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抗菌药临床应用思路和制定科学的抗菌方案56、死去何所道，托体同山阿。57、春秋多佳日，登高赋新诗。58、种豆南山下，草盛豆苗稀。晨兴理荒秽，带月荷锄归。道狭草木长，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿无违。59、相见无杂言，但道桑麻长。60、迢迢新秋夕，亭亭月将圆。20

08年中国CHINET细菌耐药监测主要地区12所教学医院收集36216株KB法药敏，CLSI2008版判断结果G＋30.5%,G-69.5%感染变化G-(69.5%)肠杆菌科耐药产ESBLs增加葡萄糖非发酵菌耐药增加(绿脓、不动、产碱…)G＋(30.5％)耐药葡(MRSAMRSE)

，PISP,肠球菌混合感染多真菌增加2008年CHINET耐药监测MRSA占55.9％儿童医院14.8,20.4％MRCNS占75.9％儿童医院相仿肺炎球菌PSSP成人78.8、儿童9.6％PISP成人14.1、儿童58％PR

SP成人7.1%、儿童32.4%肠球菌粪肠球菌47.4%屎肠球菌41.8%,其他10.8%MRSA0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%华北地区东北地区华东地区中南地区西北地区西南地区主要抗G+菌药物比较万古霉素去

甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G+菌作用强相似相似，对对MRSA更强凝固酶（-）对其他稍差葡稍差耐药少少已出现单用，易产生入CSF可透过可透过少少T1/2（h）664714毒性耳肾相似、红低、局部痛低微人综合症TD

M必要时必要时不需不需给药途径ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用利奈唑胺Linezolid•噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂•主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用•作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性•口服全吸收•主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染产ESBL

s菌大问题•中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻•200856.2%,43.6%•导致问题的原因是大量使用对β-内酰胺酶不稳定的头孢类肠杆菌科产ESBLs比例2008大肠杆菌56.2%肺杆43.6%奇异变形16.9%E.coli/ELBLs0%10%20%30%40%

50%60%华北地区东北地区华东地区中南地区西北地区西南地区大肠克肺ESBLs(＋，－)菌株耐药率大肠杆菌肺杆奇异变形E+E-E+E-E+E-噻肟87.17.680.48.364.05.4他定27.32.851.38.127.94.8吡肟

32.92.637.14.127.94.3哌拉98.349.998.228.285.916.7环丙71.841.845.316.666.327.9SMZ-TMP73.153.966.624.588.252.1ESBLs(＋，－)菌株耐药率大肠杆菌肺杆奇异变形E

+E-E+E-E+E-亚胺培南0.30.21.50.91.21.7美罗培南0.30.21.51.101.4厄他培南0.70.52.02.304.6哌拉三唑5.62.424.28.22.44.1哌酮/舒6.21.114.34.51.22.4西丁12.68.522.4

13.411.44.5阿米卡星10.84.826.17.043.07.2ESBLS感染的用药*碳青霉烯类*酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）*头霉素类*三、四代头孢不确切碳青霉烯类临床重大价值亚胺培南美罗培南肠杆菌科（12637株）非发酵菌（

9644株）99.456.099.359.0汪复等,2007中国CHINET细菌耐药性监测中国感染化疗杂志8（5）：325，2008碳青霉素类主要适应证产ESBLs多重耐药菌严重感染需氧菌与厌氧菌的混合感染，腹腔、盆腔感染等不

明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、院内感染碳青霉烯类亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能Meropenem克倍宁Imipenem比阿培南PanipeneBiapenemG++++~++++~+++肠杆菌科+++

++++++~++++绿脓杆菌++~++++++++厌氧菌+++++++++对去氢肽酶不稳稳定尚稳稳定性中枢毒性++++厄他培南与亚胺培南的比较亚胺培南Imipenem厄他培南Ertapenem抗G＋、肠杆菌科抗非发酵G－杆菌抗脆弱类杆菌T½，h

对去氢肽酶中枢毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋1不稳定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋±＋＋＋4.3～4.6稳定0.5%国内已有供应的新品种上市年份已批适应证首创公司特点剂量多尼培南日2005复杂腹腔内感染日本盐也义对绿脓和PRSP0.25～1gqdDoripenem美2005复杂泌尿感染优于美罗,对

肾～tidVAP去氢肽酶稳定,中枢神经毒性低法罗培南日1997皮肤软组织感染日本山之内口服给药方便150～200mgFaropenem呼吸系感染tid妇产科、口腔感染酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独特的抗菌作用酶抑制剂灭活-内酰胺酶酶抑制剂+头孢或青头孢或青到达青霉素

结合蛋白头孢或青可能被-内酰胺酶降解酶抑制剂复合剂要求1.青或头孢对酶不稳定2.酶抑制剂与配对青或头孢的药代参数相近3.配对比例最适舒巴坦他唑巴坦克拉维酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋入CSF√√×国产√×－内酰胺酶抑制剂优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科

++++++～++++++++～+++绿脓、沙雷−−++～++++++++～+++不动杆菌肠球菌++++++～+++−+++嗜麦芽窄食单胞菌++++++中枢感染+−−−+氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴

坦三唑巴坦酶抑制剂复合剂适应证1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染：G+与G－，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药

的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染头霉素二代头孢+抗厌氧菌头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan头孢拉宗Cefbuperazone头孢咪诺Cefminox头孢西丁头孢美唑对需氧菌+++++对厌氧菌+++++对脆弱

类杆菌+++++-++对酶稳定稳定肌注1g22.5mg/l90.1mg/l静推1g124.8mg/l354.5mg/lCSF+++非发酵菌是医院感染重要病菌570265025152508948055515710193959725116062518440.1%33.60%33.70%3

2.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%19911992199319941995199619971998199920002008

146116321215117113691661202830283273390510319革兰阴性杆菌(株数)非发酵菌(株数)汪复，等.中国抗感染化疗杂志.非发酵菌的耐药率绿脓不动产碱伯克霍尔德嗜麦芽黄杆菌哌拉/三唑替卡/克拉庆大

阿米卡星环丙SMZTMP23.838.132.017.323.888.436.5－54.041.150.055.83.15.395.995.292.36.811.371.878.469.615.319.753.231.776.068.122.520.016.052.672

.058.539.634.8非发酵菌的耐药率绿脓不动产碱伯克霍尔德嗜麦芽黄杆菌亚胺培南吡肟他定哌酮氨苄/舒哌酮/舒20.915.419.428.1—12.89.642.550.0－30.313.82.591.12.73.6－1.314.515.09.438.6－13.697.248.036.8

42.2－21.868.919.754.924.5－15.4大环内酯类具大环内酯环14元环红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素15元环阿奇霉素16元环麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素大环内酯类特点•抗菌谱窄

。对G+作用强，对G-球菌、厌氧菌具一定作用•对非典型胞内病原体（支原体、衣原体、军团菌等）具良好作用•快效抑菌剂•口服吸收,组织分布广，胞内浓度高、难入CSF•不良反应少，酯化物肝毒性较明显红阿奇克拉罗红抗革兰阳性菌+++++++++～++++++抗革兰阴性球菌++++～+++++++抗流感杆菌

±+++±抗厌氧菌+++～+++抗军团菌++++++++抗衣原体+++～+++++++～+++++++++++抗肺炎支原体+++～+++++++++++～+++++++抗溶脲脲原体++++++～+++++口服吸收少一般较好完全CAP•CAP是社区获得性感染最主要的感染，是导致死亡的重

要感染性疾病•美国每年有560万人患CAP，170万人因此而住院。CAP是第六位死亡的原因(约占14%)•许多因CAP死亡的病人，不知其真正致病菌,绝大部分的治疗为经验治疗,早期及时正确选择抗感染药物是挽救病人生命的关键NationalCenterforH

ealthStatistics(NCHS)VitalStatisticsSystem社区获得性下呼吸道感染致病菌65%12%2%1%3%7%1%4%3%2%肺炎链球菌流感嗜血杆菌金葡菌GNB其他致病菌支原体衣原体嗜肺军团菌病毒不明CALRTIs包括：急慢性气管/

支气管炎、慢支急性发作、支气管扩张继发感染、慢阻肺急性发作、肺炎等其他致病菌包括:卡他莫拉菌,A组链球菌,奈瑟氏脑膜炎球菌,不动杆菌中国CAP病原学•我国2000年对呼吸道感染的病原菌监测,主要致病菌为：肺炎链球菌,流感嗜血杆

菌,卡他莫拉菌•中华医学会呼吸病学分会在2004年~05年流调:–北京牵头的主要致病菌为：肺炎链球菌(10.7%，其中PRSP为2.9%),流感嗜血杆菌,支原体及衣原体单独或混合感染比例超过11.7%–上海牵头的主要致病菌为：肺炎链球菌(31%

，其中PRSP为9.1%),流感嗜血杆菌,支原体及衣原体单独或混合感染比例超过15.6%ATS对病原学诊断的评价•医学中心诊断阳性率低（50％左右），费用甚高（占全部费用的20％）•CAP病原体相对单纯，1966~95年间122篇英

文文献Meta分析表明成人CAP中肺链占65%，流感杆菌12％，非典型病原体12％，病毒3％。除病毒外，抗生素治疗大多有效，治疗失败主要归咎于宿主因素和治疗不及时•门诊病人一般不需要病原学诊断检查，重在临床病情评估，只有住院的重症C

AP仍需要病原学检查早期经验治疗是CAP治疗的主要手段门诊CDCIDSACIDS/CTSATS大环类大环类原健康者：大环类原健康者：大环类多西环素多西环素有合并症：有合并症：-内酰胺类FQa.COPD抗生

素/激素(-)-内酰胺类＋大环/多西大环类FQ(单用)b.COPD抗生素/激素(+)(呼吸)喹喏酮类-内酰胺类/酶抑制剂或II-CS＋大环类c.吸入阿莫西林/克拉维酸±大环类CAP经验治疗推荐方案住院CDCI

DSACIDS/CTSATS普通病房-内酰胺类＋-内酰胺类＋II－IV代头孢＋大环类、有合并症：大环类、FQ大环类、FQ或FQ-内酰胺类+大环类、FQ无合并症：阿奇IV或FQICU：-内酰胺类＋-内酰胺类＋-内酰胺类

＋大环类无绿脓危险大环类/FQ大环类/FQ-内酰胺类+大环类FQ单用有绿脓危险-内酰胺类＋FQ/AG+AZ/FQ经验治疗方案的比较中国最新《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》－中华结核和呼吸杂志2006.10不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基

础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等(1)青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯环素（强力霉素）；(3)大环内酯类；(4)第一代或第二代头孢菌素；(5)呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球

菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌(1)第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；(2)β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；(3)

呼吸喹诺酮类中国最新《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》－中华结核和呼吸杂志2006年10月不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌

）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类；(3)静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/

舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类中国最新《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》－中华结核和呼吸杂志2006年10月不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患

者A组：无铜绿假单孢菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等(1)头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖

苷类；(3)静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；(4)厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单孢菌感染危险因素A组常见病原

体＋铜绿假单孢菌(1)具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类抗生（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑吧坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；(2)具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；(3)静脉注射环丙沙星或左旋

氧氟沙星联合氨基糖苷类CAP的抗菌治疗•对CAP门诊病人的经验性治疗，大多数国家仍以青霉素为首选，但美国等则以红霉素类为首选•中国耐青霉素的肺炎球菌较低（5%~15%），主张用青霉素类，但对疑为非典型病原体感染则主张用大环内酯类•如果存在耐药高危因素，推荐应用具有抗

肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（如左氧沙星）或-内酰胺类加大环内酯类国内大环内酯类生产生产量大,三废处理质量尚存在问题,影响疗效,影响出口(价)出口应注意对方的质量要求2010年药典对抗生素组分的控制不同的抗生素组分通常具不同的生物学活性及毒性作用,保证多组分抗

生素组成比例的恒定是保证其临床疗效的基础对抗生素组分的控制麦白霉素麦迪A1和吉他霉素A6为主组分麦迪A1不低于48%吉他霉素A6不低于12%麦迪和吉他A(A1,2,4,6,8)不低于70%红霉素A不低于88

%,B与C均不超5%四环素类药名抗菌剂量峰浓度吸收率T1/2蛋白结合率四环素谱广、耐0.54-560-806-1265药率高多西环素强0.23-49516-1880-95米诺环素最强0.152.1910016-1875甲烯土霉素0.5216802.感染

部位达有效浓度严重感染药物难以达到部位的感染感染部位药物浓度足够高骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔

大多药物可入，除包裹积液或脓稠抗菌药在CSF中的浓度脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测CSF浓度>MICCSF浓度≧MICCSF浓度≦MIC氯青链苄星青SD氨苄庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇

吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（>0.8/d）伊曲康唑利福平呋新两性B乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙伏立康唑培氟阿米卡星万古磷霉素2．5选择易到达感染部位的抗菌药女，29岁，因“发热伴头痛12天，神志不清4天”

于2月4日入院。患者于12天前出现凌晨起发热，最高体温可达40.0℃，伴有头痛，咳嗽，咳少量白色粘液痰，热退后头痛可缓解.无胸闷气急，无恶心、呕吐，于当地医院就诊，拟上呼吸道感染，予头孢、青霉素抗感染治疗近10天，症状无明显缓解.5天前至市六医院住院治疗，查血常

规：WBC8.4×10^9/L，N80％。予青霉素、头孢曲松抗感染治疗，甘露醇降低颅内压，2月1日患者头痛加剧，查CSF常规：WBC180×10^6/L,多核55％，蛋白1.71g/l，糖1.61mmol/l，氯11

5mmol/l，涂片抗酸杆菌未检出，OT试验（－）。考虑结核性脑膜炎可能，给予抗结核治疗，2.2患者出现神志不清，呼之不应，予调整抗感染药物加强抗感染治疗（具体不详），2.3胸部X线提示：两肺粟粒性肺结核可能大。2.4请呼吸科会诊，考虑“血行播散性肺结核、结核性脑膜炎”可能大，逐转入我院患者既往

体质一般。否认肝炎、结核、伤寒病史。否认高血压、糖尿病病史，患者目前为孕304/7周，G2P0。患者未到过疫区及牧区。无血吸虫疫水接触史。无结核病接触史。无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，无重大精神创伤史

。否认家属结核病史，否认其他家族性遗传疾病史既往史入院查体•T37℃P108次/分R15次/分BP110/70mmHg。发育正常，营养一般，神志欠清，烦躁，能简单对答，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点瘀斑、无皮

疹。全身浅表淋巴结不肿大。头颅五官正常，巩膜无黄染，结膜无充血，角膜透明，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。外耳道无脓性分泌物，听力正常。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体大。颈抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，呼吸运动节律规则，语颤无增强及减弱，无胸

膜摩擦感。双肺叩诊清，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无膨隆，心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性搏动，未触及震颤，心界不大，心率10

8次/分，心音有力，律齐，各瓣膜区均未闻及病理性杂音，P2=A2。腹隆，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，未触及包块。肝脾区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。肛门、外生

殖器检查患者不配合。脊柱无畸形、无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指、趾。双下肢无凹陷性水肿。四肢肌张力及肌力正常，关节无红肿及运动障碍。腹壁反射、膝腱反射等浅反射均正常。巴氏征等病理反射均未引出。2009－2－4：剩余碱-4.4

0mmol/L；二氧化碳20.50mmol/L↓；碳酸氢根19.60mmol/L；氧饱和度98.4%↑；二氧化碳分压3.84KPa↓；酸碱度7.450；氧分压15.40KPa↑；白蛋白35.1g/L；碱性磷酸酶69U/L；谷丙转氨酶28U/L；尿素1.8mmol/L↓；氯103.0mmol/L

；肌酐47umol/L↓；直接胆红素6.8umol/L↑；球蛋白29.0g/L；葡萄糖8.7mmol/L↑；钾3.6mmol/L；钠132.0mmol/L↓；总胆红素15.8umol/L；总蛋白63.6g/L；PTA99.00%；凝血酶原时间12.80秒；血红蛋白93.30；中

性粒细胞％84.3；血小板总数281.00；红细胞计数3.37；白细胞计数6.00；甲胎蛋白265.40；CA12571.36；CA15-314.65；CA19-914.31；癌胚抗原1.55。入院辅助检查分析重点诊断、鉴别诊断针对病原药

物的选择孕妇的药物应用各种脑膜炎的CSF病种压力外观WBCN％L糖蛋白CL－染色培养化脑（未治）↑混、脓样>100>60↓↑↓80%+>90%化脓（治疗中）↑混>1000↑(60%)↓↑↓60%+65%结核性↑毛玻璃<1000↑↓↑↑↓↓抗酸菌85％真菌性↑

常清、混<500↑(13%)↑正常↓↑↓隐球菌低病毒性－/↑清<1000↑（10%)↑正常－↑正常－－脑肿瘤常↑清，稍混0－5000～95↓正常↑正常↓－/＋－/＋脓肿结脑的诊断标准•A.临床：发热和头痛>14天（必备条件）；呕吐、感觉改变或部分丧失（非

必备条件）•B.脑脊液：淋巴细胞数>20个，淋巴细胞占优势>0.6，蛋白>1000mg/L，糖<血糖60%，隐球菌和恶性细胞检查阴性•C.放射学：头部CT符合以下两条或更多：①脑基底部或大脑外侧裂渗出；②脑积水；③脑梗死；④脑回增强•D.神经系统以外的结核：有放射学或

细菌学检查的依据，或组织病理学检查有干酪坏死存在的活动性肺结核、胃肠道结核、泌尿生殖系结核、淋巴结核、骨关节结核或皮肤结核判断标准•确诊结脑①具备临床标准A者；②CSF中分离到结核杆菌或组织学确诊。•高度可能结脑①具备临床表现A者；②具备B、C、D的3条标准。•可能结

脑①具备临床表现A者；②具备B、C、D中的任何2条。•或许结脑①具备临床表现A者；②具备B、C、D中的任何1条。•脑脊液中ADA、γ-干扰素升高，结核硬脂酸阳性，及TB-DNAPCR结合探针检测阳性均可作为结脑诊断的重要参考，抗结核治疗有效也是重要依据目前诊

断•1、血行播散性肺结核伴感染初治•2、结核性脑膜炎•3、孕304/7周3.药物的安全性同组药物相比，选毒副作用小的品种同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种主要抗G+菌药物比较万古霉素去甲万古替考拉宁

夫西地酸抗菌G+菌作用强相似相似，对对MRSA更强凝固酶（-）对其他稍差葡稍差耐药少少已出现单用，易产生入CSF达有效浓度达有效浓度极少极少T1/2（h）664714毒性耳肾相似、红低、局部疼痛低微人综合症TDM必要时必要时不需不需给药途径ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用抗微生物

药在妊娠期应用时的危险性分类•A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C

.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺.真菌累及部位首选可选念珠菌属皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿生殖道、心内膜、脑膜、腹膜、关节

、眼等两性B或加氟胞嘧啶常用制霉菌素，两性B脂质体、吡咯类伏立康唑、卡泊芬净隐球菌属脑膜、肺、皮肤两性B或加氟胞嘧啶常用吡咯类曲霉肺、脑膜、心内膜两性B两性B脂质体伊曲康唑（肺）伏立康唑毛霉鼻、肺、肠、血两性B组织胞浆菌肺、血两性B伊曲康唑等吡咯类球

孢子菌肺、脑膜、骨髓、皮肤、口腔两性B氟康唑、伊曲康唑马尔尼菲青霉菌血两性B伊曲康唑放线菌额面部、肺与胸膜、消化道青霉素红霉素、四环素、林可类奴卡菌肺、脑与脑膜SMZ+TMP米诺环素芽生菌肺、皮肤、骨髓、脑膜、前列腺、副睾伊曲康唑两性B氟康唑深部真菌感染累及部位及选

用药物多烯类两性B*抗菌谱广念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉*用于严重感染,可加5FC*分布广、血药浓度不高，难入CSF*不良反应较突出。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，心毒性，神经系毒性*剂量严格*测验量1-5mg，每日或隔日加5mg，

0.6-1mg/kg.d1~24月两性B脂质体*适用于两性B难以承受者，肾功能不全不宜选用两性霉素B者，两性B疗效不佳者*不良反应明显为少，剂量可增至3-5mg/kg.d疗效提高制剂两性霉素B（AmB）胶质分散体（AB

CD）胶质复合体（ABLC）脂质体（L-AmB）用药时的反应显著较高相仿较低肾毒性显著较低较低较低血峰浓度3.62.51.729清除半衰期（H）3423517323分布容积（L）111553228625.9清除40.228.421

122.2剂量0.7-1.53-653-5起始用试验剂量需要需要不需不需两性霉素B不同制剂的比较制霉菌素*抗真菌谱广，对念珠菌属作用较强,口服吸收极差，全身用药毒性大，不宜注射用药*适应证：念珠菌肠炎，外用治疗口腔念珠菌，栓剂治阴道念珠菌感染、间断

短程口服预防念珠菌全身感染*脂质体氟胞嘧啶*主要作用隐球菌和念珠菌*口服吸收好，分布好，入脑*不良反应较两性B少*单用易致细菌耐药吡咯类*抗真菌谱较5FC广，伊曲康唑，伏立康唑对曲霉有效*口服吸收克霉唑、咪康唑差，伊曲康唑不完全，酮康唑、氟康唑、伏立康唑完全*氟康唑入脑*不良反应明显较

两性B低，酮康唑肝毒性，致畸酮康唑咪康唑氟康唑伊曲康唑血峰浓度（mg/l）3.92～54.50.18蛋白结合率（％）80901199口服吸收较好少完全少血脑屏障通透性差差好差不良反应较多较少少少吡咯类吡咯类抗真菌药氟康唑伊曲康唑伏立康唑抗真菌谱非白念珠菌

曲霉口服生物利用度入CSF主要适应证不良反应广耐药增多耐药>90＋＋～＋＋＋除曲菌外的多种真菌感染，中枢感染胃肠道为主，一过性肝损不广差异大有一定作用55±芽生菌病，组织胞浆菌病，曲菌病等胃肠道为主肝损等广较强强96＋＋～＋＋＋曲菌病、足放线菌、镰孢

菌严重感染视力障碍，肝损、全身反应等卡伯芬净Caspofungin棘白菌素广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、肺孢菌隐球菌耐药作用于胞壁、毒性低可与两性B联合T½β9-11h肾损、轻肝损者正常剂量70mg

→50mg/d肝功能减退者抗菌药应用药物特点肝减者给药青、唑啉、他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经肾泄原剂量应用广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮红、克林、甲硝唑

氟罗沙星、5FC、伊曲康唑肝、肾双途径排泄严重肝病者慎用林可、培氟沙星、异烟肼主要经肝泄减量慎用红霉素酯化物、四、氯、利福平磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相当量经肝泄或代谢避免应用肾功能减退者抗菌药物应用药物特点肾功能不全给药大环内酯类、利福平、克林、多西

环素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、异烟肼、两性B、伊曲康唑口服液主要经肝胆排泄、肝内代谢、肾与肝胆双途径排泄原剂量、或稍减青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、S

MZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺主要经肾泄、无肾毒或轻肾毒剂量适当调整氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、5FC、伊曲康唑肾毒性药物避免应用，确有指征必须用时，严格减量，或TDM四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬不

宜应用3.科学给药方案•剂量•途径•次数•疗程•联合用药时间依赖性抗菌药（PAE短）β-内酰胺类大环内酯类（除阿奇）克林SMZ－TMP利奈唑胺Linezolid时间依赖性抗菌药（PAE短）PAE不明显C≥5MIC杀菌速率不变T>MIC杀菌活性

∥T>MIC应分次给药时间依赖性抗菌药（PAE短）T>MIC疗效给药间期×0.4～0.5有效率>85%给药间期×0.6～0.7细菌根治率高浓度依赖性抗菌药氨基苷类氟喹诺酮类两性B甲硝唑浓度依赖性抗菌药C∥杀菌活性PAE明显浓度

依赖性抗菌药药物细菌AUC24/MICCmax/MIC氟喹诺酮氨基苷类G－杆肺炎球菌G－杆100～12525～63≥8～108～10联合用药•病原菌不明之严重感染，免疫缺陷者严重感染•单药不能控制的混合感染，病原菌≥2种•单药不能控制的感染性心内膜炎、败血症等重症感染

•病原菌易产生耐药的长程治疗，结核病、深部真菌感染•具有协同作用的联合用药方案谢谢6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎7、自知之明是最难得的知识。——西班牙8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯10、阅

读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿Thankyou