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抗结核药物常见不良反应及处理山东耐培训班幽默来自智慧，恶语来自无能三、按严重程度分类一般将药物不良反应分为轻、中、重度三级1、轻度：轻微的反应或疾病，症状不发展，一般无须治疗。2、中度：症状明显，重要器官或系

统有中度损害。3、严重不良反应：指在任何剂量下出现并造成下列后果之一的反应✓引起死亡;✓致癌、致畸、致出生缺陷；✓对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；✓对器官功能产生永久损伤；✓导致住院或住院时间延长。四、药品不

良反应的判断不良事件（AE)药品不良事件(ADE)药品不良反应（ADR）五、常见不良反应（一）肝损害•引起肝损害的主要药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸、丙硫异烟胺，其次是乙胺丁醇和氟喹诺酮类药。•肝损害定义：–间隔2周以上、连续2次检测ALT＞

40U/L（正常值上限,ULN）或TB＞19μmol/L（正常值上限，ULN），如转氨酶/碱性磷酸酶＞5时，提示肝细胞损害，转氨酶/碱性磷酸酶＜2时，提示胆管损害，2－5间时，为混合性损害。•严重程度分级：1、肝功能异常：40U/L＜ALT

≤80U/L，患者无相关症状和体征。2、轻度肝损害：80U/L＜ALT≤120U/L，或38μmol/L＜TB≤57μmol/L，病人无症状或仅有轻微症状。3、中度肝损害：120U/L＜ALT≤200U/L，或57μmol/L＜TB≤95μmol/L；或80

U/L＜ALT≤120U/L和TB＞38μmol/L（或伴有肝损害症状和体征）。4、重度肝损害：肝酶明显升高,或/和TB＞95μmol/L（正常值上限5倍），病人出现明显肝损害症状和体征。5、肝衰竭：以下客观检查（1）（2）或（3）及临床表现（4）（5）（6）（7）

（8）中具备两条。（1）ALT＞200U/L（正常值上限5倍）；（2）胆红素平均每天上升17μmol/L；（3）凝血酶原活动度＜40%；（4）病人极度乏力、厌食、呕吐；（5）肝脏进行性缩小，黄疸进行性加深；（6）出现腹水、浮肿

、出血倾向；（7）发病10天内出现精神症状；（8）肝性脑病，肝肾功能衰竭。•临床表现①药物性肝炎，70－80%发生在用药后2个月内，可表现为乏力、食差、恶心、呕吐、上腹不适、胀痛、肝肿大、压痛，尿色加深，如伴有黄疸可有皮肤、巩膜黄染。肝功能检查异常。②急性、亚急性肝衰竭，病

情迅速进展，极度乏力、厌食、呕吐、肝脏进行性缩小，黄疸加深，出现腹水、出血倾向，可发生肝性脑病，肝—肾功能衰竭，如不及时抢救可引起死亡。③肝内胆汁淤积，全身一般情况尚好，主要表现黄疸加深持续时间长，尿色深，皮肤痒、胆汁酸明显增高。④单纯肝功能异常，转氨酶

超过正常值，但在上限2倍以内，无明显症状。•高危因素：–老年人、乙肝病毒携带者及肝炎史者，嗜酒、营养不良，肝脏病患者等。•诊断依据：①应用有损肝脏的抗结核药物。②有肝损害症状和/或体征。③肝功能异常达到肝损害标准。④除外其他原因引起的肝损害。⑤关联

性评价✓合理的时间关系：初次应用相关抗结核药后5天至用药结束；再次用药开始至结束期间发生的肝损害。✓怀疑的药品类型：已知对肝脏有损害的抗结核药物或药物组合。✓停药或减量后，不良反应消失或减轻的标准：停药或减量后

30天内ALT或/和TB降低50%。✓再次使用后再次激发肝损害。•临床处理：①单纯转氨酶异常或轻度肝损害，转氨酶＜3ULN，无明显症状，无黄疸，可在密切观察下保肝治疗观察，如肝功能异常加重或出现明显症状应停用有关抗结核药物。②

转氨酶≥3ULN，有症状或伴有血胆红素增高，应停止有关抗结核药，保肝治疗密切观察。③转氨酶＞5ULN，有明显症状或黄疸，应立即停用抗结核药，积极保肝治疗，严重肝损害应住院采取综合治疗措施，有肝衰竭表现应积极采取抢救措施。•治疗肝损害的常用药物①联苯双酯：是合成五味子丙素时的一种中间体，

具有增强肝脏解读功能，减轻肝脏病理损伤，促进肝细胞再生，改善肝功能。口服片剂75mg/日，滴丸7.5mg/日。②水飞蓟宾：具有保护和稳定肝细胞膜作用，阻止转氨酶的升高。口服70-140mg/日。③双环醇：保护和减轻肝脏病理损害，降低转氨酶。口服2

5mg/次，日三次，饭后服用。④硫普罗宁：具有对抗多种损伤，保护肝细胞功能，降低转氨酶。口服100-200mg/次，日三次，静点200-300mg/日⑤甘草酸二胺：具有抗炎、保护肝细和改善肝功能作用，还有抗过敏和免疫调节作用。口服150mg/次，日三次，静点1

50mg/日。⑥葡醛内酯：具有一定解毒作用，促使肝糖增加，脂肪存量减少。口服0.1-0.2次，日三次，肌注0.1-0.2次，1-2次/日⑦腺苷蛋氨酸（思美泰）：调节肝细胞膜的流动性和促进解毒过程中硫化物的合成，防止肝内

胆汁淤积。肌注或静脉500-1000mg/日，2周后口服500-1000mg/日维持。⑧茵扼黄口服液：具有清热解毒、利湿退黄和减低转氨酶的作用。口服10mg/次，日三次。（二）胃肠道反应•常见药物•有利福平、吡嗪酰胺、对氨基水扬酸

、乙胺丁醇、丙硫异烟胺及氟喹诺酮类。•临床表现–已排除因肝损害所致的恶心、呕吐，胸口烧灼感，腹胀、腹痛和腹泻；一般症状较轻，个别病人可引起胃炎、胃溃疡及出血。•高危因素–有胃炎、胃溃疡及胃部疾病史、胃肠功能紊乱、胃肠切除术后等。•临床处理–轻微症

状可观察，加重时可先采用改变用药方法，根据病人情况、体重在不影响疗效情况下适当减少可疑药物剂量，和给予胃复安、抗酸药物等辅助治疗。–在反应严重，发生胃炎、胃溃疡或出血时应停用可疑药物，在严重呕吐、腹泻时要注意电解质监测，住院治疗。（三）神经系统损害1、第八对颅神经损害–主要药物：链霉素、阿米卡星（

丁胺卡那霉素）、卷曲霉素。•临床表现①听力损害早期为双耳或单耳高频听力损失（4000—8000HZ），晚期影响低频（语言频率500—2500HZ），也可发展为全频听力丧失。②听力损失有明显的延迟作用，可在停药后继续发展。③前庭损害，显示

前庭功能低下或丧失，表现眩晕、恶心、呕吐、平衡失调、步太不稳等。•高危因素–高日剂量，与其他耳毒性药联用，高强度噪声环境，儿童、老年人，曾有听力异常史，有耳毒反应的家族史。•临床处理–主要是早期发现，及时停用有关药物，并予以对症和支持治

疗，一般可给多种维生素、氨基酸、ATP、辅酶A、细胞色素C、核苷酸等，防止进一步发展，耳毒性往往是不可逆的。2、视神经损害•主要药物：乙胺丁醇•临床表现：①早期表现眼不适、异物感、疲劳、畏光、流泪等，视力下降不明显。②轴型视神经炎中央纤维受损，表现视

力下降，中心暗点，绿色视觉丧失，有时红色也受影响。③轴旁型视神经炎周围纤维受损，表现视野缺损。④视网膜炎表现视力下降，黄斑病变，视网膜下出血。•高危因素–应用乙胺丁醇剂量过大，原有视神经损害，糖尿病人等。•临床处理–早期发现及时停药，可用大剂量维生素B类，烟酸

、复方丹参、硫酸锌等辅助治疗。3、外周神经炎•主要药物•异烟肼、乙胺丁醇、环丝氨酸•临床表现–肢体末端感觉异常、麻木、继而出现刺痛、烧灼感，常为双侧对称。•高危因素–营养不良、老年人、嗜酒、慢性肝病、糖尿病患者，异烟肼慢乙酰化型或大剂量应用时。•临床处理–应用维生素B6（100—200mg/日

）和多种维生素及对症（非甾体抗炎药或对乙酰氨基酚）。4、中枢神经损害•主要药物–异烟肼、环丝氨酸、氟喹诺酮类，其次是丙硫异烟胺。•临床表现：①记忆力下降、失眠、头痛头晕、兴奋或抑郁。②诱发癫痫发作。③个别出现精神异常、幻觉等。（2）高危因素：精神病史和癫痫史、大剂量应用。（3）临床处理

：轻者可对症治疗维生素B6、安定等，有精神症状时应停用有关药物，症状可逆转。（四）过敏反应•各种抗结核药物均可引起过敏反应。•临床表现①Ⅰ型超敏反应（速发型），表现为过敏性休克、哮喘，血管性水肿、皮疹、腹泻等。主要药物为利福平、链霉素、

氟喹诺酮类。②Ⅱ型反应（细胞毒型），表现在血液方面改变，血小板减少，白细胞减少，贫血等。主要药物为利福平、对氨基水扬酸。③Ⅲ型反应（免疫复合物型），表现为血清病样反应，发热、关节痛、荨麻疹、淋巴结肿大、嗜酸细胞增多等。

主要药物为利福平、对氨基水扬酸。④Ⅳ型反应（迟发型），表现为皮肤痒、丘疹等。各种抗结核药均可发生。•皮疹分度–轻度:皮肤潮红，皮疹粟粒状–中度：皮疹融合成片或皮肤溃破无渗液–重度：皮疹波及大腿内侧及臀部、腹股沟，或皮损有渗液、水疱、表皮增生•高危因素：有过敏

史和药物过敏史，其次是有过敏反应家族史。•临床处理：严重反应者包括高热、过敏性休克、疱性皮炎、血小板严重减少等应立即停抗结核药物。应用肾上腺素、糖皮质激素、补液等住院抢救。轻反应者停可疑药物，对症、抗过敏治疗，避免引起过敏食物。注意观察病情变化，一般在停致敏抗结核药后症状逐渐消失。（五）肾损害•

主要药物：链霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉素）、卷曲霉素。•临床表现：主要损伤肾小管引起蛋白尿，管型和血尿，严重的出现氮质血症甚至肾功衰竭。•高危因素：老年人、糖尿病和肾脏疾病。•临床处理：当发现尿检异常时，应先停药观察肾功能和尿常

规，当肾功能不全时注意液体出入量平衡，适当应用利尿剂，必要时需透析疗法6、血液系统损害•主要药物：利福平、异烟肼、丙硫异烟胺、对氨基水扬酸。骨髓抑制分度项目0度I度II度III度IV度血红蛋白/g·L-1≥11095-10980-9465-79<65白细胞/10

9·L-1≥4.03.0-3.92.0-2.91.0-1.9<1.0血小板/109·L-1≥10075-9950-7425-49<25出血无瘀点轻度失血明显失血严重失血•高危因素：有过敏反应史，间断用药（利福平），血液系统疾病。•临床处理：首先是停药观察，根据具体情

况予以，必要时予以短期糖皮质激素。鲨肝醇、利血生、铁剂、维生素B12、叶酸、维生素C等辅助治疗。（七）骨关节肌肉损害•主要药物：氟喹诺酮类、吡嗪酰胺、偶见于乙胺丁醇、丙硫异烟胺。•临床表现：氟喹诺酮类主要是影响儿童软骨发育，引起骨关节损害、肌肉疼痛。吡嗪酰

胺影响尿酸排泄造成高尿酸血症，可出现痛风样关节痛和/或功能障碍。偶见乙胺丁醇引起急性痛风。•高危因素：骨发育还不完全的儿童、少年，血尿酸增高者。•临床处理：停氟喹诺酮药后对软骨影响消失，由吡嗪酰胺出现高尿酸血症时，首先调整饮食，不食引起尿酸增高的食物，如仍高出现关

节痛时需停药（八）其他•卷曲霉素可致电解质紊乱，血钾、钙和镁降低，特别是可引起钾的降低；•丙硫异烟胺、对氨基水杨酸可引起甲状腺功能降低•丙硫异烟、氟喹诺酮、吡嗪酰胺可影响血糖水平；•丙硫异烟胺引起唾液增多。应注意相关内容的观察和检测。六、不良反应处理

原则1.停药2.判定不良反应的程度3.解毒，对症4.补液促进排泄解毒、对症处理–原方案中含有INH，则应选用大剂量B6来解救INH中毒–PZA引起的尿酸升高可以应用别嘌呤醇或丙磺舒加速尿酸排泄–其他对症治疗：胃肠道、镇静。激素的使用原则–早期–适量–短程–适应症补液促进排泄–适量增加静

脉补液量，促进药物排泄–每日补液量应在3000～5000ml，注意出入量平衡–注意水、电解质平衡，严防心功能不全低钾血症–应用卷曲霉素是应监测电解质–呕吐剧烈、进食差的患者应监测电解质–顽固性低钾血症时应注意补镁–补钾指征

抑郁症–家族史–个人性格特征–注意宣教，主动发现–与甲状腺功能低下鉴别–精神专科医生会诊–抗抑郁治疗–调整抗结核药物惊厥–排除结核性脑膜炎：腰穿、核磁、CT–排除其他中枢神经系统疾患：腰穿、核磁、CT–电解质紊乱？

酗酒？–神经科医生会诊指导治疗–调整抗结核药物–急性发作时的应急处理甲状腺功能减退症–引起的药物：乙硫异烟胺、PAS–症状：疲劳、甲状腺肿大、乏力、虚弱、抑郁、便秘、畏寒、注意力不集中、食欲减退、体重减轻、皮肤干燥、头发干枯–检查TSH–与抑郁症鉴别–左旋甲状腺素替代治疗–继续

抗结核治疗–TSH监测：每月复查七、不良反应的预防1、病人在接受抗结核治疗前医生应详细介绍所用抗结核药物可能发生的不良反应及表现，并通过交谈方式解除顾虑以及如何将不良反应及时告诉医务人员等待处理。2、基层医务工作者特别是督导病人化疗人员需经培训，了解抗结核药物

不良反应及简单处理的常识，以及何时应将病人转至上级医疗机构。3、在治疗前了解病人及其家族的药物过敏史，避免使用已知引起严重不良反应的同类药物。同时了解病人有关病史及肝、肾功能、血、尿常规状况。4、掌握抗结核药物各自的不良反应高危对象，在不影响疗效的前提下适当调整有关药物的剂量和药品。5、对有关药

物的不良反应高发对象合理使用预防性措施，如大剂量使用异烟肼或有周围神经炎病史者可用维生素B6预防（10－15mg/日），肝损害的高危对象可同时加用保肝药。6、避免与其他增加不良反应药物联用，如在使用氨基苷

类药物是应避免使用红霉素、万古霉素、强利尿剂和碱性药联用，以免增加耳毒性反应。7、在经停药不良反应恢复正常，从新开始化疗时，应从产生该不良反应可能性小的药物开始，在密切观察下逐一增加，疑利福平引起的过敏反应恢复后，再试用利福平时应特别慎重，避免严重不良反应发生。新方案中应去除可能引起严重不良反

应药物。8、对于某些隐匿的不良反应，早期往往缺乏明显临床表现，如对肝、肾功能、血液的影响，实验室筛查很重要，特别对高危对象应定期检查监测。9、医生及病人（家属）应详细阅读各药品说明书中要求，进行观察和检测。6、最大的骄傲于最大的自卑

都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎7、自知之明是最难得的知识。——西班牙8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿Thankyou