➢GFR≥60，可以使用➢GFR<60，禁用•格列美脲➢GFR≥60，无需调整剂量➢GFR45-59，减量➢GFR<45，禁用•格列齐特➢GFR≥60，无

需调整剂量➢GFR45-59，减量➢GFR30-44，证据有限，谨慎使用➢GFR<30，禁用中国专家共识：磺脲类在慢性肾脏病患者的应用GFR单位：mL/min/1.73m2注：深蓝箭头表示无需减量浅色箭头表示减量虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识：格列奈类在慢性肾脏病患者的应用CK

D分期GFR药物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期<15瑞格列奈那格列奈•那格列奈➢GFR≥45，无需调整剂量➢GFR15-44，减量➢GFR<15，禁用•瑞格列奈➢CKD患者可以使用，无需调整剂量GFR单位：mL/min/1.73m2注：深蓝箭头表示无需减量浅色

箭头表示减量虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识：噻唑烷二酮类在慢性肾脏病患者的应用CKD分期GFR药物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期<15吡格列酮•可导致多种不良反应1:➢心衰，

骨折，膀胱癌➢2010年，罗格列酮被欧洲药监局、美国食品药物管理局及中国药监部门勒令禁止或限制在2型糖尿病的患者中使用•吡格列酮：➢GFR≥45，无需调整剂量➢GFR<45，证据有限，谨慎使用1Hamil

tonCA.JRenCare.2012.38(Suppl1):59-66GFR单位：mL/min/1.73m2二甲双胍是所有新诊断患者的首选用药EndocrPract2009;15:540-59.美国患者sCr>2mg/dL不建议用此药二甲

双胍安全有效，依然是双重、三重治疗中的基石GFR单位：ml/min/1.MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.GFR单位：mL/min/1.如缺乏用药经验，则依据从严原则注：深蓝箭头表示无需减量浅色箭头表示减量虚线箭头表示用药经验有限。但二甲双胍在肾

功能受损的T2DM患者中使用受限2009;31:2608-2617ZanchiA,etal.二甲双胍在慢性肾脏病患者的应用AACE/ACE指南1：Tamez-PérezHE,etal.GFR30-44，证据有限，谨慎使用回顾性观察性研究，Logistic

回归分析评估患者进展为终末期肾病的可能性CanadianDiabetesAssociation2008;32:S53-60.噻唑烷二酮类在慢性肾脏病患者的应用（优选）肾功能不全对口服降糖药应用安全性的影响处方的降糖药需兼具有效性及安全性关注肾功能

不全对降糖药选择的影响JDiabetes&itsComplications.2013Jul-Aug;19(4):736-7.美国患者sCr>2mg/dL不建议用此药CKD分期AmericanJournalofKidneyDiseases.KoroCE,etal.GFR15-29，证据有限，谨

慎使用肾小球滤过率eGFRAmericanJournalofKidneyDiseases.ADA/EASD最新共识1：中国专家共识的制订充分参考国内外指南α糖苷酶抑制剂在慢性肾脏病患者的应用使用3种口服降糖药的比例(%)AACE，美国临床内分泌医师学会；©2005TheJ

ohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine.CKD分期二甲双胍减少了超重/肥胖T2DM患者死亡率和血管并发症注：深蓝箭头表示无需减量浅色箭头表示减量虚线箭头表示用药经验有限。中国专家共识α糖苷酶抑制剂在慢性肾

脏病患者的应用CKD分期GFR药物1-2期≥603a期59-453b期44-304期29-155期<15阿卡波糖伏格列波糖•阿卡波糖的生物利用度为34%，其代谢产物经肾清除•α糖苷酶抑制剂在肾损害患者体内潴留，FDA建议在血肌酐≥2mg/dL的患者禁用•阿卡波糖：➢G

FR≥30，无需调整剂量➢GFR<30，禁用•伏格列波糖：➢GFR≥30，无需调整剂量➢GFR<30，禁用GFR单位：mL/min/1.73m2