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抗菌药物的合理应用和监护1临床药师基本情况➢临床药师➢有专职临床药师7名，其中包括一名信息药师➢专业：呼吸、心血管、ICU、儿科、血液、肾脏➢临床药师培训专业：抗菌药物、心血管、ICU2临床药师培养➢2006年获批卫计委临床药师培训基地➢2007年成为卫计委临床药师制试点单位➢专科临床药

师深入临床一线参与临床治疗3汇报提纲抗菌药物相关基本概念抗菌药物分类及代表药物抗菌药物临床应用特点实践和体会抗菌药物临床应用监护4抗菌药物病原体抗菌作用耐药性人体5细菌形态与结构•按基本形态分为–球菌•双球菌•链球菌

•葡萄球菌–杆菌–螺形菌•弧菌•螺菌6抗菌药物病原体抗菌作用耐药性人体71928年弗莱明发现青霉素，1941年上市，标志着人类进入抗生素时代8抗菌药物的发现与发展1929AlexanderFleming发现青霉素1940

Florey&.Chain分离提纯青霉素G成功，使其成为全身应用的抗生素并应用于临床1940-1950从土壤中分离到多种抗生素产生菌，研制成功有临床应用价值的抗生素包括链霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素1953Neuton&Abraha

m发现头孢菌素C，对青霉素酶稳定1959Beecham研究组从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核，6-氨基青霉烷酸（6-APA）成功960年代半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽70年代头孢菌素迅速发展，半合成青

霉素中推出酰脲类青霉素80年代头孢菌素发展到第三代，新型β-内酰胺类出现，喹诺酮类抗菌药崛起80年代后期－90年代中后期耐药机制研究，针对耐药机制开发新品种，主攻方向中仍为β-内酰胺类与氟喹诺酮类二大类。头孢菌素发

展到第四代。90年代头孢烯类，碳青霉烯类，β-内酰胺酶抑制剂及口服高效头孢菌素上市。氟喹诺酮类新品种的开发，侧重在扩大抗菌谱，改变药代动力学特点与降低不良反应10应用现状❑药物使用和销售量前100位的药品中，抗菌药物占30%；❑住院患者抗菌药物的使用率为8

0%；❑外科手术患者抗菌药物使用率为95%；❑住院患者抗菌药物费用约占总费用近50%11应用现状抗菌药物使用结果：1.细菌耐药速度加快➢大肠埃希氏对喹诺酮类药物耐药大于70%➢金黄色葡萄球菌对青霉素耐药大于80%

•不断涌现的耐药性问题•2.药物不良反应增多耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐万古霉素葡萄球菌（VRSA）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括NDM-1）多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）泛耐药不动杆菌（PDR-A

B）产ESBL肠杆菌科细菌多重耐药结核杆菌（XTB）12法律法规❑2004年《抗菌药物临床应用指导原则》❑2008年《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》48❑2009年《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》38❑2010年《中国国家处方集》❑2011年《医疗机构抗

菌药物临床应用管理办法》84号❑2012年《抗菌药物专项整治活动方案》32号13抗菌药物临床应用基本原则➢诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物➢尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用

抗菌药物➢按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药（PK/PD)14抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订➢药物选择➢给药剂量➢给药途径➢给药频次➢用药疗程15抗菌药物临床应用基本原则抗菌药

物联合应用要有明确指征➢病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染➢单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染➢单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染➢需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染➢由于药物协同抗菌作用，

联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少剂量可适当减少16抗菌药物预防性应用的基本原则➢内科及儿科预防用药➢外科手术预防用药病毒性感染17抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则➢肾功能减退患者抗菌

药物应用的基本原则➢肝功能减退患者抗菌药物的应用➢老年患者抗菌药物的应用➢新生儿、小儿患者抗菌药物的应用➢妊娠期、哺乳期患者抗菌药物的应用18肾功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肾功减退大环内酯类利福

平克林霉素多西环素氨苄西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松哌酮/舒巴坦氨苄/舒巴坦阿莫/克拉替卡/克拉哌拉/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑

啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟、头孢噻肟头孢吡肟、氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素、妥

布霉素奈替米星、阿米卡星卡那霉素、链霉素万古霉素、去甲万古霉素替考拉宁、氟胞嘧啶伊曲康唑注射剂避免使用，有指征应用者调整给药方案*四环素、土霉素呋喃妥因、萘啶酸特比萘芬不宜选用注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算

获得)调整给药剂量或给药间期。19肝功能减退感染患者抗菌药物的应用抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大、妥布、阿米卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙

星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素培氟沙星异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比

萘芬磺胺药肝病时避免应用注：*活动性肝病时避免应用。20抗菌药物分级管理非限制使用经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作

为非限制级药物使用。特殊使用1.具有明显或严重不良反应2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂

贵的抗菌药物21相关制度（规定）•手术预防使用抗菌药物点评制度•抗菌药物处方点评制度•抗菌药物临床应用相关指标控制•抗菌药物遴选定期评估制度22抗菌药物使用指标品种住院门诊急诊使用强度（每百人天）综合医院5060%20%50%40口腔医院3570%20%

50%40肿瘤医院3540%10%30%30儿童医院5060%25%50%20精神病医院105%5%10%5妇产医院（含妇幼保健院）4060%20%20%4023细菌的基本结构•细胞壁•细胞膜•细胞质•细胞

核242508:0108:01北京燕锋晨北京燕锋晨66SS0000NNSS青霉烷类PenamsPenams碳青霉烯CarbapeneCarbapenemm头孢烯类CephalosporinCephalosporin头孢菌素头孢菌素青霉素青霉素、、舒巴坦舒巴

坦00NNSS00NN青霉烯类PenemsPenemsFaropenemFaropenem亚胺培南、亚胺培南、美罗培南美罗培南Panipenem头霉素类CephamycinCephamycin氧头孢烯OxacefemOxacefem单环菌素monobactamonobactamm头孢美唑

拉氧头拉氧头孢、孢、氟氧头孢氟氧头孢氨曲南氨曲南、、卡芦莫南卡芦莫南SS00NNSS00NNOO00NN00NN--内酰胺类抗生素的基本骨架内酰胺类抗生素的基本骨架OCHOCH33氧青霉烷OxapenamNNOO00克拉维酸克拉维酸26青霉

素G青霉素类半合成耐酶广谱复合青霉素一代:头孢唑啉-内酰胺类头孢菌素非典型-内酰胺类二代:头孢呋辛三代:曲松、他啶、头孢哌酮/舒巴坦四代:头孢吡肟头霉素类:头孢西丁、头孢美唑碳青霉烯类:亚胺培能、美罗培南单环类:氨曲南氧头孢烯类：拉

氧头孢氟氧头孢临床使用最广的、用量最大的抗菌药物27青霉素类特点❑繁殖期杀菌剂❑水溶性好，组织分布广❑毒低❑对敏感菌感染疗效肯定❑价廉28青霉素类的抗菌谱不产酶G＋产酶葡肠球大肠、流感、绿脓、沙、痢、奇沙雷菌青

G+++－±±－耐酶青+++++－－－氨青++－++++－哌拉++－++++++++29药名抗菌谱特点青霉素窄谱G+菌不耐酸不耐酶抗菌谱窄容易引起过敏反应磺苄西林广谱G+菌、G-菌对耐药金葡菌有效对泌尿、胆道感染优势明显耐药性低哌拉西林他唑巴坦广谱G+菌、G-菌、厌氧菌

耐药的金葡菌基本无效对铜绿假单胞、肺克作用强可通过血脑屏障30头孢菌素抗菌谱G+G-一代++++二代++++三代++++四代++++++31一代头孢代表用药：五水头孢唑林钠➢革兰阳性球菌均有良好抗菌活性➢心血管、头颈、胸腹壁、四肢

软组织手术和骨科手术（葡萄球菌）32二代头孢•头孢呋辛、盐酸头孢替安、头孢孟多酯钠•II类切口及III类污染切口手术（革兰阴性肠道杆）•对金葡菌、链球菌、脑膜炎球菌、流感杆菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、沙门菌、志贺菌等限制使用级特殊使用级33三代头孢•对G+菌抗菌活性弱于一、二代，

对G-杆菌、绿脓杆菌及厌氧菌作用强•对β-内酰胺酶高度稳定•对肾脏基本无毒性•半衰期长，分布广•用于治疗尿路感染及危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎等（大肠杆菌、克雷伯氏肺炎）34头孢他啶头孢曲松头孢哌酮舒巴坦给药频次bidq

dbid血脑屏障炎症时17%-30%MAX炎症时1%-4%代谢途径肾脏40%-50%胆汁50%-60%肾脏胆汁（75%）β-内酰胺酶稳定+++++抗铜绿假单胞菌+（MAX）-+抗鲍曼不动杆菌--+治疗医院内感

染（铜绿假单胞菌）胆囊炎、胆管炎ADR1.双硫仑样反应2.高胆红素血症的新生儿和早产儿的治疗禁用3.避免与钙剂配伍1.避免饮酒或服用含有酒精的药物（双硫仑样反应）2.出血倾向36四代头孢临床应用•可用于治疗对第三代头孢菌素耐药的细菌感染。

•主要用于治疗各种严重感染，如呼吸道感染、泌尿系统感染、胆道感染、败血症等代表用药•头孢吡肟•头孢噻利四代头孢的临床应用存在一定的争议！37单环类氨曲南Aztreonam❑窄谱：肠杆菌科、气单胞菌、流感、淋菌❑对不动杆菌、产碱、厌氧菌差❑耐酶、低毒❑

与青、头孢无交叉过敏38头霉素抗菌活性与（二代头孢+抗厌氧菌）相当代表用药头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole头孢咪诺Cefminox39氧头孢烯类抗菌活性与三代头孢＋抗厌氧菌相当代表用药拉氧头孢Moxalactam（出血倾向）40第1类广谱碳青霉烯类,对非发酵

革兰阴性杆菌(如假单胞菌、不动杆菌)活性较弱(如厄他培南)第2类广谱碳青霉烯类,对非发酵革兰阴性杆菌有效(如帕尼培南，亚胺培南和美罗培南)第3类对甲氧西林耐药葡萄球菌有活性的碳青霉烯类(Doripenem)碳青霉烯类*ShahPM&Isaa

csRD.JAntimicrobChemother2003;52:538-54241碳青霉烯类抗生素•抗菌谱极广–需氧G+菌：链球菌属、MSSA等–肠杆菌科，对ESBL稳定性高–铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快,厄他培南无活性

）–厌氧菌•适应证–多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染–脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者–病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗42β-内酰胺酶抑制剂43临床常见的复方制剂及其应用•替卡西林+克拉维酸•阿莫西林+克拉维酸•氨苄西林+舒巴坦•阿莫西林+舒巴坦•哌拉西

林+舒巴坦•美洛西林+舒巴坦•头孢哌酮+舒巴坦•哌拉西林+他唑巴坦•头孢曲松+他唑巴坦44三种酶抑制剂的比较诱导酶抑酶谱抑酶强度稳定性他唑巴坦+++++++++++克拉维酸+++++++舒巴坦++++++++(注:高++++较高+++中等++低+)4

5大环内酯类特点•抗菌谱窄•对G+作用强，对G-球菌、厌氧菌具一定作用•对非典型病原体（支原体、衣原体等）具良好作用•快效抑菌剂•口服吸收,组织分布广，胞内浓度高•不良反应少，酯化物肝毒性较明显46大环内酯类天然品种（第一代）半合成新红霉素衍生物（第二代）14元环红霉素克拉霉素罗红霉素氟红霉素地

红霉素15元环阿奇霉素16元环柱晶白霉素罗他霉素麦迪霉素欧美卡霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素47红霉素阿奇霉素克拉霉素罗红霉素抗革兰阳性菌+++++++++～++++++抗革兰阴性球菌++++～+++++++抗流感杆菌±+++±抗厌氧菌+

++～+++抗军团菌++++++++抗衣原体+++～+++++++～+++++++++++抗肺炎支原体+++～+++++++++++～+++++++抗溶脲脲原体++++++～+++++口服吸收少一般较好完全48万古霉素对革兰阳性菌包括M

RSA，MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂，适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好，透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测49监护要点•定期复查尿常规、

肾功能1并注意听力改变•对老年患者及肾功能不全者2应监测血药浓度•血药谷浓度不超过5～10mg/L<说明书旧>•谷浓度至少保持在10mg/L以上；•复杂感染，谷浓度应达到15-20mg/L<中国专家共识（2011版）（新）

>2.大剂量（谷浓度欲达到15~20mg/L）肾损害高风险（联用氨基糖甙类药物）不稳定肾功能（明显改善或恶化）长程治疗（大于3~5天）1.肾毒性判断标准：数日后出现血清肌酐浓度持续升高（增加0.5mg/dl或较基线水平增加50%以上50氟喹诺酮类上

市时间主要代表药物抗菌普第1代62－69年萘啶酸、吡咯酸G－第2代69－79年吡哌酸、西诺沙星G－、部分G＋第3代80－96年诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星G－或G＋菌分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体第4代97－02年格帕

沙星、莫西沙星、吉米沙星、曲伐沙星G－或G＋菌、分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体厌氧菌51氟喹诺酮类❑广谱：G－为主，非典型（衣原体，支原体等）❑口服生物利用度较高，分布广❑细菌耐药快，交叉耐药❑小儿，孕妇不宜应用52喹诺酮:安全性与

耐受性GAT=加替沙星,GRX=格帕沙星,LOM=洛美沙星,LVX=左氧氟沙星,OFX=氧氟沙星,SPX=司帕沙星,TVA=曲伐沙星BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.皮肤:光毒,潮红(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/跟腱撕裂(

all)CNS:眩晕(TVA11%,GAT3%),失眠(OFX),中风(LOM),头痛(GAT4%)Heart:QT间期延长(SPX,GRX)胃肠道：恶心(GAT8%,LVX1.3%),腹泻(GAT4%)53硝基

咪唑类➢第一代：甲硝唑➢第二代：替硝唑➢第三代：奥硝唑➢适应症：用于各种厌氧菌感染、伪膜性肠炎、与其他抗菌药物联合用于盆腔、肠道、腹腔等手术的预防用药。54我们能做什么？551.六步洗手法562.宣传教育（临床科室交流）572.宣传教育（

联盟医院交流）•开展联盟医院调查、培训工作58出版宣传材料593.抗菌药物安全用药➢病人有无指征➢药物的作用特点➢病人的病史及生理病理特点➢药物的适应症➢药物的禁忌症604.抗菌药物的优化使用策略➢策略性换药➢循环治疗策略➢降阶梯治疗策略➢序贯治疗策略➢短程治疗策略61病人伴发热感

染性疾病非感染性疾病病毒细菌结核真菌G＋G－疗效好疗效不好停药或降阶梯调整根据耐药状况寄生虫取相应标本进行病原学检测经验性治疗根据检测结果调整抗生素62•谢谢各位同道!63