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抗菌药物的临床合理使用专题知识2重温几个概念•感染：微生物成功传播至宿主，并随之复制、定植和入侵。•定植：微生物在宿主体内一处或多处部位而没有感染证据。•寄生：一种微生物寄生在另一种生物体内，并从宿主获得营养。•共生：共栖。指2个种群微生物共存于一个栖息场所中。•携带者：

指隐藏病原微生物而无疾病证据，甚至没有宿主免疫反应的个体。抗菌药物的临床合理使用专题知识困惑•二十年来大量新药问世,感染率和病死率居高不下,这种反常现象引起反思•诊断•细菌耐药3抗菌药物的临床合理使用专题知识•痰培养半定量、定

量只表明细菌的生长状况，不能等同体内原菌及微生物致病力•病原学检查---标本不合格(20%--30%)，细菌培养不规范，介入技术，非致病菌--致病菌--多耐药菌,新致病菌•胸片检查，共性--不得已用药要有限度、原则4抗菌药物的临床合理使用专题知识抗菌药

物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订（1）品种选择：（2）给药剂量：（3

）给药途径：（4）给药次数：（5）疗程：（6）抗菌药物的联合应用5抗菌药物的临床合理使用专题知识病人伴发热感染性疾病非感染性疾病病毒细菌结核真菌寄生虫G＋G－疗效好疗效不好停药或降阶梯调整•根据耐药状况•经验性治疗取相应标本进行病原学检测根据检测结果调整

抗生素6抗菌药物的临床合理使用专题知识常用抗生素•内酰胺类抗菌药物•碳青霉烯类•喹诺酮类•大环内酯类•磺胺类•四环素类•氨基糖苷类•糖肽类•抗厌氧菌•磷霉素7抗菌药物的临床合理使用专题知识8一.内酰胺类抗菌药物1、青霉素类2、头孢菌素类3、头霉素4、内酰胺酶抑制

剂5、单酰胺类抗菌药物的临床合理使用专题知识91.青霉素类•口服:青霉素V,氨苄西林，阿莫西林•注射:青霉素G:剂量160-960万U/日,个别脑膜炎用量可>1000万U/日,要分次给,每次<500万U,主要用于G(+)菌。新青II(苯唑西林）：剂量4-8g/日氨苄青霉素:剂量4-12g/日氧哌嗪

青霉素:剂量4-8g/日,对G(-)杆菌,绿脓杆菌和厌氧菌有效,但对产酶金葡菌无效。抗菌药物的临床合理使用专题知识102.头孢菌素类•第一代口服:头孢羟氨苄，头孢氨苄（先锋4号），头孢唑啉（先锋5号），头孢拉定（先锋6号）针剂：头孢唑啉，头孢拉定•第二代口服：头孢克洛

，头孢呋辛酯，头孢丙烯针剂：头孢呋辛抗菌药物的临床合理使用专题知识11第三/四代：主要针对G(-)杆菌•头孢噻肟对G(+)菌也有效•头孢曲松半衰期长达８小时•头孢唑肟对G(-)杆菌杀菌作用强•头孢哌酮主要由胆道排泄(80%)，对绿脓杆菌有效•

头孢他啶对绿脓杆菌效果明显•头孢比肟对G(+)和G(-)有更强的疗效抗菌药物的临床合理使用专题知识各代头孢菌素特点G+菌G-菌绿脓肾毒性酶稳定一代+++++—+++二代++++—+++三代++++++

+/+—+++四代+++++++++—++++12抗菌药物的临床合理使用专题知识133.头霉素•抗菌谱类似二代头孢菌素，但是增加了对厌氧菌的活性代表药物：头孢西丁头孢美唑抗菌药物的临床合理使用专题知识144.内酰胺酶抑制剂•舒巴坦:–

优立新:是氨苄青霉素和舒巴坦的合剂，比例为2:1，750mg的优立新含氨苄500mg和舒巴坦250mg–舒普深：头孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1的合剂•克拉维酸:–安灭菌:是羟氨苄青霉素250mg和克拉维酸125mg2:1的合剂–特美汀:是替卡西林3g和克拉维酸0.1-

0.2g的合剂•他唑巴坦：–特治星:是他唑巴坦和哌拉西林以1:8合剂抗菌药物的临床合理使用专题知识5.单酰胺类•氨曲南•抗菌谱窄–对肠杆菌科和绿脓具强大作用–对G＋菌无抗菌活性•适应证适用于各类G－菌感染•不良反应少–与青霉素及头孢菌素交叉过敏反应发生率低–在

密切观察下可用于青霉素过敏或头孢菌素过敏患者15抗菌药物的临床合理使用专题知识16二、碳氢霉烯类•第1类广谱碳青霉烯类，对非发酵革兰阴性杆菌(如假单胞菌、不动杆菌)活性较弱，尤适用于入院时已有感染(如厄他培南)•第2类广谱碳青霉烯类，对非发酵革

兰阴性杆菌有效，尤适用于院内感染(如亚胺培南和美罗培南)•第3类对MRSA有活性的碳青霉烯类(目前尚未上市)*ShahPM&IsaacsRD.JAntimicrobChemother2003;52:538-542抗菌药物

的临床合理使用专题知识17三.喹诺酮类•第三代：氟喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟诺沙星–用于泌尿系、肠道、腹腔，革兰阴性细菌下呼吸道感染。–不用于社区上、下呼吸道感染。•第四代：新喹诺酮类左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星、吉米沙星–用于肺炎球菌等革兰阳性菌感染：肺炎、

中耳炎、鼻窦炎，还可用于尿路感染。–增加了不典型致病菌的活性抗菌药物的临床合理使用专题知识18喹诺酮类使用的注意事项1、避免使用<18岁未成年人、孕妇、乳妇。2、避免用于癫痫等中枢神经病变的患者。3、肾功能不全时减量使用，老年人肾功能下降。正常剂量可导致抽搐、精

神失常等严重不良反应4、注意少数严重不良反应的发生。抽搐、精神异常、肌腱断裂、室性心律失常、光毒性抗菌药物的临床合理使用专题知识19四、大环内酯类•14元环红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素•15元环阿奇霉素•16元环麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素

用于不典型病原体感染；支扩、DPB、绿脓杆菌感染新大环内酯类优点：生物利用度提高，半衰期长，每日1次给药；胃肠道反应少；对肝功能影响小抗菌药物的临床合理使用专题知识20五、磺胺类•复方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP)•磺胺嘧啶（SD)•适应症

：泌尿系，呼吸道，伤寒，预防PCP•副作用：–过敏–肾损害：老年、肾功能减退者注意，多饮水–肝损害，造血系统损害抗菌药物的临床合理使用专题知识21六、四环素类•四环素•土霉素•强力霉素•适应症：支原体、衣原体、立克次体（斑疹伤寒

）、布氏杆菌病•不良反应多，8岁以下儿童、孕妇、哺乳禁用抗菌药物的临床合理使用专题知识22七、氨基糖苷类链霉素、丁胺卡那、庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、萘替米星•副作用：过敏，肾毒性、耳毒性（儿童、老年、孕妇避免使用），不宜用于呼吸道感染；不宜单用

抗菌药物的临床合理使用专题知识23八、糖肽类•万古霉素•去甲万古霉素•替考拉宁特点•主要作用于各种G＋菌包括MRSA、肠球菌•体内分布广，脑膜有炎症时可透过血脑屏障•有明显耳毒性和一定肾毒性抗菌药物的临床合理使用专题知识九、噁唑

烷酮类利奈唑胺•适用于：–成人及儿童的医院及社区获得性肺炎–单纯性及复杂性皮肤软组织感染–万古霉素耐药肠球菌感染–糖尿病足感染•不良反应为胃肠道反应、头痛、失眠、皮疹，血胆红素升高、肌酐升高等24抗菌药物的临床合理使用专题知识25十、抗厌氧菌药•甲硝唑及替硝唑•加酶抑制

剂青霉素•泰能•头孢美唑•林可霉素、克林霉素抗菌药物的临床合理使用专题知识26十一、磷霉素•国内于1972年试制成功，1980年用于临床。本品具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属等有较高抗菌活性。对绿脓、变形、产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性，但较B内酰胺类稍差，体

内的抗菌活性较体外强，由于结构的特点，与其他抗菌药物不产生交叉耐药性。本品口服30-40%由胃肠道吸收，半衰期1.5-2h，不良反应少。抗菌药物的临床合理使用专题知识十二、粘菌素类•主要品种：多粘菌素B多粘菌素E•药效学–对GNB包括非发酵菌具良好抗菌活性–多粘菌素B优于多粘菌素E•药动学

：主要由肾脏排出，t1/26h•不良反应：肾毒性22％（多粘菌素B较E明显），神经毒性•用法：每日多粘菌素B1.5~2.5mg/kg,多粘菌素E2.5~5mg/kg（每日100~150mg[U]），静脉滴注27抗菌药物的临床合理使用专题知识时间依赖/浓度依赖

•时间依赖性抗生素(T＞MIC)ß-内酰胺类碳氢霉烯类糖肽类（万古霉素等）克林霉素磷霉素•浓度依赖性抗生素(AUC)喹诺酮类大环内酯类氨基糖苷类甲硝唑28抗菌药物的临床合理使用专题知识29抗菌药物的临床合理使用专题知识%T>MIC的临界值Cr

aigWA.ClinInfectDis,19不同抗生素临界值不同抑菌效应杀菌效应青霉素类30%50%头孢菌素35－40%60－70%碳青霉烯类20-30%40-50%30抗菌药物的临床合理使用专题知识初始抗感染治疗失败－定义抗感染治疗◼72小

时以上症状和/或体征无改善－体温是重要指标，注意退热剂影响◼48小时以上出现菌血症/菌血症持续存在◼48-72h胸片示炎症进展超过50%◼48-72小时出现血流动力学不稳定、少尿、肾功能不全、呼衰◼死亡－但住院24-48h死亡的患者未必属于治疗失败31抗菌药物的临床合理使用专题知识初

始抗感染治疗失败析因◼诊断是否正确？－贯穿始终的问题，并不断修正◼宿主因素是否充分评价和矫正？◼抗感染治疗方案是否正确？－病原体与抗菌药物◼非抗菌药物治疗手段是否恰当应用？32抗菌药物的临床合理使用专题知识•初始抗感染治

疗失败析因◼诊断是否正确？－贯穿始终的问题，并不断修正◼宿主因素是否充分评价和矫正？◼抗感染治疗方案是否正确？－病原体与抗菌药物◼非抗菌药物治疗手段是否恰当应用？33抗菌药物的临床合理使用专题知识初始抗感染治疗失败析因－宿主因

素•高龄•基础疾病•近期使用抗菌药物•住院•病人来源：社区、养老院•耐药病原体流行状况34抗菌药物的临床合理使用专题知识初始抗感染治疗失败析因◼诊断是否正确？－贯穿始终的问题，并不断修正◼宿主因素是否充分评价和矫正？◼抗感染治疗方案是否正确？－病原体与抗菌药物◼非抗菌

药物治疗手段是否恰当应用？35抗菌药物的临床合理使用专题知识初始抗感染治疗失败析因－抗感染方案◼责任病原体估计不充分－典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌◼责任病原体耐药性掌握不充分◼抗菌药物特性掌握不充分－抗菌谱、体外活性、组织穿透性、－β－内酰胺药物的选择/必须联合大环内

酯？－氟喹诺酮类？◼抗菌药物用法和剂量不当◼抗菌药物安全性评估不足◼其它因素36抗菌药物的临床合理使用专题知识初始抗感染治疗失败析因－抗感染方案◼责任病原体估计不充分－典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌◼责任病原体耐药性掌握不充分◼抗菌药物特性掌握不充分

－抗菌谱、体外活性、组织穿透性－β－内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？－氟喹诺酮类？◼抗菌药物用法和剂量不当◼抗菌药物安全性评估不足◼其它因素37抗菌药物的临床合理使用专题知识初始抗感染治疗失败析因－抗感染方案◼责任病原体估计不充分－典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单

孢菌、厌氧菌◼责任病原体耐药性掌握不充分◼抗菌药物特性掌握不充分－抗菌谱、体外活性、组织穿透性－β－内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯－氟喹诺酮类◼抗菌药物用法和剂量不当◼抗菌药物安全性评估不足◼其它因

素38抗菌药物的临床合理使用专题知识初始抗感染治疗失败析因－抗感染方案◼责任病原体估计不充分－典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌◼责任病原体耐药性掌握不充分◼抗菌药物特性掌握不充分－抗菌谱、体外活性、组织穿透性－β－内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？－

氟喹诺酮类？◼抗菌药物用法和剂量不当（足剂量！时间依赖/浓度依赖）◼抗菌药物安全性评估不足◼其它因素39抗菌药物的临床合理使用专题知识初始抗感染治疗失败析因－抗感染方案◼责任病原体估计不充分－典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌

◼责任病原体耐药性掌握不充分◼抗菌药物特性掌握不充分－抗菌谱、体外活性、组织穿透性－β－内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？－氟喹诺酮类？◼抗菌药物用法和剂量不当（足剂量！时间依赖/浓度依赖）◼抗菌药物安全性评估不足（副作用导致失败）◼其它因素40抗菌药物的临床合

理使用专题知识初始抗感染治疗失败析因－抗感染方案◼责任病原体估计不充分－典型/非典型、革兰阴性杆菌、铜绿假单孢菌、厌氧菌◼责任病原体耐药性掌握不充分◼抗菌药物特性掌握不充分－抗菌谱、体外活性、组织穿透性－β

－内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？－氟喹诺酮类？◼抗菌药物用法和剂量不当（足剂量！时间依赖/浓度依赖）◼抗菌药物安全性评估不足（副作用导致失败）◼其它因素（生物利用度；患者依从性）41抗菌药物的临床合理使用专题知识初始抗感染治疗失败析

因◼诊断是否正确？－贯穿始终的问题，并不断修正◼宿主因素是否充分评价和矫正？◼抗感染治疗方案是否正确？－病原体与抗菌药物◼非抗菌药物治疗手段是否恰当应用？（改善营养状态；增强免疫力；局部引流等）42抗菌药物的临床合理使用专题知识抗菌药物临床应用的指导原则（卫办医政发

〔2009〕38号）❑耐药率低于30%－放心❑耐药率超过40%－慎重❑耐药率超过50%－药敏❑耐药率超过75%－暂停44抗菌药物的临床合理使用专题知识45老年人安全用药问题•老年人各种基础疾病多，药品不良反应发生率高，并随年龄增高而增加–51~60岁14.4%–61

~70岁15.7%–71~80岁18.3%–81岁以上24.9%抗菌药物的临床合理使用专题知识46老年人用药原则•尽量避免多种药品同时用。•选择最合适的药物、剂量、疗程。•剂量多较青年人小。70岁减少30%，90岁仅用青

年人剂量的1/2~1/3。•尽量不用损害肝肾的药物（四环素、氨基糖苷类抗菌药物），严密监测肝肾功能。抗菌药物的临床合理使用专题知识◼乳汁药物浓度≥母体血清药物浓度25%-100%：氨苄西林、头孢噻吩、林可霉素、克林可霉素、甲硝唑（早期避免应用）、红霉素、阿奇霉素，等等。◼

乳汁药物浓度＜母体血清药物浓度25%：青霉素、苯唑西林、阿洛西林、美洛西林、多数头孢类、磷霉素、氨曲南，等等。特殊人群---哺乳期患者汪复，张婴元.实用抗感染治疗学.上海科技出版社，2004，173-17848抗菌药物的临床合理使用专题知识49小儿应用抗菌药物须注意的问题•小儿易于发生呼吸

道、肠道感染，抗菌药物应用机会较多，要慎用。–尽量使用窄谱抗菌药物。–给药间隙不宜过长——代谢快。–给药量不可简单地按成人量的几分之几，应按体重及体表面积计药（有公式）。–服药呕吐后立即补足剂量抗菌药物的临床合理使用专题知识50引起产科/妇科感染病原体的特点•常为混合感染，

占65％－75％。•厌氧菌的检出率增加。•有显著耐药性的菌株（大肠杆菌，绿脓杆菌，葡萄球菌属，肠球菌)发生率增加。抗菌药物的临床合理使用专题知识51引起泌尿道感染的病原体特点•急性，非复杂性UTIs最常见

的病原体是大肠杆菌。•院内获得性，复杂性UTIs除大肠杆菌外，绿脓杆菌，沙雷氏菌属，柠檬酸菌属，肠杆菌属和不动杆菌属也不少见。•复杂性UTIs多由产β-内酰胺酶的菌属引起。抗菌药物的临床合理使用专题知识肝功能不全

患者◼肝功能减退时不需调整剂量的药物青霉素、头孢、氨基糖苷类、万古霉素、大环内酯类（红霉素等）◼肝功能减退时需减量应用的药物甲硝唑﹑克林霉素、喹诺酮类◼肝功能减退时应避免使用的药物利福平、磺胺药、氟康

唑52抗菌药物的临床合理使用专题知识肾功能不全患者◼肾功能减退时不需调整剂量的药物红霉素、克拉霉素、克林霉素、利福平、利奈唑胺、氨苄/阿莫/美洛/哌啦西林等部分青霉素◼肾功能减退时应避免使用的药物氨基糖苷类、万古、

替考、可耐、更昔洛韦﹑四环素、呋喃妥因等◼肾功能减退时需减量应用的药物除上面所列的以外53抗菌药物的临床合理使用专题知识我国住院病人的抗生素使用率我国住院病人抗生素使用率：三级医院70％二级医院80％一级医院90％WHO同期数据30％美国同期数据20％1997年中华医院感染管理学会调查结果54

抗菌药物的临床合理使用专题知识常见的不合理用药现象•在不需要使用抗生素的时候使用抗生素•在不必使用广谱抗生素的时候使用广谱抗生素•抗生素的剂量和给药途径不恰当•不恰当的联合用药•医疗领域以外的抗生素滥用55抗菌药物的临床合

理使用专题知识56广州呼研所2006慢性咳嗽发病和误诊误治率高⚫平均就诊医疗机构数2.67最高15家⚫平均就诊次数18次最高100次⚫曾误诊为“慢支”、“支气管炎”或“慢性咽炎”76%⚫曾用抗生素治疗92%⚫胸片检查100%“多数慢性

咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。”ChB是社区环境中慢性咳嗽最常见的病因，然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中，ChB仅约占5%。抗菌药物的临床合理使用专题知识谢谢各位！57抗菌药物的临床合理使用专题知识