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抗菌药物临床应用的基本原则.内容提要三、抗菌药物预防性应用的基本原则二、抗菌药物治疗性应用的基本原则四、抗菌药物相关监测指标.一、政策法规Ø2004年8月《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发〔2004〕285号Ø2009年3月《卫

生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发〔2009〕38号Ø2011年4月《2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》卫办医政发〔2011〕56号Ø2012年3月《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案

》卫办医政发〔2012〕32号Ø2012年8月《抗菌药物临床应用管理办法》中华人民共和国卫生部第48号令Ø2013年5月《2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》卫办医政发〔2013〕37号.Ø2015年8月《抗菌药物临床应用指导原则（2

015年版）》国卫医发〔2015〕43号Ø2016年8月《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》国卫办医函〔2016〕43号Ø2017年1月为落实《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》（国卫办医函〔2

016〕43号）有关工作要求，成立国家卫生计生委抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会国卫办医函〔2017〕15号Ø2017年3月国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知国卫办医发〔2017

〕10号Ø2017年10月国家卫生计生委办公厅关于组织开展“2017年抗菌药物合理使用宣传周”活动的通知国卫办医函〔2017〕1045号Ø2018年5月关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知国卫办医发〔2018

〕9号....《抗菌药物临床应用指导原则》2015版7月国家卫生计生委《关于印发抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）的通知》（国卫办医发〔2015〕43号）•对2004年印发的《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）进行全面修订。•新旧版本比较：ü主要结构、精神不变ü更

加重视循证证据，文字的表达更为严谨；.抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）的更新点内容更新情况第一部分抗菌药物临床应用的基本原则“预防应用”内容变化较大，增加了具体预防方案第二部分抗菌药物临床应用管理考虑了管理办法，总结了

实践经验，变动较多第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项增加了部分新抗菌药物第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则疾病部分更多的考虑了国内外指南.1、诊断为细菌感染者方有指征使用抗菌药物l诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物l由结核分枝杆菌、非结核分枝杆

菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物l缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征二、抗菌药物治疗性应用的基本原则.明确感染性疾病的诊断l明确感染or非

感染性疾病-临床表现：体温、症状、体征-实验室检查：血象、CRP、ESR、PCT等-微生物检查：病原学培养等-超声及影像学表现l明确感染灶-呼吸系统-消化系统-泌尿生殖系统-皮肤软组织………………...2、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感

试验结果选用抗菌药物l应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性选择抗菌药物l应在开始抗菌药物治疗前，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部分标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并根据此调整抗菌药物治疗方

案.3、抗菌药物的经验治疗•在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，幵结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。•待获知病原

学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案•对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施.经验治疗不是无目标的用药▪经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌治疗▪经验治疗≠个人经验≠广覆盖治疗（大万能）≠使用广谱抗菌药物▪经验治疗：覆盖最

可能的病原菌，而非覆盖所有病原▪治疗3-5天后随访，疗效评估，看是否需要根据治疗反应，病原菌检测结果调整治疗方案。▪正确流程：先取标本，再给予抗菌药物治疗，后根据药敏调整用药.4、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择

用药•各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应症。•应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应症正确选用抗菌药物。.5、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案•根据病原菌

、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据制订抗菌治疗方案–品种–剂量–给药次数–给药途径–疗程–联合用药.抗菌药物的合理选择药物感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学•抗菌机制•抗菌谱•耐药性药代动力学•吸收、分布、代谢、排泄•给药方案药

效学•时间/浓度依赖型•杀菌剂/抑菌剂•组织渗透•抗菌时效•临床效果•细菌清除•患者依从性•耐受性•时效•价格.抗菌药物的PK/PD分类.给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗。仅在下列情况下可先予以注射给药：Ø不能口服或不能耐受口服Ø病情影响口服吸收Ø

抗菌谱合适但无口服剂型Ø需迅速达到高药物浓度Ø感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗Ø患者对治疗的依从性差.尽量避免局部用药•限于少数情况可以使用：-全身给药后在感染部位难以达到有效组织浓度时加用局部给药

作为辅助治疗-眼部及耳部感染的局部用药等-某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。-局部用药宜采用刺激小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物-青霉素、头孢菌素类等较易产生过敏反应的

药物不可局部应用-氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳.疗程•根据感染发生地点、感染部位、严重程度、病原菌、宿主状态•一般疗程：体温正常、症状消退后72-96小时有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散•脓胸：6-10周或更长•感染性心

内膜炎：4-6周，人工瓣膜感染、真菌性心内膜炎6-8周•急性骨髓炎4-6周，急性关节炎2-4周•隐球菌脑膜炎：数月-1年以上•军团菌、支原体、衣原体肺炎：2-3周.联合用药指针：u病原学尚不明确的严重感染u单一抗菌药物不能控制的严重感染u需长疗程治疗，防止耐药菌产生u减少毒性较大

的抗菌药物的剂量注意事项：l具有协同或相加作用的药物联合l应将毒性大的抗菌药物剂量减少l通常两种联合，3种或3种以上联合仅限于个别l注意联合用药后药物不良反应.在以下情况原则上不预防使用抗菌药物：Ø普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；Ø

昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；Ø留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）三、抗菌药物预防性应用的基本原则非手术患者.围手术期抗菌药物的预防性应用Ø预防用药目的-----预防手术部位感染（SSI）Ø包括浅表切口感

染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染Ø不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感Ø旧版(2004版）包括了术后可能出现的全身性感染，而新版（2015版）则并不将其囊括其中。可以说术后可能出现的全身性感染并不是预防用药能够避免的，从某种程度上，这可理解为对医

生的保护。.围手术期抗菌药物的预防性应用强调要点：抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作，也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。切口感染的预防措施：v改善供氧v维持正常体温v液体治疗v严格手术操作流程及无菌技术操作规范v注意

手术技巧v抗菌药物预防v抗菌药物不是万能的.围手术期抗菌药物的预防性应用预防用药适应症：清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官l手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。（≤30%）l但在

下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫

功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者。.国家卫计委明确规定：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。预防用药维持时间：抗菌药物的有效

覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预

防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。围手术期抗菌药物的预防性应用.围手术期抗菌药物的预防性应用•给药方法：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术

，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。•品种选择：头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉

素或氨基糖苷类。.手术名称可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消

化链球菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素脊髓手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素主要调整：取消头孢曲松围手术期抗菌药物

的预防性应用神外预防性应用的基本原则.主要调整：细化手术类型，取消头孢曲松围手术期抗菌药物的预防性应用骨科预防性应用的基本原则手术名称可能的污染菌抗菌药物选择皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一、二

代头孢菌素关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素外固定架植入术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素截肢术金黄

色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素±甲硝唑开放骨折内固定术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素±甲硝唑.手术名称可能的污染

菌抗菌药物选择肝、胆系统及胰腺手术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素或头孢曲松±甲硝唑，或头霉素类胃、十二指肠、小肠手术革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素，或头霉素类结肠、直肠、阑

尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松±甲硝唑主要调整：添加头霉素类，取消头孢哌酮舒巴坦围手术期抗菌药物的预防性应用普外预防性应用的基本原则.主要调整：细化各类手术围手术期抗菌药

物的预防性应用泌外预防性应用的基本原则手术名称可能的污染菌抗菌药物选择经直肠前列腺活检革兰阴性杆菌氟喹诺酮类泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及

经皮肾镜手术革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素，或氟喹诺酮类经直肠前列腺活检革兰阴性杆菌氟喹诺酮类泌尿外科手术：涉及肠道的手术革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术葡萄球菌属，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素+氨基糖苷类，或万古霉素.手术

名称可能的污染菌抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切除术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲硝唑），或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌

素±甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素±甲硝唑人工流产-刮宫术引产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或多西环素会阴撕裂修补术革兰阴性杆菌，肠球

菌属，链球菌属，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑主要调整：细化各类手术，妇科手术增加头霉素类，取消三代头孢围手术期抗菌药物的预防性应用妇产科预防性应用的基本原则.围手术期抗菌药物的预防性应用主要调整：胸外手术取消头孢曲松心

外、胸外预防性应用的基本原则手术名称可能的污染菌抗菌药物选择乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素心血管手术（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、

安装永久性心脏起搏器）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素.围手术期抗菌药物的预防性应用耳鼻喉科、口腔

科预防性应用的基本原则手术名称可能的污染菌抗菌药物选择眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素头颈部手术(经口咽部黏膜）金黄色

葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素耳

鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素.围手术期抗菌药物的预防性应用无特别改变预防性应用的基本原则手术名称可能的污染菌抗菌药物选择乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）金黄色葡萄球菌，凝

固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素头颈部手术（经口咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢

菌素皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一、二代头孢菌素耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素.诊疗操作名称预防用药建议下腔静脉滤器植入术不推荐预防用药肾、肺或其他（除肝

外）肿瘤化疗栓塞不推荐预防用药子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术不推荐预防用药肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）不推荐预防用药隧道式血管导管或药盒置入术不推荐预防用药特殊诊疗操作抗菌药物的预防性应用预防性应用的基本原则.诊疗操作名称预防用药建议抗菌药物选择血管（包括冠状动

脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术不推荐常规预防用药。对于7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者，则应预防用药第一代头孢菌素主动脉内支架植入术高危患者建议使用1次第一代头孢菌素血管畸形、动脉瘤、血管栓塞通

常不推荐，除非存在皮肤坏死第一代头孢菌素输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；震波碎石术术前尿液检查无菌者，通常不需预防用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药氟喹诺酮类，或SMZ/TMP，

或第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类内镜黏膜下剥离术（ESD）一般不推荐预防用药；如为感染高危切除（大面积切除，术中穿孔等）建议用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素特殊诊疗操作抗菌药物的预防性应用预防性应用的基本原则.特殊诊疗操作抗菌药物的预防性应用预防

性应用的基本原则诊疗操作名称预防用药建议抗菌药物选择经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）建议使用1次第二代头孢菌素或头孢曲松先天性心脏病封堵术建议使用1次第一代头孢菌素心脏射频消融术建议使用1次第一代头孢菌素腹膜透析管植入术建议使用1次第一代头孢菌素淋巴管造影术建议使用

1次第一代头孢菌素经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术建议使用第一、二代头孢菌素，或头霉素类经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术建议使用第一、二代头孢菌素注：1.操作前半小时静脉给药。2.手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头

孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。3.我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制。.四、抗菌药物相关监测指标u门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%u急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%u住院患者抗菌药物使用率不超

过60%u抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下.u住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时uI类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时

u限制级抗菌药物标本送检率>50%，特殊使用级抗菌药物标本送检率>80%u接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率应不低于30%.抗菌药物临床应用实行分级管理医疗机构抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗

菌药物分为三级，即：非限制使用级（一级）、限制使用级（二级）与特殊使用级（三级），具体划分标准如下：➢非限制使用（一级）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响小，价格相对较低的抗菌药物。➢限制使用

（二级）：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。➢特殊使用（三级）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要加倍保护以免细菌过快产生耐药而导致严重

后果的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少；药品价格昂贵。.✓具有初级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。✓具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗

菌药物处方权。✓具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。✓预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；✓严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用

限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。.✓紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量✓越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。✓特

殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸内科、重症医学科、微生物检验科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。患者因病情需要选用特殊使用类抗菌药物时，由经治医师填写《医院特殊使用级抗菌药物审批表》一式两份，经

科主任签字，抗菌药物管理工作组指定的专家会诊，结合药敏试验结果，医务科药事办审批后，由具有相应抗菌药物处方权限的高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱，并在病程记录中分析、记载。.抗菌药物临床应用分级管理目录......感谢各位老师的聆听！.