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抗菌药物的临床合理应用广东省第二中医院呼吸内科陈宁合理使用抗生素的临床药理概念➢合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素。既有效地控制感染，不引起主体内菌群生态失调，又防止药物毒副反应和避免耐药菌株的产生，是抗生素治疗中必须遵循的原则。抗生素是一把双刃剑，一旦

被滥用，不仅不利于健康，还会给人体带来严重伤害。细菌在抵抗抗生素的杀灭作用时，会产生耐药性，导致耐药细菌的出现。在不合理使用抗生素的情况下，抗生素频繁刺激细菌，使细菌迅速耐药，甚至任何一种耐药菌都有可能发展成为超级耐药菌。近年来由于对抗生素的过分依赖

和滥用，使抗生素在治疗的同时，又成为威胁人类健康的“隐形杀手”。我国抗生素使用现状➢医生处方中抗生素所占比例：城区感冒患者——占70%农村感冒患者——占85-92%➢抗生素抑菌与杀菌联合使用城区感冒患者使用2种抗生素

占51%联合使用中不正确占22%农村感冒患者使用2种抗生素占42%联合使用中不正确的占72-84%➢目前用于临床的抗菌药物已有200余种。➢感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一。➢抗菌药物过多使用甚至滥用的现象客

观存在。据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21%～57％，住院病人中使用抗菌药物者平均占床位数的57％(个别高达97％)，联合用抗菌药物者占41％。一、当前抗菌药物应用中的存在问题1．用不用？指征不严——“滥”：➢发热、

上感、其他病毒性疾病－麻疹、水痘、肝炎等➢昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、激素应用、粒减等➢不恰当的术前预防用药“保险系数”?➢金葡菌——青霉素G➢大肠埃希菌——哌拉西林➢老人——头孢唑啉➢幼儿——氟喹诺酮类➢青霉素+头孢唑啉➢三代头孢+左氧氟沙星“越新越好”?2．用什么？

概念不清——“乱”：➢给药途径——不当➢剂量——偏大➢疗程——偏长➢“朝令夕改”3．怎么用？用法不当——“粗”二．合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理﹑病理﹑

免疫状态的了解广东省第二中医院细菌菌种统计监测月份:2011年1月➢1铜绿假单胞菌2320.54%➢2金黄色葡萄球菌2219.64%➢3大肠埃希氏菌2118.75%➢4肺炎克雷伯氏菌1210.71%➢5鲍曼氏不动杆菌76.25%➢6阴沟肠杆

菌43.57%➢7溶血葡萄球菌43.57%➢8粪肠球菌32.68%➢9粘质沙雷氏菌21.79%➢10表皮葡萄球菌21.79%➢广东省第二中医院细菌菌种统计监测月份:2011年2月➢➢1金黄色葡萄球菌2724.55%➢2铜绿假单胞菌2018.18%➢3大肠埃希氏菌1816.36%

➢4鲍曼氏不动杆菌98.18%➢5肺炎克雷伯氏菌76.36%➢6摩根氏摩根氏菌54.55%➢7奇异变形杆菌32.73%➢8肺炎链球菌32.73%➢9产气肠杆菌21.82%➢10嗜麦芽黄单胞菌21.82%➢广东省第二中医院细菌菌种统计

监测月份:2011年3月➢➢1金黄色葡萄球菌2722.88%➢2铜绿假单胞菌2420.34%➢3大肠埃希氏菌2016.95%➢4鲍曼氏不动杆菌1613.56%➢5肺炎克雷伯氏菌97.63%➢6粪肠球菌43.39%➢7阴沟肠杆菌奇32.54%➢8粘质沙雷氏菌21.69%➢9沙门氏菌属某些种2

1.69%➢10嗜麦芽黄单胞菌21.69%➢我院2011年3月排在前4名细菌对抗生素敏感情况➢细菌名抗生素名敏感率耐药率➢①金黄色葡萄球菌万古霉素1000➢氧哌嗪青霉素／他唑巴坦1000➢氯霉素88.911．1➢➢➢

青霉素0100➢氨苄青霉素0100➢环丙氟派酸14．885.2我院2011年3月排在前4名细菌对抗生素敏感情况➢细菌名抗生素名敏感率耐药率➢②铜绿假单胞菌头孢他啶5624➢氧哌嗪青霉素／他唑巴坦5248➢丁胺卡那霉素75.40918.852➢➢菌必治888➢头孢噻肟480➢

替卡西林/棒酸3268我院2011年3月排在前4名细菌对抗生素敏感情况➢细菌名抗生素名敏感率耐药率➢③大肠埃希氏菌亚胺培南1000➢氧哌嗪青霉素／他唑巴坦1000➢丁胺卡那霉素90.94.6➢氨苄青霉素9.190.9➢氨苄西林

舒巴坦9.190.9➢氧哌嗪青霉素9.190.9我院2011年3月排在前4名细菌对抗生素敏感情况➢细菌名抗生素名敏感率耐药率➢④鲍曼/溶血不动杆菌亚胺培南43.8➢头孢他啶18.8➢丁胺卡那霉素18.8➢➢氧哌嗪青霉素87.5➢头孢噻腭87.5➢庆大霉素8

7.51．常见致病菌的分类革兰阳性菌球菌无芽胞杆菌产芽胞杆菌革兰阴性菌球菌球杆菌杆菌肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌弧菌科细菌专性需氧菌专性厌氧菌球菌耐甲氧西林金葡菌MRSA耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌MRCNS耐青霉素肺炎链

球菌PRP耐万古霉素肠球菌VRE杆菌产超广谱b-内酰胺酶细菌ESBL大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌铜绿假单胞菌、不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌2．临床标本的正确采集（1）部位准确：痰——清洁口腔，咳深部痰（2）时

间恰当：痰、尿——清晨；败血症——寒战前（3）标本足量：血培养——成人≮10ml，婴幼儿1-3ml（4）即采即送3．细菌药敏试验（1）抑菌试验1）琼脂扩散法➢S,I,R2）稀释法➢MIC（最低抑菌浓度）（2）杀菌试验➢MBC（最低杀菌浓度）（3）血清杀菌试

验最小抑菌浓度MIC（minimuminhibitoryconcentration)在特定环境下孵育24小时，可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度。用于定量测定体外抗菌活性。二．合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理﹑病理﹑免疫状态

的了解1．抗菌药物的分类及作用部位时间依赖性和剂量依赖性杀菌效应（anti-infectiveagents)➢时间依赖性杀菌效应：药物的杀菌作用与浓度关系不大，只要感染部位的药物浓度高于MIC即可发挥杀菌作用。----间隔

给药➢代表药物:β-内酰胺类➢剂量依赖性杀菌效应：杀菌效应的增强与药物浓度升高有关。----单次给药➢代表药物:大环内脂类、喹喏酮类、氨基糖甙类抗菌药物作用机制作用部位抗菌药物抑制细胞壁合成β内酰胺类：如青霉素、头孢菌素类，碳青霉碳青霉烯类、单

环β内酰胺类、β内酰胺酶抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼干扰胞浆膜的功能多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、咪唑类：如酮康唑、氟康唑等抑制蛋白质合成四环素类、氯霉素类、大环内酯类、氨基糖甙类、林可霉素类、克林霉素类、氟胞

嘧啶、甲硝唑、替硝唑类抑制核酸合成喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、抗病毒药影响叶酸代谢磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇抗感染药物分类青霉素头孢烯类头孢菌素类头霉烯类ß-内酰胺类碳青霉烯类单环ß-内

酰胺类ß-内酰胺抑制剂及复方制剂氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类抗生素四环素类氯霉素类利福霉素类抗结核药物多肽类抗感染药物其他抗菌药喹诺酮类硝咪唑类合成抗细菌药磺胺类呋喃类抗真菌抗生素抗真菌药物合成抗真菌药抗病毒药

抗原虫药天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林（邻氯西林）、双氯西林广谱氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林广谱羟苄青霉素：羟苄西林替卡西林广谱磺基青霉素：磺苄西林广谱酰脲类青霉素：呋苄西林阿洛西林哌拉西林美洛西林青霉素类1代头孢唑

啉、头孢拉定等2代头孢呋辛3代头孢他啶、头孢哌酮头孢曲松4代头孢吡肟、头孢匹罗头孢菌素类碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能）美罗培南（美平）帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）单环β-内酰胺类：氨曲南（君刻单）头霉素类：头孢西丁头孢烯类：氟氧头孢β-内

酰胺酶抑制剂的复合剂1.羟氨苄西林/棒酸2.替卡西林/棒酸3.氨苄西林/舒巴坦4.头孢哌酮/舒巴坦5.哌拉西林/他唑巴坦非典型-内酰胺类2．常用抗菌药物的药效学特点➢β–内酰胺类➢青霉素类➢青霉素G、耐酶青霉、广谱青霉素、抗革兰阴性杆菌青霉素➢广泛用于各种敏感的革兰氏

阳性球菌（如溶血性链球菌、肺炎双球菌）、革兰氏阳性杆菌（如白喉杆菌）和螺旋体感染。➢头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）头孢唑啉（Ⅴ）第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素头孢噻

肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）常用品种名称药效学特点其他β–内酰胺类头霉素类头孢西丁抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类拉氧头孢抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类氨曲南（君刻单）抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类

亚胺培南/西司他丁超广谱抗菌（但对MRSA、（泰能）嗜麦芽窄食单胞菌效差）美罗培南（美平）β–内酰胺酶抑制剂克拉维酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜）他唑巴坦β–内酰胺类/β–内酰胺酶抑制剂氨苄西林+舒巴坦→优立新阿莫西林+克拉维酸→安美汀阿莫西林+舒巴坦→泰巴猛美洛西林+舒巴坦→凯韦

可替卡西林+克拉维酸→特美汀头孢哌酮+舒巴坦→舒普深，锋派星哌拉西林+他唑巴坦→特治星哌拉西林+舒巴坦→特灭常用品种名称药效学特点氨基糖苷类主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米

卡星对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，（立克菌新）但耳、毒性较低阿贝卡星对MRSA，CRSA有较强抗菌作用（arbikacin）常用品种名称药效学特点喹诺酮类第三代对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期

较长，可透过血脑屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性强环丙沙星抗菌活性强于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性强于氧氟沙星司帕沙星对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强格帕沙星对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强加替沙星对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物常用品

种名称药效学特点大环内酯类抗菌谱窄，与青霉素相似红霉素治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素阿齐霉素抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）泰利霉素消除了诱导耐药性常用品种名称药效学特点

四环素类仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素万古霉素抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物去甲万古霉素壁霉素（teicoplanin）抗菌活性强于万古霉素磷霉

素抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑抗真菌药二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净3．抗菌药物的药动学特点★吸收—口服、肌内注射、静脉注射★分布（1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素（2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ（3

）血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素★代谢—肝酶★排泄●大部分药物经肾脏排泄：β-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度●某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度❖抗生素后效应（post-antibioti

ceffect，PAE）❖对革兰阳性细菌✓大多数b-内酰胺类抗生素和许多其他抗生素均具有约1〜2hr的PAE❖对革兰阴性细菌✓大多数b-内酰胺类抗生素的PAE可以忽略✓氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素具有≥2hr的PAE

4．抗菌药物的不良反应（1）毒性反应●神经精神系统1）脑病2）第八对脑神经损害3）周围神经病变4）神经肌肉接头阻滞5）精神症状●肝脏毒性四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑●肾脏毒性氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B、万古霉素●血液毒性氯霉素、磺胺、氟喹诺

酮类、头孢孟多、头孢哌酮（2）过敏反应●皮疹几乎所有抗菌药物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺药多见●药物热一般在用药后7～12天，为弛张热或稽留热型，主要诊断依据为：1）应用抗菌药物后感染得到控制，体温下降后再上升；2）虽有发热，但一般情况良好，不能以原有感染或继发感染解

释；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现；4）停用抗菌药物后，体温在1～2天内迅速下降或消退（3）二重感染二重感染即菌群交替症。是抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌

氧菌。（4）细菌耐药性1）灭活或钝化酶形成2）抗菌药物的渗透障碍（膜通透性的改变）3）细菌的抗菌药物靶位改变4）主动外排系统（effluxsystem）(5)其它1、对牙齿的影响：四环素类。2、灰婴综合征：早产儿、新生儿应用氯

霉素。3、颅内压升高：婴幼儿应用四环素类。4、不纯制剂的发热反应：两性霉素B。5、心脏的损害：两性霉素B和万古霉素、青霉素。6、赫氏反应：治疗梅毒。7、戒酒硫样反应：见于头孢菌素，表现Bp上升，心率加快，颜面潮红。二．合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物

的了解（三）对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解1．老年人的生理特点及用药注意点（1）老年人的生理特点：●脂肪增多﹑水份减少●血浆白蛋白水平降低●心输出量减少、肝血流量减少●肾脏萎缩﹑肾功能减退（2）老年人应用抗菌药物的注意点：●选用杀菌剂：β-内酰胺类﹑磷霉素●剂量宜偏小：大剂量青霉素

易致青霉素脑病●避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免权衡利弊后慎用妊娠期均可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他β内酰胺类利福平喹诺酮类

氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷2．妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDA）A类：对人类的胚胎发育无危险性；B类：动物实验对胚胎

发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性；C类：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料；D类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊；

X类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。B类C类D类X类青霉素类克拉霉素链霉素（利巴韦林）头孢菌素类复方新诺明妥布霉素大环内酯类氯霉素四环素类克林霉素氟喹诺酮类磷霉素万古霉素甲硝唑异烟肼两性霉素B利福平3．哺乳期妇女抗菌药物的应用➢通常母乳中抗菌

药物不超过哺乳期患者每日用药量的1％；➢氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，➢青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。➢无论乳

汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应。➢因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。➢哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。4．肝功能减退时抗菌

药物的应用（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物氨基糖苷类﹑青霉素﹑头孢唑啉﹑头孢他啶﹑磷霉素﹑万古霉素（2）肝功能减退时需减量应用的药物哌拉西林﹑头孢哌酮﹑头孢曲松﹑头孢噻肟（3）肝功能减退时应避免使用的药物氯霉素﹑利

福平﹑红霉素酯化物﹑异烟肼﹑两性霉素B﹑酮康唑5．肾功能减退时抗菌药物的应用（1）肾功能减退时不需调整剂量的药物大环内酯类（红霉素等）﹑氯霉素﹑异烟肼﹑利福平﹑强力霉素（2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物两

性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑β-内酰胺类﹑万古霉素﹑氨基糖苷类﹑林可霉素（3）肾功能减退时不宜使用：四环素﹑磺胺类﹑呋喃类﹑头孢噻啶宿主、药物和病原体三者之间的相互关系三．如何合理应用抗菌药物《抗菌药物临床应用指导原则》(一)抗菌药物临床应用的基本原则(二)抗菌药物临

床应用的管理(三)各类抗菌药物的适应证和注意事项(四)各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药

物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（一）品种选择（二）给药剂量（三）给药途径（四）给药次数（五）疗程（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物临床应用的基本原则➢原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺

陷者的严重感染。➢单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。➢单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。➢需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。➢联合用药时宜选用具有协同或相加抗

菌作用的药物联合➢联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少➢联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。联合用药指征及注意事项：抗菌药物的联

合治疗用两种或多种抗菌药物联合治疗。四种结果：协同：两种抗菌药使用的效果较两药相加时更强累加：两药效果之和无关：不超过其中较强者拮抗：较其中较强者单独应用的效果还差抗菌药物的联合治疗抗菌药物按其对细菌的作用可分四大类：（1）繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类（2）静止期杀

菌剂：氨基糖苷类、多年菌素类、喹诺酮类（3）速效抑制剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素（4）慢效抑制剂：磺胺类各类抗菌药合用的可能效果：（1）＋（2）—协同；（1）＋（3）—拮抗（3）＋（4）—累加；（1）＋（4）—无关或

累加➢任何一种药物都是双刃剑，没有哪一种抗生素是绝对安全而没有副作用的，适当和适量的使用抗生素，它能够保卫我们的健康和生命；而滥用抗生素，我们就会走向歧途：它不仅会促使细菌产生道高一尺魔高一丈的反扑，

而且还会破坏生态平衡。我们有太多的经验和教训，所以我们必须要做出明智的选择，那就是，让我们与细菌和平相处，正确科学地使用抗生素谢谢！